UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2015 THESE N 2015PA06G045 PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d État SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR Mlle. MOÏSI LAURA Née le 8 janvier 1989 à Paris PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 OCTOBRE 2015 Place du réseau AGEP dans le territoire de santé de l Est parisien. Etat des lieux et évolutions futures. DIRECTEUR DE THESE : DR SERVADIO ALBERT PRESIDENT DE THESE : PR PAUTAS ÉRIC 1

Remerciements Au Pr Éric Pautas, pour l honneur qu il me fait d être mon président de jury de thèse, pour son amitié et ses conseils avisés depuis 3 ans, et pour m avoir aidé à confirmer ma passion pour la gériatrie. Au Pr Alain Yelnik, merci d avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci également pour la pédagogie et l humanité dont vous faites preuve, qui sont restés pour moi un modèle, de la DCEM3 jusqu à aujourd hui. Au Dr Antonio Teixeira et au Dr Kiyoka Kinugawa, merci de vous être intéressés à cette thèse, et de m avoir fait l honneur de faire partie de mon jury. Au Dr Albert Servadio, merci de m avoir proposé ce sujet, très porteur en médecine générale comme en gériatrie, et d avoir su me diriger avec gentillesse. Aux médecins que j ai rencontré pendant mon internat : aux Dr Caroline Thomas, Dr Alexandra Monti, Dr Arnaud Dubédat - pour leur amitié, leur écoute et pour ce qu ils m apprennent de jour en jour. A mes amis anciens et récents à Flo, Véro et Marine ; à Alice ; à Amy ; à Judith ; à la team de Bichat ; à Marion, ma sous-colleuse d enfer. A mes cointernes Clémentine, Chloé et Hafiz ; Célina, Damien et Diane ; à Louis, Liza et Valentin. A ma famille les Berger, les Brunn, les Moïsi, les Vartanian, les Lampert-Feins pour votre soutien en toute circonstance. A mon beau-frère Sam, pour ses conseils et ses pump-up songs. A mes parents, pour leur amour et leur soutien infaillible toutes ces longues années, sans qui je ne serais certainement pas là aujourd hui. A ma sœur Jennifer, qui m a appris à exiger le meilleur de moi-même, et qui m a toujours dit que je pouvais tout faire. A Cyril, pour chaque jour passé à tes côtés. 2

Année universitaire 2012/2013 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE 3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE 4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE 6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE 12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE 15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE 16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE 18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE 19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE 21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE 26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE 28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE 30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE 31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES 33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE 3

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE 36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX 38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939 42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505 44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE 45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire) 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES 49. MOZER Pierre UROLOGIE 50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE 53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire) 55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE 57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE 60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE 62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE 64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE 4

Année universitaire 2012/2013 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site SAINT-ANTOINE 1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON 2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE Hôpital TENON 4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE 5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE Hôpital SAINT-ANTOINE 9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON 13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE Hôpital TENON 18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D ADULTES Hôpital SAINT-ANTOINE 20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE Hôpital TENON 21. FOIX L HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire) 22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE Hôpital TENON 30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE Hôpital TROUSSEAU 33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE 5

34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital TROUSSEAU 35. JOYE Nicole GENETIQUE Hôpital TROUSSEAU 36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES Hôpital SAINT-ANTOINE 38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE IMAGERIE Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 Faculté de Médecine P.& M. CURIE 40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE Hôpital TENON 45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE Hôpital des 15-20 46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire) 49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE Hôpital TENON 50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital TENON (Stagiaire) 53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO Hôpital SAINT-ANTOINE 57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE Hôpital TENON 58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE Hôpital TENON 59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE Faculté de Médecine P. & M. CURIE 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE Hôpital TENON 63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE Hôpital TROUSSEAU 64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE Hôpital TENON 66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE Faculté de Médecine P. & M. CURIE 6

Année universitaire 2012/2013 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE 3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE 6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE 12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE 15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE 20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE 22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE 24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE 26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE 27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE 29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 32. CESSELIN François BIOCHIMIE 33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 7

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION 40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE 42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE 47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE 48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE 52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE 54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE 56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE 58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE 59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE 61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE 62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE 64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE 65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE 67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE 69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE 8

72. HATEM Stéphane UMRS 956 73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE 74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE 76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE 78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE 81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE 83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE 85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE 87. LAMAS Georges ORL 88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION 89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE 91. LE GUERN Eric INSERM 679 92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE 97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE 99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES 103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE 105. MAZIER Dominique INSERM 511 106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE 108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 9

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE 110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE 113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION 115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre 117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry 120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION 124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE 126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre 127. SAMSON Yves NEUROLOGIE 128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL 135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE 137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE 139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE 142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE 10

Année universitaire 2012/2013 PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site SAINT-ANTOINE 1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE Hôpital TENON 3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. Hôpital TENON 15. BAZOT Marc RADIOLOGIE Hôpital TENON 16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION Hôpital SAINT-ANTOINE 18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20 28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE Hôpital TENON 29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital TENON 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE Hôpital TENON 33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 11

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE Hôpital TENON 38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital TENON 41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE Hôpital TROUSSEAU 44. COHEN Aron CARDIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE Hôpital TENON 50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE Hôpital TROUSSEAU 51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE Hôpital TROUSSEAU 57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital TENON 59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE Hôpital TROUSSEAU 60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE Hôpital TENON 65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 12

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE Hôpital TENON 71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE Hôpital TENON 75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE Hôpital TENON 78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L ASTHME ET DES ALLERGIES Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL Hôpital TENON 84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE CHNO des 15/20 88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TROUSSEAU 89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE HEMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE Hôpital TENON 94. MARIE Jean Pierre DPT D HEMATO. ET D ONCOLOGIE MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE Hôpital TENON (Surnombre) 96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE Hôpital TENON (Surnombre) 99. MENU Yves RADIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE Hôpital TROUSSEAU 103. MOHTI Mohamad DPT D HEMATO. ET D ONCO. MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION Hôpital TROUSSEAU 13

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TROUSSEAU 107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV CHNO des 15-20 109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES H ôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D ADULTES Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL Hôpital TENON 114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. Hôpital TENON 116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE Hôpital TROUSSEAU 121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 Hôpital TENON 122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES Hôpital TENON 123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine 125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV CHNO des 15-20 126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE Hôpital TENON 129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE Hôpital TENON 134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D ADULTES Hôpital SAINT-ANTOINE 135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE Hôpital TENON 138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE Hôpital TENON 140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES Hôpital TROUSSEAU 14

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE Hôpital TROUSSEAU 144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE Hôpital TENON 15

Le Serment d'hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 16

Glossaire ADL : Activities of daily living AGEP : Association Gériatrique de l Est Parisien AGGIR : Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources APA : Allocation Personnalisée d Autonomie ARH : Agence Régionale des Hôpitaux ARS : Agence Régionale de Santé CASVP : Centre d Action Sociale de la Ville de Paris CCP : Coordination Clinique de Proximité CLIC : Centres Locaux d Information et de Coordination CMP : Centre Médico-Psychologique CNAMTS : Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CODERPA : Comité Départemental des Retraités et Personnes Âgées COPA : Coordination Personnes Âgées CRAM : Caisse Régionale d Assurance Maladie CTA : Coordination Territoriale d Appui DMP : Dossier Médical Personnalisé DRASS, DDASS : Directions Régionales et Départementales des affaires sanitaires et sociales DRDR : Dotation Régionale des Réseaux EHPAD : Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ETP : Education Thérapeutique du Patient FAQSV : Fonds d Amélioration de la Qualité des Soins en Ville FICQS : Fonds d Intervention pour la Coordination et la Qualité des Soins 17

FIR : Fonds d Investissement Régional FREGIF : Fédération des Réseaux Gériatriques d Île-de-France GRSP : Groupements Régionaux de Santé Publique HCAAM : Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoire IADL : Instrumental activities of daily living IDE : Infirmière Diplômée d Etat MAIA : Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie MMS : Mini-Mental Status MNA : Mini Nutritional Assessment MRS : Missions Régionales de Santé PAERPA : Personne âgée en perte d autonomie PPS : Projet Personnalisé de Soins PRISMA : Projet et Recherche sur l Intégration des Services pour le Maintien de l Autonomie ROPE : Réseau Oncologie-Soins Palliatifs Paris Est SAD : Service d Aide à Domicile SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile URCAM : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie 18

Sommaire 1 Introduction... 21 2 Contexte... 23 2.1 Historique... 23 2.1.1 Bref historique des réseaux en France... 23 2.1.2 Historique de l AGEP... 25 2.2 Contexte actuel de l étude... 25 3 État des lieux du réseau AGEP... 28 3.1 La population cible... 28 3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau... 28 3.3 Structure du réseau AGEP... 28 3.4 La file active de patients... 28 3.5 Le signalement des situations complexes auprès de l AGEP... 29 3.6 Le dispositif ville-hôpital... 30 3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention... 30 3.7.1 Fragilité... 30 3.7.2 Escarres... 33 3.8 Autres actions de l AGEP... 33 4 Perspectives d évolution du réseau AGEP... 34 4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et de l Assurance maladie (HCAAM)... 34 4.1.1 La notion de coordination territoriale d appui... 35 4.1.2 Ressources humaines requises... 40 4.1.3 L élaboration du projet personnalisé de soins (PPS)... 40 4.1.4 L éducation thérapeutique dans le PAERPA... 42 4.1.5 L intégration de la prise en charge psychiatrique dans le réseau AGEP... 42 4.1.6 L intégration d un cardiologue et d un diabétologue dans le réseau... 44 4.1.7 Le regroupement des réseaux... 46 19

4.1.8 L aval de l HAD de l APHP... 46 4.2 Questionnaire réalisé auprès des intervenants de l AGEP... 46 4.2.1 Matériel et méthodes... 46 4.2.2 Résultats... 49 5 Discussion... 68 5.1 Résultats du questionnaire, besoins ressentis au sein des participants du réseau... 68 5.1.1 Concernant les nouvelles actions de l AGEP... 68 5.1.2 Concernant les prestations de l AGEP à l étude... 69 5.1.3 Concernant le devenir de l AGEP... 70 5.2 Forces de notre étude... 70 5.3 Limites de notre étude... 72 5.4 Vers une réflexion plus générale et ouverture... 72 6 Conclusion... 75 7 Bibliographie... 77 8 Annexes... 80 20

1 Introduction La solidarité est une valeur inhérente au modèle de notre système de soins. Ce modèle repose sur la notion de solidarité collective, la population active (employeurs et salariés) finançant via des cotisations sociales les coûts liés à la santé de tous. Les ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 créent la sécurité sociale en France, inspirée du modèle bismarckien allemand. La démographie de la population française a évolué, avec l augmentation de l espérance de vie, la baisse du taux de fécondité, mais également la baisse de l autonomie des personnes âgées du fait du vieillissement. L augmentation du nombre de personnes dépendantes soulève de nouveaux défis. Il s agit de concilier les structures existantes, hospitalières comme libérales ; médicales, sociales, et médico-sociales, avec cette évolution. Selon l INSEE, le nombre de personnes de plus de 60 ans serait de 21,4 millions en 2035 (soit 31% de la population), contre 13,4 millions en 2007 (soit 21%) (1). L efficience, tout en maintenant la qualité des soins prodigués aux personnes âgées et dépendantes, est donc essentielle. La viabilité de notre système de soins en dépend. Le plan stratégique de l ARS Ile de France 2011-2016 (2) met l accent sur la nécessaire fluidification du parcours de soins sanitaire, social et médico-social des personnes âgées. De même, le rapport «Assurance maladie et perte d autonomie» de 2011 du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM) (3) insiste sur une nécessaire continuité des différents modes de prise en charge des soins requis par la situation de la personne. Le médecin généraliste et les autres professionnels de santé libéraux se situent en première ligne de cette prise en charge. Le réseau de santé permet de les accompagner en apportant un regard tiers sur les situations médico-sociales complexes. Il intervient à domicile lors de situations aigues comme sur le long terme, en prévention des ruptures dans le parcours de soins de ces personnes. Il concentre sur un territoire donné un service global, non rendu par les autres acteurs individuellement. A Paris, 18.3% des personnes de plus de 75 ans sont dites dépendantes selon l INSEE, c est à dire reçoivent l Allocation Personnalisée d Autonomie (4). Le territoire de Paris Est comporte 497 200 personnes, dont 95 500 de plus de 60 ans (19.2% de la population), et 34 500 de 21

plus de 75 ans (6.9%) (5). Le réseau AGEP (Association Gériatrique de l Est Parisien) prend en charge les personnes âgées de plus de 75 ans et les porteurs de handicap de plus de 60 ans du territoire de l Est parisien. Les actions du réseau AGEP ont évolué depuis sa création en 2000, et devront encore évoluer pour répondre aux besoins du territoire. Le premier objectif de ce travail est de déterminer la place actuelle de l AGEP dans le territoire de santé de l Est parisien, comme aide aux professionnels de santé médico-sociaux et sociaux intervenant dans la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Le deuxième objectif est de proposer les évolutions futures de l AGEP, vers un réseau de prise en charge des maladies chroniques chez les patients de plus de 60 ans. Nous exposerons dans un premier temps les évolutions proposées en tenant compte des objectifs de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) et du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM). Dans un deuxième temps, nous présenterons le questionnaire posé aux partenaires de l AGEP concernant les évolutions futures, puis dans un troisième temps nous analyserons les résultats de celui-ci. 22

2 Contexte 2.1 Historique 2.1.1 Bref historique des réseaux en France L origine des réseaux date de l ordonnance Juppé (1996), qui introduit dans la loi la notion de réseau (Code de la Santé publique et de la Sécurité Sociale). Le réseau est une structure de collaboration de professionnels de santé de disciplines différentes, créée pour répondre à un besoin de santé défini dans un territoire géographique donné. Il a pour objectifs de favoriser l accès aux soins et d assurer un meilleur parcours de soins du patient ; de favoriser la coordination pluriprofessionnelle et la continuité des soins villehôpital, en promouvant la délivrance de soins de proximité de qualité. Il a également un rôle de prévention et d éducation des patients. Cette ordonnance répond à un besoin accru, celui de prise en charge de maladies chroniques, notamment le VIH (circulaire du 4 juin 1991 établissant un réseau ville-hôpital de prise en charge sanitaire et sociale des patients VIH). La loi du 4 mars 2002 relative aux réseaux de santé précise le rôle des réseaux (6): «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers». 23

Le financement des réseaux provient, à partir de 2000, du Fonds d aide à l Amélioration de la Qualité des Soins en Ville (FAQSV), issu de la CNAMTS. Dans le but d améliorer l efficience, le Fonds d Intervention pour la coordination et la qualité des soins (FIQCS) lui succède en 2007, issu de la fusion du FAQSV et de la Dotation régionale des réseaux (DRDR) (7). Il est remplacé par le Fonds d Indemnisation Régional (FIR) en 2012, qui dépend des Agences Régionales de Santé crées en 2009. Il vise à décloisonner les financements entre ville et hôpital, en privilégiant les actes de soin et de prévention. Il finance également les maisons, pôles et centres de santé sur leur territoire régional (8). La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires du 22 juillet 2009 (HPST) vise à mieux adapter la politique de soins aux besoins de la population, dont le vieillissement est de plus en plus important, et dont la proportion de porteurs de maladies chroniques va croissante (9). Elle met l accent sur le développement de soins de proximité, avec assurance d une permanence de soins ambulatoires (maisons et centres de santé, mais aussi réseaux de santé), en vue de diminuer le recours aux urgences (9). C est également via la loi HPST que sont mises en place les Agences Régionales de Santé (ARS), interlocuteurs régionaux administratifs uniques dépendant du ministère de la Santé (10). Elles réunissent les services de l État et en partie ceux de l assurance maladie : les agences régionales de l hospitalisation (ARH), les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les unions régionales des caisses d assurance maladie (URCAM), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les missions régionales de santé (MRS) et les caisses régionales d assurance maladie (CRAM), dans leur volet «sanitaire». Elles ont pour objectif d améliorer la santé de la population et d optimiser l efficience du système de soins, avec les moyens dont dispose chaque territoire donné. Les réseaux de santé sont donc des éléments essentiels dans la prise en charge du patient en situation complexe (âgé ou porteur de maladie chronique), favorisant une prise en charge globale avec une continuité des soins hospitaliers et ambulatoires. Leur rôle a été réaffirmé au sein de la loi HPST. Ils sont financés depuis 2012 par le FIR, dépendant de l ARS. 24

2.1.2 Historique de l AGEP Le réseau AGEP a été créé en décembre 2000 par le Dr Albert Servadio, grâce au financement du FAQSV. Son objectif est d améliorer la prise en charge médico-psychosociale du sujet âgé de plus de 75 ans dans les 11 ème, 12 ème et 20 ème arrondissements de Paris initialement, puis également dans le sud du 19 ème arrondissement. Depuis sa création, l AGEP a élargi ses actions en créant un système de «dépistage» des situations médicosociales complexes. Une «veille médico-sociale» a été mise en place. Un dispositif de coordination ville/hôpital a été créé, dont l objectif est de sécuriser la sortie de l hôpital. Elle prend le relais au retour à domicile des patients, afin de garantir au maximum la mise en place des actions médicales et sociales prévues à l hôpital, et réagissant de façon dynamique aux problématiques éventuelles. L action de l AGEP est centrée sur l Est parisien et implique coordination et travail avec tous les hôpitaux publiques du territoire, le Centre Local d Information et de Coordination (CLIC) Paris Emeraude Est, la Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer (MAIA) Paris Est, la filière gériatrique Paris Est 75-2. 2.2 Contexte actuel de l étude Un état des lieux a été réalisé en 2012 par la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS), dix ans après la création des réseaux. Le bilan des réseaux de santé est contrasté (11). Ce sont des dispositifs formalisés de coordination, avec des compétences et expériences réussies ; mais il existe une forte hétérogénéité dans l activité des réseaux de santé, avec une efficience très variable malgré un financement identique. L index synthétique de qualité des réseaux montre que 45% des réseaux ont un score inférieur à 5/10, 10% un score inférieur à 2/10, sans ajustement du financement en conséquence. Une des perspectives principales d évolution est d orienter les réseaux vers une fonction d appui à la coordination (12), sur un territoire donné défini par l ARS. Ils auraient un rôle d appui aux effecteurs de soins primaires (médecin généraliste et paramédicaux libéraux surtout), participant à la fluidification du parcours de soins du patient, et à une meilleure articulation ville-hôpital. 25

Un autre objectif est de renforcer la polyvalence des réseaux, en favorisant la convergence des actions menées par les réseaux gériatriques et de maladies chroniques. Ceci implique de mutualiser les moyens disponibles et de limiter le nombre d interlocuteurs. Enfin, il s agit de renforcer l ancrage territorial des réseaux, en créant un service de proximité visible, sur un territoire de santé donné. Le territoire de santé sera lui-même défini en fonction des moyens de ce territoire (à titre indicatif, un coordinateur pourra suivre une file active de 200 patients/an environ, ce qui sera modulé en fonction des caractéristiques de ce territoire (notamment territoires ruraux à faible densité)). Le HCAAM, instance de réflexion et de propositions chargée depuis 2003 d étudier les enjeux, le fonctionnement et les évolutions envisageables des politiques d assurance maladie, publie en 2011 le rapport «Assurance maladie et perte d autonomie». Ce rapport met en évidence une insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales. Il existe un recours abusif à l hospitalisation, ce qui provoque une rupture dans le parcours de santé des personnes âgées. Le coût financier est conséquent : la CNAMTS estime que parmi 14,3 millions de personnes de plus de 60 ans, 1,5 millions sont dépendantes, avec un coût global pour la dépendance estimé entre 9 et 21 milliards d euros selon le HCAAM (assurance maladie comprise) (13). Après 60 ans, 30 à 40% des porteurs de maladies chroniques sont hospitalisés au moins une fois par an (14). L existence d une continuité des soins dans la prise en charge des personnes âgées et/ou dépendantes est donc essentielle, une grande partie de ces coûts étant due à une rupture dans le parcours de santé de la personne, faute d intervention au bon moment. Les améliorations espérées deviennent donc majoritairement tributaires d une meilleure coordination des soins autour des personnes âgées (15). En réponse au rapport du HCAAM, le projet pilote PAERPA (Parcours de la personne âgée en risque de perte d autonomie) est né en janvier 2013. Il s inscrit dans la stratégie nationale de santé. Il doit concerner l ensemble de la population de plus de 75 ans et l ensemble des acteurs de la prise en charge sur un territoire donné, en s appuyant sur des dynamiques 26

locales ainsi que sur les organisations et les acteurs existants. Il doit donc intégrer les dispositifs en place, notamment ceux de l Assurance Maladie. Les principales nouveautés sont la création d une coordination clinique de proximité (CCP) et d une coordination territoriale d appui (CTA), dispositifs destinés à créer des conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs. La coordination clinique de proximité est composée de 3 personnes : médecin traitant, infirmier, et pharmacien au minimum. Elle a pour fonction la prise en charge du patient fragile ou en situation complexe. Elle est soutenue par la coordination territoriale d appui, dispositif virtuel aux multiples fonctions : interface entre la ville et l hôpital, soutien à la CCP, organisation d interventions urgentes au domicile Les évolutions futures de l AGEP devront se calquer sur le modèle du PAERPA tout en innovant pour renforcer l ancrage territorial et la prise en charge des patients de manière transversale. Ceci doit permettre d améliorer la qualité de vie des personnes âgées et de leurs aidants tout en améliorant l efficience de la prise en charge. 27

3 État des lieux du réseau AGEP 3.1 La population cible L AGEP intervient depuis sa création auprès des personnes âgées de plus de 75 ans. Depuis 2014, en réponse à un besoin croissant, le réseau prend aussi en charge les personnes de plus de 60 ans en situation de handicap. On entend par «handicap» pour le présent document, toute déficience, susceptible d être à l origine d une limitation d activité (difficulté dans l exécution d une activité) ou d une restriction de participation (difficulté qu une personne peut rencontrer dans l exécution d une situation réelle) (16). 3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau Le réseau proprement dit comprend 300 personnes adhérentes (médecins, paramédicaux, pharmaciens), qui sont la base opérationnelle d intervention et de veille médico-sociale. D autres acteurs libéraux, non adhérents au réseau, mais utilisant les outils de signalement, interviennent également dans le suivi des patients. 3.3 Structure du réseau AGEP Le réseau AGEP est constitué d un pôle administratif, d un pôle médical et d un pôle social. Le pôle médical comporte deux médecins coordinateurs, ayant une formation de médecin généraliste avec un diplôme de gériatrie, un médecin généraliste avec une formation de nutritionniste, deux ergothérapeutes, un dentiste et une infirmière diplômée d état. Le pôle social comporte 2 assistantes sociales chargées de l évaluation sociale et de l accompagnement du projet de vie des personnes et leurs aidants. 3.4 La file active de patients En 2014, la file active comportait environ 350 dossiers, patients suivis par des professionnels libéraux, et intégrés dans le réseau via le protocole AGEP. 28

Pour le médecin généraliste adhérent au réseau AGEP, inclure un patient dans la file active implique de réaliser plusieurs tests pour chaque patient (cf. annexe n 2): - Le Mini-Mental Status (MMS), pour dépister les troubles cognitifs ; - Le Mini-Nutritional Assessment (MNA), pour dépister la dénutrition ; - Le dépistage des facteurs de risque de chute, via le test de la station unipodale, le get-up and go test ou le test de Tinetti ; - La grille AGGIR, permettant d évaluer le niveau de dépendance du patient, et son éligibilité à l APA ; - La grille maltraitance. Selon les besoins du patient, le médecin pourra ensuite solliciter via le réseau un avis téléphonique, une visite conjointe à domicile avec un médecin gériatre, l intervention d un ergothérapeute ou d un diététicien à domicile, un entretien avec un psychologue pour le patient ou ses aidants Si le patient présente des troubles cognitifs, il pourra aussi être mis en relation avec l accueil de jour ou les gestionnaires de cas de la MAIA Paris Est ainsi qu avec le centre mémoire du territoire situé à l hôpital Rothschild. Tous les médecins généralistes peuvent participer aux formations pluridisciplinaires organisées par l AGEP. Elles constituent une formation continue autour de thèmes gériatriques, à laquelle sont conviés médecins généralistes, paramédicaux (IDE, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, diététiciens, psychologues), travailleurs sociaux et pharmaciens. 3.5 Le signalement des situations complexes auprès de l AGEP La fiche de signalement permet de faire rentrer le patient dans la file active des patients du réseau. Le signalement peut se faire par tout intervenant libéral : des professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux ; le patient, sa famille, un voisin. La fiche de signalement comporte un volet descriptif concernant le signalant et le signalé, un volet concernant la prise en charge sociale du patient, un volet concernant le type de problème signalé, social ou médico-social (isolement ou problème d hygiène, refus d aides, 29

maltraitance ou négligence ; chutes, dénutrition, risque d escarres, troubles cognitifs). Le dernier volet concerne l intervention demandée : gériatre, ergothérapeute, dentiste, diététicienne ; travailleur social avec évaluation globale, mise en place d aides, ou aide au retour à domicile après une hospitalisation (cf annexe n 2). Il aboutit la plupart du temps à une visite à domicile, dans un premier temps d une IDE formée en gériatrie, puis si besoin d un médecin gériatre et d un travailleur social du réseau. Ce système de veille médico-sociale permanent permet de réagir de manière adaptée aux situations de crise, fluidifiant et sécurisant ainsi la prise en charge des personnes âgées. En 2014, 243 visites à domicile dont 174 premières visites ont été réalisées par l AGEP (38) pour cette file active spécifique. 3.6 Le dispositif ville-hôpital Son but est d améliorer la prise en charge des personnes âgées effectuant un passage ou un séjour hospitalier sur le territoire de Paris-Est : Saint-Antoine, Tenon, Diaconnesses/Croix- Saint-Simon, Rothschild ; de même que la sortie des soins de suite du territoire : la Fondation Rothschild, la Clinique du Parc de Belleville, la Clinique Korian Canal de l Ourcq, et les Floralies (Bagnolet). A la sortie de l hôpital, le réseau intervient à la demande de l hôpital (que ce soit d hospitalisation traditionnelle, ou après un passage aux urgences) pour accompagner la sortie et évaluer les retours au domicile précaires. Il peut aussi rencontrer le patient à l hôpital avant sa sortie, et intervenir à domicile pour la prise en charge des conjoints dépendants des patients hospitalisés. En 2014, 149 patients ont été pris en charge par l AGEP à la sortie de l hôpital (38). 3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention 3.7.1 Fragilité En 2014, l AGEP a mis en place un document pour le dépistage et l évaluation de la fragilité, facteur d hospitalisations itératives ou de rupture dans la prise en charge médico-sociale. Le modèle de Fried (17) définit la fragilité comme un état de vulnérabilité, consécutif à une diminution des réserves fonctionnelles des multiples systèmes physiologiques composant 30

l organisme. Cette baisse des réserves entraine une perte des capacités d adaptation au stress. Le syndrome de fragilité expose l individu à un risque élevé de chutes, d incapacité fonctionnelle, d hospitalisations et de décès. Pour mieux comprendre ce concept, on s intéresse au modèle de Bouchon (18). Dans ce modèle chez la personne âgée, 3 niveaux existent : - le niveau 1 représente l altération des fonctions d organe liée au vieillissement physiologique de l organisme : sarcopénie, ostéopénie, raréfaction des myocytes cardiaques. - le niveau 2 représente une pathologie chronique : insuffisance cardiaque, anémie, diabète, maladie d Alzheimer - le niveau 3 représente un évènement aigu intercurrent, responsable d une décompensation de maladie chronique antérieurement équilibrée: infection, toute cause d hypoxie, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, iatrogénie Le sujet âgé est par définition plus vulnérable (âge physiologique et non chronologique). Les pathologies aigues sont potentiellement réversibles, mais d autant plus difficilement que les pathologies chroniques sont sévères et donc que le sujet est fragile. Le phénotype défini par Fried regroupe quant à lui 5 items à rechercher chez les personnes de plus de 65 ans : perte de poids involontaire 5% du poids du corps ou 4.5 kg dans la 31

dernière année ; faiblesse musculaire définie par une force dans la prise manuelle («grip strength») située dans les 20% inférieurs de la population ; fatigabilité ou mauvaise endurance ; ralentissement de la vitesse de marche ; sédentarité ou faible activité physique. Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus, ils sont dits pré-fragiles si au moins un des critères est présent. En l absence de critère présent ils sont considérés comme robustes. La HAS propose comme population cible les personnes âgées de plus de 70 ans indemnes de maladie grave et sans dépendance avérée (19). Le repérage précoce de la fragilité doit aboutir à une évaluation spécialisée, à l élaboration d un projet personnalisé de soins et à des interventions médicales et sociales. La fragilité ayant une composante dynamique, ces interventions devraient permettre soit de retarder la perte d autonomie, soit de revenir à un état antérieur. Ce repérage doit se faire à l aide d un outil simple, utilisable par tout soignant de premier recours soupçonnant une fragilité. L outil validé au niveau national par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG) est la grille d évaluation du gérontopôle de Toulouse présentée en annexe n 3. Il intègre en plus des 5 items du modèle de Fried une dimension sociale et une dimension cognitive : le fait de vivre seul, ou d avoir une plainte mnésique. L AGEP utilise un outil de dépistage de la fragilité qui a été validé par la SFGG d IDF (cf. annexe n 2). En plus des items classiques, il intègre d autres items : le nombre de médicaments, la perception de sa santé par rapport aux autres du même âge, l état nutritionnel et la qualité de la prise des repas, le nombre de pathologies associées, l existence d une chute dans les 6 derniers mois et la continence. Chaque item est coté entre 0 et 3. Dans ce modèle, les individus ayant un score 8 sont dits robustes, fragiles entre 8 et 11, et très fragiles 11 items. 32

3.7.2 Escarres Un formulaire de dépistage du risque d escarre a été inclus dans le protocole AGEP depuis 2014. Il s appuie sur l échelle de Braden, outil utilisé dans le cadre de l opération «sauve ma peau» mise en place par l ARS IDF, qui comporte plusieurs items : - sensibilité du patient (/4 pts) - mobilité du patient (/4 pts) - humidité (/4 pts) - état nutritionnel (/4 pts) - activité (/4 pts) - frictions et frottements (/3 pts) Lorsque le Braden est inférieur à 17/23, le risque d escarre est modéré ; inférieur à 13, le risque est important. L identification et la stratification du risque permet de solliciter l intervention d un ergothérapeute à domicile. Ceci permet de mettre en place des dispositifs de prévention spécifiques, comme un matelas ou un coussin à air, éventuellement un lit médicalisé si besoin. L intervention d un diététicien à domicile est également souhaitable si l état nutritionnel est jugé déficient, la dénutrition étant un des facteurs favorisants du développement d escarre. Ce protocole permet de sensibiliser les professionnels libéraux au risque d escarre. Il serait utile de l inclure dans le dossier AGEP à remplir pour intégrer un patient dans la file active du réseau. 3.8 Autres actions de l AGEP L AGEP organise des formations pour tous les acteurs et bénéficiaires du territoire (retraités, SAAD, SSIAD, gardiens d immeubles, bailleurs sociaux). Un binôme gériatre / ergothérapeute intervient aussi en EHPAD pour sensibiliser et former les médicaux et paramédicaux à certaines problématiques gériatriques (chutes, escarres ). L AGEP fournit donc une réponse adaptée aux interrogations et besoins des patients, de leur entourage, et des professionnels de santé du territoire, libéraux comme hospitaliers ou ayant une activité mixte. 33

4 Perspectives d évolution du réseau AGEP 4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et de l Assurance maladie (HCAAM) Les perspectives d évolution des réseaux de santé définies par la DGOS et par la structure même du PAERPA impliquent de définir certains concepts. 34

4.1.1 La notion de coordination territoriale d appui 4.1.1.1 Rappel de la stratégie proposée dans le cadre du PAERPA 4.1.1.1.1 L organisation et la planification de la prise en charge du patient en situation complexe (20) MG : médecin généraliste - IDE : infirmière diplômée d état - SSIAD-ADMR : Service de Soins Infirmiers et d Aide à Domicile Association d aide à domicile en milieu rural - HAD : hospitalisation à domicile CHs proxi : Centres Hospitaliers de Proximité ESPIC : établissements de santé privés d intérêt collectif EMASP-UETD : équipe mobile de soins palliatifs, unité d évaluation et de traitement de la douleur SSR : Soins de Suite et de Réadaptation HdJ des CHs : hôpitaux de jour des CHs RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire. 35

Niveau 1 : Identification des patients en situation complexe, avec comme limite inférieure d âge 60 ans. La situation complexe peut être d origine médicale : association de plusieurs maladies chroniques ; ou une seule pathologie sévère, avec hospitalisations multiples dans l année. Elle peut être d origine psycho-sociale : refus de soins dû à une pathologie psychiatrique ou autre, soins insuffisants ou situation de dépendance avec nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs. Le signalement doit ensuite être fait au réseau AGEP, via les outils de signalement déjà disponibles. L intervention peut être mandatée par tous les acteurs susceptibles d intervenir dans la prise en charge du patient en ville : le patient lui-même ou son entourage, les professionnels libéraux (médecins, kiné, IDE libéraux, SSIAD, SAAD), les CMP, les services sociaux, les MAIA, les voisins, les gardiens Niveau 2 : L intervention se fait ensuite rapidement ou non, selon la nature du problème signalé et son degré d urgence. Une fois le «patient complexe» identifié, tous les intervenants de l équipe de soins primaires participent à l élaboration du parcours de soins du patient, via le plan personnalisé de soins (PPS). La création d un dossier médical personnalisé (DMP), commun et de préférence informatisé et comprenant le PPS, est indispensable pour faciliter la coordination et la communication entre les différents intervenants. À noter la participation du pharmacien d officine, choisi, comme les autres intervenants, par le patient. L ensemble des intervenants est ensuite répertorié sur le territoire défini. Si la situation présente un caractère urgent, une évaluation immédiate doit être faite par un acteur formé (médecin généraliste, infirmier formé aux situations complexes, gestionnaire de cas). Une réponse précoce doit être initiée, qu elle soit thérapeutique ou organisationnelle (introduction d aides par exemple), et une réévaluation faite à 24-48h avec ajustement en fonction de la situation. Niveau 3 : La prise en charge du «patient complexe» à long terme se fait via la coordination clinique de proximité (CCP). Cette CCP, comportant au minimum le médecin traitant, un pharmacien, et un infirmier libéral, doit permettre d éviter les redondances et les défaillances dans la prise en charge du patient (21). Elle doit avoir pour effet la lutte contre 36

les accidents iatrogènes et leur diminution, fréquents chez les patients polypathologiques lorsque les intervenants se multiplient ou lorsqu ils ne peuvent pas intervenir (personne âgée qui n ouvre pas la porte par exemple). La CCP doit s appuyer sur la coordination territoriale d appui (CTA) lorsque la mobilisation d aides supplémentaires s avère nécessaire. La CTA sera définie par le «guichet intégré» (22) : non pas un lieu unique regroupant une plateforme de services, mais un mode d organisation des services existants, permettant une harmonisation des réponses et des orientations. Pour les patients comme les professionnels, elle aura un rôle d information et de prévention. Elle fournira une réponse à toutes les questions en un même lieu, quelle que soit leur nature (médicale, sociale ). Des annuaires à disposition (un pour les particuliers, un pour les professionnels) permettront un accès plus facile aux différents services, y compris pour l évaluation sociale et l accès au logement. Par ailleurs, l objectif est de créer un dossier médical et un dossier social partagé informatisé, accessible à tous les intervenants, respectivement médicaux et sociaux, du territoire. Elle permettra d apporter un appui aux différents intervenants libéraux: - en sollicitant une expertise gériatrique à domicile (médecin gériatre ou ergothérapeute ou assistante sociale), avec élaboration d un PPS ou entrée dans un programme d éducation thérapeutique ; - en optimisant le recours à l expertise gériatrique hospitalière : accès facilité aux consultations, à l hôpital de jour, aux hospitalisations programmées. D autre part, la CTA centralisera l ensemble de toutes les offres d aides sociales disponibles pour les personnes âgées. Elle veillera à l articulation et à la mutualisation des fonds sociaux potentiellement proposés par l Etat, l assurance maladie et le département (23). Cette transparence permettra d activer plus rapidement les aides, financières comme humaines, en situation d urgence. 4.1.1.1.2 Favoriser la bonne articulation entre la ville et l hôpital La CTA interviendra aussi dans l interface ville-hôpital. A l arrivée du patient à l hôpital, le guichet de la CTA sera l interlocuteur privilégié des médecins et travailleurs sociaux hospitaliers. Elle fournira toutes les informations concernant la prise en charge médicale et sociale (médecin traitant, pharmacien, coordonnées des aidants principaux ). La synthèse médico-sociale à l admission sera donc plus complète et plus rapide, permettant quelques 37

fois de raccourcir la durée d hospitalisation. A la sortie de l hôpital, la CTA mobilisera des aides supplémentaires si besoin, afin de sécuriser la sortie d hospitalisation autour de la coordination clinique de proximité. A la demande des intervenants de la coordination clinique de proximité, la CTA pourra faire intervenir le coordinateur médical d appui et/ou le gestionnaire de cas. L anticipation des situations à risque d hospitalisation et l intervention d un gériatre permettra d éviter au maximum les hospitalisations d urgence. Si l hospitalisation ne peut être évitée, elle sera plus facilement programmée. Les EHPAD devront être intégrés dans le réseau «ville-hôpital», également dans le but d éviter les hospitalisations d urgence en provenance des EHPAD. La CTA pourra organiser des séjours de répit en hébergement temporaire, structures séparées ou non des EHPAD classiques. La CTA organisera des réunions bi ou tri annuelles, entre les intervenants libéraux et hospitaliers du territoire, qui seront un espace d échange et de débats. Un représentant de l ARS sera également présent à ces réunions. La communication et donc la coordination de tous les acteurs concernés sera facilitée. 38

4.1.1.2 Proposition d une application concrète pour le territoire de l Est parisien La CTA doit être portée par les structures existantes (réseau AGEP, CLIC, MAIA, filière gériatrique), sur un territoire défini (ici, l Est parisien). DVH : dispositif ville-hôpital du réseau AGEP - AGEP, 2 rue Plichon, 75011 Paris - MAIA : MAIA Paris Est, 127 bis rue d Avron, 75020 Paris gestionnaires de cas, travaillant actuellement pour la MAIA Paris Est, prochainement en lien avec la Coordination Territoriale d Appui CLIC : CLIC Paris Est, 55 rue de Picpus, 75012 Paris - Filière gériatrique Paris 75-2, 5 rue Santerre, 75012 Paris. 39

4.1.2 Ressources humaines requises Pour mettre en place cette organisation issue du PAERPA, des ressources humaines spécifiques sont requises : - le coordinateur territorial d appui : un ou plusieurs responsables chargés de la coordination concernant les patients complexes de plus de 60 ans du territoire. 30% des patients relèveront d une prise en charge par la CTA ; - le gestionnaire de cas, qui suit les patients polypathologiques complexes et/ou ayant une incapacité lourde, ayant reçu une formation spécifique (sous la forme d un diplôme inter-universitaire actuellement). Il peut s agir d un infirmier, d un travailleur social, d un psychologue, d un ergothérapeute, ou éventuellement d un médecin (généraliste, gériatre, rééducateur). Environ 5% des patients relèveront d un suivi par le gestionnaire de cas ; - des travailleurs sociaux et des infirmiers formés à la coordination. Tous les intervenants de la coordination clinique de proximité et de la coordination territoriale d appui doivent recevoir une formation spécifique (24). Cette formation doit concerner l organisation des soins sur le territoire, afin de fluidifier les échanges entre CCP et CTA. Elle doit comporter un apprentissage de l utilisation du système informatique. Elle doit aussi concerner l apprentissage du PPS, la formation à l éducation thérapeutique du patient et la formation à la lutte contre la iatrogénie. Pour les paramédicaux (intervenants plus réguliers au domicile que le médecin), elle doit également cibler le repérage des facteurs de risque de perte d autonomie et de fragilité, afin de réagir en conséquence. 4.1.3 L élaboration du projet personnalisé de soins (PPS) Le PPS est élaboré selon les recommandations de la HAS (cf annexe n 4). Sur une première page seront présentées les informations relatives au patient. Ce sont des données pratiques concernant le patient, telles que : ses coordonnées, le nom des aidants et des référents familiaux, l existence d une personne de confiance désignée, de directives anticipées. Les données sociales sont aussi représentées : la caisse de retraite, l adhésion à une mutuelle, l APA, la description de l hébergement (propriétaire, locataire, en attente d EHPAD ou de foyer-logement). 40

Les différents intervenants, médicaux, paramédicaux et sociaux, sont également listés dans le PPS. Les membres de la coordination clinique de proximité doivent y figurer en tant que tels. Le coordinateur territorial d appui doit y être référencé. Sur la deuxième page seront décrits le plan de soins et le plan d aides du patient. La HAS propose une «check-list» des problèmes les plus fréquents à dépister lors de l élaboration du PPS. Les problèmes à cibler et à rechercher à tout moment sont liés : - aux traitements médicamenteux : risque de iatrogénie lié à une polymédication, automédication, inobservance, adaptation des thérapeutiques (AVK, diurétiques ) ; - aux problèmes d organisation du suivi : absence de déplacement à domicile du médecin traitant, intervenants nombreux pouvant être contradictoires, éventuellement refus de soins et d aides ; - à la perte de mobilité : les chutes, le syndrome post-chute, la difficulté à se déplacer dans le logement et à l extérieur ; - au risque de dénutrition et à la dénutrition ; - à la précarité et à l isolement (social, géographique, culturel ou ressenti). Sont également à rechercher : - la perte d autonomie, que ce soit pour les actes de la vie quotidienne (ADL) ou les actes instrumentaux de la vie quotidienne (IADL) (cf annexe n 5) ; - les troubles de l humeur et les troubles cognitifs ; - les situations de maltraitance aussi bien suspectées qu avérées. Les objectifs d éducation thérapeutique du patient seront détaillés pour chaque problème. Il sera nécessaire de porter une attention toute particulière aux facteurs de risque d hospitalisation identifiés par le PAERPA : la iatrogénie, la dénutrition, les troubles de l humeur, et les chutes. Le PPS sera réévalué à des dates prédéfinies et lorsque survient un évènement important, le but étant de pouvoir adapter les actions aux problèmes retrouvés et réagir en conséquence. 41

4.1.4 L éducation thérapeutique dans le PAERPA L éducation thérapeutique du patient (ETP) a une place importante dans le PAERPA. Elle est une composante d une stratégie globale de prise en charge du patient âgé ou en situation complexe. Il s agit d impliquer le patient dans sa prise en charge lorsque cela est possible, en fixant des objectifs précis et progressifs et en trouvant une motivation commune entre soignants et patient. La motivation est souvent la clé de voûte de toute prise en charge, qu elle s inscrive dans une démarche de prévention ou dans un but thérapeutique, d autant plus lorsqu il s agit d une maladie chronique. Un «bilan éducatif» sera réalisé, définissant les objectifs à atteindre, en privilégiant les facteurs de risque d hospitalisation. Le bilan et le suivi éducatif seront réalisés par une équipe de 3 personnes, comprenant un médecin généraliste et deux autres soignants ou intervenants, formés à l éducation thérapeutique. Les séances auront lieu au domicile (par la suite, éventuellement par un seul intervenant), à des dates prédéfinies lors de la réalisation du PPS et du projet d ETP. Le programme d ETP pourra recevoir un financement par l ARS, s il possède les critères de qualité requis. Un guide à l ETP est présenté en annexe n 6. 4.1.5 L intégration de la prise en charge psychiatrique dans le réseau AGEP Les troubles psychiatriques chez la personne âgée sont un réel problème de santé publique. Nous nous référons à une une étude transversale observationnelle incluant 1873 patients ambulatoires de plus de 65 ans de la région de Montpellier par tirage au sort (25). Elle a permis d évaluer la prévalence d au moins une pathologie psychiatrique à 17.4% de la population. Les patients bénéficiaient d une évaluation par un neurologue puis par un psychiatre, les patients ayant des troubles cognitifs dits «légers ou modérés» (dont les Mild Cognitive Impariment) étaient inclus dans l étude. 10 patients ont été exclus pour troubles cognitifs modérés à sévères. 42

Parmi cette population : - 14% avaient au moins un trouble anxieux (trouble anxieux généralisé, trouble phobique, trouble obsessif-compulsif, trouble panique) ; - 3% présentaient un épisode dépressif majeur, 0,4% un accès maniaque ou une hypomanie ; - 1,7% présentaient un trouble psychotique (schizophrénie ou trouble de l humeur avec traits psychotiques) ; - 9,8% avaient eu des idées suicidaires dans le mois précédent. Ces chiffres sont probablement sous-estimés, étant donné l absence de patients institutionnalisés dans cette étude. En effet, en 2009, selon la DREES, 82% des personnes âgées en institution (foyer-logement, EHPAD ou Unité de Soins Longue Durée (USLD) auraient un trouble neuropsychiatrique. En premier lieu, ces personnes sont atteintes de syndrome démentiel (36% des personnes institutionnalisées), puis de syndrome dépressif (34%), d anxiété invalidante (27%), de psychose, d hallucinations ou de délire (15%) (26). Thierry Gaillard, géronto-psychiatre au centre d évaluation «Troubles psychiatriques et vieillissement» de l hôpital Saint-Anne, distingue 3 catégories (27) : - les troubles mentaux des personnes âgées de plus de 65 ans : survenant de novo après 65 ans, ou constituant l évolution naturelle de psychoses ou de retards mentaux de sujets plus jeunes ; - les maladies d Alzheimer et apparentés : pouvant avoir une présentation psychiatrique d emblée, ou des comorbidités psychiatriques (survenant chez des patients ayant un syndrome dépressif ou un trouble bipolaire ancien) ; - Les pathologies à l interface de la neurologie et de la psychiatrie : maladie de Parkinson, certains accidents vasculaires cérébraux, démence à Corps de Lewy Il n existe pas de service de géronto-psychiatrie sur le territoire de l Est parisien, et une seule unité cognitivo-comportementale comprenant 14 lits (service du Dr Grancher à l hôpital Rothschild, Paris 12 ème ). Les CMP n ayant pas d expertise gériatrique, l offre de soins spécialisée pour les pathologies psychiatriques du sujet âgé n existe pas ou peu en ambulatoire, et seul le CMP République (11 ème arrondissement) propose des visites à domicile. 43

Les MAIA (anciennement Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer, devenues Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie) initialement spécialisées dans la prise en charge des personnes atteintes de maladies neurodégénératives, n ont pas d expertise psychiatrique. Le CLIC Paris Est s est enrichi, depuis 2012, d un psychologue à temps partiel. Cependant, il n existe pas d expertise géronto-psychiatrique à proprement parler sur le territoire. Le «maintien à domicile difficile» pour troubles du comportement est un motif de consultation fréquent aux urgences. Aux urgences de St-Antoine, sur 100 personnes âgées adressées par leur médecin traitant sur une période de 6 mois, 18% étaient adressées pour troubles du comportement. 13% des patients présentaient un syndrome anxio-dépressif chronique, et 30% des troubles cognitifs (28). Améliorer l offre de soins neuropsychiatrique des sujets âgés en ambulatoire parait donc essentiel, afin d initier une prise en charge plus précoce, en amont des urgences. C est pourquoi le réseau AGEP cherche à intégrer un psychiatre dédié et une psychologue, en partenariat avec le Pr Skurnik (chef de pôle à l établissement publique de santé Maison Blanche, et psychiatre à la Croix Saint-Simon). 4.1.6 L intégration d un cardiologue et d un diabétologue dans le réseau Diabète et pathologies cardio-vasculaires sont deux causes majeures de morbi-mortalité chez le sujet de plus de 60 ans. Une étude espagnole (29) a comparé de manière prospective 2 groupes de patients ayant des pathologies cardio-vasculaires selon deux modes de suivi. Le premier groupe («conventional care») était suivi par un médecin généraliste, un cardiologue de ville (n ayant pas d activité hospitalière) et un cardiologue hospitalier. Il n existait pas de dossier médical commun et les praticiens n avaient pas accès aux dossiers des autres professionnels. Le second groupe («integrated care») était suivi conjointement au sein d un centre de santé («primary care center», «PCC») par un médecin généraliste et par un cardiologue ayant une activité hospitalière et libérale. On peut supposer qu il existait 44

un dossier médical commun dans les PCC, bien que non explicitement précisé. Les 2 groupes étaient comparables en termes d âge et de comorbidités. A un an, il existait un meilleur contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires dans le groupe «integrated care» versus «conventional care» (contrôle optimal de la pression artérielle : 574/689 (83.4%) vs 245/439 (55.8%), OR = 2.3 (1.6-3.3), p <0.001 ; LDLC<1 g/dl : 498/689 (72.4 %) vs 99/439 (22.6%), OR = 5.9 (4.3-8), p < 0.001). L adhésion aux guidelines était également plus élevée dans le groupe «integrated care» concernant l optimisation du traitement de la cardiopathie ischémique (419/689 (60.9%) vs 169/439 (22.6%), OR = 1.7 (1.2-2.6), p = 0.007) et le traitement de l insuffisance cardiaque (163/220 (74.1%) vs 27/83 (32.5%), p<0.001). Les cardiologues suivaient les patients considérés comme instables tandis que les médecins généralistes se consacraient au suivi des patients stables. Il y avait moins de redondances dans la prise en charge des patients qui de fait devenait plus efficiente. L étude n a pas été conçue pour évaluer l effet d «integrated care» versus «conventional care» sur la mortalité, la morbidité ou les admissions hospitalières. Néanmoins, nous pouvons supposer qu en améliorant la prise en charge primaire et secondaire de ces patients à haut risque, ces taux ne peuvent être qu amoindris. Il est légitime de penser que ce principe est superposable à la prise en charge du diabète (tous types confondus). Lorsque le diabète est équilibré ou légèrement déséquilibré, un suivi par le médecin traitant peut suffire, si le dépistage des complications est fait régulièrement. Dès lors que le diabète est difficile à équilibrer, un suivi par un endocrinologue s impose. Une bonne communication est nécessaire entre les deux praticiens pour la continuité des soins et afin d homogénéiser leurs pratiques. Lorsqu il s agit de patients complexes, relevant d une prise en charge par un réseau de santé, un suivi conjoint par un diabétologue intégré dans le réseau, par le médecin généraliste, et par l IDE chargée de la surveillance journalière au sein de la coordination clinique de proximité, se justifie. De fait, l intégration d un cardiologue et d un diabétologue dans le réseau AGEP, par exemple pour une dizaine d heures par mois, serait bénéfique pour la prise en charge des patients du territoire, en soutenant les différents acteurs de ville (médecins généralistes, IDE, diététiciens...). 45

4.1.7 Le regroupement des réseaux Le rapport de la DGOS met en avant la nécessité de renforcer la polyvalence et l ancrage territorial des réseaux. Il préconise le regroupement des réseaux de santé gériatriques, de soins palliatifs et de cancérologie notamment. En mutualisant les moyens, ce nouveau réseau devrait être plus efficient mais aussi faciliter la coordination des soins et le contact avec les intervenants principaux auprès du patient. Sur le territoire de l Est parisien, il s agirait de regrouper le réseau AGEP avec le réseau ROPE (Réseau Oncologique et Soins palliatifs de Paris Est). 4.1.8 L aval de l HAD de l APHP Depuis 2015, sous l égide de la FREGIF (Fédération des Réseaux Gériatriques d Ile de France) et de l HAD de l APHP, l AGEP expérimente un partenariat avec l HAD de Tenon. Le réseau intervient en aval de l HAD pour sécuriser la sortie des patients de plus de 60 ans en situation complexe ou des personnes âgées de plus de 75 ans. 4.2 Questionnaire réalisé auprès des intervenants de l AGEP Il nous a semblé pertinent d interroger les acteurs impliqués dans l AGEP sur l évaluation des prestations fournies par l AGEP ainsi que sur les prestations à l étude, afin de s adapter aux besoins du territoire pour les années à venir. 4.2.1 Matériel et méthodes Il s agissait d une étude transversale observationnelle, réalisée entre le 25 mai et le 30 juin 2015. Nous avons conçu un questionnaire traitant des évolutions et du devenir du réseau. Ce questionnaire était destiné aux intervenants de l AGEP médicaux, médico-sociaux et sociaux. Il a été envoyé par courrier autour du 25 mai et distribué lors d une formation réalisée par l AGEP le 23 juin 2015. 46

L en-tête du questionnaire comportait une note d information avec notre questionnement à l origine de ce travail de thèse. Le questionnaire était ensuite divisé en 4 parties (cf. annexe n 1). La 1 ère partie concernait l identification du questionné : - sa profession : médecin généraliste, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, diététicien, psychologue, assistante sociale, gestionnaire de cas, autres ; - la structure à laquelle il appartient ou non : professionnel libéral, réseau AGEP, service d aide à domicile (SAD), service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), centre local d information et coordination gérontologique (CLIC), MAIA, services sociaux territoriaux. La 2 nde partie concernait les nouvelles actions de l AGEP : - une première question sur la pertinence de la prise en charge des personnes de plus de 60 ans en situation de handicap en pratique quotidienne ; - une deuxième sur la connaissance et le dépistage de la fragilité. Si le concept de fragilité était connu, on demandait si l intervenant accepterait d en faire le dépistage. - une troisième sur les escarres, et la volonté de participer à leur dépistage. La 3 ème partie concernait l intégration d autres professionnels de santé à l AGEP : psychogériatre, neuropsychologue et psychologue, diabétologue et cardiologue ; et l utilité perçue par l intervenant. La 4 ème partie concernant le devenir de l AGEP : - une première question sur l utilité du réseau AGEP en tant que structure de soutien pour professionnels de premier recours, concernant les patients porteurs de maladie chronique, sur son territoire ; - une deuxième sur le rôle de l AGEP dans la prévention des ruptures dans le parcours de soins des patients ; - une troisième sur le rôle de l AGEP dans la baisse des hospitalisations non programmées. 47

Pour les 2èmes, 3èmes et 4èmes parties, pour chaque item, l intervenant avait 3 choix : oui, non, ou pas d avis. La date limite de recueil des questionnaires était fixée au 20 juin. Le recueil de données a été réalisé sur tableur Excel. L analyse des données a ensuite été effectuée avec le logiciel Epi Info 7.0 et avec le site SISA (quantativeskillstatistics.com). Nous avons d abord analysé les réponses par item, puis pour chaque item par profession et par mode de pratique. L association entre profession et réponse a été analysée via le test du Chi-2 ou via le test exact de Fisher lorsque les valeurs du Chi-2 attendues étaient inférieures à 5. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque les valeurs de p observées étaient <0.05. Les réponses pour lesquelles les participants avaient coché «pas d avis» étaient considérées comme données manquantes. 48

4.2.2 Résultats 4.2.2.1 Flow chart Deux cent quatre-vingt-huit questionnaires ont été envoyés par courrier ou par mail, et 54 ont été distribués lors d une formation réalisée par l AGEP sur le thème de l AVC le 23 juin 2015. Quatre-vingt-douze questionnaires ont été reçus par courrier ou par mail, et 48 ont été rendus lors de la formation sur l AVC (5 des participants à la formation avaient déjà répondu par courrier). Le taux de réponse a été de 140/336 soit 41.3%. Un intervenant a été exclu pour données manquantes. N= 342 questionnaires envoyés 202 sans réponse N=140 réponses - 92 par courrier ou par mail - 48 lors de la formation 1 exclu pour données manquantes N=139 réponses analysées 49

4.2.2.2 Caractéristiques de la population 8 5,8% 8 5,8% Caractéristiques de la population 7 5,0% 52 37,4% médecins paramédicaux médico-sociaux et sociaux pharmaciens 64 46,0% autres 4.2.2.2.1 Caractéristiques par profession : a) Intervenants médicaux : Cinquante-deux intervenants médicaux ont répondu au questionnaire : 46 médecins généralistes, 5 gériatres, et un interne en médecine générale. b) Intervenants paramédicaux : Soixante-quatre intervenants paramédicaux ont répondu au questionnaire : - 23 IDE, dont 3 IDE cadres ; - 11 psychologues ; - 10 orthophonistes ; - 6 kinésithérapeutes ; - 5 diététiciens/ennes ; - 3 psychomotriciens/ennes ; - 3 ergothérapeutes ; - 3 podologues. 50

c) Pharmaciens Huit pharmaciens ont participé à l étude. d) Intervenants médico-sociaux et sociaux Ces intervenants étaient : - 3 gestionnaires de cas de la MAIA Paris Est, la directrice du projet pilote MAIA Paris Est ; - 1 assistante sociale du CLIC Paris Est ; - 1 coordinateur de développement social ; - 1 directeur de SSIAD ; - 1 directeur d une association de personnes âgées. e) Autres intervenants 5 retraités CFDT et deux représentants du CODERPA (Comité Départemental des Retraités et des Personnes Agées). 4.2.2.2.2 Caractéristiques par mode d exercice métier et structure d exercice métier autres EHPAD hôpital libéral mixte libérale SSIAD et SAD structures médicosoc et sociales médecins 1 1 2 45 1 0 2 52 médicosociaux et sociaux TOTAL 2 0 0 0 0 1 5 8 paramédicaux 0 1 5 42 6 7 3 64 pharmaciens 0 0 0 6 1 1 0 8 autres 6 0 0 0 0 0 1 7 TOTAL 9 2 7 93 8 9 11 139 51

nombre de réponses Les intervenants travaillant en structure «mixte libérale» avaient une activité mixte libérale + réseau AGEP, libérale + hospitalière, libérale + EHPAD, ou libérale + foyer d accueil médicalisé. Les intervenants travaillant en structure médico-sociale et sociale exerçaient au sein du réseau AGEP, de la filière gériatrique, de la MAIA, du CASVP ou du CLIC. Les «autres» avaient une activité associative au sein d associations de retraités ou du CODERPA. 4.2.2.3 Résultats par question Pour tous les résultats suivants, les données manquantes ont été représentées. 4.2.2.3.1 Concernant les nouvelles actions de l AGEP Prise en charge du handicap de plus de 60 ans: 120 114 Handicap 100 80 60 40 20 0 2 oui non sans réponse 23 oui non sans réponse 52

nombre de réponses nombre de réponses Concernant la fragilité : 100 90 80 70 92 Concept de fragilité 60 50 40 30 36 oui non sans réponse 20 10 0 oui non sans réponse 11 90 80 70 60 80 Dépistage de la fragilité 50 40 30 44 oui non sans réponse 20 15 10 0 oui non sans réponse 53

% de oui nombre de réponses Concernant le dépistage des escarres : 80 70 75 Dépistage des escarres 60 50 40 37 oui non 30 27 sans réponse 20 10 0 oui non sans réponse Le graphique suivant représente le pourcentage de «oui» pour chaque question, incluant les données manquantes dans le total des réponses. 100,0% 90,0% 80,0% 82,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 66,2% 57,6% 54,0% handicap concept fragilité dépistage fragilité 30,0% escarres 20,0% 10,0% 0,0% handicap concept fragilité dépistage fragilité escarres 54

nombre de réponses nombre de réponses 4.2.2.3.2 Concernant les prestations de l AGEP à l étude L intégration d un psychogériatre : 140 Intégration d'un psychogériatre 120 115 100 80 60 oui non sans réponse 40 20 0 5 oui non sans réponse 19 L intégration d un psychologue ou d un neuropsychologue : 120 Intégration d'un psychologue ou neuropsy 110 100 80 60 40 oui non sans réponse 20 10 19 0 oui non sans réponse 55

nombre de réponses nombre de réponses L intégration d un diabétologue : 90 80 70 60 78 Intégration d'un diabétologue 50 40 30 20 20 41 oui non sans réponse 10 0 oui non sans réponse L intégration d un cardiologue : 90 Intégration d'un cardiologue 80 77 70 60 50 40 30 20 20 42 oui non sans réponse 10 0 oui non sans réponse 56

nombre de réponses % de oui Le graphique suivant représente le pourcentage de «oui» pour chaque question, en incluant les données manquantes dans le total des réponses. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 82,7% 79,1% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 56,1% 55,4% psychogériatre psychologue diabétologue cardiologue psychogériatre psychologue diabétologue cardiologue 4.2.2.3.3 Concernant le devenir de l AGEP et les prestations fournies : L AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de santé de premier recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son territoire? 120 114 Structure de soutien 100 80 60 40 20 0 2 oui non sans réponse 23 oui non sans réponse 57

nombre de réponses nombre de réponses Les interventions de l AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans les parcours de soins des patients du territoire? 120 100 Empêcher les ruptures ds le parcours de soins 99 80 60 40 32 oui non sans réponse 20 0 8 oui non sans réponse Les interventions de l AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non programmées? 120 100 Diminution des hospitalisations non programmées 104 80 60 40 29 oui non sans réponse 20 0 6 oui non sans réponse 58

% de oui Le graphique suivant représente le pourcentage de «oui» pour chaque question, en incluant les données manquantes dans le total des réponses. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 82,0% 71,2% 74,8% 60,0% 50,0% 40,0% structure de soutien ruptures ds le parcours de soins baisse réhospitalisations 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% structure de soutien ruptures ds le parcours de soins baisse réhospitalisations 59

4.2.2.4 Résultats par catégorie professionnelle 4.2.2.4.1 Concernant les nouvelles actions de l AGEP Concernant la prise en charge du handicap chez les personnes de plus de 60 ans : Catégorie professionnelle - Nombre absolu - Pourcentage du total médecins médico-sociaux et sociaux paramédicaux pharmaciens autres TOTAL Test exact de Fisher: p=0.642. Prise en charge du handicap oui non TOTAL 44 1 45 97,80% 2,20% 100,00% 5 0 5 100,00% 0,00% 100,00% 52 1 53 98,10% 1,90% 100,00% 8 0 8 100,00% 0,00% 100,00% 5 0 5 100,00% 0,00% 100,00% 114 2 116 98,30% 1,70% 100,00% Concernant la fragilité : Catégorie professionnelle - Nombre absolu Concept de fragilité - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 39 9 48 81,30% 18,80% 100,00% médico-sociaux et sociaux 8 0 8 100,00% 0,00% 100,00% paramédicaux 36 22 58 62,10% 37,90% 100,00% pharmaciens 6 2 8 75,00% 25,00% 100,00% autres 3 3 6 50,00% 50,00% 100,00% TOTAL 92 36 128 71,90% 28,10% 100,00% Test exact de Fisher: p=0.038. Il existe une différence significative entre catégories professionnelles quant à la connaissance du concept de fragilité. 60

Catégorie professionnelle - Nombre absolu - Pourcentage du total médecins médico-sociaux et sociaux paramédicaux pharmaciens autres TOTAL Test exact de Fisher: p=0.103. Dépistage de la fragilité oui non TOTAL 34 3 37 91,9% 8,1% 100,0% 4 2 6 66,7% 33,3% 100,0% 34 6 40 85,0% 15,0% 100,0% 4 2 6 66,7% 33,3% 100,0% 4 2 6 66,7% 33,3% 100,0% 80 15 95 84,2% 15,8% 100,0% Concernant le dépistage des escarres : Catégorie professionnelle - Nombre absolu - Pourcentage du total Dépistage des escarres oui non TOTAL médecins médico-sociaux et sociaux paramédicaux pharmaciens autres TOTAL Test exact de Fisher: p=0.003. 34 7 41 82,9% 17,1% 100,0% 1 6 7 14,3% 85,7% 100,0% 33 19 52 63,5% 36,5% 100,0% 5 2 7 71,4% 28,6% 100,0% 2 3 5 40,0% 60,0% 100,0% 75 37 112 67,0% 33,0% 100,0% Il existe une différence significative entre catégories professionnelles concernant l intérêt du dépistage des escarres. Concernant les nouvelles prestations de l AGEP, il n existait pas de différence significative entre catégories professionnelles concernant la prise en charge du handicap et le dépistage 61

de la fragilité. Il existait une différence significative concernant la connaissance du concept de fragilité et le dépistage des escarres. 4.2.2.4.2 Concernant les prestations de l AGEP à l étude L intégration d un psychogériatre : Catégorie professionnelle - Nombre absolu - Pourcentage du total médecins médico-sociaux et sociaux paramédicaux pharmaciens autres TOTAL Test exact de Fisher: p=0.19. Intégration d un psychogériatre oui non TOTAL 47 1 48 97,9% 2,1% 100,0% 6 1 7 85,7% 14,3% 100,0% 52 2 54 96,3% 3,7% 100,0% 6 0 6 100,0% 0,0% 100,0% 4 1 5 80,0% 20,0% 100,0% 115 5 120 95,8% 4,2% 100,0% L intégration d un psychologue ou d un neuropsychologue : Catégorie professionnelle - Nombre absolu Intégration d un psychologue - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 44 5 49 89,8% 10,2% 100,0% médico-sociaux et sociaux 7 0 7 100,0% 0,0% 100,0% paramédicaux 49 4 53 92,5% 7,5% 100,0% pharmaciens 7 0 7 100,0% 0,0% autres 3 1 4 75,0% 25,0% 100,0% TOTAL 110 10 120 91,7% 8,3% 100,0% Test exact de Fisher: p=0.531. 62

L intégration d un diabétologue : Catégorie professionnelle - Nombre absolu Intégration d un diabétologue - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 20 15 35 57,1% 42,9% 100,0% médico-sociaux et sociaux 5 1 6 83,3% 16,7% 100,0% paramédicaux 41 4 45 91,1% 8,9% 100,0% pharmaciens 8 0 8 100,0% 0,0% 100,0% autres 4 0 4 100,0% 0,0% 100,0% TOTAL 78 20 98 79,6% 20,4% 100,0% Test exact de Fisher: p=0.002. Il existe une différence significative selon la catégorie professionnelle concernant l utilité de l intégration d un diabétologue dans le réseau. L intégration d un cardiologue : Catégorie professionnelle - Nombre absolu intégration d un cardiologue - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 27 13 40 67,5% 32,5% 100,0% médico-sociaux et sociaux 4 1 5 80,0% 20,0% 100,0% paramédicaux 35 5 40 87,5% 12,5% 100,0% pharmaciens 8 0 8 100,0% 0,0% 100,0% autres 3 1 4 75,0% 25,0% 100,0% TOTAL 77 20 97 79,4% 20,6% 100,0% Test exact de Fisher: p=0.097. Concernant les prestations de l AGEP à l étude, il n existait pas de différence significative entre catégories professionnelles concernant l intégration d un psychogériatre, d un 63

psychologue/neuropsychologue, ou d un cardiologue. Il existait une différence significative concernant l intégration d un diabétologue : toutes les catégories professionnelles hormis les médecins pensaient qu elle serait utile. 4.2.2.4.3 Concernant le devenir du réseau AGEP L AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de santé de premier recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son territoire? Catégorie professionnelle - Nombre absolu Structure de soutien - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 43 1 44 97,7% 2,3% 100,0% médico-sociaux et sociaux 7 0 7 100,0% 0,0% 100,0% paramédicaux 49 1 50 98,0% 2,0% 100,0% pharmaciens 8 0 8 100,0% 0,0% 100,0% autres 7 0 7 100,0% 0,0% 100,0% TOTAL 114 2 116 98,3% 1,7% 100,0% Test exact de Fisher: p=0.67. 64

Les interventions de l AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans les parcours de soins des patients du territoire? Catégorie professionnelle - Nombre absolu Ruptures dans le parcours de soins - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 35 4 39 89,70% 10,30% 100,00% médico-sociaux et sociaux 5 0 5 100,00% 0,00% 100,00% paramédicaux 46 3 49 93,90% 6,10% 100,00% pharmaciens 7 0 7 100,00% 0,00% 100,00% autres 6 1 7 85,70% 14,30% 100,00% TOTAL 99 8 107 92,50% 7,50% 100,00% Test exact de Fisher: p=0.745. Les interventions de l AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non programmées? Catégorie professionnelle - Nombre absolu Diminution des réhospitalisations - Pourcentage du total oui non TOTAL médecins 38 1 39 97,4% 2,6% 100,0% médico-sociaux et sociaux 5 0 5 100,0% 0,0% 100,0% paramédicaux 47 5 52 90,4% 9,6% 100,0% pharmaciens 8 0 8 100,0% 0,0% 100,0% autres 6 0 6 100,0% 0,0% 100,0% TOTAL 104 6 110 Test exact de Fisher: p=0.653. Concernant le devenir de l AGEP, il n existait pas de différence selon la catégorie professionnelle concernant les 3 items étudiés. 65

4.2.2.5 Résultats par mode d exercice L analyse des réponses par mode d exercice n a pas été réalisée, le nombre d intervenants exerçant d une manière autre qu en libéral n étant pas suffisant. 4.2.2.6 Résultats par métier Nous avons décidé de nous intéresser plus précisément à l association entre les items pour lesquels il existait une différence significative entre catégories professionnelles et certains métiers. Concernant le concept de fragilité : - Nous avons vu que 39 médecins / 48 (soit 81.3%) connaissaient le concept de fragilité. Parmi ceux-ci, 100% des gériatres connaissaient le concept et 33/42 médecins généralistes soit 78.6%. - Nous avons vu que 36 paramédicaux / 58 (soit 62.1%) connaissaient le concept de fragilité. Parmi ceux-ci, seuls 8/20 infirmiers (incluant les cadres infirmiers), soit 40%, connaissaient le concept de fragilité. Concernant le dépistage des escarres : - Nous avons vu que 34 médecins / 41 (soit 82.9%) voulaient bien participer au dépistage des escarres. Parmi ceux-ci, 100% des gériatres voulaient bien les dépister, et 28 médecins généralistes / 35 répondants (soit 80%). - Nous avons vu que 33 paramédicaux / 52 (soit 63.5%) voulaient bien participer au dépistage des escarres Les IDE, dont cadres (20/21 soit 95.2%), les kinésithérapeutes (3/4 soit 75%), les ergothérapeutes (3/3 soit 100%), les podologues (2/3 soit 66.6%) voulaient bien y participer ; Les psychologues (4/7 soit 57.1%), les psychomotriciens (3/3 soit 100%), les orthophonistes (7/8 soit 87.5%), les diététiciens (2/3 soit 66.6%) dans l ensemble ne voulaient pas y participer. 66

Concernant l intégration d un diabétologue dans le réseau : - Nous avons vu que 20 médecins / 35 (soit 57.1%) pensaient qu elle serait utile. Parmi ceux-ci, 20 médecins généralistes / 33 (soit 60.61%) pensaient qu elle serait utile. - Nous avons vu que 41 paramédicaux / 45 (soit 91.1%) pensaient qu elle serait utile. Parmi ceux-ci, 18 infirmiers (incluant les cadres) / 20 (soit 90%), et 4/5 diététiciens (soit 80%) pensaient qu elle serait utile. Nous avons aussi décidé de nous intéresser à l avis des professionnels les plus concernés par l intégration d un cardiologue dans le réseau : 25 médecins généralistes / 36 répondants (soit 69.4%), 2 gériatres / 3 (soit 66.6%) et 14 infirmiers (dont cadres) / 17 (soit 82.4%) pensaient qu elle serait utile. 67

5 Discussion 5.1 Résultats du questionnaire, besoins ressentis au sein des participants du réseau 5.1.1 Concernant les nouvelles actions de l AGEP a) Concernant la prise en charge du handicap chez les personnes de plus de 60 ans par le réseau, ce qui est réalisé depuis 2014, 82% des répondants pensaient qu elle avait une utilité pour leur pratique. Aucune différence n existait entre catégories professionnelles. Ces résultats confirment que les problématiques posées par les patients de plus de 60 ans porteurs de déficiences, à l origine de limitations d activités et de restrictions de participations, d ordre souvent médico-sociales, sont effectivement source de difficultés de prise en charge en libéral comme en hospitalier. L intervention d une structure médico-sociale polymorphe telle que l AGEP, ayant à la fois un rôle d intervention, de coordination, de soutien et de suivi, est particulièrement appréciée pour ces patients, pour lesquels il existe des carences dans la prise en charge globale. b) Il existait une hétérogénéité forte dans la connaissance du concept de fragilité. 82% des médecins connaissaient le concept, contre 62% des paramédicaux, dont seulement 40% des infirmiers interrogés (p=0.038). La majeure partie des médecins (91.9%) et des paramédicaux (85%) était d accord pour réaliser le dépistage de la fragilité. C était un peu moins le cas des pharmaciens (66.7%) et des répondants médico-sociaux (66.7%). Si le repérage du patient fragile et pré-fragile est nécessaire pour identifier et donc prévenir les risques d hospitalisations, de chutes, de perte d autonomie et d institutionnalisation, une meilleure formation des intervenants de premier recours tels que les infirmiers et les pharmaciens s impose. Cette constatation est inquiétante, surtout pour les IDE, pour lesquels une sensibilisation devra être développée, car ils constituent la première ligne d évaluation. On peut imaginer que la récente prise en compte de ce modèle par la HAS explique ce retard. 68

c) La différence observée entre catégories professionnelles concernant le dépistage des escarres est peu surprenante. Celle-ci est liée à la nature-même de la profession, les médecins voulant bien participer au dépistage des escarres, ainsi que certains paramédicaux : IDE, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et podologues. D autres paramédicaux (psychomotriciens et psychologues, orthophonistes, diététiciens) ainsi que les répondants médico-sociaux ne voulaient pas y participer. 5.1.2 Concernant les prestations de l AGEP à l étude a) L intégration d un psychogériatre et d un psychologue ou d un neuropsychologue était jugée utile par respectivement 82.7% et 79.1% des répondants, et ceci sans différence observée entre catégories professionnelles. Ces résultats confirment que l offre de soins psychiatriques pour les personnes âgées est insuffisante en ambulatoire. L intégration de professionnels formés dans le réseau est donc jugée nécessaire. b) La question de l utilité de l intégration d un diabétologue dans le réseau était vue différemment selon la catégorie professionnelle : seuls 57.1% des médecins interrogés pensaient qu elle serait utile (parmi les médecins généralistes : 60.6%), contre 91.1% des paramédicaux, 83.3% des médico-sociaux et sociaux, et 100% des pharmaciens (p=0.002). Plusieurs hypothèses sont possibles : soit les médecins généralistes interrogés pensent être en mesure de gérer la plupart de leurs patients diabétiques, en aidant par exemple les infirmiers à adapter les doses d insuline d une fois sur l autre ; soit ils considèrent que l Est parisien est suffisamment étoffé en diabétologues pour pouvoir leur adresser un patient dès que cela est nécessaire. L expérience des infirmiers et des diététiciens est différente, respectivement 90% et 80% d entre eux jugeant que l accès facilité à l avis et au suivi d un spécialiste (via son intégration au réseau) serait utile. c) Concernant l utilité de l intégration d un cardiologue, il n existait pas de différence significative entre catégories professionnelles. Une proportion plus importante de médecins généralistes (69.4%) la jugeait utile, comparée à l intégration d un diabétologue au réseau. Ce n est pas lié à la démographie médicale, puisque 43 cardiologues exercent en libéral sur le territoire de l Est parisien, contre seulement 9 69

endocrinologues-diabétologues. Nous pouvons évoquer les raisons suivantes. Contrairement au patient diabétique bien équilibré, les porteurs de maladies cardiovasculaires à haut risque nécessitent obligatoirement un suivi par un cardiologue, d autant plus que la gestion des traitements cardiotropes (antihypertenseurs et autres) est souvent complexe. D autre part, un bon suivi cardiologique implique la réalisation d examens complémentaires (ECG, échographie cardiaque au minimum) non accessibles pour la plupart des médecins généralistes exerçant en cabinet. Ou peut-être est-il plus difficile de trouver un cardiologue référent pour un patient âgé que pour un patient jeune. L étude de Falces C., Andrea R., Heras M. et al (29) suggère que la prise en charge des patients très fragiles ou instables par un cardiologue intégré au réseau ne pourrait qu être bénéfique ; nos résultats confirment que les intervenants du territoire de l Est parisien sont du même avis. 5.1.3 Concernant le devenir de l AGEP Quatre-vingt-deux pourcent des répondants considéraient que l AGEP pourrait avoir un rôle en tant que structure de soutien aux professionnels de santé de premier recours pour les personnes porteuses de maladies chroniques. Soixante-et-onze pourcent considéraient que les interventions du réseau pourraient empêcher les ruptures dans le parcours de soins des patients du territoire. Soixante-quatorze pourcent pensaient que les interventions de l AGEP pourraient diminuer les hospitalisations non programmées. Ces chiffres confirment que le réseau est une structure «socle» du territoire de l Est parisien et qu il doit faire partie intégrante de la réorganisation des soins en ville et villehôpital telle que le prévoit le PAERPA. 5.2 Forces de notre étude Le taux de réponse au questionnaire était de 40.1% ce qui est correct pour une étude de ce type. 70

Une des forces de l étude est qu elle reflète le point de vue d un large panel d intervenants du territoire, médicaux, paramédicaux, médico-sociaux et sociaux, et pharmaciens. Or, une des difficultés lors de la conception d un nouveau modèle d organisation des soins est d obtenir l adhésion des professionnels impliqués. L intégration conduit tous les acteurs à construire ensemble leurs moyens d action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. De Stampa M., Vedel I., Mauriat C. et al (30) ont créé un modèle d intégration («integrated care model») dans le 16 ème arrondissement de Paris. Cinquante-six professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, médicaux, paramédicaux et sociaux ont participé dans un premier temps à des entretiens semi-dirigés, afin d identifier les rôles de chacun et les redondances et manques dans la prise en charge des patients âgés. Dans un second temps les professionnels ont participé à des focus groups afin de créer un nouveau modèle d intégration, le COPA (CO-ordination Personnes Agées), dans lequel médecin généraliste et gestionnaire de cas travaillaient en binôme pour la prise en charge des patients âgés complexes. Des gériatres travaillant à mi-temps entre la ville et l hôpital avaient un rôle de conseil et de soutien pour les binômes médecins généralistes-gestionnaires de cas. Ce modèle a ensuite été appliqué dans le 16 ème arrondissement de Paris par les médecins généralistes ayant participé à sa conception et par les gestionnaires de cas. Dans une étude ultérieure, 428 patients de plus de 64 ans considérés comme très fragiles étaient ensuite inclus dans une étude observationnelle (31). 105 patients étaient pris en charge par le modèle COPA, et 323 patients pris en charge de façon classique, c est-à-dire par des médecins généralistes, des SSIAD, et autres aides (aidants familiaux, services sociaux), mais sans gestionnaires de cas ni gériatres référents. À un an, le nombre d hospitalisations en urgence était plus faible chez les patients du groupe COPA que les patients du groupe contrôle (8 patients / 105 vs 48 patients / 323, OR = 0.39 (IC 95% = 0.16-0.98) après ajustement sur le sexe, l âge, l ADL, une échelle cognitive, et les hospitalisations précédentes). Les hospitalisations programmées étaient plus nombreuses chez les patients du groupe COPA que du groupe contrôle (9/105 vs 10/323, 0R = 3.59 (IC 95% = 1.02-12.7) après ajustement). Le nombre total d hospitalisations à un an était donc similaire dans les 2 groupes (17/105 vs 58/323, OR = 0.75 après ajustement (IC 95%=0.36-1.58)). 71

Même si le nombre total d hospitalisations est similaire, le recours aux urgences était donc plus faible. Il y a donc une amélioration de la qualité des soins délivrés aux patients âgés fragiles et également une réduction des coûts globaux grâce au modèle COPA. En interrogeant un large échantillon d intervenants du territoire, notre étude est un début de conception de modèle intégré sur l Est parisien, qui permettra selon nous de diminuer les hospitalisations en urgence et le nombre de réhospitalisations. 5.3 Limites de notre étude Il existe un biais de réponse dans notre étude. Les intervenants ayant répondu sont a priori les plus intéressés et les plus impliqués dans la prise en charge propre au réseau, donc les plus à même de répondre aux questions de façon positive. Il existe un biais lié au questionnaire lui-même. Les intervenants interrogés n ont probablement pas reçu de formation préalable sur les projets de réforme en cours, notamment sur le PAERPA. Les réponses aux questions concernant le devenir de l AGEP peuvent être non contributives du fait du manque d information des intervenants et donc du manque de transparence. Peu de travailleurs sociaux et aucune auxiliaire de vie n a répondu au questionnaire. De plus, peu de participants non libéraux ont répondu. La validité externe de notre étude est donc amoindrie. Si la durée de recueil de données avait été plus longue, nous aurions pu augmenter le nombre de répondants pour obtenir un échantillon plus représentatif du territoire. 5.4 Vers une réflexion plus générale et ouverture Le défi est de réformer le système actuel de prise en charge des personnes âgées, cloisonné et morcelé en termes de moyens financiers et humains, sociaux et médico-sociaux. Ce morcellement est à l origine de retards à l instauration et à la modification de services d aides, de répétition de certains actes, et de consommation inappropriée de soins coûteux (recours aux urgences, aux hospitalisations ) (32). L intégration des services est le but recherché, l objectif premier étant une meilleure continuité des soins autour de la personne âgée, composante de la qualité de ces services, 72

en obtenant pour la personne «le bon soin, par la bonne personne, au bon endroit, au bon moment» (33). L intégration doit être centrée sur la disparition des lignes de faille entre les établissements de court et de long séjour, le système de santé libéral et hospitalier, les établissements publics et privés, et les structures sociales et de santé publique (34). Le modèle PRISMA québécois (Projet et Recherches sur l Intégration des Services pour le maintien de l Autonomie), implanté dans 3 régions du Québec et étudié entre 2000 et 2005 en comparaison à 3 régions témoins, a montré une réduction de 7% de la perte d autonomie chez des personnes âgées fragiles en faveur du groupe expérimental (35). L intégration dans ce modèle se définit par 3 mécanismes fondateurs : l existence d une concertation stratégique (instances décisionnaires et de financement), tactique (coordination gérontologique sanitaire, sociale et médico-sociale) et clinique ; l existence d un guichet intégré ; et la gestion de cas. Trois outils sont utilisés : une évaluation standardisée multidimensionnelle, un programme de soins individualisé, et un système d information partagé. A partir de PRISMA Québec a été créé PRISMA France, qui a été à l origine du modèle des MAIA, basé sur les mêmes concepts fondateurs (35, 36). Le PAERPA est une intégration des services et soins visant à prendre en charge toute personne âgée de plus de 75 ans sur son territoire. Les mécanismes et outils sont similaires à ceux de PRISMA et des MAIA (concertation stratégique, tactique et clinique, guichet intégré, gestion de cas, création d un projet personnalisé de soins, dossier médical partagé). Le PAERPA ne définit pas d outil d évaluation gériatrique standardisé. La multiplicité des acteurs au niveau national comme sur le territoire de Paris Est rend le choix d outil difficile. L utilisation d un outil commun serait à terme souhaitable. L implantation du PAERPA risque de se heurter à des difficultés matérielles et structurelles. Sur le territoire de Paris Nord-Est (9 ème, 10 ème et 19 ème arrondissement), le PAERPA est mis en place depuis janvier 2014. Au niveau hospitalier, de nombreuses équipes sont mobilisées, toutes disciplines confondues. Néanmoins, la participation des professionnels de santé y est variable. La nécessité de se réunir physiquement pour réaliser une concertation efficace et la multiplicité des acteurs rendent le projet très chronophage. De plus, la mobilisation des professionnels de santé de premier recours y reste très difficile (37). 73

Le défi de tout nouveau modèle reste celui de l obtention de l adhésion des professionnels de santé de premier recours, notamment des médecins généralistes. La force du réseau AGEP est d être connu et sollicité par un large panel d intervenants libéraux et hospitaliers: en 2014, 687 signalements ont été reçus, émanant de professionnels libéraux et hospitaliers, des familles, de voisins et 479 visites à domicile ont été réalisées en rapport avec l activité du pôle social (38). L application du PAERPA au territoire de Paris Est implique forcément une réorganisation des structures existantes. Nous pensons que la place de l AGEP comme élément porteur de la coordination territoriale d appui est essentielle au vu de son ancrage territorial. Concernant l application du modèle que nous proposons au territoire de l Est parisien, il serait intéressant de faire des entretiens semi-dirigés avec les intervenants du territoire, principaux concernés par les soins de premiers recours aux personnes âgées en situation complexe, puis des focus-groups, en présentant le modèle proposé. Le recrutement devra inclure un plus grand nombre d intervenants provenant des structures libérales comme hospitalières privées ou publiques, du CLIC, de la MAIA, et un large éventail de professionnels : médecins généralistes, gériatres, urgentistes, travailleurs sociaux, infirmiers à domicile, auxiliaires de vie, aide-ménagères, kinésithérapeutes, gestionnaires de cas. Ceci permettrait de mettre en lumière les limites du modèle avant son application, et d améliorer sa transparence. Une autre étude est nécessaire pour poursuivre le travail débuté ici. 74

6 Conclusion Le premier objectif de notre étude était d établir un état des lieux du réseau AGEP en décrivant sa place actuelle dans le territoire de l Est parisien et en examinant les évolutions futures du réseau. Le réseau AGEP prend en charge les personnes âgées de plus de 60 ans en situation de handicap ou en situation complexe dans les 11 ème, 12 ème et 20 ème arrondissements. La «veille médico-sociale» portée par le réseau apporte un soutien précieux aux professionnels de santé de premiers recours, mobilisant les ressources médicales et sociales nécessaires afin d apporter une réponse adaptée aux besoins du patient. Le dispositif villehôpital permet dans une certaine mesure de sécuriser les sorties d hôpital, souvent précaires, des patients âgés. Le dépistage de la fragilité réalisé par les partenaires du réseau AGEP depuis 2014 s inscrit dans une démarche de prévention de la perte d autonomie. Le repérage des personnes à risque devrait permettre de diminuer le risque de chutes, d hospitalisations, d institutionnalisations, et de décès, et donc de diminuer les dépenses associées. L intégration des personnes de plus de 60 ans porteuses de déficiences, sources de limitations d activité et de restrictions de participation, suit la même logique et répond à un besoin précis. Quant au dépistage des escarres mis en place depuis peu par l AGEP, il est l une des priorités de l ARS ile-de France. Le projet pilote PAERPA prévoit l élaboration d un projet personnalisé de soins pour ces patients fragiles et/ou en situation complexe de plus de 75 ans. Ce PPS sera élaboré par les intervenants de premier recours au sein de la coordination clinique de proximité, avec l implication du patient. La CCP doit s appuyer sur la coordination territoriale d appui, dispositif qui permettra de concentrer et de mutualiser les aides financières et humaines sur le territoire, tout en limitant le nombre d interlocuteurs. Nous avons étudié le modèle proposé dans le PAERPA et avons fait une proposition pour le territoire de l Est parisien, en intégrant les acteurs existants dont le réseau AGEP. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une étude épidémiologique observationnelle au mois de juin 2015, interrogeant via un questionnaire les partenaires médicaux, 75

paramédicaux, et médico-sociaux du réseau, susceptibles d intervenir dans la prise en charge du patient en situation complexe. Le questionnaire réalisé montre que les partenaires du réseau sont satisfaits des nouvelles actions de l AGEP (prise en charge du handicap, dépistage de la fragilité, dépistage des escarres). L intégration de certains professionnels au réseau, tels qu un psychogériatre et un psychologue ou neuropsychologue, est jugée nécessaire. Quant à l intégration d un diabétologue ou d un cardiologue, elle est jugée utile quoique de façon plus mitigée selon les catégories professionnelles. Enfin, selon les intervenants, l AGEP aurait une place en tant que structure de soutien de premier recours pour les intervenants du territoire, et permettrait ainsi de diminuer les ruptures dans les parcours de soins des patients et les hospitalisations non programmées. Ainsi, le réseau AGEP, acteur socle du territoire, comporte tous les outils nécessaires pour porter la coordination territoriale d appui sur Paris Est. 76

7 Bibliographie 1. Projections de population pour la France à l horizon 2060. INSEE, 2007. 2. ARS Ile de France : Plan stratégique 2011-2016. http://prs.sante-iledefrance.fr/wpcontent/uploads/2012/09/psrs-idf-2011.pdf, consulté le 11 février 2015. 3. Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 «Assurance maladie et perte d autonomie», p. 40-44. 4. DREES. Enquête Bénéficiaires de l'aide sociale départementale au 31/12/2013. 5. DE BIASI K (INSEE) et VIROT I. Une croissance modérée des Parisiens dépendants à l horizon 2030. Population, n 185, février 2012. 6. Article L6321-1 du Code de la Santé Publique. 7. Rapport de l IGAS n 2006 0022. Contrôle et évaluation du FAQSV et du DRDR. Mai 2006, p. 40. 8. Article 36 (art. L. 1435-8 à L. 1435-11 (nouveaux), art. L. 1432-6, L. 1433-1, L. 1434-6, L. 1435-4 et L. 6323-5 du Code de la Santé Publique ; art. L. 221-1-1 et L. 162-45 du Code de la Sécurité Sociale ; art. 40 de la loi n 2000-1257 du 23 décembre 2000. 9. «La loi HSPT expliquée au grand public», p. 5. www.sante.gouv.fr, consulté le 10 octobre 2015. 10. «La loi HSPT expliquée au grand public», p. 7-8. www.sante.gouv.fr, consulté le 10 octobre 2015. 11. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé? Octobre 2012, p. 7. 12. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé? Octobre 2012, p. 8-11. 13. Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 «Assurance maladie et perte d autonomie», p. 42. 14. Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie. Rapport du 22 avril 2010 «Vieillissement, longévité et assurance maladie, p.51. 15. Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 «Assurance maladie et perte d autonomie», p. 46. 16. YELNIK A. Synthèse pour cours DES de MPR, «Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé de mai 2001», 2008. 17. FRIED L., TANGEN C., WALSTON J. et al. Frailty in older adults : evidence for a phenotype. Journal of Gerontology : Medical Sciences, 2001, 56A, n 3, p. 146-156. 18. BOUCHON JP. 1+2+3 ou comment tenter d être efficace en gériatrie? Revue du praticien, 1984, 34, p. 888-892. 19. Haute Autorité de Santé. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires? Juin 2013. 77

20. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé? Octobre 2012, p. 57. 21. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d autonomie. Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p.19. 22. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d autonomie. Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p.20-22. 23. TEIXEIRA A. Le repérage de la fragilité, un élément central du projet PAERPA : forces et faiblesses. Neurologie Psychiatrie Gériatrie, 2015, 15, p. 134-137. 24. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d autonomie. Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p. 44. 25. RITCHIE K., ARTERO S., BELUCHE I. et al. Prevalence of DSM IV psychiatric disorder in the French elderly population. The British Journal of Psychiatry, Jan 2004, 184 (2) p. 147-152. 26. PERRIN-HAYNES J., CHAZAL J., CHANTEL C. et al. Les personnes âgées en institution. Dossiers solidarité et santé. Nov 2011, n 22. 27. GAILLARD T. Présentation «Comment structurer une offre de soins géronto-psychiatrique? L expérience du CH St-Anne». 2012. 28. NEGERS Antonin. Prise en charge de la perte d autonomie à domicile de la personne âgée par le médecin traitant : comment éviter de recourir aux urgences? Thèse d exercice de médecine générale. Paris : Université Paris VI UPMC, 2013, 83p. 29. FALCES C., ANDREA R., HERAS M. et al. Integration between cardiology and primary care : impact on clinical practice. Revista Espanola de Cardiologia, 2011, 64 (7), p. 564-571. 30. DE STAMPA M., VEDEL I., MAURIAT C. et al. Diagnostic study, design and implementation of an integrated model of care in France: a bottom-up process with continuous leadership. International Journal of Integrated Care, Feb 2010, vol. 10. 31. DE STAMPA M., VEDEL I., BUYCK J-F. et al. Impact on hospital admissions of an integrated primary care model for very frail elderly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, Jan 2014, 58, p. 350-355. 32. TROUVE H., COUTURIER Y., ETHERIDGE F. et al. The path dependency theory: analytical framework to study institutional integration. The case of France. International Journal of Integrated Care, June 2010, 10. 33. DEMERS L., SAINT-PIERRE M., TOURIGNY A. et al. Le rôle des acteurs locaux, régionaux et ministériels dans l intégration des services aux ainés en perte d autonomie. Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec. Ecole Nationale d Administration Publique, Université du Québec, 2005. 78

34. SOMME D., TROUVE H., PASSADORI Y. et al. The French Society of Gerontology and Geriatrics position paper on the concept of integration. International Journal of Integrated Care, Jan Mar 2014, p. 2. 35. SOMME D., TROUVE H., COUTURIER Y. et al. Prisma France : programme d implantation d une innovation dans un système de soins et de services aux personnes en perte d autonomie. Adaptation d un modèle d intégration basé sur la gestion de cas. Revue d épidémiologie et de Santé Publique, 2008, 56, p. 54-62. 36. TROUVE H. Présentation «L intégration des soins : l exemple du modèle PRISMA au Québec et en France». Etats généraux vieillissement et santé, Lausanne, 27 avril 2012. 37. TEIXEIRA A. Projet PAERPA : retour d expérience du Nord-Est de Paris. Neurologie - psychiatrie Gériatrie, 2015, 15, p. 129-133. 38. Rapport d activité et financier 2014 du réseau AGEP, 28 mars 2015. 79

8 Annexes Annexe n 1 : questionnaire destiné aux partenaires de l AGEP Annexe n 2 : le dossier AGEP Annexe n 3 : grille de fragilité du gérontopôle de Toulouse Annexe n 4 : Projet personnalisé de soins selon la HAS Annexe n 5 : échelles ADL et IADL Annexe n 6 : l éducation thérapeutique dans le PAERPA Annexe n 7 : répartition du suivi des patients selon le PAERPA 80

Annexe n 1 : Questionnaire destiné aux partenaires de l AGEP Notre questionnement : 1. Quelle place actuelle pour l AGEP sur le territoire de santé de l Est parisien dans l aide et soutien aux médecins généralistes et autres professionnels du secteur sanitaire et social? 2. Quelles évolutions futures de ce réseau de santé pourraient aider le généraliste et les autres professionnels du secteur sanitaire et social dans la prise en charge des malades chroniques? Partie 1 - Identification Votre Profession : Médecin généraliste Orthophoniste Gestionnaire de cas Infirmière Ergothérapeute Assistante sociale Kiné Diététicienne Psychologue Autres (précisez) : Quelle structure représentez-vous? Professionnel libéral Réseau AGEP SAD SSIAD CLIC Autres (précisez) : Partie 2 - Votre appréciation sur les nouvelles actions de l AGEP : 1) Prise en charge des personnes de plus de 60 ans en situation de handicap : - Cela vous parait-il pertinent pour votre pratique? Oui Non Pas d avis 2) Prise en charge de la fragilité : - Connaissez-vous le concept de fragilité? Oui Non Pas d avis - Si oui, accepteriez-vous de participer à son dépistage? Oui Non Pas d avis 3) L ARS Ile-de-France a fait de la prévention des escarres une priorité : - Accepteriez-vous d en faire le dépistage? Oui Non Pas d avis Partie 3 - Concernant l intégration d autres professionnels dans le réseau AGEP (prestation à l étude) : Cochez les réponses qui vous paraissent pertinentes dans votre activité a) Un(e) psycho gériatre? Oui Non Pas d avis b) Un(e) psychologue ou neuropsychologue? Oui Non Pas d avis c) Un(e) diabétologue? Oui Non Pas d avis d) Un(e) cardiologue? Oui Non Pas d avis Partie 4 - Concernant le devenir de l AGEP, comment voyez-vous les prestations fournies par l AGEP? Selon-vous : 1) L AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de santé de 1 er recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son territoire? Oui Non Pas d avis 2) Les interventions de l AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans le parcours de soins des patients du territoire? Oui Non Pas d avis 3) Les interventions de l AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non programmées? Oui Non Pas d avis 81

Annexe n 2 : le dossier AGEP 82

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Annexe n 3 : grille de fragilité du gérontopôle de Toulouse 88

Annexe n 4 : modèle HAS du projet personnalisé de soins La personne Date d initiation du PPS.././ Nom : Prénom : Date de naissance : Numéro du PPS Référent du PPS Préférences de la personne Priorité actuelle de la personne Plan de soins Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist) Objectifs partagés Libellé des actions dont ETP Intervenants Critères d atteinte des résultats Bilan d étape Date : / / Atteinte des résultats et commentaires Plan d aides Problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux (checklist) Objectifs partagés Libellé des actions dont ETP Intervenants Critères d atteinte des résultats Bilan d étape Date : / / Atteinte des résultats et commentaires 89

Problèmes (fréquents, transversaux et modifiables) Annexe : check-list d aide à l identification des priorités des professionnels (oui / non /?) Initiation Suivi Point d'étape 1 Point d'étape 2 Problèmes (fréquents, transversaux et modifiables) Initiation Suivi Point d'étape 1 Point d'étape 2 Problèmes liés aux médicaments Précarité - accident iatrogène - financière - automédication à risque - habitat - prise de traitement à risque de iatrogénie grave (diurétiques, psychotropes, antithrombotiques, - énergétique hypoglycémiants) - problème d observance - adaptation par la personne des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants) Organisation du suivi Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne - soins personnels/toilette - habillage - pas de déplacement à domicile du médecin traitant - aller aux toilettes - multiples intervenants - continence - investigations diagnostiques et/ou - locomotion actes thérapeutiques nombreux ou complexes - repas Problèmes de mobilité Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimentation adapté - risque de chute - chute(s) Difficultés à prendre soin de soi - phobie post-chute - difficultés à utiliser le téléphone - problèmes de mobilité à domicile - problèmes de mobilité à l extérieur Isolement - difficultés à s occuper soi-même de la prise des médicaments - difficultés à voyager seul - difficultés à gérer son budget - refus de soins et d aides - faiblesse du réseau familial ou social - isolement géographique - situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause - isolement ressenti - isolement culturel Troubles de l humeur 90

Annexe n 5 : Echelle ADL et IADL Echelle des ADL (activities of daily living) de Katz 91

Echelle des IADL (instrumental activities of daily living) de Lawton 92

Annexe n 6 : l ETP dans le PAERPA Exemples de ressources éducatives pour l apprentissage de compétences 93

Annexe n 7 : Répartition du suivi des patients selon le PAERPA 94

Re sume Place du réseau AGEP (Association Gériatrique de l Est Parisien) dans le territoire de santé de l Est parisien. Etat des lieux et évolutions futures. Introduction : La prévention des hospitalisations intempestives et de la perte d autonomie des personnes âgées dépendantes impose une réflexion sur de nouveaux modes d organisation des soins. Le premier objectif était d établir les fonctions actuelles du réseau AGEP, qui intervient auprès des patients de plus de 60 ans sur l Est parisien, de manière régulière ou ponctuelle lors des sorties d hospitalisations précaires. Le second était d en étudier les évolutions futures en s appuyant sur les directives officielles et les avis des intervenants du réseau. Matériel et méthodes : Etude des actions de l AGEP, des rapports de la Direction Générale de l Offre des Soins, du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie et du projet pilote Personnes âgées en Perte d Autonomie (PAERPA). Etude épidémiologique observationnelle sur les actions présentes et futures du réseau via un questionnaire envoyé aux intervenants. Résultats : Le PAERPA prévoit une réorganisation des soins, les effecteurs de soins primaires s appuyant sur une coordination territoriale d appui, structure virtuelle médico-sociale, pour le suivi des patients complexes. 139/342 intervenants du réseau ont répondu au questionnaire. Ils étaient favorables aux nouvelles actions du réseau (handicap, fragilité), à l intégration d autres spécialistes. L AGEP aurait, selon eux, un rôle de soutien pour les effecteurs de soins primaires, diminuant les réhospitalisations et les ruptures dans les parcours de soins des patients. Discussion : Le PAERPA vise l intégration des soins et services sur son territoire. Sur l Est parisien, l AGEP comporte les outils nécessaires pour porter la coordination territoriale d appui. Mots-clés : intégration des soins, personnes en situation complexe, personnes âgées, réseau de santé. 95