ITEM 241 Goitre et nodules thyroïdiens Cas clinique Madame LA, 55 ans originaire du Massif Central vous consulte pour découverte par sa sœur d une tuméfaction cervicale à l occasion d un déjeuner de famille. Madame LA est fumeuse, présente un surpoids modéré, un diabète de type 2, avec hypertension artérielle traitée. Son traitement associe metformine 850mg 3cp/j, acétylsalicylate de lysine (Kardegic 160 ) 1 sachet/j, bisoprolol (Détensiel 10mg) 1 cp/j. Sa mère est décédée d un cancer du côlon. Sa sœur a eu une isthmectomie à l âge de 29 ans pour un nodule thyroïdien kystique. La palpation retrouve un goitre multinodulaire avec prédominance d un nodule droit (question 1). La TSH est à 1.45 mui/l. Ci-joint le compte rendu d échographie thyroïdienne que vous avez demandé (question 2). Madame LA.. Gisèle 3 novembre 2005 Indication : tuméfaction cervicale Clinique des Gloitres Dr Plutonu Echographie thyroïdienne Résultats La glande est hypertrophiée dans toutes ses dimensions Le lobe droit mesure 65mm de hauteur Le lobe gauche 25 mm de largeur Dans le lobe droit, on retrouve un nodule dense de 3 cm de diamètre échogène. L étude doppler montre une vascularisation modérée. Le reste du parenchyme est dystrophique avec 3 ou 4 nodules disséminés dans la glande, en partie du coté gauche. Ils sont cependant non kystiques. L un d entre eux fait 12 mm solide hypoéchogène, l autre fait 19mm mais est kystique seulement dans sa partie supérieure. Adénomégalie physiologique jugulocarotidienne moyenne droite Conclusion Goitre avec nodules multiples prédominant sur le lobe droit incitant à une scintigraphie et une cytoponction avec aspiration. Vous proposez la réalisation d une cytoponction des nodules thyroïdiens (question 3). Le résultat de la cytoponction au niveau du plus gros nodule est non contributif (question 4). 1
Questions Question 1 Quels sont les éléments cliniques que vous devez recueillir à l interrogatoire? Motivez votre réponse. Que vous apportent les données de la palpation? Question 2 : Que pensez vous du compte-rendu d échographie? Quelles informations sont manquantes? Faites vous une scintigraphie thyroïdienne? Question 3 Y a t il des précautions à prendre avant de réaliser la cytoponction? Quels sont les critères qui vous permettent de choisir le ou les nodules à ponctionner? Quelle technique conseillez vous (directe ou échoguidée). Justifiez. Question 4 Donner la définition d un prélèvement non contributif. Que faut il faire? 2
Grille indicative de correction Question 1 Quels sont les éléments cliniques que vous devez recueillir à l interrogatoire? Que vous apportent les données de la palpation? ATCD familiaux, ATCD de cancer, polypose colique familiale? ATCD de goitre familial ATCD d irradiation cervicale Origine géographique : Massif Central : zone d endémie goitreuse Gène cervicale, modification de la voix, gène à la déglutition Augmentation récente ou progressive de volume? Douleur? Consistance du goitre et du nodule prédominant. Recherche d adénopathies palpables et d une déviation trachéale et / ou du caractère plongeant de la glande. Question 2 Que pensez vous du compte-rendu d échographie? Quelles informations sont manquantes? Faites vous une scintigraphie thyroïdienne? Compte rendu très médiocre. Manque beaucoup de données Cf critères de qualité d un compte rendu d échographie publié dans les recommandations de l ANDEM en 95. En bref, insister sur la mesure nécessaire des 2 lobes droit et gauche dans leurs 3 dimensions (hauteur, épaisseur, largeur) et sur l appréciation du retentissement trachéal et l analyse des aires ganglionnaires. Analyser le parenchyme et d éventuels nodules (echostructure et échogénécité) mais ne pas détailler car étudiants de 2eme cycle. En revanche insister sur la nécessité d un schéma. On peut fournir ici aux étudiants un compte rendu d échographie jugé de référence bien complet et explicite pour illustrer concrètement les différences entre les 2 examens (ci dessous le CR de référence) La scintigraphie thyroïdienne n est plus systématique, si la TSH est normale ou haute. Question 3 Y a t il des précautions à prendre et des informations à donner au patient avant de réaliser la cytoponction? Comment classe t on les résultats de cytologie?. Quels les critères qui vous permettent de choisir le ou les nodules à ponctionner? Quelle technique conseillez vous (directe ou échoguidée). Justifiez. L arrêt de l aspirine 8 jours avant est conseillé si celui-ci est possible. Il faut informer le patient des limites de l examen (10% d échec de ponction ou prélèvements dits non contributifs, 2% de faux négatifs, 5% de cancers). Les résultats de cytologie se classent en bénin, suspect, malin, ininterprétable. Les critères de choix sont cliniques si un des nodules est dur mais aussi échographiques : taille du nodule, échostructure et échogénécité. Seront préférentiellement ponctionnés les nodules supracentimétriques solides hypoéchogènes à contours peu nets avec microcalcifications et vascularisation mixte. Rappelons cependant que le risque de cancer n est pas lié à la taille du nodule et est le même pour un nodule isolé que pour un nodule au sein d un goitre multinodulaire. Cytoponction directe : nodule palpable solide ou mixte à prédominance solide 3
Cytoponction échoguidée : nodule non palpables ou ceux palpables mais à prédominance kystique. Question 4 Donner la définition d un prélèvement non contributif. Que faut il faire? Prélèvement non contributif : moins de 6 amas cellulaires par lame. Renouveler la ponction dans un délai de 6 mois si le nodule n est pas kystique, voir plus tôt si le nodule est cliniquement et /ou échographiquement suspect. 4
Compte rendu d échographie de référence Dr Plutobon Echographie thyroïdienne Madame LA.. Gisèle 3 novembre 2005 Indication : tuméfaction cervicale Technique : Appareil TOSHIBA APLIO XV Mise en service le 30 janvier 2006. Résultats La glande est modérément hypertrophiée asymétrique prédominant sur le lobe droit LOBE DROIT Il mesure 65mm de hauteur sur 21 mm d épaisseur sur 23 mm de largeur. Il est le siège : - d'un gros nodule basilobaire droit (N 1) de 30 x 19 x 15 mm, mixte, à prédominance solide, isoéchogène, à contours nets. Pas de microcalcifications. La vascularisation est mixte péri et intranodulaire, - un micronodule associé (N 2) apical droit kystique de 4 mm. ISTHME : il fait 5 mm d épaisseur et est homogène. LOBE GAUCHE Il mesure 57 mm de hauteur sur 16 mm d épaisseur sur 18 mm de largeur. Il est le siège : - d'un nodule (N 3) basilobaire gauche postérieur de 12 x 11 x 10 mm solide hypoéchogène, à contours nets avec une microcalcification centrale et une vascularisation pénétrante centrale, - d un nodule (N 4) apical gauche de 19x15x12mm mixte à prédominance kystique à contours nets, avasculaire. PAR AILLEURS : - vascularisation normale du parenchyme. Pas de signe de thyroïdite autoimmuneabsence de déviation trachéale. - une formation ganglionnaire jugulocarotidienne droite moyenne d allure aplatie banale. Conclusion Goitre multinodulaire de volume modéré avec 1 nodule prédominant basilobaire droit. Pas de signe compressif ni de retentissement trachéal ni de caractère plongeant du goitre. Cytoponction échoguidée du nodule N 1 (3 passages à l aiguille fine) et N 3 (2passages). Pas de complications. Schéma ci-joint 5
SCHEMA ECHOGRAPHIE THYROÏDIENNE ETIQUETTE PATIENT INDICATIONS : EXAMINATEUR : Dr DATE : N DOSSIER : mm HAUTEUR EPAISSEUR LARGEUR IR art thyr inf Doppler Couleur /Energie 0 + ++ +++ LOBE D 65 mm 21 mm 23 mm 0.40 ++ ISTHME 5 mm LOBE G 57 mm 16 mm 18 mm 0.43 ++ GG : OUI 1 banal JC droit moyen NON TRACHEE : en place DOPPLER Couleur/ Energie/Pulsé au niveau de l art thyroïdienne inférieure droite et gauche et des nodules 2 4 1 1 3 2 1 4 3 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 4) Nodule thyroïdien 4 a) définition : on désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde (nodule = petit nœud). La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et constituent la première manifestation d'une dystrophie plurinodulaire dont le développement s'affirme au fil des années et des décennies. Un certain nombre d'entre eux (de l'ordre de 5 %) correspondent à des cancers, en principe de très bon pronostic lorsqu'ils sont pris en charge à ce stade nodulaire. 4 b) épidémiologie : Environ 4 % de la population adulte est porteuse d'un nodule thyroïdien palpable. En réalité les études autopsiques et échographiques ont montré que 30 à 60 % des adultes ont des nodules occultes, cliniquement inapparents : leur proportion s'accroît avec l'âge (la prévalence est sensiblement égale à celle de la décennie des sujets examinés). Les nodules sont 2 à 3 fois plus fréquents dans le sexe féminin. La grossesse, la carence relative en iode, l'irradiation cervicale en constituent des facteurs favorisants. 4 c) évaluation : Dans un certain nombre de situations cliniques le contexte suffit à orienter vers un diagnostic précis, limitant les explorations : hématocèle, thyroïdite subaiguë à forme nodulaire, nodule toxique, nodule cancéreux symptomatique (figure 1). Figure 1 : Evaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens d'après l'agence Nationale d'evaluation Médicale (1995) Nodules avec signes d'accompagnement apparition brutale d'un nodule douloureux nodule douloureux + fièvre nodule compressif + adénopathies nodule + hyperthyroïdie nodule + hypothyroïdie HEMATOCELE THYROIDITE SUBAIGUË CANCER NODULE TOXIQUE THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE www.endocrino.net Page 1 sur 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 Les autres situations, plus communes, concernent les nodules en apparence isolés. La primauté pour la conduite du diagnostic est donnée au dosage de la TSH (figure 2) : Figure 2 : Evaluation initiale par la TSH des nodules cliniquement isolés Nodule thyroïdien en apparence isolé TSH Diminuée Normale Augmentée Nodule hyperfonctionnel? Tumeur bénigne ou maligne (5 %) Thyroïdite? SCINTIGRAPHIE ECHOGRAPHIE CYTOLOGIE calcitonine Ac anti TPO - une valeur accrue oriente vers un contexte de thyroïdite lymphocytaire justifiant alors seulement la recherche des anticorps antithyropéroxydase, et lorsque celle-ci est négative la détermination des anticorps antithyroglobuline. Le problème est de préciser la signification des nodules dans ce contexte de thyroïdite lymphocytaire : nodule "vicariant" correspondant à un parenchyme normal préservé par le processus de thyroïdite, nodule de thyroïdite, épithélioma associé (2 à 3 % des cas), - une valeur basse de la TSH est suggestive d'un nodule fonctionnel, producteur d'hormone thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 ou au Technétium révèle une fixation en regard du nodule palpé, extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme. L'évaluation en écho-doppler couleur fournit aussi des aspects évocateurs. - si la TSH est normale, il convient de préciser si la formation nodulaire normofonctionnelle correspond à une tumeur bénigne (95 % des cas) ou maligne. Il faut s'aider d'arguments cliniques, échographiques, cytologiques, biologiques (tableau 1) : - on prend avec prudence les nodules survenant dans le sexe masculin, dans le jeune âge ou chez les sujets âgés, et surtout après irradiation cervicale (le risque de malignité est 2 à 3 fois plus élevé). Le caractère très ferme ou dur, irrégulier, la présence de signes compressifs ou d'adénopathies sont suspects. L'évolutivité, comme la taille ne constituent pas isolément des arguments en faveur de la malignité. Cependant il est prudent de se méfier particulièrement des nodules de plus de 3 ou 4 cm de diamètre, car le pronostic des cancers est alors plus réservé. www.endocrino.net Page 2 sur 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 - l'échographie (cf chapitre spécial) apporte des informations très précieuses sur les caractéristiques du nodule et du reste du parenchyme thyroïdien. Les nodules s'ils sont isolés, hypoéchogènes, hypervasculaires, sans halo complet en périphérie sont particulièrement suspects. La présence de microcalcifications est suggestive des calcosphérites, qu'on observe dans les cancers papillaires. L'examen peut détecter d'éventuelles adénopathies. - la ponction pour étude cytologique à l'aiguille fine (cf chapitre spécial) est l'examen le plus sensible. Elle est particulièrement indispensable pour tous les nodules cliniquement ou échographiquement suspects. Elle reconnaît 50 à 95 % des cancers, en fonction de l'expérience du ponctionneur et du cytologiste. Elle connaît de rares faux suspects (thyroïdite, surcharge iodée, prise d'antithyroïdiens, nodules hyperfonctionnels, adénomes fœtaux). Elle contribue à la surveillance des nodules non opérés. - la scintigraphie est un examen désuet : 90 % des nodules sont hypofixants, et seuls 5 à 10 % d'entre eux sont malins. Seul possède une signification le caractère fixant du nodule, en faveur de sa bonne différenciation, mais non spécifiquement de sa bénignité. - le dosage de la thyroglobuline n'a pas de place dans la reconnaissance du caractère bénin ou malin d'un nodule thyroïdien. Le dosage de la thyroglobuline n'a d'utilité que pour la surveillance des cancers thyroïdiens opérés. En revanche le dosage de la calcitonine est à réaliser, et notamment avant toute intervention chirurgicale : un taux très élevé supérieur à 50 ou 100 pg/ml constitue un argument en faveur d'un cancer médullaire de la thyroïde, et la thyroïdectomie et le curage lymphatique sont alors indispensables, à envisager avec des modalités particulières. Tableau 1 : Nodule thyroïdien Arguments pronostiques PLUTOT SUSPECT PLUTOT BENIN Clinique - homme - femme - enfant ou sujet âgé - antécédent d irradiation cervicale - taille > 3 cm - ovalaire - rond - dur - mou - irrégulier - régulier Echographie - hypoéchogène - hyperéchogène - contours irréguliers - caractère kystique - halo incomplet - halo complet - hypervasculaire - absence de vascularisation - microcalcifications - adénopathies - multiplicité des lésions Cytologie - abondance des cellules - cellules bien différenciées - anomalies cytonucléaires - inclusions nucléaires Scintigraphie - fixation du Technétium ou iode 123 www.endocrino.net Page 3 sur 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 Figure 3 : Evaluation cytologique des nodules normofonctionnels Nodule thyroïdien isolé TSH normale Pas d'élément cliniquement ou échographiquement suspect CYTOLOGIE Indéterminé Malin Suspect Bénin (3-20 % des cas) (2-4 %) (10-20 %) (50-70 %) Répéter la ponction Si indéterminé? CHIRURGIE SURVEILLANCE 4 d) Stratégies thérapeutiques Elles sont imparfaitement codifiables, fonction de l'ensemble des informations recueillies par l'enquête clinique et les explorations, des habitudes des thérapeutes, du choix éclairé du patient. 1. La chirurgie s'impose pour tous les nodules cliniquement, échographiquement et/ou cytologiquement suspects, et lorsque la calcitonine est franchement accrue. La lobectomie-isthmectomie, éventuellement élargie en thyroïdectomie totale en fonction des résultats de l'étude anatomopathologique extemporanée du nodule, constitue un procédé thérapeutique traditionnel. Elle est grevée d'un taux de récidive de 30 à 40 % des cas en cas de nodule bénin. Compte tenu des progrès de la chirurgie endocrinienne, s'élargissent les indications de la thyroïdectomie totale dès que le nodule apparaît suspect et qu'existe une dystrophie controlatérale. 2. La surveillance constitue une alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects. Elle s'effectue au plan clinique, échographique, idéalement complétée par un nouvel examen cytologique de principe après 6 mois, et ultérieurement en cas d'évolutivité morphologique. Pour éviter une médicalisation excessive, l'andem a recommandé une surveillance selon un mode progressivement espacé : par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans pour les formations apparemment bénignes. Pour les formations nodulaires initialement considérées comme bénignes, cliniquement et cytologiquement, l'évidence secondaire d'une malignité est possible mais rare : estimée entre 0,85 et 2 %. www.endocrino.net Page 4 sur 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 3. Le traitement hormonal frénateur par l'hormone thyroïdienne ne constitue pas un procédé diagnostique. Il a surtout pour intention de prévenir l'aggravation du nodule et la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il faut maintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes. 4. Alcoolisation et destruction ultrasonographique. La destruction de nodules cytologiquement bénins par les injections répétées d'alcool absolu ou les ultrasons font l'objet d'études. 4 e) Situations particulières 1. Formations kystiques Les kystes et hématocèles purs se présentent sous forme de formations anéchogènes. Elles peuvent bénéficier de la ponction évacuatrice, éventuellement de l'hormonothérapie frénatrice et de l'alcoolisation en cas de récidive. Les formations mixtes à contenu liquide justifie le dosage de T4 et de PTH dans le liquide (pour reconnaître l'origine thyroïdienne ou parathyroïdienne des formations) et la ponction pour étude cytologique de la portion charnue. 2. Nodule thyroïdien et grossesse Les nodules peuvent être opérés au 2 ème trimestre de la grossesse, lorsqu'ils sont cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects. 3. Nodule occulte La majorité des nodules occultes, non palpables, sont de petites dimensions, de moins de 1 cm de diamètre. Ils sont parfois plus volumineux (jusqu'à 2 à 3 cm), méconnus du fait de leur situation postérieure, ou lorsque la palpation cervicale est mal commode chez le sujet âgé, voûté ou obèse. Les nodules occultes sont fortuitement découverts à l occasion d une évaluation au Doppler de la circulation carotidienne, d un examen échographique des parathyroïdes, d une exploration tomodensitométrique cervicale ou thoracique, voire actuellement d un examen par tomographie d émission de positrons (TEP). Le risque que ces formations nodulaires occultes correspondent à un cancer est également proche de 5 %. Cependant la très grande majorité de ces formations malignes correspondent à des microcancers papillaires dont le pouvoir agressif est très faible. Incitent à la prudence la présence d adénopathies cervicales ou une paralysie récurrentielle ; une hérédité de cancer médullaire de la thyroïde (30% de formes familiales), ou papillaire (près de 5% sont familiaux), certaines caractéristiques échographiques : nodules hypoéchogènes, hypervasculaires, à contours irréguliers, micocalcifications. La ponction à l aiguille fine sous contrôle échographique peut être légitimement proposée, en vue de l examen cytologique pour toutes les formations nodulaires solides hypoéchogènes de plus de 10 mm de diamètre. Seules de très rares situations justifient l intervention chirurgicale, la surveillance échographique ou cytologique. La majorité des nodules occultes, fortuitement découverts peuvent bénéficier de la simple surveillance clinique, par la palpation occasionnelle de la loge thyroïdienne (figure 4). www.endocrino.net Page 5 sur 6
Collège des Enseignants d Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004 Figure 4 : Prise en charge des nodules thyroïdiens occultes NODULE OCCULTE TSH normale histoire clinique suspecte hypoéchogène > 10 mm présentation clinique et échographique rassurantes CYTOLOGIE suspecte ou maligne bénigne CHIRURGIE SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE ET ECHOGRAPHIQUE CLINIQUE CONCLUSIONS : - le nodule thyroïdien ne constitue pas une urgence diagnostique, - la lobectomie-isthmectomie ne constitue pas la meilleure approche diagnostique et thérapeutique des nodules thyroïdiens, - statistiquement un nodule thyroïdien est a priori bénin, et constitue la première manifestation d'un goitre plurinodulaire, - le principe de bénignité est à remettre en cause lorsque soit les données cliniques, soit les données échographiques, soit les données cytologiques, soit enfin les données évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes, www.endocrino.net Page 6 sur 6