DEFINITION Diabète:généralités Recommandations OMS: -glycémie à jeun normale: <1,10 g/l -hyperglycémie modérée à jeun: 1,10<G <1,26 g/l -diabète sucré si: Glycémie à jeun 1,26 g/l, contrôlée 2 fois ou glycémie aléatoire 2 g/l, ou 2 g/l à la deuxième heure d une HGPO. ATCD familiaux TYPE 1 TYPE 2 souvent 0 souvent + Age de survenue avant 35 ans après 40 ans Début Rapide ou explosif Lent ou insidieux Symptomatologie Bruyante Pauvre ou absente Poids Normal ou maigre Surpoids ou obésité DIABETE DE TYPE 1 Glycémie au diag >3 g/l Svt <2g/l Cétose ++ à ++++ Le plus souvent 0 Complication dégénérative Cause principale de mortalité Absente Insuff rénale Oui dans 50% des cas au diag Cardiovasc PHYSIOPATHOLOGIE PREVALENCE Destruction auto-immune des cellules B du pancréas Le processus auto-immun débute de nombreuses années avant le début du diabète Symptômes quand 80 à 90 % des cellules sont détruites 15 % des diabétiques en France soit environ 150000 personnes en France A tout âge mais surtout adulte jeune: souvent avant 20 ans avec pic de fréquence vers 12 ans. => INSULINOPENIE 1
Clinique et biologie Début brutal: les signes cardinaux - Asthénie - Amaigrissement ( fonte musculaire et adipeuse) - Hyperphagie - Syndrome polyuro-polydypsique - Puis déshydratation, dyspnée, troubles neuro et digestifs Biologie: - Hyperglycémie - Glycosurie +++ - Cétonurie +++ - Acidose métabolique PHYSIOPATHOLOGIE DIABETE DE TYPE 2 C est la diabète du sujet plus agé, en surpoids et donc ayant une insulinorésistance. Parallèlement la fonction B pancréatique s altère mais de manière progressive, conduisant au bout de quelques années à l insulinorequérance. Avec l augmentation de prévalence du surpoids, ce diabète se voit maintenant chez des sujets de plus en plus jeunes, y compris chez l adolescent. La Physiopathologie du diabète de type 2 Trois mécanismes majeurs Déficit en Insuline Îlot Approche physiopathologique Histoire naturelle du diabète de type 2* 100 Fonction b cellulaire (%) Foie Excès de glucagon Diminution de l insuline Excés de production de glucose Pancréas Hyperglycémie Cellules α produisent du glucagon en excès Muscle et tissu adipeux Résistance à l insuline (diminution de la captation de glucose ) Adapted from Buse JB et al. In William s Text book of Endocr inology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427 1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Pow ers AC. In: Har r ison s Pr inciples of Int er nal Medicine. 16th ed. New York: McGraw -Hill, 2005:2152 2180; Rhodes CJ Science 2005;307:380 384. Cellules β produisent moins d insuline Diminution de l insuline 75 50 25 0 Intolérance au glucose Hyperglycémie postprandiale Diabète de type 2 phase I Diabète de type 2 phase II Schéma d après 1 Diabète de type 2 phase III -12-10 -6-2 0 2 6 10 14 Années à partir du diagnostic *Evolution du diabète de type 2 en relation avec la fonction b cellulaire. La fonction b cellulaire de 0 à 6 ans du diagnostic représente des données de la population de l UKPDS (2) et a été déterminée par le modèle HOMA. Ces données sont extrapolées avant et après cette période de 6 ans. (1) Lebov itz H.E., Insulinsecretagogues : old and new, diabetes rev iews, 1999, Vol 7, n 3 : 139-153. (2) UKPDS group 16: Ov erv iew of 6 y ears therapy of ty pe 2 diabetes : a progressiv e disease. Diabetes 44: 1249-1258, 1995 2
PREVALENCE Forme la plus fréquente du diabète sucré (70 à 80% des cas) 2 à 2,5 % de la population en France. Selon l OMS, en 2025 il y aura 300 millions de diabétiques dans le monde CLINIQUE Souvent longtemps ASYMPTOMATIQUE Découverte fortuite +++ ou devant une complication Facteurs prédisposants: - Age 40 ans - Surpoids androide - ATCD familiaux de DT2 - ATCD gynéco (macrosomie fœtale, diabète gestationnel) Autres types de diabète Maladies du pancréas exocrine Endocrinopathies: acromégalie, Cushing Diabète induit par les médicaments: corticoides +++ Origine infectieuse Diabète gestationnel TRAITEMENT TRAITEMENT Diabète type 1: suivi des RHD et insulinothérapie Diabète type 2: - Les règles hygiéno diététiques (1) - L exercice physique (2) - Les moyens pharmacologiques ou la thérapeutique anti-diabétique (3) pour : Diminuer l insulinorésistance Augmenter l insulinosensibilité Accroître la sécrétion d insuline endogène Associer de l insuline éxogène Pour surveiller le bon contrôle glycémique, un marqueur de choix : l HbA1c Définition : Témoin des glycémies patient des 3 derniers mois Un sujet sain a un taux compris entre 4 et 6 % Objectif : le but du traitement: obtenir une HbA1c < 6,5 ou 7% Pourquoi contrôler? Prévenir la survenue de complications Améliorer le confort de vie au quotidien Un point d HbA1c gagné réduit la mortalité liée au diabète de 21% (1) En France, plus d 1/3 des patients ont une HbA1c > 8 % (2) (1) Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12 (2) Nevanen et al. Entred 2001. BEH 2005; n 12-13 : 51-2 3
Les règles hygiéno-diététiques Les molécules du traitement oral Réduction des graisses alimentaires, des sucres rapides et de l alcool ( poids de 5%) Activité physique ( sport d endurance) au min 3h par semaine Intervention d un diététicien et éducation thérapeutique du patient (groupe ou individuelle) Insulinosensibilisateurs ( pas d hypoglycémie par eux-mêmes) Diminution insulinorésistance Baisse HbA1C Rapport bénéfice / risque Biguanides: Glucophage hépatique 1 à 1,5% Excellent Glitazones Actos, Avandia Hépatique Musculaire Tissu adipeux 1% En cours d évaluation Les molécules du traitement oral Intensification de la prise en charge du diabète de type 2 Insulinosécréteurs: SH: Daonil, Diamicron, Amarel Glinides: Novonorm Baisse HbA1c Sulfamides hypoglycémiants 1 à1,5% Glinides 1% Inhibiteurs des α- glucosidases : Glucor - 0,5% à 1% d HbA1c Incrétines: nouvelle classe médicamenteuse, ce sont des molécules insulinosécrétrices glycémie dépendante Januvia PO, Byetta SC Recommandations de l ANAES. Sept.2000. Diabetes Metab 2000; 26, suppl. 5. Indications INSULINOTHERAPIE DT1 DT2 insulinonecéssitant Décompensation aigue d un DT2 Diabète gestationnel Projet de grossesse chez une diabétique de type 1 ou 2 4
Modalités d administration Mono-injections +/- associé aux ADO Pluri-injections intensification Pompe à insuline Adaptation au cas par cas 1 schéma donné pour 1 patient donné Facteurs à apprécier avant le choix du schéma (1) Âge adulte jeune, adolescent, sujet âgé Complications associées, niveau d HbA1c intensification Profil psychologique acceptation de la maladie compliance aux injections capacités de compréhension Facteurs à apprécier avant le choix du schéma (2) Mode de vie horaires variables, activité physique entourage Désir de grossesse Profil glycémique Glycémies pré et post-prandiales 1 schéma pour 1 patient donné à 1 moment donné Modification possible de schéma dans le temps Les différentes insulines Type d insuline Nom de marque Insulatard NPH Insuman Basal (intermédiaire) Umuline NPH Basale Monotard Zinc composée (lente) Umuline Zinc Composée Levemir Analogue lent LANTUS Actrapid Rapide traditionnelle Insuman Rapid Rapide Umuline Rapide Humalog, Novorapid Analogue rapide Apidra Insuman Comb (15,25,50) Mélange Mélanges Mixtard (10,20,30,40,50) avec Rapide traditionnelle (ex : Comb 25 = 25% Umuline Profil (20,30) de rapide et 75% de Humalog Mix (25,50) NPH) Mélanges avec Analogue rapide NovoMix 30 Les différentes insulines Les Analogues Rapides Tendance actuelle: privilégier les analogues rapides: + courtes, + incisives sur la post-prandiale - d hypoglycémies lents ou semi-lents: couverture basale - d hypoglycémies Approche plus fine de la physiologie Moindre variabilité intra-individuelle Humalog, Novorapid, Apidra Inversion ou substitution d AA Délai action 5 à 15 Pic d action entre 30 et 90 Durée action: 4 à 6 heures Cinétique dépendante de l individu Durée action + faible en intra-abdominal Plébiscitées pour l absence de délai à respecter entre injection et repas 5
Les Analogues Lents (1) Glargine = Lantus ( ph acide) précipitation après injection ss-cut affinité Rc insuline + faible action longue solution transparente: pas d agitation avant injection pas de mélange pas de pic 3-6 h/ NPH, durée action non modifiée/site inj réduction phénomène de l aube, variabilité, nb hypo durée action: 20 à 24 h Les Analogues Lents (2) La Détémir = Lévémir adjonction d 1 A gras + retrait d 1 AA liaison réversible à l albumine, pas de mélange solution transparente: pas d agitation avant injection résorption + faible/nph pharmacologie plate le plus souvent 2 injections car durée action de 12 à 20h liaison à l albumine non affectée par les médicaments moindre variabilité et prise de poids, - d hypoglycémies Aspects techniques (1) Conservation: - air ambiant pour produits entamés, utilisables 1 mois après ouverture: antiseptiques contenus dans l excipient - exposition température élevées: perte d activité biologique - réserves entre 2 et 8 degrés Aspects techniques (2) Technique d injection: - Sous-cutané profond - Aiguille de 5 à 12,7 mm: adaptation au morphotype ++ 8mm le + fréquent, 12,7 chez l obèse - Aiguille trop courte: reflux d insuline, lipodystrophies - Point d injection: modifié chaque jour mais zone constante pour un horaire donné - Pas d injection dans 1 membre avant effort physique Aspects techniques (3) Technique d injection: - Injection perpendiculaire au plan de la peau, au sommet d un pli, pas de désinfection locale - Aiguille changée à chaque injection - Ne pas masser le site d injection - Temps d attente fonction de la dose: de 10 à 20 secondes Les schémas modernes Basés sur la physiologie: sécrétion permanente et pics prandiaux La basale: Av dîner, matin ou au coucher, souplesse des horaires La prandiale: début ou en cours de repas pas d injection si saut repas Les mélanges à 3 injections compromis chez patients peu motivés 6
Principe de l insulinothérapie basale dans le DT2 Glycémies (g/l) Echec ADO Insuline basale ± ADO 4 Abaissement de l ensemble du cycle glycémique 3 2 1 0 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 08:00 Heures Insuline basale Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851 Analogue rapide Analogue rapide NPH Analogue lent 7
CONCLUSION Diabète = problème de santé publique Importance du dépistage Importance de l éducation pour la prévention des complications Nécessité d un suivi régulier et d une prise en charge multidisciplinaire. 8