SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES LIEES AUX MODES DE VIE

SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES LIEES AUX MODES DE VIE

SOMMAIRE LISTE DES ABREVIATIONS INTRODUCTION.. 1 ORIENTATIONS GENERALES.. 2 1. L HTA ESSENTIELLE 3 1.1. Diagnostiquer l HTA.. 3 1.2. Identifier le stade de l HTA 3 1.3. Prendre en charge l HTA essentielle. 4 1.3.1. Informations de base pour le prestataire. 5 1.3.2. Traitement médicamenteux de l HTA essentielle. 5 1.3.3. Prévention secondaire de l HTA essentielle. 6 1.3.4. Prise en charge de la poussée hypertensive.. 6 2. LE DIABETE 8 2.1. Les différents niveaux de prévention du diabète. 8 2.2. Diagnostiquer un état diabétique.. 8 2.3. Effectuer le counseling approprié au diabétique 8 2.4. Résumé de la prise en charge du diabète au niveau des formations sanitaires de base.. 10 2.5. Traitement du diabète.. 11 2.5.1. Objectifs 11 2.5.2. Moyens. 11 a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques 11 b) Traitement médicamenteux. 12 b1- Traitement du diabète de type 1... 12 b2- Traitement du diabète de type 2... 12 3. L OBESITE 15 3.1. Comment reconnaître l obésité?... 16 3.2 Confirmer l obésité par le calcul de l IMC et la mensuration du périmètre abdominal.. 16 3.3. Effectuer une enquête nutritionnelle. 16 3.4. Effectuer le counseling approprie..16 3.5. Prescrire des mesures hygiéno diététiques (MHD). 17 3.5.1. Recommander la pratique d une activité physique régulière 17 3.5.2. Prescrire un régime hypocalorique. 17 4. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 19 4.1. Diagnostiquer un AVC. 19 4.1.1. Définition 19 4.1.2. Intérêt de reconnaitre un AVC 19 4.1.3. Signes d appel 19 4.1.4. Les causes 21 4.2 Conduite à tenir devant un AVC.. 22 4.2.1 Gestes à faire.. 22 4.2.2. Gestes à ne pas faire 23 4.2.3. Informations de base pour le prestataire. 25 1

5. LA TOUX 26 Arbre décisionnel de prise en charge d une toux chronique.. 27 Counseling destiné a un tousseur chronique 29 6. L ASTHME 30 6.1 Définition. 30 6.2. Reconnaitre une crise d asthme 30 6.3. Evaluer le degré de sévérité de la crise... 30 6.4. Traiter la crise.. 31 6.5. Evaluer la sévérité de la maladie 31 6.6. Instaurer un traitement au long cours.. 32 6.7. Quand référer?... 32 6.8. Counseling destiné a l asthmatique 33 6.9. Assurer le suivi 33 7. LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 34 7.1. Définition 34 7.2. Comment diagnostiquer la BPCO?... 34 7.3. Faire le diagnostic différentiel entre BPCO et bronchite chronique simple (BCS) 34 7.4. Interpréter les résultats d une spirométrie.. 34 7.5. Prendre en charge la BCS et la BPCO. 35 7.5.1. Traitement médicamenteux... 35 7.5.2. Effectuer le counseling.. 35 7.5.3. Quand référer?... 35 8. GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS 36 8.1. Les traitements spécifiques 36 8.1.1. La chirurgie.. 36 8.1.2. La radiothérapie.. 36 8.1.3. Les traitements médicaux. 37 1- Chimiothérapie.. 37 2- Hormonothérapie... 38 3- Immunothérapie 38 8.2. Le traitement de la douleur et les soins palliatifs 38 8.2.1. Traitement de la douleur 38 8.2.2. Soins palliatifs.39 ANNEXES ANNEXE 1 : Carte -alcool ANNEXE 2 : Carte activités physiques ANNEXE 3 : Carte fruits et légumes ANNEXE 4 : Guide pour recommander un plan de repas ANNEXE 5 : La pyramide alimentaire ANNEXE 6 : Score de Glasgow ANNEXE 7 : Valeurs normales du débit expiratoire de pointe BIBLIOGRAPHIE 2

AAG ADN AIT AINS AMM AVC BK BPCO BCS CCC CDT CHD CHRR CHU CIP CVF CSB D.E.P. ECBU ECG EFR EPP FC FO FR HDL HTA HTIC IDM IEC IMC IV IVDL LDL LP MCCV MCNT MHD OAP OMI OMS PA PAD PAO 2 PAD PAS SGI SNG SP SSI TA TPM (+) VEMS LISTE DES ABREVIATIONS Asthme aigu grave Acide désoxyribonucléique Accident ischémique transitoire Anti-inflammatoire non stéroïdien Autorisation de mise sur le marché Accident vasculaire cérébral Bacille de Koch Broncho-pneumopathie chronique obstructive Bronchite chronique simple Communication pour le changement de comportement Centre de diagnostic et de traitement de tuberculose Centre hospitalier de district Centre hospitalier de référence régional Centre hospitalier universitaire Communication interpersonnelle Capacité vitale fonctionnelle Centre de sante de base Débit expiratoire de pointe Examen cytobactériologique des urines Electrocardiogramme Exploration fonctionnelle respiratoire Equipement de protection personnelle Fréquence cardiaque Fond d il Fréquence respiratoire High density lipid Hypertension artérielle Hypertension intracrânienne Infarctus du myocarde Information éducation communication Indice de masse corporelle Intraveineuse Intraveineuse directe lente Low density lipid Libération prolongée Maladies cérébro-cardio-vasculaires Maladies chroniques non transmissibles Mesures hygiéno-diététiques dème aigu du poumon dème des membres inférieurs Organisation mondiale de la sante Pression artérielle Pression artérielle diastolique Pression partielle d oxygène Pression artérielle diastolique Pression artérielle systolique Sérum glucosé isotonique Sonde naso gastrique Soin palliatif Sérum salé isotonique Tension artérielle Tuberculose pulmonaire à microscopie positive Volume expiratoire maximum seconde 3

INTRODUCTION On regroupe sous le terme de Maladies Chroniques Non Transmissibles, les maladies cérébro-cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les cancers, les maladies respiratoires chroniques. Ces maladies se trouvent être la résultante de l interaction de plusieurs facteurs de risque communs qui agissent de concert, à savoir : des statuts non modifiables comme l âge, le capital génétique, le sexe ; des facteurs de risque comportementaux modifiables : le tabagisme sous toutes ses formes, alimentation déséquilibrée, l éthylisme, la sédentarité ; des facteurs socio-économiques, culturels et environnementaux : la pauvreté, la pollution croissante, ; des facteurs de risque intermédiaires métaboliques : le diabète, l hypertension artérielle, l obésité et l excès pondéral, les hyperlipidémies, les hyperglycémies non diabétiques, l hyper uricémie. En 2005, 60% des décès dans le monde étaient dus aux maladies chroniques non transmissibles, soit environ 35 millions dont : - 17.528.000 dus aux maladies cardiovasculaires - 7.586.000 dus au cancer - 4.057.000 dus aux maladies respiratoires chroniques - 1.125.000 dus au diabète. Parmi ces décès, 72% ont été trouvés dans les pays à revenu faible et moyennement faible comme Madagascar. Une augmentation de 17% de ces décès est prévue en 2015. En d autres termes, 41 millions de décès seraient imputables aux maladies chroniques non transmissibles. La prévention des maladies chroniques non transmissibles apparaît donc comme une nécessité. L OMS a proposé l objectif mondial d une réduction des taux de décès par maladie chronique de 2% par an d ici 2015. D ici là, cet objectif ambitieux devrait mener à la prévention de 36 millions de décès dus aux maladies chroniques, dont la plupart concerneraient les pays à revenu faible ou intermédiaire. Elle préconise une approche intégrée pour la prévention des principales maladies chroniques non transmissibles. Cette approche intégrée est nécessaire car les facteurs de risque sont les mêmes et que ceux-ci appellent des ripostes du même type à tous les niveaux du système de santé. L approche intégrée offre également l avantage d une meilleure rentabilité. * http://gastro1.pagesperso-orange.fr/sante/pyramide.htm 1

ORIENTATIONS GENERALES A QUI S ADRESSE CE GUIDE? Ce guide est destiné à tous les médecins et paramédicaux amenés à recevoir la population générale dans leur pratique quotidienne. Ces agents de santé sont ainsi appelés à promouvoir essentiellement la prévention et le dépistage des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles. Ce manuel complète le guide de prévention primaire des facteurs de risque des MCNT. Le dépistage précoce de ces facteurs de risque implique une prise en charge précoce, et ce guide répond au besoin de remise à niveau des médecins en la matière. La prise en charge des facteurs de risque intermédiaires dépistés, ainsi que de quelques maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées au niveau de nos formations sanitaires fait l objet essentiel de ce guide. 2

1. L HTA ESSENTIELLE L HTA est le principal facteur de risque des maladies cardio-cérébro-vasculaires. Les facteurs de risque cardio-vasculaires comprennent : Les facteurs non modifiables suivants : Age > à 55 ans chez l homme > à 65 ans chez la femme Sexe masculin Antécédents familiaux de maladies cardio cérébro vasculaires. Et les facteurs modifiables suivants : HTA Diabète Dyslipidémie Sédentarité Obésité Tabagisme 1.1. DIAGNOSTIQUER L HTA Signes fonctionnels Les signes fonctionnels suivants sont évocateurs du diagnostic d HTA mais ne sont pas spécifiques : Céphalées (occipitales, matinales) ; Acouphènes (= bourdonnement d oreille) ; Phosphènes (= impression de mouches volantes devant les yeux) ; Vertiges ; Epistaxis. Remarque : l HTA peut être asymptomatique et rester méconnue longtemps sans dépistage. Définition de l HTA - En population générale, l HTA se définit par l augmentation de la valeur des chiffres tensionnels : Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmhg et/ou Pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmhg. - Chez le diabétique ou en cas d insuffisance rénale, d AVC, d AIT ou de coronaropathies, l HTA se définit par : Une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 130 mmhg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 80 mmhg. L HTA est essentielle (sans étiologie) dans 95% des cas et secondaire dans 5% des cas (phéochromocytome, syndrome de Cushing, syndrome de Conn, sténose de l artère rénale, ). 1.2. IDENTIFIER LE STADE DE L HTA Tableau N 1 : Classification du 7 ème rapport du Joint National Comitee (JNC) Catégorie PAS (mmhg) PAD (mmhg) Normale <120 et <80 Préhypertension 120 à 139 et/ou 80 à 89 HTA stade 1 140 à 159 et/ou 90 à 99 HTA stade 2 160 et/ou 100 3

1.3. PRENDRE EN CHARGE L HTA ESSENTIELLE La prise en charge de l HTA essentielle est continue et définitive (à vie) L objectif est d atteindre une tension artérielle (OBJECTIF TENSIONNEL) inférieure - à 140/90 mmhg ; - et inférieure à 130/85 mmhg chez les diabétiques ou chez les personnes ayant déjà présenté un AVC. MESURE DE LA P.A. Si Pré-HTA PAS 120-139 mmhg et / ou PAD 80-89 mmhg Si HTA stade 1 PAS 140-159 mmhg et / ou PAD 90 99 mmhg Si HTA stade 2 PAS 160 mmhg et / ou PAD 100 mmhg MHD (1) + Surveillance TA Si objectif tensionnel atteint MHD (2) pendant 6 mois Si objectif tensionnel non atteint Poursuivre MHD (3) + Surveillance TA tous les 6 mois Débuter traitement médicamenteux + MHD (4) Contrôler TA au bout de 1mois (5) Si objectif tensionnel atteint (6) Continuer + Contrôle tous les 3 mois Si objectif tensionnel non atteint (7) Augmenter la posologie ou changer de classe médicamenteuse ou bithérapie + MHD Contrôler au bout de 1 mois pour évaluer l efficacité du T3 Si objectif atteint Continuer + contrôle tous les 3 mois Si objectif non atteint (8) Référer au Spécialiste Schéma 1 : Arbre décisionnel pour la prise en charge de l HTA essentielle 4

1.3.1. INFORMATIONS DE BASE POUR LE PRESTATAIRE (1)ŁLe fait de suivre les MHD permet de faire diminuer les chiffres tensionnels et d éviter évolution vers une HTA. Ł Il faut surveiller la TA tous les 6 mois pour vérifier l efficacité des MHD et pour dépister une éventuelle augmentation des chiffres tensionnels. (2) Le fait de suivre les MHD peut permettre de diminuer les chiffres tensionnels et d éviter la prise de traitement médicamenteux. (3) Il faut poursuivre les MHD pour maintenir la baisse des chiffres tensionnels < 140/90 mmhg. Le fait d arrêter les MHD fait remonter la TA à son niveau initial. (4) Il faut débuter le traitement médicamenteux car les MHD seules n ont pas permis de diminuer les chiffres tensionnels mais il faut poursuivre en même temps les MHD car elles renforcent les effets des médicaments. (5) Il faut contrôler la tension artérielle au bout de 1 mois pour vérifier si l objectif tensionnel est atteint ( TA < 140/90 mmhg). (6) Il faut poursuivre le traitement médicamenteux de façon continue et définitive (à vie) car l arrêt du traitement fera remonter la TA à son niveau initial. Il faut contrôler la TA tous les 3 mois pour vérifier le maintien de la pression artérielle < 140/90 et éventuellement réajuster le traitement en cas de modification (baisse trop importante <90/70 ou remontée > 140/90). (7) Il faut augmenter la posologie des médicaments ou changer de médicament car le traitement précédent n est pas efficace. (8) Il faut référer aux spécialistes pour rechercher les causes de non efficacité de la prise en charge. (9) Dans tous les cas, si possible, effectuer le bilan minimum suivant : glycémie, créatininémie (et/ou azotémie), ionogramme sanguin, cholestérolémie et protéinurie. 1.3.2. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE L HTA ESSENTIELLE Tableau N 2 : Exemples de médicaments anti-hypertenseurs oraux de première intention CLASSE DCI PRESENTATION POSOLOGIE CONTRE INDICATIONS Diurétiques Hydrochlorothiazide* Comp à 25 mg ½ à 1 comp par jour Inhibiteurs Calciques action prolongée Bêtabloquants Inhibiteurs de Enzyme de Conversion Nifédipine** Nicardipine Aténolol Captopril Comp LP 20 mg Comp 20 mg Comp à 50 mg Comp à 100 mg Comp à 25 mg 5 1 comp 2 fois par jour 1 à 2 comp en une seule prise si poussée hypertensive ½ à 2 comp par jour ½ à 1 comp par jour 1 à 4 comp par jour en 2 prises 1 à 2 comp en une seule prise si poussée hypertensive Bradycardie < 60/mn OAP, suboap Asthme NB : F * le Furosémide n est recommandé qu en l absence d Hydrochlorothiazide F ** la Nifédipine 10 mg n est plus indiquée ni dans le traitement de fond de l HTA, ni dans le traitement de la poussée hypertensive (plus d AMM).

1.3.3. PREVENTION SECONDAIRE DE L HTA ESSENTIELLE Le traitement de l HTA essentielle (médicaments et mesures hygiéno-diététiques) est obligatoire, continu et définitif (à vie). L absence de traitement expose le patient à des complications graves (AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, lésions rétiniennes, ). L arrêt du traitement fait remonter la pression artérielle et expose le patient aux mêmes complications graves (effet rebond). Bien éduquer (IEC/CCC) le patient pour une bonne observance thérapeutique : prise quotidienne et à vie. 1.3.4. PRISE EN CHARGE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE Définition C est une HTA sévère avec PAS 180 mmhg et/ou PAD 110 mmhg. Différents types de poussées hypertensives Il faut distinguer : - la poussée tensionnelle simple : isolée, sans signe de souffrance viscérale. - l urgence hypertensive vraie : avec souffrances viscérales. Les signes de souffrances viscérales peuvent être : Neurologiques : - encéphalopathie hypertensive (céphalées, vomissements, convulsions, confusions, ). - A V C (pour la prise en charge, se référer au protocole correspondant). Cardio-vasculaires : - O A P - Angine de poitrine - Dissection de l aorte Oculaires : - Fond d il stade 3 (hémorragie, exsudat) ou stade 4 ( dème papillaire) - Baisse de l acuité visuelle Rénaux : - Insuffisance rénale aigue Une pré-éclampsie ou une éclampsie chez la femme enceinte. Remarque : Toute poussée hypertensive est à hospitaliser! 6

Conduite à tenir devant une poussée hypertensive PAS 180 mmhg et/ou PAD 110 mmhg Avec souffrance viscérale (Urgence hypertensive) Sans souffrance viscérale (HTA Sévère) 1- Commencer le traitement anti-hypertenseur Captopril comprimé 25 mg : 1 à 2 comp en une seule prise ou Nicardipine comprimé 20 mg : 1 à 2 comp en une seule prise (Objectif = réduction de 25% de la TA initiale en 2 h) et 2- Référer : hospitalisation - Surveillance clinique intensive (toutes les 30mn) - Relayer par traitement de fond au plus tard au bout de 5 heures - Repos - Surveillance clinique - Prise T A (toutes les 30mn pendant 2 h) SI PERSISTANCE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE = Anti-hypertenseur oral et à doses progressives (Objectif = réduction de 25% de la TA initiale en 2 h) Schéma 2 : Arbre décisionnel pour la prise en charge d une poussée hypertensive Si troubles de la déglutition ou coma, administrer ces médicaments par sonde naso-gastrique. Attention! Surveillance périodique de la TA chez toute femme sous contraceptifs hormonaux. Chez les femmes à risque (hypertendues), proscrire tout produit oestroprogestatif. 7

2. LE DIABETE 2.1. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE PREVENTION DU DIABETE Normal Intolérance au glucose = SYNDRÔME X Diabète Complications -Conséquences fonctionnelles -Décès PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE 2.2. DIAGNOSTIQUER UN ETAT DIABETIQUE ORIENTATION : Le diabète peut être évoqué devant les signes cardinaux suivants : POLYURIE (à différencier de la pollakiurie qui est une émission fréquente de petite quantité d urines), POLYDIPSIE, POLYPHAGIE qui contraste avec un amaigrissement, AMAIGRISSEMENT (que l on doit chiffrer = perte de poids en fonction du temps), ASTHENIE ou quand on retrouve des ANTECEDENTS FAMILIAUX ET/OU D AUTRES FACTEURS DE RISQUE (SURTOUT OBESITE, EXCES PONDERAL). CONFIRMATION : La confirmation d un état diabétique est essentiellement d ordre biologique. On parle de diabète devant : - une GLYCEMIE A JEUN à 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises ; - une glycémie 2g/l (11 mmol/l) à n importe quel moment de la journée ; - une GLYCOSURIE. 2.3. EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE AU DIABETIQUE Le counseling pour le diabétique pourrait être mené de la façon suivante : Vous êtes diabétique. Le diabète est héréditaire mais est aussi lié aux modes de vie. Le diabète est un état de santé dû à l hyperglycémie chronique qu on doit équilibrer. Pour commencer votre traitement, on débute toujours par la prescription d un régime hygiéno-diététique. A- Vous devez assurer un apport calorique suffisant en qualité et en quantité selon vos besoins énergétiques a. Réduire et espacer la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc, ainsi que des fromages. 8

b. Eviter : i. les confiseries, friandises, matières grasses surtout d origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries) ; ii. le tabac, l alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ; iii. le grignotage (caca pigeon, cacahuètes, chips ). c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, pain, biscotte (selon les quantités conseilléesł voir exemple page 11 et page 17) ; d. Consommer à volonté : les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes ) ; e. Manger une portion de fruit pas trop mûr après chaque repas. (Remarque : les «akondro taim-parasy» font partie des fruits trop mûrs.) B- Vous devez surveiller régulièrement : a. Vos pieds : i. couper périodiquement les ongles ; ii. bien laver les pieds avec du savon et une éponge pour éviter les égratignures ; éviter l utilisation de pierre, épi de maïs ou de brosse rigide ; bien rincer et bien sécher surtout entre les orteils ; iii. porter des chaussures bien adaptées et souples, sans aspérités ; iv. vérifier tous les soirs l intégrité de vos pieds. b. Vos yeux, car vous pouvez présenter des troubles visuels à type de flou visuel, diplopie, ou de douleurs oculaires. C- Vous devez pratiquer régulièrement des exercices physiques pour améliorer votre circulation sanguine et l action de votre insuline. La marche à pied est le meilleur exercice physique pour le diabétique. Vous devez marcher au moins 30mn tous les jours, mais vous devez vous arrêter dès que vous êtes essoufflé (au point de ne pouvoir ni parler ni discuter en marchant) ou si vous ressentez une douleur dans le mollet. 9

2.4. RESUME DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE AU NIVEAU DES FORMATIONS SANITAIRES DE BASE Le dépistage du diabète ne doit pas être systématique comme pour l HTA. Seront dépistées les personnes qui présentent les signes cardinaux, qui ont des ATCD familiaux, et/ou qui présentent les facteurs de risque comme mentionnés dans le tableau ci-dessous. ATCD = famille diabétique ATCD = accouchement d un gros bébé 4 Kg Prise de contraceptif Excès pondéral ou Obésité H.T.A. Prise de poids 10Kg chez une femme enceinte - Syndrome polyuropolydypsique - Asthénie - Amaigrissement - Polyphagie Asthénie inexpliquée (+) Rechercher une GLUCOSURIE (-) Prise en charge et IEC : - HTA - Surcharge pondérale Infections récidivantes ou traînantes Baisse de l acuité visuelle - AVC - Infarctus du myocarde - Gangrène - Endocrinopathies - Tumeurs malignes Faire ou demander la GLYCÉMIE Diabète (+) 1,26 g/l (à jeun) Ou 2 g/l (à toute heure) (+) (-) Surveillance périodique des paramètres (TA + Poids) Diabète (-) < 1,26 g/l (à jeun) ou 7mmol/l (1) (2) 1) IEC 2) Référer vers CHRR/CHU et/ou Centre spécialisé (type AMADIA) pour - prise en charge - et recherche d autres facteurs de risque vasculaires biologiques (Uricémie, Créatinémie, Bilan lipidique, Albuminurie ) Référer pour recherche d autres causes (3) Schéma 3 : Arbre décisionnel pour le dépistage du Diabète sucré et sa prise en charge 10

2.5. TRAITEMENT DU DIABETE (pour le suivi des diabétiques déjà sous traitement ou au cas où la référence est impossible) Le traitement est à vie, et conseiller aux malades d adhérer l association des malades diabétiques (AMADIA). 2.5.1. OBJECTIFS Equilibrer le diabète par la normo glycémie pour prévenir l apparition des complications dégénératives et métaboliques. Maintenir une PAS < 130mmHg et une PAD < 80mmHg. Convaincre le patient de la nécessité de combiner mesures hygiéno-diététiques et activités physiques quotidiennes, et d adhérer à un suivi médical continu. 2.5.2. MOYENS a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques F Marche à pied 1 heure/jour tous les jours de la semaine. F Conseils de chaussage : chaussures souples, bouts carrés ou arrondis, chaussettes basses. F Régime alimentaire équilibré (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 12%). Eviter autant que possible le manioc. { Les céréales complètes (riz rouge) constituent le meilleur aliment pour le diabétique tout en respectant les apports caloriques mentionnés ci-dessous. { Les sucres rapides isolés (bonbons, sucreries, jus sucrés, ) pourront être pris en fin de repas. { Il faut faire maigrir les obèses, avec pesée une fois par mois. { Le diabétique doit avoir un poids inférieur au poids idéal donné par la formule de Lorentz : Poids idéal (kg) = [Taille (en cm) 100] Taille (en cm) 150 4 (homme) ou 2 (femme) On parle de : F excès de poids, à partir de 10 à 20% au-dessus du poids idéal ; F obésité moyenne, de 20 à 50% au-dessus du poids idéal ; F grande obésité, à partir de 50% au-dessus du poids idéal. Exemples de régime: a- Pour un diabétique obèse : réduire de 1/3 les apports caloriques (ou régime à 1400 Cal/j) a. Matin : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + Lait écrémé b. Midi : Riz 6 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit b- Pour un diabétique de poids normal : régime à 1800 2400 Cal a. Matin : Riz «sosoa» 16-20 c-à-s + «Laoka» + Produit laitier b. Midi : Riz 8-10 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» 16-20 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit 11

b) Traitement médicamenteux b.1- Traitement du diabète de type 1 : Le traitement du diabète de type 1 relève de l insuline à vie. Chez tout enfant ou jeune dépisté, insulinothérapie d emblée (à référer). F En début de traitement : référer dans un service spécialisé. F Surveiller les malades contre référés sous insulinothérapie, conformément aux recommandations des spécialistes. F Sinon, suivre le protocole proposé ci-après. Tableau N 3 : Types d insuline (à conserver dans un endroit frais 4-20 C) INSULINE Délai d action Durée d action Nombre d injections Rapide (ordinaire) 15 30mn 4 6 heures 3 4 fois/j Semi lente 1h30 2 heures 10 16 heures 2 fois/j Lente 2 3 heures 24 heures 1 fois/j Technique d injection : En sous-cutané perpendiculaire à la peau avec des seringues spéciales 40 ou 100 unités suivant les concentrations «inscrites sur les flacons d insuline». Il faut changer de point d injection à chaque piqûre. Dose habituelle : Toujours commencer par des doses faibles car l hypoglycémie est fatale : 0,3 unité / kg FInsuline semi-lente en 2 injections/jour (matin et soir) ou FInsuline rapide en 3 injections/jour. F EN CAS D ACIDO-CETOSE (avec ou sans coma), référer d urgence après injection de 10 unités d insuline rapide en sous-cutané, renouvelable toutes les 6 heures, avec surveillance des autres signes comme la déshydratation et l hypoglycémie. F La recherche et le traitement d un FACTEUR DE DECOMPENSATION comme une diarrhée, une infection, un paludisme est de règle. F SURVEILLANCE PAR LA GLYCEMIE AU DOIGT (BM test glycémie à lecture directe, glucomètre) ou au laboratoire. F EVITER LES HYPOGLYCEMIES qui peuvent être mortelles. Conseiller au diabétique de toujours avoir un paquet de biscuit en poche. Reconnaître les signes d hypoglycémie : sueurs, malaises, tremblements, palpitations, troubles du comportement ). b.2- Traitement du diabète de type 2 On utilise surtout 2 types de médicaments associés au régime : FBiguanides (Metformine) ou apparentés (Madéglucyl) 1 à 3cp/jour. FSulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide comprimé de 1,25mg à 5mg (doses progressives de ¼ de comprimé à 3 comprimés par jour), attention aux hypoglycémies. Contre-indications des 2 médicaments : I acidocétose, I insuffisances rénale ou hépatique sévère, I grossesse, I toute situation pouvant engendrer une hypoxie (AVC, infarctus, artérites des membres inférieurs, ). 12

B = Biguanide ou madéglucyl S = Sulfamide hypoglycémiant Schéma 4 : Arbre décisionnel pour le traitement du Diabète Type 2 13

A TITRE D INFORMATION : F Le bilan standard de tout diabétique comporte au départ et tous les ans : FO, mise en état de la bouche, ECG, Créatininémie, Uricémie, Triglycéridémie, Cholestérolémie, ECBU, Hémoglobine glyquée, Albuminurie. F Dans le diabète de type 2, il est recommandé de rechercher les autres perturbations métaboliques telles que : dyslipidémie, HTA, obésité, hyperuricémie (goutte). F Dans sa prise en charge, il faut rechercher l équilibre du diabète par le trépied : Activité physique Régime hygiéno diététique Observance thérapeutique 14

3. L OBESITE L obésité se définit par la découverte d un indice de masse corporelle supérieur à 30 (IMC>30Kg/m 2 ). Elle est dite centrale quand le périmètre abdominal est supérieur à 102cm chez l homme ou 88cm chez la femme. 1) RECONNAITRE L OBESITE A L INSPECTION 2) CONFIRMER A L AIDE DES PARAMETRES SYSTEMATIQUES : - Pesée - Taille - Calculer l Indice de Masse Corporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille 2 (m 2 ) - Mensuration du périmètre abdominal POIDS NORMAL 19 < IMC < 24,9 SURCHARGE PONDERALE 25 < IMC < 29,9 OBESITE IMC 30 Alcool Sédentarité Tabac HTA GLYCEMIE < 1,26 g/l (à jeun) > 1,26 g/l (à jeun) ou > 2g/l (à toute heure) (par 2 fois) Counseling + MHD (2) Cf Arbre décisionnel HTA Counseling + MHD Cf Arbre Décisionnel Diabète Sucré Référer pour bilan : Uricémie, Cholestérolémie, Triglycérides, Créatininémie, Protéinurie ) + Prise en charge (3) Schéma 5 : Arbre décisionnel 15 pour la prise en charge de l obésité

3.1. COMMENT RECONNAÎTRE L OBESITE? Par l inspection, en fonction de la répartition topographique de la masse adipeuse (graisse), on distingue plusieurs types d obésité : F Obésité androïde (= obésité centrale ou pléthorique) : la graisse se voit préférentiellement au niveau de la nuque, du cou, du thorax, et surtout dans la partie supérieure de l abdomen. Les complications sont métaboliques : HTA, diabète, goutte et hyperlipidémies. F Obésité gynoïde où la graisse prédomine au niveau de la moitié inférieure du corps : cuisses et membres inférieurs, région abdomino-périnéale. On retrouve des troubles mécaniques et de la circulation veineuse comme les varices, l dème malléolaire. F Obésité diffuse : association des 2 types d obésité précédents. F Obésité dystrophique où la graisse s accumule au niveau du cou et de la ceinture scapulaire, évoquant un aspect pseudo athlétique. Elle s observe essentiellement chez les éthyliques ayant des complications tuberculeuses. 3.2 CONFIRMER L OBESITE PAR LE CALCUL DE L IMC ET LA MENSURATION DU PERIMETRE ABDOMINAL 3.3. EFFECTUER UNE ENQUETE NUTRITIONNELLE Evaluer en grammes les apports journaliers. 3.4. EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE (1) Vous avez un poids normal mais votre périmètre abdominal dépasse les normes et vous classe parmi les personnes à risque susceptibles de présenter une maladie cardiovasculaire et/ou un diabète. Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre périmètre abdominal. (2) Vous présentez une surcharge pondérale, qui vous expose aux maladies cardiovasculaires, au diabète et à leurs complications telles que les arthropathies (gonalgie, dorsalgie, lombalgie ). Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre poids. (3) Vous êtes obèse, votre état nécessite des investigations approfondies à la recherche de complications et d éventuelles causes pouvant nécessiter un traitement particulier. RECOMMANDER LES PRINCIPES DE BASE POUR REDUIRE SON POIDS a. Réduire la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc. b. Eviter : F les confiseries, friandises, matières grasses surtout d origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries, ainsi que les fromages ayant plus de 20% de matières grasses) ; F le tabac, l alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ; F le grignotage entre les trois principaux repas (caca pigeon, cacahuètes, chips ). c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, fruits (selon les quantités conseillées). d. Consommer à volonté les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes ). e. Pratiquer régulièrement des exercices physiques pour faire diminuer le périmètre abdominal et améliorer la circulation sanguine (marche à pied, natation ). 16

3.5. PRESCRIRE DES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES (MHD) 3.5.1. RECOMMANDER LA PRATIQUE D UNE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE Marche à pieds soutenue 30 à 60 minutes par jour selon l âge et les pathologies associées. 3.5.2. PRESCRIRE UN REGIME HYPOCALORIQUE Remarque : le régime hypocalorique est contre indiqué en cas de dépression nerveuse confirmée. Réduire de 1/3 l apport calorique au début selon les résultats de l enquête nutritionnelle ; (exemple : pour un apport estimé à 3000 Cal chez un individu obèse, donner un régime à 2000 Cal), puis réduire progressivement. Carte nutritionnelle pratique : Riz : 1 cuillère à soupe cru (càs) = 3 càs cuit = 25 g =... 80 Cal Porc :...300 Cal /100 g Viande maigre (genre poulet fermier ou cheval):...150 Cal / 100 g ou poisson uf :....250 Cal/100 g 1 oeuf moyen :..70 Cal Légumes verts (choux, haricot vert, poireau, courgette, tomate ) :...35 Cal/100 g Lait écrémé :.35 Cal/100 ml Lait entier :...70 Cal/100 ml 1 Fruit frais (pomme, poire, orange, pêche) :...80 Cal/125 g Huile 1 càc (5 g) :...45 Cal 1 Yaourt nature : 100 Cal Pomme de terre :.....80 Cal/100 g Calcul de la quantité de riz par jour : Le besoin calorique peut se traduire en nombre de tickets (nombre de cuillérées à soupe de riz cuit) selon la formule suivante : Nombre de tickets = Calories totales 10 15-50 Exemple de régime à 1400 Cal pour obtenir une chute de poids de 2-3 kg par mois (physiologique) Petit déjeuner : Soit riz «sosoa» 6 càs + kitoza ou poisson 50 g Soit ¼ de baguette de pain + café ou thé ou eau 1 bol + lait concentré sucré ou sucre ou miel 1 càc pleine Déjeuner : v Crudités 100 g (huile 2 càc + vinaigre) v Riz 6 càs v Viande ou poisson maigre 75 g ou 1 uf dur v Légumes 200 g (carottes, ananas ) v 1 fruit 125 g (sauf banane, avocat) 17

Dîner : Comme au déjeuner mais remplacer les crudités par de la soupe (tout en évitant les pommes de terre). RECOMMANDATIONS : *** Il est inutile de sauter un repas *** Il est recommandé de boire au moins 1,5 l d eau, à repartir dans la journée. *** Maigrir est dangereux. D où la nécessité d un suivi médical. Ce régime doit être suivi sans omission ni écart. Les viandes et poissons doivent être grillés ou cuits avec leur jus de cuisson, sans rajout d huile ni de sauce.. 18

4. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 4.1. DIAGNOSTIQUER UN AVC 4.1.1. DEFINITION Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont des : troubles neurologiques focaux installation brusque ou brutale, associés ou non à des troubles de la vigilance, sans explication autre que vasculaire. Le terme «Accident ischémique cérébral» regroupe : - d une part les AIT (Accident Ischémique Transitoire) réversibles en moins de 24 heures (habituellement < 1 heure), dont il faut trouver d urgence la cause, - et les Infarctus cérébraux (ramollissements) définitifs d autre part. 4.1.2. INTERÊT DE RECONNAITRE UN AVC L AVC constitue la première cause de mortalité hospitalière à Madagascar. Tout AVC constitue une urgence médicale, nécessitant un suivi hospitalier. 60 à 85% des AVC sont d origine ischémique. 15 à 40% sont d origine hémorragique (dont 10 à 30% parenchymateuses, 5 à 20% sousarachnoïdienne). Une hémorragie cérébrale sous-arachnoïdienne nécessite une prise en charge neurochirurgicale d urgence. 4.1.3. SIGNES D APPEL Les manifestations sont fonction de la topographie de l atteinte touchant le système carotidien ou le système vertébro-basilaire. Installation brusque ou brutale de : - Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras, de la jambe, d un hémicorps. - Diminution ou perte de la vision, en particulier d un il. - Perte brutale de la parole ou difficulté à parler ou à comprendre ce qui est dit. - Mal de tête sévère, soudain, inhabituel, sans cause apparente, - Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine (en particulier si associée à l un des symptômes précédents). ± Troubles de la vigilance 19

MOTIFS DE CONSULTATION a) Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras, de la jambe d un hémicorps b) Diminution ou perte de la vision, en particulier d un il c) Perte brutale de la parole ou difficultés à parler ou comprendre ce qui est dit d) Mal de tête sévère, soudain, inhabituel, sans cause apparente, e) Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier si associé avec l un des symptômes précédents. avec ou sans trouble de vigilance Notion de TRAUMA CRANIEN ou de chute récente chez le vieillard ou l alcoolique non oui (1) Penser à un HSD aiguë (Hématome Sous Dural) Référer d urgence en Neurochirurgie + Perfusion SSI + Sonde nasogastrique SYNDROME MENINGE franc oui (2) Penser à un HSA (Hémorragie Sous Arachnoïdienne) Référer en Neurochirurgie non Symptômes REVERSIBLES en moins de 24 h (habituellement <1h) oui (3) AIT (Accident Ischémique Transitoire) Urgences neurologiques Aspirine 125mg/j ou Dipyridamole 150mg/j + Référer en Neurologie non Probable AVC constitué Schéma 6 : Démarche diagnostique d un AVC et conduite à tenir en urgence COUNSELING POUR LES MALADES ET LEURS ACCOMPAGNATEURS (1) L état de votre malade nécessite une prise en charge neurochirurgicale car nous suspectons un épanchement sanguin dans sa tête qu il faut évacuer d urgence. Seul un service de neurochirurgie peut réaliser ce genre d opération. (2) Le cas de votre malade est très spécial. Seul un service de neurochirurgie peut le prendre en charge. (3) La maladie est due à une obstruction transitoire de vos vaisseaux cérébraux par un petit caillot. Elle annonce une complication plus grave, définitive, à plus ou moins brève échéance. On a besoin de vous envoyer vers un centre spécialisé car l origine du caillot ne peut être localisée qu avec des investigations appropriées (imageries, examens biologiques spécifiques ). N arrêtez pas l aspirine avant d avoir vu un spécialiste. 20

4.1.4. LES CAUSES Les causes habituelles d hémorragie cérébrale sont : - l HTA, - les malformations artérioveineuses cérébrales, - et les troubles de la crase sanguine (éthylisme chronique ou iatrogène). Les causes habituelles d AVC ischémiques sont : l HTA, les maladies artérielles (athérosclérose, artérites, malformations), les cardiopathies emboligènes (troubles du rythme surtout fibrillation auriculaire, valvulopathies surtout rétrécissement mitral, cardiopathies ischémiques et toutes les cardiomyopathies dilatées) et enfin la dégénérescence hyaline des petits vaisseaux (lacune cérébrale unique ou multiple). Les AVC sont des complications évolutives des maladies cérébrovasculaires dont les facteurs de risque sont : l HTA, le diabète, l obésité, la sédentarité, le tabac, l hypercholestérolémie avec LDL et HDL, l excès d alcool. Les syndromes inflammatoires chroniques, l hyper homocystéinémie, la pauvreté, le stress excessif, les souffrances psychoaffectives (dépression, anxiétés ) constituent des marqueurs de risque. Tableaux cliniques fréquents : - Sujet jeune 60 ans - HTA 185mmHg - Céphalée - Trouble de vigilance sévère Sujet âgé > 65 ans HTA modérée ou TA normale Apparition des signes au réveil AVC Hémorragique AVC Ischémique d origine artérielle 21

4.2 CONDUITE A TENIR DEVANT UN AVC 4.2.1 GESTES A FAIRE a) Le premier reflexe que doit avoir un médecin devant une présomption d AVC : F Prendre TA F Ausculter le c ur F Ausculter les vaisseaux du cou b) EVALUER L ETAT NEUROLOGIQUE et le niveau de vigilance (score de GLASGOW en annexe) et enregistrer pour la référence. c) COMPLETER LES PARAMETRES HABITUELS (TA sujet couché, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, ). d) DEPISTER ET TRAITER UNE MENACE VITALE IMMEDIATE : F Si O.A.P. : Position ½ assise ; Furosémide injectable 1 ampoule en IV (renouvelable toutes les 30mn selon les chiffres tensionnels) ; Risordan 5mg en sublinguale si disponible (renouvelable toutes les 10 à F Si HTA : ATTENTION : Ne pas faire chuter trop vite et brutalement la TA [ Objectif de prise en charge d une poussée hypertensive = réduction de 25% de la TA initiale en 2 h] F Si convulsions : Diazepam 2ml à diluer dans 3ml de SSI à passer en 3-5 mn en IVDL. Sinon passer le Diazepam en intra rectale F Si convulsions répétées ou prolongées : SGI 500cc + Diazepam 3 à 5 ampoules (à passer en 24 h = 7gouttes/mn). Diminution progressive de la dose après disparition des crises. F Si troubles de la vigilance ou troubles de la déglutition : Pose d une SNG (sonde naso-gastrique) pour assurer l administration des médicaments et l apport d un régime hypercalorique (3000 Calories). Les aliments sont mixés et fractionnés en 6 prises. Ne pas oublier l apport hydrique (en moyenne 1,5 litres par jour). Pénilex (chez l homme) ou sonde (chez la femme) + collecteur d urines. En cas de globe vésical (= rétention urinaire), utiliser une sonde. Positionnement : partie supérieure du corps surélevée de 20. Nursing (retournement toutes les 3 heures). Surveillance des membres inférieurs car risque de phlébites. e) PARACETAMOL, si fièvre 37 5 22

f) MANNITOL si signes d HTIC (céphalées, vomissements, troubles visuels à type de diplopie ou de vision floue, vertiges) : perfusion rapide de 100 cc de Mannitol 20 à 25%, en 20 à 30mn, renouvelable toutes les 6 heures ( 3 jours). g) PERFUSER AVEC SSI pour véhiculer les médicaments (au plus 500cc / 24 h = 7gouttes / minute) ou SGI (s il n y a pas de SSI). h) FAIRE GLYCEMIE si possible. i) INSULINE si glycémie 10 mmol/l. j) RESPECTER L HYPERTENSION pour maintenir une perfusion cérébrale efficace, sauf si : PAS> 220 mmhg ou PAD > 120 mmhg. Dans ce cas, administrer1 à 2 comprimés de Captopril à 25 mg. k) MOBILISATIONS PRECOCES (mobilisations douces des membres) ET PASSAGE PROGRESSIF A LA STATION ASSISE dès stabilisation des paramètres végétatifs comme la TA. l) DANS TOUS LES CAS, LA REFERENCE EST DE REGLE. 4.2.2. GESTES A NE PAS FAIRE Pas de Corticoïde, ni de Synacthène, ni de Neuroprotecteur (type Piracétam), ni d Héparine. 23

Présomption d'avc constitué HTA Probable AVC hémorragique Prendre la PA - PEC des menaces vitales - Counseling (1) - Référer TA normale Ausculter le c ur TROUBLES DU RYTHME (Fibrillation auriculaire) ± souffle organique Probable embolie cérébrale d origine cardiaque - Référer (nécessité d échocardiographie) ou - Counseling (si transfert impossible) (2) Ausculter les vaisseaux du cou Présence de SOUFFLE Probable AVC ischémique d origine artérielle (athérosclérose carotidienne, artérite, dysplasie, dissection carotidienne) - Référer (nécessité d imageries, d échodoppler cervical & examens biologiques) ou - Counseling (si transfert impossible) (3) Rechercher des signes d HTIC : troubles de la vigilance, céphalées Si présence de SIGNES Mannitol + Counseling ou Référer (4) Rechercher les facteurs de risque : HTA chronique, Diabète, Tabac, Alcool, Syphilis, Hérédité Si présence de FACTEURS DE RISQUE PEC ou / et counseling (5) Schéma 7 : Diagnostic étiologique d un Accident Cardio Vasculaire Cérébral 24

4.2.3. INFORMATIONS DE BASE POUR LE PRESTATAIRE : Phrase utile pour la référence d un malade : «Dans l état actuel de votre malade, le centre peut assurer sa prise en charge. Toutefois, en cas «d aggravation, on pourrait être amené à l évacuer vers un centre mieux équipé. Vous devez vous «préparer à cette éventualité. (1) L AVC est une maladie grave. La pression artérielle du patient doit être abaissée progressivement avec des médicaments spécifiques et un suivi plus approprié. Son évacuation vers un centre plus équipé est indispensable. Nous suspectons chez votre malade une hémorragie cérébrale. La référence est utile car le diagnostic ne peut être confirmé que par un scanner. (2) Nous soupçonnons chez votre malade une obstruction de ses vaisseaux cérébraux pouvant venir du ur. A- (Si le malade peut être transféré) Pour le mettre en évidence, il faut disposer de moyens d investigation spécifiques (scanner cérébral, écho cardiographie, ECG ). Le malade doit être évacué sous peine de mourir par suite d embolies multi viscérales. B- (Si le malade ne peut pas être transféré) Nous ne disposons que de l Aspirine et ceci peut ne pas suffire. (3) Nous suspectons chez votre malade une obstruction des vaisseaux à destinée cérébrale et le diagnostic ne peut être fait en l absence d investigations spécifiques : scanner cérébral, echodoppler cervical, échocardiographie, examens biologiques appropriés. La référence est de règle. Transfert impossible : si le malade est hypertendu, il doit prendre un traitement antihypertenseur à vie. (4) Signe d HTIC : du fait de son AVC la pression à l intérieur du crâne est élevée. La confirmation de cet état nécessite le recours à des investigations para cliniques plus spécifiques : fond d il, scanner cérébral. Sa surveillance et sa prise en charge peuvent aussi nécessiter des mesures spécifiques. La référence est donc indispensable. Transfert impossible : la perfusion de mannitol peut aider à stopper l évolution vers une compression cérébrale mortelle. (5) L AVC est une complication des maladies des vaisseaux à destinée cérébrale négligées. Si le malade s en sort, il faut éviter la rechute en lui recommandant de suivre rigoureusement la prescription médicale, de changer de comportement et de style de vie : plus d alcool, plus de tabac, régime sans sel à vie, traitement à vie de l HTA, consommation suffisante de fruits et de légumes, exercices modérés mais réguliers, réduction de la consommation de matières grasses et réduction pondérale. 25

5. LA TOUX La toux est un signe fréquent en pneumologie. Elle est souvent négligée, aussi bien par les malades que par le personnel de santé, sa présence est souvent interprétée comme un phénomène naturel ou héréditaire surtout en milieu rural, pourtant la toux, d évolution chronique, constitue un signe d appel ou un signe d alerte d une maladie ou une souffrance de l appareil respiratoire (toute toux est pathologique). Plusieurs maladies respiratoires chroniques non transmissibles sont révélées par la toux : 1)- La Broncho- Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) 2)- L asthme 3)- Les dilatations des bronches 4)- Les cancers bronchiques primitifs Sa prise en charge nécessite la prise en compte d un certain nombre de paramètres (cf arbre décisionnel). 26

(1) + Respiration sifflante nocturne récidivante Notion d allergie Notion d asthme familial TOUX > 3 semaines Crise d Asthme (2) Cf prise en charge de l asthme si positif = BK confirmée à TPM (+) = Rechercher BK si négatif Référer au CDT pour traitement anti-tuberculeux Faire radiographie poumons (3) si positif = BK confirmée à TPM (+) radio suspecte radio normale = BK négatif BK confirmée à TPM (-) lésions persistantes ou aggravées si négatif Refaire recherche de BK Antibiothérapie pendant 15 j (Non spécifique) Voir algorithme de prise en charge de toux de plus de 2 semaines non tuberculeuse (page suivante) Refaire radiographie poumons radio normale = lésions disparues GUERISON DE L INFECTION Schéma 8 : Arbre décisionnel - 27 - de prise en charge d une toux de plus de 3 semaines

TOUX > 2 à 3 mois Tabac Pollution domestique (lampe à pétrole, charbon, feu de bois,) Pollution professionnelle (coton, farine ; poussière de bois, de ciment, de pierre ) Expectoration +/- Hémoptysie Tabac Age > 40 ans Expectoration matinale Expectoration matinale + Dyspnée d effort d aggravation croissante (Voir 5 stades de gravité) Apparition matinale + Depuis l enfance + ATCD d infection respiratoire de l enfance (coqueluche, rougeole) Penser au Cancer bronchique primitif (8) Bronchite Chronique Simple ( BCS) CHU/CHR Spirométrie (5) BPCO Dilatation des Bronches Référence vers CHD2/ CHR/CHU pour - Radiographie du thorax et/ou (4) Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) + Antibiotiques (si expectoration jaunâtre) [Amoxicilline 1,5 g/j] pendant 10 à 15 j ] + Counseling (**) Stades I et II A (6) Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) + Antibiotiques [Amoxicilline 1,5 g/j 10 à 15 jours] + Salbutamol Spray : 4 bouffées 3 fois/j + Counseling (**) Stades II B à III REFERER Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) + Antibiotique[amoxicilline 3 g/j pendant 15 jours] + Counseling (**) (7) - Fibroscopie bronchique - et/ou Anatomopathologie de confirmation - et/ou Recherche d autres causes et prise en charge éventuelle Dans tous les cas, en cas d échec du traitement, référer le patient vers le niveau supérieur NB : Ne jamais utiliser en première intention ni les cyclines, ni les quinolones Schéma 9 : Arbre décisionnel de prise en charge d une toux de plus de 2 mois non tuberculeuse - 28 -

COUNSELING DESTINE A UN TOUSSEUR CHRONIQUE (1) Il n y pas de toux normale, héréditaire ou communautaire : toute toux signe une maladie de l appareil respiratoire. (2) Une toux peut être due à une maladie infectieuse. Son association avec une fièvre, un amaigrissement et une asthénie signe parfois une étiologie tuberculeuse qui est une maladie contagieuse facile à dépister précocement par la recherche de BK dans le crachat. Ce dépistage permet d entamer le traitement et d éviter la contagion. On va vous référer dans un centre qui pratique la recherche des BK dans les crachats ; (3) L absence de BK dans les crachats ne veut pas dire que vous n êtes pas malade. On va vous référer dans un autre centre plus équipé pour rechercher la cause de votre toux. (4) La présence de toux et de crachat quelle que soit la couleur ou la quantité, est la conséquence de votre tabagisme (irritant et cancérigène), ou de votre exposition aux pollutions domestiques (fumée de lampe à pétrole, fumée de bois de combustion irritant et cancérigène, odeur et poils d animaux domestiques (allergisant) Pour éviter l aggravation de votre maladie, il est nécessaire que vous arrêtiez* : a. de fumer, ou b. d utiliser les lampes à pétrole ou de vous exposer aux fumées de combustion des lampes à pétrole, c. de dormir dans la même pièce que le bétail et les animaux domestiques, Il faut diminuer le temps d exposition aux fumées de bois de combustion, améliorer l aération de la maison (dimension et nombre de fenêtres). Il faut respecter la prescription, la durée et la dose des médicaments ; et revenir en consultation tous les ans pour évaluer votre fonction respiratoire. (5) = (1) (2) (3) (4) + La présence d essoufflement peut être en rapport avec une diminution du calibre de vos bronches. Il est donc nécessaire qu on vous envoie faire une spirométrie pour évaluer votre fonction respiratoire, afin de déterminer le degré de sévérité de votre maladie et d instituer un traitement approprié. (6) = (1) (2) (3) (4) + Vous êtes donc atteint d une maladie qui était liée à la négligence de votre toux causée par votre mode de vie. Il faut bien aspirer votre spray (bien coordonner l aspiration et la pression exercées au niveau du médicament). Ne jamais interrompre le traitement. Il faut effectuer quotidiennement des efforts de marche. Il faut faire annuellement une vaccination contre la grippe et revenir en consultation de contrôle. (7) Vous êtes atteint d une maladie des bronches (acquise ou congénitale) irréversible. Vous allez toujours présenter des crachats abondants matinaux. Pour éviter l aggravation rapide de votre maladie, il faut éviter de fumer, ou d utiliser les lampes à pétrole, ou de vous exposer aux fumées de combustion des lampes à pétrole, ou de dormir dans la même pièce que le bétail et les animaux domestiques. Il faut venir en consultation dès que vous constatez une modification de vos crachats (quantité, couleur) et la présence de fièvre. Il faut se faire vacciner contre la grippe tous les ans et maintenant vous allez respecter la dose et la durée des médicaments que je vous prescris. (8) Devant votre tabagisme et devant les signes chroniques que vous présentez, nous allons vous adresser dans un autre centre pour effectuer un examen plus poussé pour avoir un diagnostic plus précis. * selon le profil du patient venu en consultation - 29 -

6. L ASTHME 6.1 DEFINITION L asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches. 6.2. RECONNAITRE UNE CRISE D ASTHME L asthme est caractérisé par la survenue spontanée de dyspnée expiratoire paroxystique sibilante (sifflante) à prédominance nocturne qui disparaît spontanément dans la journée ou sous l effet des médicaments (broncho-dilatateurs), et qui se répète ultérieurement. Réconforter le diagnostic par la baisse de la valeur du souffle au débitmètre de pointe (Voir les valeurs théoriques en Annexe 7) Pour une meilleure prise en charge de l asthme, le médecin doit savoir : - évaluer le degré de la crise ; - évaluer le degré de la maladie. 6.3. EVALUER LE DEGRE DE SEVERITE DE LA CRISE Tableau 4 : Evaluation du degré de sévérité d une crise d asthme Crises Paramètres Dyspnée Parole BENIGNE MODEREE SEVERE En marchant, peut s allonger Phrases En parlant, préfère rester assis Morceau de phrases Au repos, reste allongé Mots ARRET RESPIRATOIRE IMMINENT (AAG) Ne peut pas parler Niveau de conscience Peut être agité Habituellement agité Toujours agité Somnolent ou confus Fréquence respiratoire Rétraction des muscles respiratoires Sifflement ou sibilance Augmentée Augmentée > 30/mn Non Oui Oui Modéré en fin d expiration Mouvements paradoxaux Fort Très fort Absent Pouls < 100 100-120 > 120 Bradycardie - 30 -

6.4. TRAITER LA CRISE La prise en charge doit être immédiate suivant le degré de sévérité de la crise. Ventilation Prédnisone 0,5 à 1 mg/kg/j Oxygène 6 litres par mn HDC injectable 100 mg 2 flacons/4 h Oxygène 6 litres par mn HDC injectable 100 mg 2 flacons/4 h Salbutamol inhalé : 4 à 8 bouffées : 3 fois la première heure (4-8 bouffées toutes les 20 mn pendant la première heure) Salbutamol inhalé : 4 à 8 bouffées : 3 fois la première heure (4-8 bouffées toutes les 20 mn pendant la première heure) puis toutes les heures Salbutamol en nébulisation 1 ml + 4 ml de sérum physiologique à passer pendant 5 à 10 mn +/- Salbutamol inhalé +/- Salbutamol en sous cutané (1 ampoule) Bénigne Modérée Sévère SURVEILLANCE Salbutamol en perfusion 6 ampoules + 500 ml de SGI 5% par 24 h + /- Salbutamol en nébulisation 1 ml + 4 ml de sérum physiologique à passer pendant 5 à 10 mn Arrêt respiratoire imminent 1 h 30 à 2 h 1 h 30 à 2 h 6 h à 12 h Schéma 10 : Traitement d une crise d asthme Remarque : Chez l enfant, appliquer une demi-dose de médicaments. La nébulisation s effectue avec l aide de 6 litres par minute d Oxygène. En cas de non réponse ou de réponse incomplète, la crise sera traitée comme celle du niveau de gravité supérieure. La corticothérapie doit être de courte durée ( 7 jours). Le niveau de prise en charge dépend du degré de sévérité de la crise d asthme : a. Crise d asthme bénigne ou modérée : CSB2 b. Crise d Asthme sévère ou Asthme Aigu Grave (AAG) : CHD CHR CHU Dans tous les cas, avant le transfert, soulager le patient par : Corticothérapie parentérale (Hydrocortisone) + Bronchodilatateur Spray pour éviter l asphyxie pendant le transfert. 6.5. EVALUER LA SEVERITE DE LA MALADIE La sévérité de la maladie est appréciée : Par la fréquence des crises ; Par l évaluation du débit expiratoire de pointe (DEP) à l aide du débitmètre. - 31 -

Tableau N 5 : Détermination du degré de sévérité de l asthme CATEGORIE FREQUENCE DES SYMPTOMES OU CRISES NIVEAU DEP (% théorique) si disponible Asthme persistant sévère Continue < 60% Asthme persistant modéré Quotidienne 60 à 80 % Asthme persistant bénin Hebdomadaire > 80% Asthme Intermittent < Hebdomadaire > 80% 6.6. INSTAURER UN TRAITEMENT AU LONG COURS La mise en route d un traitement au long cours, souvent pendant plusieurs années, voire toute une vie, se base sur l évaluation du degré de sévérité de la maladie comme vu précédemment. LES MEDICAMENTS UTILISES SONT : 1. les broncho-dilatateurs d action rapide : Salbutamol Spray ou injectable ; 2. les broncho-dilatateurs à libération prolongée : Formotérol gélule ; 3. les corticostéroïdes inhalés :... Beclométhasone Spray ; 4. les corticostéroïdes oraux de courte durée : Prédnisone cp ; 5. les bases xanthiques :.. Théophyllines retards. Prédinisone 0,5 mg/kg/j en cure courte Formotérol 1 gélule à inhaler/12 h Formotérol 1 gélule à inhaler/12 h Beclométhasone Spray 1000 µg/j pendant 2 semaines puis 500 µg/j Beclométhasone Spray 2000 µg/j pendant 2 sem puis 1000 µg/j Beclométhasone Spray 2000 µg/j Salbutamol inhalé : 3 fois par semaine Salbutamol inhalé : 3 à 4 fois/j Salbutamol inhalé : 3 à 4 fois/j Salbutamol inhalé : 3 à 4 fois/j Asthme Intermittent Asthme Bénin Asthme Modéré Asthme Sévère Schéma 11 : Traitement de fond de l asthme 6.7. QUAND REFERER? Quand Débit Expiratoire de Pointe < 80% (Asthme persistant modéré) - 32 -

6.8. COUNSELING DESTINE A L ASTHMATIQUE Le counseling peut être conduit comme suit : Vous souffrez d asthme bronchique. est une maladie inflammatoire chronique des bronches. est une maladie de toute une vie. est une maladie qui est liée (et entretenue) par votre environnement domestique et professionnel, et par la pollution atmosphérique. Il y a deux types de traitement de votre maladie : le traitement de la crise et le traitement de fond dont l objectif est de stabiliser et d espacer les crises. Pour atteindre ces objectifs, A- vous devrez éviter: a- exposition aux facteurs déclenchants de votre crise (ex : poils de chat, refroidissement, poussières de maison, autres pollutions ) ; b- exposition à la fumée de tabac ; c- interruption de votre traitement car ces médicaments n entraînent pas de dépendance. B - Il faut manipuler correctement vos médicaments spray (bien coordonner l aspiration et la pression exercée sur le médicament). C- Il faut pratiquer régulièrement une activité physique et une kinésithérapie respiratoire si possible, pour que vous puissiez maîtriser votre respiration. 6.9. ASSURER LE SUIVI La périodicité des consultations de contrôle dépend de la sévérité de l asthme : Pour l Asthme intermittent : tous les ans Pour l Asthme persistant bénin : tous les trimestres Pour l Asthme persistant modéré et sévère : un mois après la crise, puis tous les trimestres. - 33 -

7. LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 7.1. Définition C est une maladie chronique liée à la limitation du débit aérien par diminution du calibre des bronches. 7.2. COMMENT DIAGNOSTIQUER LA BPCO? Essentiellement par l interrogatoire : TOUX ET EXPECTORATION CHRONIQUE DE PLUS DE 3 MOIS/AN PENDANT 2 ANS CONSECUTIFS, AVEC BK NEGATIF ; Accessoirement sur la spirométrie. La BPCO est liée au tabac et à la pollution. Elle se manifeste par une toux et une expectoration d évolution chronique, et par l apparition d une dyspnée d effort ou essoufflement d aggravation progressive. F Il y a cinq stades de la dyspnée au cours des BPCO : Stade 1 : au cours d un effort intense Stade 2 : lors de la montée d une pente Stade 3 : marche sur terrain plat à allure normale avec une autre personne Stade 4 : marche sur terrain plat à son propre rythme Stade 5 : lors d un effort minime (efforts physiologiques comme : se coiffer etc ) 7.3. FAIRE LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE BPCO ET BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE (BCS) Le médecin de CSB2 doit être capable de différencier une BCS d une BPCO : v une BCS est caractérisée par une toux et une expectoration d évolution chronique de plus de 3 mois/an pendant 2 ans consécutifs. v une BPCO se reconnaît par les signes d une BCS compliquée par l apparition d un essoufflement à l effort ou de troubles ventilatoires obstructifs. 7.4. INTERPRETER LES RESULTATS D UNE SPIROMETRIE La spirométrie permet aussi la classification de cette maladie en fonction du degré de sévérité de l obstruction bronchique. Dans le cas où une spirométrie est faisable, on peut subdiviser la sévérité des BPCO en quatre stades selon le degré d obstruction bronchique. - 34 -

Tableau N 6 : Classification des BPCO selon la spirométrie STADE CARACTERISTIQUES 0 : Sujet à risque Toux chroniques VEMS/CVF : 70% VEMS> 80% I- BPCO peu sévère VEMS/CVF : < 70% VEMS > 80% de la valeur prédite +/- symptômes VEMS/CVF : < 70% ; II -BPCO moyennement sévère 30%<VEMS < 80% de la valeur prédite Ici il y a deux sous groupes : II A : 50%<VEMS < 80% II B : 30%<VEMS < 50% VEMS/CVF : < 70% ; 30%<VEMS de la valeur prédite III- BPCO sévère ou VEMS< 50% de la valeur prédite avec insuffisance respiratoire (pao 2 < 60mmhg) ou insuffisance cardiaque droite (dont OMI) 7.5. PRENDRE EN CHARGE LA BCS ET LA BPCO 7.5.1. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX F BCS (toux + expectoration jaunâtre)ł Fluidifiant + Antibiothérapie F BCS + Dyspnée (quel que soit le stade)ł Fluidifiant + Antibiothérapie (10j) + Broncho-dilatateur spray ± Corticostéroïde inhalé F BCS + Dyspnée + OMIŁRéférer vers le niveau supérieur 7.5.2. EFFECTUER LE COUNSELING Ce counseling est celui destiné au tousseur chronique (voir page 30). 7.5.3. QUAND REFERER? Dès que possible, pour demander une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) ; Devant des signes d insuffisance cardiaque ; Devant des BPCO de stade II B et III. - 35 -

8. GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS La prise en charge des cancers nécessite une approche multidisciplinaire et ne relève pas uniquement des oncologues ou des radiothérapeutes. Non seulement les médecins des autres spécialités, notamment les chirurgiens, sont amenés à travailler avec ces derniers, mais même les médecins généralistes sont appelés à collaborer dans : F le dépistage et la référence des cas ; F la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs ; F le soutien psychologique. 8.1. LES TRAITEMENTS SPECIFIQUES 8.1.1. LA CHIRURGIE C est le traitement le plus ancien des tumeurs. A Madagascar, tout CHU, CHRR ou CHD2, ainsi que certains centres hospitaliers privés dotés de bloc chirurgical, sont concernés par la question à travers la pratique des biopsies et/ou des éxérèses tumorales. RECOMMANDATIONS L'idéal serait que les chirurgiens de ces différents centres hospitaliers puissent collaborer et rester en contact avec les médecins du service spécialisé en oncologie radiothérapie. En effet, les plans de traitement devraient être concertés, car en général la chirurgie nécessite un traitement complémentaire, radiothérapie et/ou traitements médicaux. 8.1.2. LA RADIOTHERAPIE But de la radiothérapie Détruire les cellules prolifératives en dénaturant l ADN de ces cellules. Ce sont les cellules qui prolifèrent beaucoup qui sont les plus radiosensibles. Les effets secondaires de la radiothérapie On distingue : - les effets secondaires précoces : les mucites et les épithélites ; Ils peuvent être bruyants mais ne doivent pas en général faire arrêter le traitement, car ce sont des signes régressifs. N.B. Chez les porteurs de cancer ORL, ils peuvent aggraver la dénutrition. Par conséquent, il faut suivre de très près ces patients qui, entre autres, présentent aussi le problème du sevrage alcoolo tabagique. - les effets secondaires tardifs : dus surtout à la fibrose Ces effets sont plus graves, mais ne devraient pas apparaître si la technique de radiothérapie a été bien appliquée. RECOMMANDATION Il faut prévenir les patients de ces effets secondaires. Lorsque ces effets secondaires sont mal compris, ils sont souvent à l'origine de la non observance du traitement. - 36 -

Les méthodes Il y a deux techniques de radiothérapie : - La Radiothérapie externe (RTE = Cobalthérapie) où la source radioactive se trouve à l'extérieur du patient ; - La Curiethérapie (CurieT) où la source est placée au contact du tissu à irradier ou à l'intérieur d'une cavité à irradier. 8.1.3. LES TRAITEMENTS MEDICAUX Par opposition à la chirurgie et la radiothérapie qui sont des traitements locorégionaux, les traitements médicaux sont des traitements généraux. α- Buts : - Réduire la tumeur - Empêcher les métastases (extension à distance de la maladie cancéreuse). β- Les méthodes : 1- CHIMIOTHERAPIE : La molécule cible est également l'adn cellulaire, les cellules proliférantes sont les plus chimio sensibles. Les produits de chimiothérapie sont classés selon leur mode d'action : - les alkylants : agents capables de remplacer un proton d'une des bases de la molécule d'adn par un groupement alkyle (ex : ENDOXAN ), - les antimétabolites : produits agissant par substitution de métabolites physiologiques. (ex : METHOTREXATE ) - les intercalants : s'intercalent entre deux paires de bases adjacentes de la molécule d'adn (ex : les anthracyclines dont ADRIBLASTINE ). - les inhibiteurs des topo-isomérases I et II : inhibent les enzymes responsables de la structure tridimensionnelle de l ADN. (ex : VEPESIDE ). - les agents tubulo-affins : inhibent la polymérisation (alcaloïdes de la pervenche) ou la dépolymérisation (extrait de l'écorce d'if : TAXOL ) des protéines du fuseau mitotique. - d'autres molécules aux propriétés originales qui n'entrent pas dans les groupes précédents. (ex : BLEOMYCINE ). RECOMMANDATIONS Les effets secondaires doivent être expliqués aux patients ; Hématotoxicité : c est le plus commun. D'où la nécessité de demander une numération sanguine avant toute chimiothérapie. Cardiotoxicité : observée avec les anthracyclines. D'où échocardiographie préalable. La toxicité est cumulative. Nephrotoxicité : observée avec les dérivés de platine. D'où la nécessité d une hyperhydratation préalable. - 37 -

Alopécie : observée surtout avec les anthracyclines. Il faut expliquer au patient que ses cheveux repousseront dès la fin du traitement et en général plus beaux qu avant. Hépatotoxicité, toxicité muqueuse, vésicale, etc.... 2- HORMONOTHERAPIE Buts : L hormonothérapie a une vertu carcinostatique pour les cancers hormonosensibles : sein, endomètre, prostate. Ex : CANCER DU SEIN Le développement du cancer du sein peut être lié à l'imprégnation oestrogénique. Tous les cancers du sein ne sont pourtant pas hormono-dépendants. 3- IMMUNOTHERAPIE La vaccinothérapie n existe que pour les cancers d origine virale. - Le vaccin contre l hépatite B lutte contre le cancer primitif du foie ; - Le vaccin contre le papillomavirus humain sert à prévenir le cancer du col utérin. Les immuno modulateurs sont indiqués dans certains cancers métastatiques ou particulièrement virulents (cancer du rein métastatique, mélanome malin). Les facteurs de croissance hématopoïétique sont indiqués en cas de chimiothérapie très aplasiante en accélérant la sortie d'aplasie post-chimiothérapique. 8.2. LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ET LES SOINS PALLIATIFS La douleur est un maître symptôme en Oncologie. Elle doit être soulagée en urgence car elle altère l'état général et la qualité de vie, quel que soit le traitement spécifique prévu. RECOMMANDATIONS Avant de référer un patient, il faut soulager sa douleur. «Les Soins Palliatifs» (S.P.) sont tout ce qui reste à faire quand on croît qu'il n'y a plus rien à faire. Les SP doivent être interdisciplinaires : ils s'adressent au malade, à sa famille et à ses proches, à domicile ou à l hôpital. 8.2.1. Traitement de la douleur Caractériser la douleur : sa nature : aiguë ou chronique, son mécanisme : par excès de nociception, par désafférentation, d origine psychogène. Parfois elle est mixte. son intensité. - 38 -

Prescrire des antalgiques Règles générales (selon paliers de l'oms) : - 1 er palier : antalgiques périphériques (+AINS, tranquillisant) - 2 ème palier : antalgique périphérique + morphinique mineur - 3 ème palier : Morphine per os sous forme LP si possible N.B. : F L'utilisation de la morphine n'est pas liée au pronostic de la maladie mais à l'intensité de la douleur. RECOMMANDATIONS F Ne pas s'attarder plus de 48 heures sur un palier qui ne marche pas. F Parallèlement, tenter avant de passer au palier supérieur, d'associer à l'antalgique un coantalgique agissant de façon spécifique sur le mécanisme de la douleur cancéreuse. Cas particuliers { Douleurs osseuses : AINS, Diphosphonates { Hépatomégalie douloureuse : Corticoïdes { Douleurs viscérales : Antispasmodiques musculotropes anticholinergiques ±AINS { Tumeurs nécrotiques surinfectées (ce qui donne l'odeur qu'on appelle à tort "odeur cancéreuse") : Antibiotiques actifs sur les germes anaérobies (Pénicilline -Flagyl) { Spasmes musculaires : Valium { Composantes anxio-dépressives : Anti-dépresseurs et tranquillisants. { Douleurs d'origine neurologique : Tégrétol 8.2.2. Soins palliatifs En fait, il n'y a pas de limite nette entre soins curatifs et SP. L'objectif de la prise en charge est une approche globale du malade où les deux types de traitement constituent une continuité de soins. Toutefois, le malade cancéreux présente parfois plus particulièrement des symptômes incommodants qu'il faut savoir détecter et remédier : ANOREXIE : Soins de bouche +++ Les patients sous chimiothérapie ou sous corticoïdes sont immunodéprimés et doivent se soumettre à une hygiène buccale stricte. Prévenir la mycose buccale par des bains de bouche et gargarismes à l'eau bicarbonatée. En cas de mycose déjà installée, le FUNGIZONE en suspension buvable ± traitement général résout en général le problème. Les soins de bouche douloureux peuvent nécessiter l'application préalable de Xylocaïne visqueuse. Multiples petits repas, Dans une bonne ambiance, encourager les mets favoris, les saveurs acidulées. SOIF : Faire boire en petites quantités - 39 -

en privilégiant les boissons pétillantes, les jus de fruit, les glaçons. Faire mordre dans des fruits frais. Humecter régulièrement la bouche. *** Si possible ne pas recourir aux perfusions. CONSTIPATION : lors de la prescription d'opiacées Associer le traitement avec un laxatif. Conseiller la prise de boissons abondantes. Faire un toucher rectal à la recherche d'un fécalome qu'il faut extraire. HOQUET : PRIMPERAN per os ou VOGALENE ou autre anti-émétique voire LARGACTIL. DYSPNEE : Quand elle est résistante au traitement étiologique (ex : évacuation d'un épanchement pleural, ou l'oxygénothérapie) l'utilisation de la Morphine à faible dose (2,5 à 5mg toutes les 4 h) per os, peut rendre service. ENCOMBREMENT BRONCHIQUE : Pour les malades au mauvais pronostic à court terme, cela ne sert à rien de les ennuyer par des aspirations répétitives. Il vaut mieux essayer de tarir les secrétions par de la SCOPOLAMINE 0,25 à 0,5mg toutes les 4 à 6heures par voie sous-cutanée ou veineuse. SUEURS NOCTURNES PROFUSES ou FIEVRE NON SPECIFIQUE (cause infectieuse éliminée) NAPROSYNE ou APRANAX. RECOMMANDATIONS Cette description n'est pas limitative, le soignant doit être observateur et être à l'écoute du patient. Après une phase de traitement purement symptomatique, le retour des traitements invasifs curatifs peut se justifier chez des patients aptes à les supporter. Mais la qualité de vie doit être privilégiée, d'autant que la quantité de vie est menacée. - 40 -

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ANNEXE 1 : CARTE -ALCOOL (EQUIVALENTS ALCOOL) VIN: 11 1 Verre de vin... 1 Boisson 1 Coupe de vin... 1 Boisson 1 Bouteille de vin... 6 Boissons Bière: 6 1 Labiera kely (28,5 cl)... 1 Boisson 1 Labiera lehibe (75 cl)... 3 Boissons Alcool fort: 40 1 Ballon (4,1 cl)... 1 Boisson 1 Kôpy (Tasse de thé métallique émaillée 12,5 cl)... 3 Boissons 1/4 Litre (Fahefany 25 cl)... 6 Boissons Botakely (33 cl)... 8 Boissons 1/2 Litre (Tapany 50 cl)... 12 Boissons - 42 -

ANNEXE 2 : CARTE ACTIVITES PHYSIQUES Activités Physiques MODÉRÉE Implique un effort physique modéré Votre respiration est un peu plus rapide que la normale Activités Physiques INTENSE Implique un effort physique intense Votre respiration est beaucoup plus rapide que la normale Exemples: Nettoyer Travailler à la ferme Peindre/plafonner Jardiner Nager Monter des escaliers Exemples: Porter des charges lourdes Travaux de construction Creuser Pelleter Scier du bois Courir Sports violents - 43 -

ANNEXE 3 : CARTE FRUITS ET LEGUMES LEGUMES On considère: 1 portion Exemples Légumes crus verts 1 verre Epinard, salade, etc. Autres légumes, cuits or émincés crus ½ bol Tomates, carottes, citrouilles, maïs, chou chinois, haricots frais, oignons, etc. Jus de légumes ½ bol FRUIT On considère: 1 portion Exemples Pomme, banane, orange Fruit émincé, coupé ou en conserve 1 fruit de taille moyenne ½ bol Jus de fruit ½ bol Jus naturel sans additif - 44 -

ANNEXE 4 : GUIDE POUR RECOMMANDER UN PLAN DE REPAS* Groupe d aliment Nombre de portions Qu est-ce qu une portion? Féculents et pains 6-11 1 Tranche de pain ½ tasse de riz, céréale cuisinée ¼ tasse de céréale sec ½ tasse de pâtes 3 biscuits (manger les céréales entières, amidons enrichis ou fortifiés, pain et céréales) Légumes 3-5 ¼ tasse de fruit 1 tasse de légumes crus Fruits 2-4 1 tasse de fruit ½ tasse de jus de fruit (gelée fraîche ou en boîte sans sucre) 1 morceau moyen de fruit frais Lait et laitages 2-3 1 tasse écrémé / demi écrémé/ ¾ tasse de yaourt nature ou avec édulcorants. Viandes et substituts de viandes 2-3 57-85 g de viande maigre, de poissons ou volaille cuisiné 28,5 g de viande est équivalent à : 1 uf 28,5 g de fromage ¼ tasse thon, saumon ou fromage blanc 1 cuillère à soupe de beurre de cacahuète Graisse A utiliser avec parcimonie 1 cuillère à café margarine 1 cuillère à café sauce de salade 1 cuillère à café huile ou de mayonnaise * MANUEL DE FORMATION DIABETE SUBSAHARIENNE p146 ; 143-45 -

ANNEXE 5 - : LA PYRAMIDE ALIMENTAIRE * Pyramide équilibrée = Alimentation équilibrée F1 - Famille des boissons non caloriques Comprend les boissons telles que l eau, l eau gazeuse, le café, les bouillons dégraissés, les boissons rafraîchissantes non sucrées. Indispensables car il s agit de constituants essentiels de l organisme (nous sommes composés de 70% d eau) Caractéristiques source importante d hydratation pas d énergie pas de graisse ou de sucre riches en minéraux Recommandation : 1,5 l de liquides non caloriques par jour! F2 - Famille des féculents Comprend toutes les sortes de pain, les céréales, le riz, les pâtes, les pommes de terre et les légumineuses (lentilles, pois chiches, flageolets, haricots secs rouges et blancs ). Choisir de préférence les produits complets car ils sont riches en fibres alimentaires importantes pour le transit intestinal et contiennent plus de vitamines et de minéraux que leurs équivalents raffinés. Caractéristiques source importante d énergie glucidique (sucre!) sous forme d'amidon pauvres en graisses - 46 -

riches en fibres riches en vitamines B (surtout en ce qui concerne les féculents complets) * http://gastro1.pagesperso-orange.fr/sante/pyramide.htm Recommandation : Chaque repas devrait apporter au moins un aliment de cette catégorie. F3 - Famille des légumes Comprend tous les légumes «natures» frais, surgelés, en boîte, les soupes et les jus de légumes. Caractéristiques riches en eau (80 % de leur poids) riches en vitamines riches en sels minéraux riches en fibres petites sources de glucides sans matières grasses Recommandation : Consommez 2 portions de légumes cuits et une portion de crudités tous les jours; F4 - Famille des fruits Comprend tous les fruits frais, en boîte, au jus, les compotes et les jus de fruits sans sucre ajouté Caractéristiques riches en eau riches en sels minéraux riches en vitamines riches en fibres alimentaires riches en glucides (de 5 à 20%) riches en antioxydants Recommandation : Consommez au moins 2 fruits par jour! Si vous faites de la rétention d'eau, respectez scrupuleusement la recommandation de 2 fruits au maximum par jour. Notez qu'une pomme = une orange = 2 kiwis = 2 mandarines = 150 g de fraises ou de raisins. Certains fruits, comme la banane, apportent un peu plus de potassium (K+) que les autres fruits... trop peu de potassium peut contribuer aux crampes dont se plaignent beaucoup de transplantés. Attention cependant aux calories si vous avez un excédent de poids! Ne pas abusez alors de bananes, raisins et figues fraîches. Si vous êtes diabétique sans problème de poids (les transplantés pulmonaires sur mucoviscidose!), les fruits - 47 -

sont d'excellentes collations à préférer aux limonades, biscuits, chocolats, etc... Pensez à en consommer avant l'exercice. Attention: Vous ne pouvez pas consommer de pamplemousses, que ce soit en jus ou en fruit, parce que sa consommation modifie l'absorption de la ciclosporine et du prograft. F5 - Produits laitiers, fromages et dérivés Comprend le lait, tous les fromages, yaourts et autres produits lactés (crèmes, puddings ). Caractéristiques riches en protéines animales très bonnes sources de calcium MAIS riches en calories pour les fromages à pâtes dures riches en graisses saturées riches en cholestérol Recommandations : Choisissez de préférence des produits maigres, demi-gras ou allégés. Pour les fromages choisissez ceux à moins de 30% de matières grasses sur extrait sec (MG/ES). F6 - Famille des Viandes, Volailles, Poissons, ufs et produits dérivés Comprend toutes les viandes rouges, volailles, gibiers, poissons, crustacés, mollusques, ufs et produits dérivés tels que les charcuteries. Ce groupe est riche en protéines de bonne qualité biologique utilisées en premier lieu pour la formation des muscles. Caractéristiques Riches en protéines animales et en fer. Teneurs en graisses saturées et en cholestérol variables. Recommandations Consommez au moins 3 fois par semaine du poisson. Privilégiez les viandes maigres (volaille, steak, rôtis,...) aux viandes grasses (mouton, saucisse, canard ). Consommez au maximum 150g de viande par jour. Si votre régime est pauvre en sel, limitez les charcuteries. Si votre taux de cholestérol est trop élevé, limitez les charcuteries grasses et la consommation d' ufs. F7 - Famille des matières grasses Beurres, margarines, minarines, beurres allégés, huiles, fruits oléagineux (arachides, noix,olive, amandes...). Caractéristiques très riches en lipides riches en vitamines A, D, E Recommandation : Consommez ces produits en très petite quantité (30g ou 2 cuillères à soupe par jour). Variez les différents types de matières grasses Attention! Les fruits oléagineux sont riches en calories! - 48 -

Préférez les matières grasses ( beurre, margarines ou minarines) sans adjonction de sel ou de sel marin si vous souffrez d'hypertension. Si votre taux de cholestérol est trop élevé, utilisez les margarines ou minarines voire même les produits à base de "stanols" (exemple Bénécol, pro-activ de Bécel). Toutes les huiles conviennent. Néanmoins préférez l'huile d'olive pour la cuisson et l'huile de noix ou de colza pour les crudités. F8 - Les aliments non indispensables Sucreries (chocolat, bonbons ), pâtisseries, sodas sucrés, viennoiseries, glaces, chips, biscuits apéritifs, frites, sauces du commerce (mayonnaise, cocktail, ketchup ) alcool (vin, bière, apéritifs ). Caractéristiques beaucoup de calories pour de petits volumes très agréables au niveau du goût mais très riches en graisses, sucres et sel absence de vitamines et minéraux Recommandation : Occasionnellement une petite gourmandise est bonne pour le moral. Sachez craquer de temps en temps, avec modération! - 49 -

ANNEXE 6 : SCORE DE GLAGOW Une cotation est attribuée à la meilleure des réponses. La somme de ces cotations définit un score qui varie de 3 à 15 : E + V + M Le coma est défini pour un score égal ou inférieur à 7. E(Eyes) ( = Ouverture des yeux) V(Verbs) ( = Réponse verbale) M(Mvt) ( = Réponse motrice) Spontanée Ouverture spontanée Au bruit A la parole A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif Absente 1 Orientée Conscient : sait qui il est, où il est, et pourquoi Confuse Conversation possible mais signes de confusion et de désorientation Inappropriée Mots compréhensibles mais conversation impossible Incompréhensible Mots incompréhensibles, gémissements, grognements Absente 1 Obéit Obéit à l ordre oral Adaptée Le mouvement de flexion du membre supérieur localise Orientée Le mouvement de flexion du membre supérieur se dirige seulement vers le stimulus douloureux Flexion réflexe Réponse stéréotypée en triple flexion du membre supérieur Extension réflexe Réponse stéréotypée en rotation interne et hyprextension du membre supérieur Absente 1 4 3 2 5 4 3 2 6 5 4 3 2 EXAMEN DE LA CONSCIENCE - 50 -

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ANNEXE 7 : VALEURS NORMALES DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE - 52 -

BIBLIOGRAPHIE 1. MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL. Enquête STEPS sur les facteurs de risque des MCNT. 2005. 2. THE STROKE ASSOCIATION. High blood pressure and stroke. Factsheet 6 ; 2006. 3. THE STROKE ASSOCIATION. Diet and stroke. Factsheet 8 ; 2006. 4. THE STROKE ASSOCIATION. Smoking and stroke. 5. Recommandations ANAES 6. RESEAU ADOPTIR. La prévention des risques. Prévention vasculaire des Côtes d Armor 7. HERPIN D. et PAILLARD F. Facteurs de risque cardiovasculaires et prévention. Août 2003. 8. UNION INTERNATIONALE DE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ET LES MALADIES RESPIRATOIRES. Prise en charge de l asthme : Mesures standardisées essentielles. 2 ème édition ; 2005. 9. SOCIETE DE PNEUMOLOGIE DES LANGUES FRANÇAISES. Revue des maladies respiratoires : Recommandations sur la prise en charge de la BPCO. 2006. 10. Haute autorité de la Santé. Mise à jour 2005. 11. WHO Technical Report Series. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases : Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation N 916. Genève; 2003. - 53 -

1. Ministère de la Santé Publique - Dr SOLOFONIRINA Lucie - Dr RASAMILALAO Désiré - Dr ANDRIANABELA Sonia - Dr RAHARIVOHITRA Henri Fidèle - Dr RAKOTOMANANA Luc Emmanuel - Dr LOVATIANAHARISOA Fetinjanahary - Dr RAHARIMANANTSOA Olga - Dr RANAIVOARIMIANDRY Abel - Dr RASOLOFOMALALA Denis - Dr RATSIMBAZAFY Marius - Dr RAHAJARISOA A. M. Veronirina - Mr RASOLOFOSON Richard 2. Organisation Mondiale de la Santé - Dr RAKOTONJANABLEO Lamina Arthur - Dr MASY HARISOA 3. Centre Hospitalier Universitaire - Pr RABEARIVONY Nirina - Pr RAFARAMINO Florine - Dr RAKOTONDRAVOAVY Lin Enoch - Dr RAKOTOMIZAO Jocelyn - Dr ANDRIANTSEHENO Marcellin - Dr RAFALIARINORO Clarette - Dr RAKOTOMALALA Angelo ONT PARTICIPE A L ELABORATION DE CE DOCUMENT 4. Office National de Nutrition Dr ANDRIANAIVO Lovasoa 5. Association Malgache contre le Diabète Dr RAMAMONJISOA Haja - 54 -

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