Annexe 1 DOSSIER DE CANDIDATURE APPEL A PROJETS «ECOLOGIE INDUSTRIELLE ET TERRITORIALE» 2013-2015 Attention : - Ce dossier est confidentiel et destiné uniquement aux membres du jury de l appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale». Il a pour objectif de leur apporter les informations nécessaires à la sélection des 2 projets lauréats. - Les dossiers non-conformes et/ou incomplets et/ou avec une description du programme ne permettant pas de comprendre la démarche seront automatiquement considérés comme inéligibles. - Des documents complémentaires, permettant de décrire le projet de façon plus détaillée ou de le justifier peuvent être joints à ce dossier. Nom du porteur de projet : Intitulé du projet : Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 1
1 : Présentation du territoire concerné Insérer ou présenter une carte du territoire concerné. Description en termes de nombre d habitants, d emplois, (5 lignes maximum) Caractérisation du tissu économique : nombre d entreprises, nombres d emploi, secteurs d activités, (10 lignes maximum) Caractérisation des acteurs du territoire. (10 lignes maximum) Présentation, description et retro-planning des démarches territoriales, sectorielles, environnementales d amélioration (Agenda 21, Plan climat énergie territoriale (PCET), ) déjà réalisées ou en cours. (10 lignes maximum) Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 2
2 : Présentation de la structure portant le projet Identification de la structure portant le projet Raison sociale : Forme juridique : Capital social : Date de création : Code NAF / APE : N Siret : Effectifs : Adresse du siège social : CP : Ville : Téléphone : Fax : Site Internet : Adresse établissement demandeur (si différent du siège social) : CP : Ville : Téléphone : Fax : Site Internet : Identification du représentant légal de la structure habilité à signer tout acte engageant la structure Nom, prénom, qualité : Téléphone : Mail : Fax : Description de la stratégie de développement de la structure Les points suivants sont à préciser : Préciser la politique environnement / développement durable de la structure Joindre une plaquette de présentation (10 lignes maximum) Description de l organisation interne faisant apparaître le projet Organigramme à joindre 3 : Identification de l animateur et responsable du projet L animateur est il déjà recruté? Oui Non En cours Si oui, joindre le CV de l animateur et la fiche de poste Nom, prénom, qualité : Téléphone : Mail : Fax : Structure de rattachement : Téléphone : Mail : Fax : Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 3
Le porteur du projet présentera en détail les grandes missions qui seront confiées à l animateur. Elles devront être en cohérence avec l annexe 5 spécifique au budget prévisionnel du poste d animateur. Les actions porteront notamment sur la coordination, la gestion du projet, les études techniques, la mise en place d actions concrètes sur le territoire, les actions de communication, de sensibilisation, de formation ou d accompagnement. Ce point devra mettre en évidence l importance du rôle de l animateur à travailler en lien avec l assistance de maîtrise d ouvrage (AMO) et à être reconnu par les acteurs du territoire. Seules des actions d écologie industrielle et territoriale seront éligibles au financement du poste de l animateur. Quels sont les rôles et tâches relevant de ce poste? (5 lignes maximum) Comment envisagez-vous de financer ce poste sur les 3 prochaines années et de pérenniser ce poste à terme? (5 lignes maximum) 4 : Identification du responsable hiérarchique de l animateur Nom, prénom, qualité : Téléphone : Mail : Fax : Les coordonnées complètes du responsable sont indispensables pour toutes demandes de compléments par les membres du jury. 5 : Organisation de la gouvernance pour la réalisation de ce projet Quel est le nombre d acteurs mobilisés à ce jour (privés, associatifs, parapublics, publics, ) :. Joindre la liste Quel est le nombre d acteurs à mobiliser en plus et pourquoi : (5 lignes maximum) Quel est l historique et le contexte de la constitution de cette gouvernance? (15 lignes maximum) Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 4
Quels sont les atouts de ce partenariat? (10 lignes maximum) Quelles sont les difficultés ou leviers relationnels à améliorer? (10 lignes maximum) Description des jeux d acteurs, interactions entre les structures partenaires. (15 lignes maximum) Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 5
6 : Description du projet d écologie industrielle et territoriale Acronyme du projet (nom de code du projet permettant le cas échéant de l identifier rapidement) : Libellé du projet : Le libellé du projet doit permettre de comprendre rapidement le ou les objectif(s) et le contenu du projet : (Résumé clair en 2 lignes max) 6.1 Enjeux et objectifs : Les enjeux sont des éléments de contexte du projet qui amènent à définir des objectifs à atteindre grâce au projet. (5 lignes maximum par chaque thème) Economique : Social : Environnemental : 6.2 Etat des lieux : Joindre une synthèse de l état des lieux. Cette partie est très importante et doit être particulièrement soignée. Elle permet de décrire le contenu du projet (méthodologie, tâches, phasage, ): Cette synthèse devra contenir : une analyse des forces et faiblesses du territoire estimant quels sont à priori les flux matériels et immatériels existants et modulables ; identifier les acteurs les plus importants générant des flux qui mériteraient un travail spécifique ; identifier les acteurs en présence et les démarches entreprises sur lesquelles le territoire va s appuyer ; évaluer les potentialités d échanges et de mutualisation entre les acteurs du territoire. (Partie à développer : 2 pages maximum). Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 6
6.3 Liste et description des études et actions réalisées ou en cours : Étude de faisabilité, campagne de mesure, crèche collective, plan de déplacement interentreprises, gestion collective des déchets (Précisez le budget récapitulatif des dépenses liées aux actions communes déjà engagées) (1 page maximum) 6.4 Description du programme d actions immédiates (3 actions minimum) Ce programme de 3 actions minimum doit porter sur des actes concrets dont le but est de lancer une dynamique territoriale (se référer au paragraphe 3.3 : les projets éligibles, de la présentation de l appel à projet). (5 lignes maximum pour chaque action) Action 1 : Action 2 : Action 3 : Autres actions : Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 7
Action 1 Action 2 Action 3 Dépenses prévisionnelles de l action en (préciser HT ou TTC) Recettes prévisionnelles de l action en (préciser HT ou TTC) 6.5 Description des moyens humains, matériels et financiers mobilisées et mobilisables : (5 lignes maximum pour chaque action) 6.6 Résultats attendus : (5 lignes maximum pour chaque item) en terme de diminution de l empreinte environnementale du territoire (diminution de la consommation d énergie, d eau, de matière premières, de la production de déchets, ) : en terme d emploi et de développement économique durable (nouvelle organisation, intégration de nouvelles activités, ) : 6.7 Valorisation de votre projet (communication, évènementiels ) : (10 lignes maximum) 6.8 Calendrier prévisionnel du projet 2013 2014 2015 Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 8
7 : Fiche de synthèse du projet d écologie industrielle et territoriale Compléter le modèle joint en annexe 4 Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 9
Annexe 2 Modèle de lettre de saisine Sur papier en-tête de la structure Messieurs les directeurs, Pour la Région, la direction Climat Environnement, Santé et Energie - Service Santé- Environnement Pour la direction régionale de l ADEME A [Lieu], le [Date], Objet : candidature à l appel à projet : «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Projet : [Libellé du projet] Mesdames, Messieurs, Dans le cadre de l appel à projet : «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» nous souhaitons faire acte de candidature pour un accompagnement de notre projet et pour une aide au poste d animateur. [Rappeler en quelques lignes votre projet avec ses objectifs]. Aussi, je vous saurais gré de me faire parvenir un accusé de réception. Très sensible au soutien que la Région Rhône-Alpes et l ADEME pourraient lui apporter, nous restons à votre disposition pour vous fournir tout complément d informations dans le cadre de l instruction de notre dossier. Le dossier et les annexes vous ont été transmis par voie électronique le [Date]. Les pièces complémentaires, ci-après mentionnées, sont jointes au présent courrier. [Formule de courtoisie]. [Nom et qualité du signataire] +Cachet de l entreprise [Signature] PJ : Liste des pièces jointes (non transmissibles par voie électronique) Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 10
Annexe 3 Modèle «Engagement et attestation sur l honneur» Sur papier en-tête de la structure Objet : candidature à l appel à projet : «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Projet : [Libellé du projet] Je déclare avoir pris connaissance des modalités de l appel à projet «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015». A ce titre, j ai bien noté que : - le dossier devra être complété par tout document jugé nécessaire et utile, à la demande des institutions publiques identifiées, pour en assurer l instruction ; - il ne sera examiné que si tous les documents et/ou renseignements demandés ont été fournis ; - la conformité du dossier et/ou l éligibilité du projet ne constituent pas un droit à une aide publique ; - l attribution de toute aide publique est subordonnée à une vérification des conditions légales ainsi qu à une appréciation de son opportunité et de sa valeur en termes économiques, sociaux et environnementaux. Je m engage : - à communiquer tout document et/ou renseignement jugé nécessaire et utile à l instruction du dossier de candidature et au suivi de l intervention ; - à ne commencer l exécution du projet qu après la date de l accusé de réception du dossier de demande d aide ; - à respecter les obligations de publicité et d information tant locales que nationales et communautaires ; - à respecter les obligations découlant des contrôles locaux, nationaux et communautaires ; - à fournir tout renseignement concernant l évolution juridique et économique de l entreprise. J atteste sur l honneur : - que les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ; - être en situation régulière au regard des obligations fiscales, sociales et environnementales ; - ne pas être en redressement judiciaire sauf à disposer d un plan de continuation accepté ; - ne pas avoir ou avoir un dossier en cours au CODEFI/CORRI/CIRI ; [Indiquer le motif en cas de réponse positive] - que le projet n a reçu aucun commencement d exécution ; - avoir déclaré toutes les demandes d aide effectuées auprès d autres organismes pour le présent projet. A [Lieu], le [Date], [Nom et qualité du signataire] +Cachet de la structure [Signature] Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 11
Annexe 4 Fiche de synthèse du projet Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 12
Appel à projets Ecologie Industrielle et territoriales 2013-2015 Fiche de synthèse - Nom du Projet Nom de la structure porteuse Cont exte (Enjeux économ iques, sociaux et environ nement a Sous titre du projet : Localisation : Coordonateur : logo Contexte Partenaires : logos Présentation du territoire Planning prévisionnel du projet : Date de démarrage : Contacts : Pourquoi ce projet? Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 13
Appel à projets Ecologie Industrielle et territoriales 2013-2015 Comment s organise la gouvernance? Résultats attendus Déroulement prévu Annexe 5 : Budget prévisionnel du poste d animateur 5.1 - Budget prévisionnel du poste d animateur du projet :»
Annexe4 : fiche de synthèse- nom du projet nom de la structure - date Page 15 Appel à projet «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2014»
Annexe 5 Budget prévisionnel du poste d animateur Salaires et charges pour l animateur du projet Année 1 Détailler les actions éligibles : Exemple : coordination de projet / mises en place d actions concrètes sur le territoire / actions de communication Année 2 Détailler les actions éligibles : Exemple : coordination de projet / mises en place d actions concrètes sur le territoire / actions de communication Année 3 Estimations des actions éligibles Exemple : coordination de projet / mises en place d actions concrètes sur le territoire / actions de communication TOTAL ( ) Montant Salaire chargé journalier ( ) Nbre jours Montant ( ) Plan de financement du poste d animateur lié à votre projet Financeurs Montants financés % / coût Financements publics Auto financement Autres financements Total Date et signature du représentant légal de la structure : Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 16
Annexe 6 Déclaration des aides de «minimis» ENTREPRISE :.SITE DE : N de SIREN :.. Nombre de sites juridiquement regroupés sous le même SIREN :.. Intitulé de l aide présentement demandée : 1) Ensemble des aides dites «de minimis», tous domaines confondus, ayant fait l objet d un versement à l entreprise (et non seulement au site concerné) au cours des 3 derniers exercices fiscaux précédant la date de signature de cette déclaration ; ou aides déjà décidées pouvant faire l objet d un versement sous 3 ans : Description de l aide Date de décision Montant de l aide de minimis Organisme TOTAL Le terme de minimis désigne une aide d'etat versée par tout organisme public en dehors de tout régime d'aide notifié à la Commission européenne ou en dehors de tout régime-cadre exempté. Les aides de minimis sont qualifiées comme telles dans la convention d attribution de l aide. Le montant brut total des aides de minimis, octroyées à une même entreprise ne peut excéder 200.000 euros sur une période de 3 exercices fiscaux. L ADEME doit obtenir de l'entreprise concernée, avant l'octroi de l'aide, une déclaration relative aux autres aides de minimis qu'elle a reçues au cours des deux précédents exercices fiscaux et de l'exercice fiscal en cours. 2) Ensemble des aides publiques reçues ou envisagées pour le projet présenté : Description de l aide et nom de l organisme sollicité Date de décision Montant de l aide Montant de minimis Je soussigné,, en tant que certifie l exactitude et l exhaustivité des informations rapportées ci-dessus Date : Signature : Tampon : Appel à projets «Ecologie industrielle et territoriale 2013-2015» Page 17