Les Anticoagulants Oraux Directs en Pratique Courante

Les Anticoagulants Oraux Directs en Pratique Courante Philippe Mabo, CHU de Rennes CARDIORUN 2014 Boucan Canot, 1 er octobre 2014

Mes relations avec l industrie Bourses de recherche: Boston, Biotronik, Medtronic, St Jude Medical, Sorin Group Lectures: Bayer, BMS, Boehringer, Boston, Meda-Pharma, Medtronic, St Jude Medical, Servier, Sorin Group Consultant: Bayer, BMS, Boehringer, Boston, Biotronik, Daiichi-Sankyo, Meda-Pharma, Medtronic, Sorin Group

Nouveaux anticoagulants dans la FA Une évaluation rigoureuse DABIGATRAN ( Pradaxa, Boehringer Ingelheim) - Anti IIa RE-LY, N Engl J Med 2009;361: 1139-51 RIVAROXABAN ( Xarelto, Bayer) - Anti Xa ROCKET-AF, N Engl J Med 2011; 365: 883-91 APIXABAN (Eliquis, Bristol Myers Squibb and Pfizer) - Anti Xa AVERROES, N Engl J Med 2011; 364: 806-17 ARISTOTLE, N Engl J Med 2011; 365: 981-92 EDOXABAN (Daiichi-Sankyo) - Anti Xa ENGAGE AF-TIMI 48, N Engl J Med 2013; 369: 2093-104

AOD - Une méta-analyse 42 411 patients sous AOD 38% > 75 ans Ruff CT, Lancet 2013

AOD Une méta-analyse Accidents emboliques Ruff CT, Lancet 2013

AOD Une méta-analyse Saignements majeurs Ruff CT, Lancet 2013

AOD Une méta-analyse Efficacité/Sécurité Ruff CT, Lancet 2013

AOD Une méta-analyse Efficacité/Sécurité Ruff CT, Lancet 2013

AOD - Sécurité et efficacité: analyse par sous-groupes Lega JC, Plos One 2014

ARISTOTLE Saignements majeurs et mortalité Adapted from Hylek EM, JACC in press

Risque embolique Score CHA 2 DS 2 -VASc

Risque hémorragique - Score > 3

ESC guidelines 2012

Indications des AOD : que disent les recommandations? FA non valvulaire Les AOD doivent être préférés aux AVK en cas de difficulté à équilibrer l INR (< 70% du temps passé en zone thérapeutique entre 2 et 3) (grade IA) En raison d un bénéfice clinique net avantageux, les AOD devraient être préférés aux AVK pour la majorité des pts porteurs d une FA non valvulaire avec CHADS 2 -VAsCe1 (Grade IIaA) Une cardioversion peut être réalisée sous dabigatran (et probablement sous rivaroxaban) selon les mêmes modalités que sous AVK (Grade IB) ESC Guidelines; Eur Heart J 2012.

Posologie des AOD: CHA2DS ² -VAsC 1 Posologie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Posologie standard Situations à risque spécifiques à chaque AOD 150 mg x 2/j 20 mg x 1/j 5 mg x 2/j - Âge : 75-80 ans - 30 < ClCr 50 ml/mn - Gastrite, oesophagite, RGO 110 mg x 2/j ou 150 mg x 2/j en fonction du risque hgique et thrbotique - Âge > 80 ans - Risque hémorragique élevé - Prise de vérapamil - 110 mg x 2/j - 30 ClCr 50 ml/mn 15 mg x 1/j - Âge 80 ans - 60 kg - Créat 1,5 mg/dl ou 133 µmol/l - 2,5 mg x 2/j si 2 critères de risque - 15 ClCr < 30 ml/mn - 2,5 mg x 2/j Fonction rénale +++ (Formule de Cockroft) Pas d indication dans la FA pour Cl Cr < 30ml/mn

Bon Usage du Médicament : que disait la HAS en Juillet 2013?

Bases de données SNIIRAM et PMSI

Cardioversion sous AOD In patients with AF >48h duration undergoing cardioversion, oral anticoagulants should have been given for at least 3 weeks before cardioversion. Continuous oral anticoagulation is mandatory for 4 weeks following cardioversion. Clinical trial data show no significant additional risk in patients treated with NOACs vs. VKAs. 1 If NOAC compliance can be reliably confirmed, cardioversion should be safe. If doubt about compliance, consider prior TEE. FA > 48h Anticoagulation 3 semaines avant et 4 semaines après cardioversion Sous AOD valider la compliance, basée sur la parole du patient

Dabigatran and Cardioversion Rates of stroke/se within 30 days of cardioversion in RE-LY Stroke/systemic embolism (%) 1.8 1.5 1.2 0.9 0.6 0.3 0 RR 1.28 (95% CI: 0.35 4.76) 0.77 P=0.71 Dabigatran 110 mg BID RR 0.49 (95% CI: 0.09 2.69) 0.30 P=0.40 Dabigatran 150 mg BID 0.60 Warfarin Events/number: 5/647 2/672 4/664 Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131 6

Dr Rambaud, symposium à 15h30

Cardioversion

FA, Coronaropathie et anticoagulants

Arrêt des AOD avant chirurgie ou gestes invasifs programmés Dernière prise avant intervention chirurgicale élective Dabigatran Apixaban Edoxaban a Rivaroxaban En l absence de risque hémorragique et/ou si hémostase locale adéquate possible: intervention à faire 12h ou 24h après la dernière prise selon la molécule Risque hémorragique Faible Elevé Faible Elevé Faible Elevé Faible Elevé Cl.Cr. 80 ml/min 24h 48h 24h 48h Aucune donnée 24h 48h Cl.Cr. 50-80 ml/min 36h 72h 24h 48h Aucune donnée 24 48h Cl.Cr. 30-50 ml/min b 48h 96h 24h 48h Aucune donnée 24 48h Cl.Cr. <30 ml/min Pas d indication dans la FA a A mettre à jour après finalisation des RCP b Certains de ces pts peuvent être traités avec une dose moins élevée de dabigatran (110 mg, 2 fois/j), d apixaban (2,5mg, 2 fois/j), ou de rivaroxaban (15 mg/j).

Patients undergoing a planned surgical intervention or ablation Classification of surgical interventions according to bleeding risk Interventions not necessarily requiring discontinuation of anticoagulant Perform procedures at through levels of NOAC. Consider scheduling intervention 18-24 h after last intake and then restart 6 h later (i.e. skipping 1 dose with BID NOAC) Dental interventions Extraction of 1 to 3 teeth Paradontal surgery Incision of abscess Implant positioning Ophthalmology Cataract or glaucoma intervention Endoscopy without surgery Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatological excision) www.escardio.org/ehra

Classification of surgical interventions according to bleeding risk Low risk Endoscopy with biopsy Prostate or bladder biopsy Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia (including left sided ablation via single transseptal puncture) Angiography Pacemaker or ICD implantation (unless www.escardio.org/ehra complex anatomical setting e.g. congenital heart disease) High risk Complex left-sided ablation: pulmonary vein isolation, VT ablation Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture Thoracic surgery Abdominal surgery Major orthopedic surgery Liver biopsy Transurethral prostate resection Kidney biopsy

Low risk

Conclusions Si indication à un traitement anticoagulant dans la FA, choisir en 1ière intention un AOD, sauf si FA «valvulaire», clearance de la créatinine < 30 ml/mn, interaction médicamenteuse attendue Patients sous AVK avec INR stables (< 50% en pratique), pas d indication (aujourd hui) à la substitution Adapter la posologie au terrain (risque hémorragique) Surveiller la fonction rénale, notamment si situation clinique ou nouveau médicament qui peuvent la dégrader Les AOD sont des anticoagulants et donc ils peuvent faire saigner Education thérapeutique +++