APLV Pertinence des Examens complémentaires Le juste milieu
Recommandations Actuelles Attitude diagnostique «traditionnelle» Les E. C. sont guidés par l histoire clinique et un examen clinique précis Existence de différences entre la pratique quotidienne et les principales recommandations internationales Attitude diagnostique «pragmatique» récente Redéfinit la place des E. C.
Classification des réactions alimentaires selon l EAACI Réactions toxiques Réactions non toxiques Allergie alimentaire (mécanismes immunologiques) IgE-médiée Non IgE-médiée Intolérance alimentaire (mécanismes non immunologiques) Enzymatique Pharmacologique Clinique Académie Européenne d Allergie et d Immunologie
APLV manifestations cliniques reproductibles médiation immunitaire spécifique après ingestion PLV Précoces IGE Médiées avant 2 H Retardées Non IGE Médiés -> 48 H 7J! Coexistence formes différentes chez le même enfant : simultanées / successives
Recommandations de l ESPGHAN (1)
Les tests de sensibilisation dans l allergie IGE médiée ; PT et IGES LV
Tests spécifiques de sensibilisations PT mise en contact des mastocytes dermiques avec un ou plusieurs allergènes.histaminoliberation des mastocytes porteurs d IGE spécifiques œdème, érythème, prurit Témoin positif Histamine 10 mg / ml explore la réactivité de la peau témoin négatif! dermographisme Extraits frais réponse plus sensible
Tests cutanés: Lecture des tests 10 15 min papule érythème Réaction cutanée Mesure du diamètre de la papule
Dosage des IGE spécifiques L allergène est fixé de façon covalente sur un disque de papier cellulose.il est mis au contact du sérum à tester La réaction est révélée par un anti IGE marqué avec la béta galactosidase LV F b-caséine Bos d8 a-lactalbumine Bos d4 b-lactoglobuline Bos d5 Immunoglobuline Bos d7 Sérum albumine Bos d6! IGE totales
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Dans l allergie IGE médiée, PT et IGES sont une alternative au TPO Valeur Prédictive Positive > 95 % < 2 ans PT >6 mm IGES LV > 5 kui/l >2 ans PT > 8 mm IGES LV > 15 kui/l
Place du TPO
Indications des tests de sensibilisation au cours du régime d éviction de l APLV IGE médiée Cinétique décroissante du taux des IGES LV ou caséine avant décision d induction de tolérance et la réalisation d un TPO «thérapeutique» Diminution des PT
Recommandations de L ESPGHAN 2012 dans l allergie non IGE médiée symptômes gastro-intestinaux de l APLV non spécifiques /désordres fonctionnels Histoire clinique et examen insuffisants pour différencier allergie IGE médiée ou non Intérêt équivoque des tests de sensibilisation (dracma 2011) Sur / sous diagnostique et traitement de l APLV Disparités diagnostiques internationales
État des lieux en France Le TPO n'est pas réalisé de façon systématique en pratique quotidienne environnement hospitalier personnel entraîné capable d'intervenir en cas de réaction anaphylactique. coût économique et consommateur de temps. Le diagnostic d'allergie alimentaire est plutôt affirmé devant une histoire clinique évocatrice après l'ingestion d'un aliment particulier associé à la mise en évidence d'une sensibilisation à cet aliment.
Recommandations de l ESPGHAN (1)
Les tests de sensibilisation peuvent ils éviter un TPO? En raison de la difficulté de réalisation d un TPO Méthodologie incertaine des études Biais de recrutement,de critères diagnostiques Seuils retenus IGES LV 0,35 kui/l PT 3mm Aucun autre ne peut être déterminé 3 niveaux présomption APLV en fonction de la Situation clinique La situation la plus courante est une probabilité de 40 % d'aplv sans plus de certitude (2)
ce qu il faut retenir des tests de sensibilisation PT / IGES sensibilisation à interpréter selon contexte clinique Augmentation de la probabilité diagnostique et de la persistance de l APLV plus ils sont élevés Le plus souvent négatifs dans les formes digestives Patch test non recommandé
Valeur prédictive des test de sensibilisation avant induction de tolérance Prévenir un accident d anaphylaxie après éviction prolongée - éviction stricte et prolongée - Allergie non ige médiée -> ige médiée Indication d un TPO «thérapeutique» Valeurs seuils variables selon les études «PT et IGES sont significativement plus bas chez ceux qui tolèrent le lait cuit» (3) Valeur prédictive négative caséine >20,positive < 1 avant induction lait cuit (4)
Endoscopie et Histologie Examens non spécifiques de l'allergie au lait indications dans les formes graves ou persistantes. Atrophie muqueuse/infiltrats éosinophiles non spécifiques T A B test spécifique cellulaire d allergie
Le TPO est le test de référence administration progressive de quantités croissantes de LV (différents protocoles) Reproduit la symptomatologie Elimine une sensibilisation Détermine la dose réactogène à but diagnostique puis thérapeutique Difficultés des conditions de réalisation (+++)
L épreuve d éviction réintroduction (TPO) est le test diagnostique de référence administration progressive de quantités croissantes de LV (différents protocoles) Reproduit la symptomatologie Elimine une sensibilisation Détermine la dose réactogène à but diagnostique puis thérapeutique Difficultés des conditions de réalisation (+++)
Algorithme diagnostique
Attitude diagnostique «pragmatique» récente Absence d examens complémentaires
cow s milk related symptom Score (CoMISS) Outil de reconnaissance des symptômes rapportés au lait de vache en dehors des manifestations évidentes d'allergie IgE dépendante. Ce n'est pas un diagnostic de l Allergie aux protéines du lait de vache Eviction des plv limitée dans le temps en fonction du score suivi d une réévaluation régulière du score pour maintenir l éviction ne remplace pas un test de réintroduction (5)
Score clinique
résultats En majorité au moins 2 symptômes au moins 2 organes symptômes cutanés 50-70% digestifs 50-60%respiratoires 20-30% Valeur prédictive >80% score initial >12 et < 6 sous régime d éviction Durée moyenne 6 mois (id Symptômes rapportés a une APLV svt limités dans le temps Incidence des «réactions» au lait : 7,5 a M12 5,5 a M18
1 S. Koletzko Vandenplas Diagnostic Approach and Management of Cow s-milk Protein Allergy in Infants and Children:ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines 2012 2 Alessandro Fiocchi ( )., Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA): A summary report, Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 126, Issue 6, December 2010, Pages 1119-1128.e12, 3 Anna Sampson,( ) Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy, Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 122, Issue 2, August 2008, Pages 342-347.e2, 4 Caubet, ( ) Utility of casein-specific IgE levels in predicting reactivity to baked milk JACI 2013 5 Vandeplas ( ) aworshop report on the development of thecow s Milk-relaled symptom score awareness tool for young children Acta merci