MÉDECINE PRÉVENTIVE L examen clinique programmé de l épaule par le Dr Jacques Vanderstraeten* * Médecin généraliste et du sport 1200 Bruxelles Toute épaule douloureuse n est pas nécessairement une périarthrite scapulo-humérale, appellation d ailleurs imprécise qui souvent ne sert qu à mieux masquer nos incertitudes. Comment se dépêtrer parmi les multiples diagnostiques possibles, en fonction du contexte clinique et en quelques minutes d un examen stéréotypé. C est ce que cet article se propose d illustrer. PRÉTEST Vrai Faux 1. Une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est toujours d origine traumatique. 2. L observation d une raideur vraie en rotation externe évoque d emblée une capsulite rétractile. L examen s arrête alors là. 3. Une épaule douloureuse instable est toujours consécutive à un accident de (sub)luxation initiale. Réponses en page 507. ABSTRACT We first define the five categories of shoulder injuries and the etiologies of these. We then desrcibe the complete and ordered clinical examination of the painful shoulder. Key Words : Sport medicine, shoulder, rotator cuff. RÉSUMÉ Après la définition des cinq grandes entités lésionnelles et de leurs causes, on décrit l approche clinique complète et systématisée de l épaule douloureuse. Mots clefs : Médecine du sport, épaule, coiffe des rotateurs. À côté des indispensables inspection et palpation, de nombreux tests cliniques existent pour aider le praticien à démêler l écheveau que constitue parfois une épaule douloureuse. Certains tests sont spécifiques mais peu sensibles, d autres sont très sensibles mais peu spécifiques. Il convient donc d en combiner le plus grand nombre possible afin d approcher au mieux le diagnostic définitif. Heureusement, avec un peu d habitude, il suffit de quelques minutes pour réaliser la plupart de ces tests, en les enchaînant de façon presque naturelle. C est ce que nous allons décrire ici. La démarche n est pas vaine car elle permet une orientation diagnostique suffisante que pour : décider de la meilleure mise au point complémentaire, s il y a lieu, interpréter l imagerie si elle est discutable (échographie douteuse ), orienter au mieux le patient vers une prise en charge thérapeutique adaptée. QUE RECHERCHER Nous envisageons ici les pathologies mécaniques de l épaule, de loin les plus fréquentes, laissant donc de côté les affections rhumatismales (monoarthrites, PPR, spondylarthrite), osseuses (ostéonécrose, ostéome ostéoïde, néoplasie) ou plexuelles (Parsonage et Turner). La Revue de la Médecine Générale n 228 décembre 2005 500 LES GRANDES ENTITÉS LÉSIONNELLES L examen clinique tel qu il est décrit ci-après va permettre d emblée de placer une épaule douloureuse dans l une des 5 catégories anatomo-cliniques reprises ci-dessous, bien entendu après avoir exclu les douleurs irradiées depuis les structures avoisinantes (nuque) ou viscérales. La fig. 1 présente les structures correspondantes pouvant être lésées. Le tableau 1 reprend les lésions décrites ci-après, pour chaque catégorie lésionnelle et selon le contexte clinique (âge, activité sportive ou non, traumatisme préalable éventuel). Pathologies de la coiffe des rotateurs Très fréquentes en médecine générale La coiffe des rotateurs est constituée par les insertions humérales des muscles intrinsèques de l épaule et les bourses adjacentes (zone 1 sur la fig. 1). Le conflit sous-acromial (antéro-supérieur) consiste en l écrasement de ces structures entre tête humérale et acromion (± ligament coraco-acromial). Un conflit antéro-interne au contact de la coracoïde pourrait aussi exister dans certains cas 1. Les lésions de loin les plus fréquentes sont : Tendinite d insertion (enthésopathie) du susou du sous-épineux chez le jeune sportif (lanceurs, nageurs, etc.). Rupture tendineuse traumatique ou trophique, chez le sujet d âge mûr (> 40 ans) et sur terrain de tendinose (lésion tendineuse dégénérative) préexistante. Conflit sous-acromial chez le sujet sportif (facteurs anatomiques prédisposants : acromion ), mais plus souvent chez le sujet d âge mûr (> 40 ans) et liée alors à un décentrage dynamique de la tête humérale (tendinose ou rupture tendineuse, lésion neurologique, capsulite) 1, 2.
Bursite sous-acromiale dans le contexte d un conflit sous-acromial ou en post-traumatique (parfois plusieurs jours après) : le tableau est alors souvent aigu. Tendinite calcifiante, entité métabolique particulière et apparaissant parfois dès la trentaine. Le tableau peut être aigu avec épaule pseudo-paralytique. D autres lésions moins fréquentes sont : Conflit postéro-supérieur par coincement de la portion distale du tendon du sous-épineux entre glène et tête humérale chez le lanceur 3. Lésions du tendon du long chef du biceps, éventuellement traumatiques : luxation en dedans de la coulisse bicipitale chez le grimpeur ou secondaire à une rupture du sous-scapulaire voisin ; désinsertion au niveau de la glène ou SLAP-lesion chez le nageur, le gymnaste ou le lanceur de poids. Tendinite (nageur) et Ténosynovite (sujet d âge mûr) du long chef du biceps. Tendinite du sous-scapulaire (rare) Enfin, en post-traumatique, même retardé (quelques semaines parfois), il ne faut pas oublier le piège que peut constituer une fracture non déplacée du trochiter, méconnue lors du bilan radiologique initial. Enfin, l omarthrose est une séquelle possible en cas de cal vicieux. Capsulite rétractile (zone 2 sur la fig. 1) Assez fréquente en médecine générale C est l épaule gelée. Qu elle soit spontanée ou post-traumatique, voire consécutive à une déchirure de la coiffe, on la rencontre en général chez l adulte âgé de 40 à 60 ans. À noter que la classique phase de raideur est précédée par une phase initiale de douleurs pures qui dure entre 1 et 3 mois 4. Épaule douloureuse instable (zone 3) Assez rare en médecine générale C est une entité qui se manifeste soit par des incidents d instabilité, notamment dans les suites d un accident de (sub)luxation initiale, soit par des phénomènes douloureux purs dûs à la distension répétée du ligament gléno-huméral antéro-inférieur et/ou à une lésion consécutive du bourrelet glénoïdien. Cette forme douloureuse chronique est l apanage des sports de lancer, y compris volley- et hand-ball, ainsi que des sports de contact (football, rugby) et des nageurs de crawl 5. Pathologie acromio-claviculaire (zone 4) Se voit parfois en médecine générale. Hormis l éventualité de l arthrose, quelques rares atteintes mécaniques spécifiques existent à ce niveau : Arthropathie acromio-claviculaire par over-use chez certains sportifs (gymnastes, nageurs, power-lifters) ou dans les suites d une luxation traumatique. Ostéolyse distale de la clavicule en post-traumatique tardif. Épaule neurologique (zone 5) Très rare en médecine générale. Certains sportifs sont exposés aux lésions tronculaires des nerfs qui jouxtent l omoplate : nerf sus-scapulaire sus- et sous-épineux (tennis, bowling) ; nerf de Charles Bell grand dentelé (tennis, volley) ; nerf spinal trapèze (judo, port du sac à dos) ; nerf circonflexe deltoïde (golf). Ces lésions sont rares en comparaison aux autres mais il faut les avoir présentes à l esprit lorsque l on examine un joueur de tennis ou un joueur de volley-ball notamment. Elles peuvent aussi se voir dans les suites rapprochées d un traumatisme (quelques heures/jours après un choc ou un étirement brutal de l épaule vers le bas) 6. MÉDECINE PRÉVENTIVE
MÉDECINE PRÉVENTIVE Fig. 1: vue antérieure de l épaule montrant les différentes structures qui peuvent être en cause dans une épaule douloureuse (abréviations explicitées dans le texte), et regroupées en 5 catégories anatomiques et cliniques distinctes. Ne sont pas représentés ici le muscle sous-épineux qui recouvre le versant postéro-supérieur de la tête humérale (en continuité vers l arrière avec le sus-épineux) et le sous-scapulaire qui en recouvre le versant antéro-inférieur (insertion sur le trochin). LES PLAINTES Les symptômes présentés par notre patient sont essentiellement liés au mouvement et à la position de l épaule. On les reproduira, en les précisant, par les différents tests cliniques 1, 2, 6, 7. LA DOULEUR Elle peut avoir les caractéristiques suivantes. Elle peut être aiguë en cas de bursite ou de tendinite calcifiante, ainsi que lors de toute atteinte post-traumatique (déchirure de la coiffe, bursite, lésion neurologique). Elle est volontiers nocturne: soit strictement liée au décubitus homolatéral (appui sur l épaule atteinte) dans le cas des pathologies de la coiffe ou de l acromio-claviculaire, soit présente quelque soit la position en cas de bursite aiguë, de capsulite rétractile dans sa phase initiale ou en cas de lésion neurologique. Elle irradie classiquement vers la face externe du bras dans le cas des lésions de la coiffe, et Tab.1: lésions classiquement rencontrées selon le contexte clinique, et catégorisées selon les cinq entités lésionnelles proposées (voir texte). Les pathologies marquées d une * sont celles qui peuvent se présenter sous forme aiguë avec un tableau d épaule pseudo-paralytique. Jeune sportif Adulte sédentaire Post-traumatique Coiffe Tendinite sus-, sous-épineux (lanceurs, ) Lésions trophiques Bursite*, activation CSA Luxation tendon long biceps (grimpeur) CSA Déchirure de la coiffe Conflit postéro-supérieur (lanceurs) Tendinite calcifiante* Luxation du biceps, SLAP # trochiter??? Conflit sous-acromial (fact anatomiques prédisposants) Capsule Capsulite Capsulite Acromio-clavic Arthropathie (gymnastes, nageurs, haltéro, ) Luxation, Ostéolyse clavic LGHAI, BG Epaule douloureuse instable, lésion du bourrelet glénoïdien (lanceurs, nageurs) EDI Troncs nerveux Lésions neurologiques (tennis, ) Lésion neurologiques
vers la région du trapèze pour les lésions acromio-claviculaire. Elle est ressentie dans la zone de l omoplate dans les lésions neurologiques (à différencier des irradiation à point de départ cervical). Elle est strictement liée à la position d armer du bras en cas d épaule douloureuse instable, de lésion du bourrelet glénoïdien (douleur antéro-inférieure), de conflit postérosupérieur ou de SLAP lésion du biceps (douleur postérosupérieure) ou de luxation de celui-ci. 1 2 MÉDECINE PRÉVENTIVE LA FAIBLESSE Dans un contexte d épaule aiguë, elle traduit soit une rupture de la coiffe, soit une lésion inflammatoire avec épaule pseudo-paralytique (bursite, tendinite calcifiante). D apparition progressive, elle traduit une lésion trophique de la coiffe ou une atteinte neurologique (sensation de fatigabilité ). Il faut alors la différencier avec une sensation de faiblesse liée à la raideur de la capsulite installée ou à toute pathologie acromio-claviculaire. Une sensation particulière de bras mort lors de l armer du bras traduit une épaule douloureuse instable, voire une subluxation gléno-humérale. LA RAIDEUR Une raideur bien réelle existe en cas de capsulite dont c est le symptôme majeur en phase tardive. Il faut la différencier de la sensation de raideur qui peut accompagner toute douleur. 3 Fig. 2. Positions de choix pour la palpation des tendons : 1. sus-épineux (et trochiter) ; 2. sous-épineux ; 3. long chef du biceps (et trochin + sous-scapulaire). RESSAUTS, ACCROCHAGES Une sensation de dérangement particulière peut exister en cas d épaule douloureuse instable et/ou de lésion du bourrelet glénoïdien ou de SLAP-lesion. Parfois, en cas d ostéolyse distale de la clavicule, le patient se plaint de craquements. L INSPECTION DE L ÉPAULE On examine le patient en position assise. Chaque étape de l examen clinique doit être comparative. La première phase d approche de l épaule douloureuse consiste à examiner celleci visuellement, en partie de dos, à la recherche d une éventuelle amyotrophie des fosses sus et/ou sous-épineuses qui signeraient une lésion déjà chronique de la coiffe. À la face antérieure du bras, on peut voir une descente relative de la masse du biceps brachial en cas de rupture du tendon du long chef 6. LA PALPATION DE L ÉPAULE Le deuxième temps est celui de la palpation. La fig. 2 montre les positions les mieux appropriées pour la palpation des tendons de la coiffe. Il est important de savoir que cette palpation peut être peu contributive en cas de tendinite pure, de conflit postéro supérieur ou même parfois de conflit sous-acromial. Si l on a mis en évidence une sensibilité élective de l articulation acromio-claviculaire (ou du bourrelet glénoïdien en antéro-inférieur), il faut en tenir compte lors de la réalisation des tests cliniques qui peuvent se trouvé pollués par toute pathologie à ce niveau, et donner alors le change avec une pathologie de la coiffe notamment. LES TESTS CLINIQUES MOBILITÉ ACTIVE ET PASSIVE On demande au patient d effectuer successivement et des deux côtés simultanément, les mouvements de rotation interne et externe (coudes au corps), d abduction et d antépulsion (bras tendus). À noter que la rotation interne est limitée et douloureuse dans la plupart des pathologies de l épaule. La tester n est donc utile que pour l éventualité rare d une lésion du sous-scapulaire. Tout déficit de mobilité observé en actif doit être confronté à la mobilisation passive: cette dernière améliore la perte d amplitude si celleci est due à un déficit de force (lésion de la coiffe ou neurologique), mais pas s il s agit d une raideur vraie, en particulier d origine capsulaire. 503 La Revue de la Médecine Générale n 228 décembre 2005
MÉDECINE PRÉVENTIVE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Si l on observe un déficit de rotation externe, tant en actif qu en passif, on conclut d emblée à une capsulite installée en confirmant celleci par les pertes d amplitudes suivantes (par ordre d importance) : Antépulsion > abduction > rotation interne 4. L examen s arrête là car presque tous les tests seront alors pathologiques et/ou ininterprétables STOP. Si un décollement modéré de l omoplate est observé et qu une incertitude persiste, on peut rendre celui-ci plus manifeste en faisant répéter les mouvements d antepulsion par le patient ou en lui demandant de faire des pompes face au mur, si possible avec les avant-bras en supination 6. Les tests de tiroir et de laxité gléno-humérale sont abandonnés de par leur manque de spécificité. LES TESTS PASSIFS ET ISOMÉTRIQUES Les tests (12 principaux et 2 accessoires) sont ici proposés selon un ordre qui permet leur enchaînement rapide et presque naturel de façon à ce que, d une part, leur réalisation n exige que quelques minutes, et que, d autre part, aucun test ne soit oublié 1,2,5,7. Les tests isométriques reproduisent la douleur en cas de lésion du tendon concerné (ce sont eux qui prédominent en cas de tendinite pure du sportif). En cas de déchirure tendineuse, ou de lésion neurologique, c est une faiblesse que l on met en évidence, avec douleur associée en cas d incident récent, ou, selon le test (voir légende de la fig. 3), en cas de conflit sous acromial consécutif. Fig. 4. Tests accessoires, pour le tendon du long chef du biceps. 1. (I) Yergason (flexionsupination): tendinite, lésion (peu sensible). 2. (I) Traction en abduction-rotation externe (traction verticale vers le bas): luxation (palpable sauf si elle a lieu sous le tendon du sous-scapulaire). 1 Fig.3. Enchaînement des tests passifs (P) et isométriques (I). 12 1. (I) Rotation externe contre résistance : sous-épineux, nerf sus-scapulaire. 2. (I) Rotation interne contre résistance : sous-scapulaire. 3. (I) Abduction contre résistance : sus-épineux. 4. (I) hyper-jobe (bras tendu en abduction à 90 et pouces vers le bas, c.- à-d. en rotation interne, le patient repousse la main de l examinateur vers le haut) : sus- et sous-épineux, mais aussi conflit sous acromial. 5. (I) Jobe (même principe mais avec 30 d antepulsion) : essentiellement le sus-épineux (haute sensibilité), mais aussi Conflit sous acromial, conflit antéro-interne et sous-scapulaire. 6. (I) Gilcreest (même principe mais avec la paume de la main vers le haut et en partant de 45 d antepulsion-abduction) : long biceps. 7. (I) Yocum (main sur l épaule opposée et pression du coude vers le haut, contre la main de l examinateur) : tendinites et lésions de la coiffe, conflit sous acromial (haute sensibilité). 8. (P) Cross Arm (adduction horizontale appuyée) : articulation acromioclaviculaire. 9. (P) Hawkins (rotation interne par rotation de l avant-bras à point de départ en antepulsion à 90 et coude fléchi) : lésion de la coiffe, conflit sous acromial (sensibilité moyenne) et conflit antéro-interne. 10. (P) Neer (antépulsion bras tendu avec rotation interne associée et omoplate bloquée) : lésions de la coiffe et conflit sous acromial (faible sensibilité). 11. (I) Patte (position d armer et pression de la main vers l arrière = rotation externe): sous-épineux (et sus-épineux). 12. (P) abduction + rotation externe appuyée (position forcée d armer) : douleur postéro-supérieure en cas de conflit postéro supérieur, appréhension (parfois réaction vagale) en cas d épaule douloureuse instable, douleur antérieure en cas d épaule douloureuse instable et/ou de lésion du bourrelet glénoïdien. En cas de conflit postéro supérieur, la douleur ne se modifie pas, voire diminue lors de la poussée de la tête humérale vers l avant. C est l inverse par contre en cas de d épaule douloureuse instable. 504 2
Tendinite Conflit antéro-supérieur primaire Rupture coiffe Conflit antéro-supérieur secondaire Contexte Sportif Sportif, jeune Traumatisme > 40 ans, lésions ± facteurs prédisposants Dégénératif (> 50 ans) dégénératives de coiffe Tests isométriques ++ + + à ++ + ou - Tests passifs + ++ ++ ++ MÉDECINE PRÉVENTIVE Tab. 2: orientation du diagnostic de pathologie de la coiffe selon le contexte, l intensité relative de la réponse aux tests passifs et isométriques. Les tests passifs reproduisent les symptômes liés soit aux conflits, soit à l instabilité, lésion. Concernant la coiffe des rotateurs, la distinction entre tendinite et conflit n est pas toujours aisée. En effet, d une part, certains tests (Jobe, Yocum, ) sont sensibles aux deux entités et, d autre part, l une et l autre peuvent mutuellement s induire. Le tableau 2 propose un débrouillage à cet égard. Rappelons enfin que face à une souffrance de coiffe en post-traumatique, il faut songer à la possibilité d une fracture du trochiter. Quelques diagnostics difficiles existent : Pathologie du tendon du long chef du biceps (tests moins sensibles et moins spécifiques que pour une lésion de tout autre tendon, pouvant d ailleurs mimer un conflit sous-acromial) ; Épaule douloureuse instable douloureuse pure, qui ne se manifeste donc pas par des incidents d instabilité patente (subluxation ou luxation) ; Capsulite débutante avant la phase d enraidissement, toute mobilisation étant alors douloureuse ; Épaule neurologique débutante, avant la phase du déficit moteur. CONCLUSION Au final, on a ainsi valablement orienté le diagnostic, et de façon assez univoque, en tout cas pour certaines pathologies (acromio-claviculaire, capsulite à la phase d enraidissement, épaule neurologique au stade du déficit moteur). Pour ce qui concerne l épaule douloureuse instable, par contre, un doute persistant souvent au terme de l examen amènera le praticien à lever celui-ci par la programmation d une imagerie adaptée (arthro-scanner) 5. Concernant la coiffe des rotateurs, enfin, c est à l usage, par la répétition des tests sur chaque épaule douloureuse et par la confrontation de ceux-ci au contexte clinique, que le médecin se sentira finalement plus à l aise dans la démarche du diagnostic différentiel. BIBLIOGRAPHIE 1. Peyre M et al. Lésions de la coiffe et activités sportives : démarche diagnostique. In Panorama en traumatologie du sport. 20 Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpêtrière 2002: 145-54. 2. Annaert JM. Les lésions de la coiffe des rotateurs. In Les matinées de médecine sportive de l Université Libre de Bruxelles, 25 novembre 2000. 3. Vanderstraeten J. Épaule du lanceur : le conflit postéro-supérieur. RMG 2001 ; 186: 360-61. 4. Vanderstraeten J. Une péri-arthrite tenace. RMG 2005 ; 225: 350-3 5. Saragaglia D, Rousselin B. Instabilités antérieures de l épaule. In Panorama en traumatologie du sport. 20 Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpêtrière 2002: 181-90. 6. Rodineau J. Le décollement de l omoplate : une lésion neurologique? Une lésion tendineuse? Maîtrise Orthopédique 2000, 98: 24-28. 7. L. Franceschi. Conflit sous-acromial : modalités thérapeutiques conservatrices. In Pathologie traumatique du membre supérieur chez le sportif. 15 Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpêtrière 1997: 39-45. Texte demandé par la Rédaction. Reçu en septembre 2005 DANS LA PRATIQUE, NOUS RETIENDRONS Il est utile et logique de distinguer cinq catégories distinctes d épaule douloureuse : coiffe des rotateurs, capsulite rétractile, épaule douloureuse instable, pathologie acromio-clavivulaire et lésions neurologiques tronculaires. En fonction du contexte clinique, il faut d abord rechercher une pathologie acromio-claviculaire et une capsulite, auquel cas l examen clinique s abrège d emblée. Les pathologies de la coiffe, de loin les plus fréquentes, doivent nécessairement subir un débrouillage par la combinaison aussi complète que possible des tests cliniques. Une épaule douloureuse instable ou une lésion neurologique sont plus rares en MG et de diagnostic nettement plus malaisé, en tout cas au stade débutant. La Rédaction RÉPONSES AU PRÉTEST 1. Faux 2. Vrai 3. Faux 507 La Revue de la Médecine Générale n 228 décembre 2005