Premières étapes du traitement du diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué conseils pratiques

Premières étapes du traitement du diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué conseils pratiques Katrin Borm a, Severin Lüscher b, Beat Müller a a Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau b HausÄrzteHaus, Schöftland Quintessence P Déjà lors de la pose du diagnostic de diabète, les patients reçoivent un premier conseil structuré sur le diabète et l alimentation avec appel à leur autoresponsabilité. P Aucun traitement médicamenteux n est aussi efficace que le changement à long terme du mode de vie: adaptation diététique, perte pondérale et augmentation de l activité physique (idéalement 5 x 30 minutes par semaine) diminuent l HbA 1c, les paramètres lipidiques et la tension artérielle le mieux et de manière parfaitement naturelle. P Les complications du diabète de type 2 doivent être recherchées déjà lors de la pose du diagnostic. P Les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent eux aussi être recherchés dès la mise en route du traitement antidiabétique et corrigés. Prédiabète Le prédiabète exige lui aussi une intervention rapide pour prévenir la manifestation d un diabète de type 2 ou la retarder le plus longtemps possible. Lors d un premier conseil diabétique et diététique, les patients apprennent pourquoi et comment ils peuvent modifier durablement leurs habitudes physiques et alimentaires (modification du mode de vie). Motivation et autodiscipline sont les clés du succès du traitement. Même si les facteurs étiologiques du syndrome métabolique sont censés être bien connus, la mise en pratique des recommandations ne réussit que rarement. Les nutritionnistes et diététiciennes recherchent avec le patient des modes de comportement bien concrets qu il peut modifier à long terme sans amputation de sa qualité de vie (par ex. oublier l ascenseur et monter l escalier, eau et pas boissons sucrées, etc.). D autres facteurs de risque sont recherchés, éventuellement traités; les fumeurs sont incités à ne plus fumer et soutenus dans leur effort. Katrin Borm Les auteurs ne déclarent aucun soutien financier ni d autre conflit d intérêts en relation avec cet article. Le diabète de type 2 est de plus en plus fréquent. En Suisse, quelque 350 000 personnes en sont atteintes, un peu plus d hommes que de femmes. Il faut en plus compter quelque 100 000 diabétiques non encore diagnostiqués. L incidence du diabète augmente très nettement à partir de 40 ans, et chez les personnes de plus de 75 ans plus de 16% des hommes et de 12% des femmes en sont atteints. Dépistage Un dépistage du diabète est recommandé à partir de 45 ans et devrait être répété tous les 3 ans si les résultats sont normaux. En cas de risque accru de diabète de type 2, il est recommandé de commencer le dépistage déjà chez les jeunes adultes et de le répéter à intervalles plus rapprochés. Ce risque est donné par une anamnèse familiale positive (parent au premier degré), un status après diabète gestationnel ou accouchement d un enfant de >4100 g, un syndrome des ovaires polykystiques, une inactivité physique, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une obésité. Compte tenu des valeurs du tableau 1 p, c est la glycémie qui est dosée en pratique (à jeun ou pas), complétée si nécessaire par l HbA 1c. Si l HbA 1c est utilisée pour poser le diagnostic il faut être attentif à certains pièges (tab. 1). Du fait que le test de tolérance au glucose est plus compliqué, nous ne le pratiquons plus que très rarement. Premières questions lors de la pose du diagnostic Lors de la pose du diagnostic, il faut exclure un diabète de type 1, une hyperosmolarité ou une acidocétose, une déshydratation et tout trouble électrolytique. Dans ces cas, il faut directement passer à l insuline et adresser sans délai le patient à un diabétologue, voire l hospitaliser en fonction de son environnement social, de la gravité de la situation clinique et de ses comorbidités. Tout comme pour les appareils de mesure de la tension artérielle, il existe des appareils de dosage des corps cétoniques, qui ont une spécificité plus élevée pour la cétonémie que le dosage des corps cétoniques dans l urine (résultats ici souvent faux positifs). Quel but est adéquat pour le patient? Il vaut toujours la peine de préciser quel but thérapeutique peut et doit être visé. Tous les patients qui en raison de leur espérance de vie statistique peuvent encore présenter des complications doivent avoir des glycémies normales dans toute la mesure du possible, tout en évitant les hypoglycémies et importantes variations de leurs taux de glucose. Chez les patients multimorbides ou gériatriques ayant une espérance de vie limitée, il faut éviter les hypoglycémies d une part, mais aussi une hyperglycémie chronique >10 mmol/l (dété 929

Tableau 2 Instructions. Plus sulfonylurée ou glinide* Plus glitazone ou gliptine ou analogue du GLP-1 rioration des fonctions cognitives, catabolisme, polyurie, glycosurie avec déperdition électrolytique et calorique dans l urine). Si les antidiabétiques oraux sont contre indiqués l insulinothérapie est incontournable. Tableau 1 Définition du diabète et du prédiabète. Glycémie veineuse à jeun ou valeur initiale à l OGTT a Modification du mode de vie + metformine Plus insuline à longue durée d action (la plus efficace) Insulinothérapie intensifiée (traitement de base bolus) Glycémie veineuse pas à jeun ou résultat à 2 h à l OGTT Choix d un appareil de dosage de la glycémie adapté au patient. Autocontrôle de la glycémie, idéal chez tous les patients sous traitement par insuline, sulfonylurées ou glinides, si HbA 1c >8% ou pour des raisons d instruction (effets d aliments spéciaux ou des activités sportives sur la glycémie). B uts du traitement: valeurs cibles de glycémie, d HbA 1c, de tension artérielle, cholestérol, poids. Connaissances de base sur le diabète et les buts du traitement. A pprentissage de l initiative et de la responsabilité personnelles du patient: même à prendre les mesures contre la maladie ou pour en prévenir les complications, de même qu abaisser la glycémie, le cholestérol et la tension artérielle par modification des habitudes alimentaires et augmentation de l activité physique. Hydrates de carbone rapidement et lentement résorbables. Figure 1 Schéma de traitement du diabète de type 2. * Surtout si insuffisance rénale. ** Si risque d hypoglycémie, obésité extrême, insuffisance rénale. Dans des situations choisies** glitazone ou gliptine ou analogue du GLP-1 Plus sulfonylurée HbA 1c* Pas de diabète <5,6 nmol/l <7,8 nmol/l <5,7% Prédiabète 5,6 6,9 nmol/l 7,8 11,0 nmol/l 5,7 6,4% Diabète 7,0 nmol/l 11,1 nmol/l 6,5% * OGTT = épreuve de tolérance orale au glucose. * L HbA 1c n est pas indiquée pour poser le diagnostic (ni apprécier le traitement) dans les situations suivantes: hémoglobinopathies (HbS, HbC, HbF, HbE), anémies hémolytiques, transfusions sanguines, grave insuffisance hépatique ou rénale. Une carence martiale et une anémie hyporégénérative donnent des résultats faussement élevés de l HbA 1c. S i sulfonylurées, glinides, insulinothérapie: symptômes d hypoglycémie et réaction à avoir en cas d hypoglycémie, de même que diabète et conduite automobile. S ocial: répercussions du diabète sur la profession, le permis de conduire, la famille, angoisses du patient. Il faut alors toujours choisir une forme de traitement que le patient puisse comprendre et appliquer, ou organiser un soutien par des proches ou des soignants [2]. Traitement initial Tous les patients doivent recevoir des conseils diabétiques et nutritionnels structurés (tab. 2 p) et apprendre l autocontrôle de la glycémie. La partie diabétique coûte CHF 300 500 (4 9 séances) et la nutrit ionn elle CHF 250 (3 séances), les deux sont prises en charge par l assurance de base sans entrer dans la statistique économique des assureurs maladie. Professionnellement effectuées, ces interventions peu spectaculaires mais essentielles sont plus que payantes à long terme! Bien suivis, un changement spécifique des habitudes alimentaires que le patient peut mettre en pratique à long terme, une activité physique (par ex. 150 min/semaine, réparties sur au moins 3 jours), une perte de poids même relativement faible (env. 5 kg) et les connaissances acquises sur le diabète peuvent abaisser l HbA 1c de manière plus marquée que n importe quel antidiabétique oral. Si le patient parvient de lui même à abaisser ses glycémies de la sorte il conservera ces éléments fondamentaux d un traitement antidiabétique efficace pour le restant de ses jours. En plus des changements du mode de vie, un traitement par metformine est recommandé directement après la pose du diagnostic, sauf si elle est contre indiquée. Si l HbA 1c reste supérieure à 7,0% après 3 mois ce traitement doit être élargi, soit avec un deuxième antidiabétique oral, soit avec un agoniste du récepteur du GLP 1, soit enfin avec une insuline basale (fig. 1 x). Il faut toujours tenir compte des particularités et préférences du patient. Antidiabétiques oraux Les antidiabétiques oraux sont à peu près tous égaux pour abaisser l HbA 1c (fig. 2 x, tab. 3 p). Seule la metformine semble un peu plus efficace et neutre sur le poids, ce qui fait qu elle doit toujours faire partie du traitement du syndrome métabolique avec diabète, sauf en cas d intolérance ou de contre indication. La décision de choisir tel ou tel médicament en plus (ou au lieu) de la metformine se base sur des caractéristiques telles que durée d action, effets indésirables et coûts. L association de 3 antidiabétiques oraux au lieu de 2 ne donne généralement aucun bénéfice supplémentaire. Metformine La metformine augmente le passage du glucose dans la musculature squelettique et inhibe la néoglucogenèse hépatique, ne provoque pas d hypoglycémie ni de prise de poids. Du fait qu elle inhibe la chaîne respiratoire, toute hypoxie tissulaire peut favoriser une acidose lactique après transition vers le métabolisme anaérobique. La seule contre indication figurant dans l information scientifique est l insuffisance rénale avec GFR <60 ml/min. Certains centres donnent tout de même la metformine 930

dans l insuffisance rénale légère pour autant qu il n y ait aucun autre facteur de risque de lactacidémie. Toutes les formes d insuffisance organique modérée ou grave ou étiologies d éventuelle hypoxie tissulaire sont en outre des contre indications (par ex. insuffisance cardiaque NYHA III IV, insuffisance hépatique, alcoolisme, insuffisance respiratoire partielle et globale, syndrome des apnées du sommeil non traité, en périopératoire, lors de l administration de produits de contraste). Dans les formes légères (par ex. insuffisance cardiaque stable, bien compensée), les avantages de la metformine doivent être pesés individuellement contre le risque (en soi minime) d acidose lactique. Les effets indésirables gastro intestinaux de la metformine, souvent constatés, sont plus rares si elle est pro gressivement augmentée à une dose de 2000 mg/j sur 1 2 mois. Une dose plus élevée n a de sens que dans des situations exceptionnelles chez des diabétiques très obèses. Inhibiteurs de la glucosidase (acarbose) L acarbose inhibe la glucosidase intestinale et du même fait la scission entérale des hydrates de carbone et la résorption du glucose. En raison de ses effets indésirables gastro intestinaux parfois très marqués, l acarbose est peut être trop peu utilisé, ou à trop faible dose. Sulfonylurées Les sulfonylurées stimulent la sécrétion d insuline et peuvent ainsi provoquer des hypoglycémies et une prise Tableau 3 Aperçu des antidiabétiques oraux (ADO) / mimétiques du GLP 1 disponibles. Médicaments / coûts annuels* Inhibiteur de l a-glucosidase Acarbose (Glucobay ) env. CHF 400 Biguanide Metformine env. CHF 150 Sulfonylurées (SH) Gliclazide (Diamicron MR ) Glimépiride (Amaryl ) Glibornuride (Glutril ) env. CHF 300 400, génériques parfois meilleur marché Glutril env. CHF 600 Glinides Répaglinide (Novonorm ) Natéglinide (Starlix ) Répaglinide env. CHF 1200, natéglinide env. CHF 900 Glitazones Pioglitazone (Actos ) env. CHF 740 Gliptines Sitagliptine (Januvia ) Vildagliptine (Galvus ) Saxagliptine (Onglyza ) Linaglitpine (Trajenta ) Début avec Dose maximale 50 mg 3 x 100 mg 500 mg 3 x 1000 mg 1 x 30 mg 1 x 1 mg 1 x 12,5 mg 3 x 0,5 mg 3 x 120 mg (peut être réduit à 3 x 60 mg) 1 x 120 mg 1 x 4 6 mg 75 mg/d (2 0 1) 3 x 4 mg 3 x 120 mg 1 x 15 mg 1 x 45 mg 1 x 100 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 5 mg 1 x 5 mg 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg Effets indésirables Contre-indications** Remarques Flatulences Diarrhée Hépatopathie Flatulences Diarrhée Acidose lactique Hypoglycémies Prise de poids Réactions cutanées EI gastro intestinaux Hypoglycémies Tests hépatiques augmentés Réactions cutanées Œdèmes Insuffisance cardiaque Hépatopathie Fractures (femmes) EI gastro intestinaux GRF <60 ml/min, toutes formes d éventuelle hypoxie tissulaire (voir texte) Grave insuffisance rénale ou hépatique Grave insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque NYHA III IV Carcinome vésical Insuffisance hépatique Hépatopathie Insuffisance cardiaque NYHA III IV A prendre sans le croquer immédiatement avant les repas Pas d hypoglycémie Instruction indispensable sur les hypoglycémies et le contrôle de la glycémie avant de prendre sa voiture; Diamicron MR et Amaryl à prendre uniquement le matin Pas de glinide si repas sauté. Expllications sur les hypoglycémies indispensables Pas d association à l insuline si insuffisance cardiaque Sitagliptine, saxagliptine: adaptation posologique si IR, vildagliptine pas si GFR <50 ml/ min env. CHF 800 900 Agonistes du récepteur du GLP-1 Exénatide (Byetta ) Liraglutide (Victoza ) Exénatide (Budyreon ) Byetta env. CHF 2000 Victoza env. CHF 3000 Bydureon env. CHF 1800 2 x 5 µg 1 x 0,6 mg 2 mg 1 x par semaine 2 x 10 mg 1 x 1,8 mg EI gastro intestinaux Pancréatite Pancréatite Grave insuffisance rénale Injection sous cutanée Traitement de 2 e intention uniquement avec autres ADO ou insuline; demande de prise en charge pour le liraglutide et association à insuline obligatoire EI: effets indésirables; IR: insuffisance rénale * Coûts annuels à posologie maximale. Si générique prix du générique indiqué (sans garantie). ** Tous ces médicaments sont actuellement contre indiqués pendant la grossesse et l allaitement, dans l insuffisance rénale grave et le diabète de type 1. 931

Insulinorésistance Perte de poids, activité physique, metformine, glitazone Sécrétion de glucagon augmentée Agoniste du récepteur du GLP-1, inhibiteur de la DPP-IV Vidange gastrique accélérée Agonistes du récepteur du GLP-1 Cerveau: Sensation de satiété Appétit pondérale. Elles sont efficaces, depuis des dizaines d années sur le marché et bien connues de nombreux médecins (de famille). Elles s accumulent cependant avec une GFR <50 ml/min et peuvent alors provoquer des hypoglycémies prolongées, ce qui fait qu elles ne doivent plus être utilisées dans l insuffisance rénale modérée. S il reçoit une prescription pour une sulfonylurée le patient doit être informé de ces hypoglycémies et des précautions à prendre lorsqu il conduit. Glinides Les glinides stimulent brièvement la sécrétion d insuline et se prennent toujours avant un repas. Si le patient saute un repas il ne doit pas prendre de glinide. Le risque d hypoglycémie est plus faible qu avec les sulfonylurées mais pas nul. Les associations glinide et sulfonylurée n ont aucun sens et ne sont pas admises. Le répaglinide et le natéglinide sont métabolisés dans le foie. Des cas isolés d hypoglycémie ont été décrits sous traitement par glinides en cas de grave insuffisance rénale, ce qui fait que nous ne les recommandons qu avec une GFR >30 ml/min. Figure 3 Effets des agonistes du récepteur du GLP 1. Néoglucogenèse hépatique augmentée Perte de poids, activité physique, metformine, insuline, glitazone Hyperglycémie Dans le diabète de type 2 Résorption des hydrates de carbone Inhibiteurs de l alpha-glucosidase Appétit augmenté Agoniste du récepteur du GLP-1 Sécrétion d insuline insuffisante Sulfonylurées, glinides, agonistes du récepteur du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-IV Effet de l incrétine abaissé Agonistes du récepteur du GLP-1 Inhibiteurs de la DPP-IV Figure 2 Causes de l hyperglycémie dans le diabète de type 2 et sites d action des antidiabétiques oraux/agonistes du récepteur du GLP 1 [8]. Estomac: Vidange ralentie Pancréas: (effet dépendant du glucose) Sécrétion d insuline Synthèse d insuline Sécrétion de glucagon Prolifération de cellules β Apoptose des cellules β Glitazones (pioglitazone) Les glitazones diminuent l insulinorésistance, ne provoquent pas d hypoglycémie et ont un effet positif sur le profil lipidique. La troglitazone a été retirée du marché à cause de nécroses hépatocellulaires, la rosiglitazone à cause d une incidence accrue d accidents cardiaques. Il ne reste plus que la pioglitazone, contre indiquée dans toutes les formes d insuffisance cardiaque, qui peut provoquer une prise de poids non négligeable et des œdèmes en association à une insulinothérapie. Des méta analyses ont trouvé sous traitement de pioglitazone une augmentation des carcinomes vésicaux et des fractures des os distaux des extrémités chez les femmes. Le risque absolu est très faible (par ex. carcinome vésical: 19 cas chez 12 506 patients sous pioglitazone contre 7 cas chez 10 212 patients sous placebo), mais environ 2 fois plus grand avec la pioglitazone qu avec les autres antidiabétiques oraux. Gliptines Les gliptines inhibent la DPP IV (dipeptidylpeptidase IV), qui métabolise entre autres le GLP 1 (glucagon like peptide) et le GIP (peptide insulinotrope dépendant du glucose). Les gliptines ne font pas prendre de poids et ne provoquent pas d hypoglycémies, elles sont admises avec une GFR >30 ml/min, avec adaptation de la dose suivant la gliptine. La linagliptine est proposée même dans l insuffisance rénale grave. En raison du manque d expérience à long terme, les gliptines ne sont recommandées qu en seconde intention. Seule la sitagliptine est actuellement admise en association à l insuline. Agonistes du récepteur du GLP-1 L activation du récepteur du GLP 1 provoque une stimulation de la sécrétion d insuline en fonction du glucose, une inhibition de la sécrétion postprandiale de glucagon et un ralentissement de la vidange gastrique, avec augmentation de la sensation de satiété (fig. 3 x). Ils sont admis en seconde intention en association à la metformine et/ou aux sulfonylurées, si malgré leur dose maximale tolérée ces médicaments ne permettent pas d atteindre un contrôle satisfaisant de la glycémie. Ils ne provoquent eux mêmes pas d hypoglycémies et peuvent contribuer à abaisser le poids corporel. En début de traitement, ils ont des effets indésirables gastrointestinaux dans jusqu à 30% des cas, surtout l exénatide. Des cas isolés de grave pancréatite aiguë ont été décrits pour l exénatide et le liraglutide après leur introduction sur le marché. Le traitement par agonistes du récepteur du GLP 1 coûte cher et il n y pas encore de données sur leur sécurité à long terme. Une demande de prise en charge est pour le moment nécessaire avant un traitement par liraglutide ou l association d un agoniste du récepteur du GLP 1 à une insulinothérapie. Insulinothérapie L insulinothérapie chez les diabétiques est physiologique, donc jamais fausse. Elle doit être mise en route dans les cas suivants: 932

Contre indication aux antidiabétiques oraux Hyperglycémie chez la femme enceinte Cétonémie Glycémies plusieurs fois >15 mmol/l et HbA 1c >10% Symptômes évidents d hyperglycémie Suspicion de diabète de type 1 Troubles de la cicatrisation de plaies avec hyperglycémie En périopératoire. Insulinothérapie initiale Aucun diabétique ne doit recevoir d insuline s il ne peut doser lui même sa glycémie, n est pas instruit sur le comportement à avoir en cas d hypoglycémie ou s il n en est pas capable n a pas le soutien nécessaire de la part de proches instruits ou de soignants. Une insulinothérapie est mise en route en ambulatoire en général avec une insuline basale avant de dormir (Levemir ou Lantus, bientôt Degludec ), une dose initiale possible étant 0,2 U/kg de poids corporel, ou très prudente de 10 U. L insuline basale doit être associée à un antidiabétique oral (par ex. insuline basale + metformine, insuline basale + sulfonylurée, traitement dit oral soutenu par basal) et augmenté rapidement jusqu à atteindre une glycémie à jeun <7 mmol/l. Si la glycémie préprandiale est toujours >11 mmol/l il faut passer à une insulinothérapie intensifiée (adjonction d une insuline prandiale). Pour l adaptation plus détaillée de l insulinothérapie, prière de consulter le travail d A. Lanker [3]. Insulinothérapie en cas de suspicion de diabète de type 1 Idéalement, un patient chez lequel est suspecté un diabète de type 1 doit consulter sans délai un diabétologue car sa dose d insuline sera fonction de l importance de son problème. Le patient doit en outre apprendre l autocontrôle de sa glycémie directement au début de son insulinothérapie, la réaction à avoir en cas d hypoglycémie de même que l adaptation «fonctionnelle» de sa dose d insuline en fonction des hydrates de carbone ingérés. Le contrôle de la glycémie est nettement plus facile s il y a encore une sécrétion d insuline résiduelle, Tableau 4 Antidiabétiques dans l insuffisance rénale. Classe de médicaments Médicament Admis dans l insuffisance rénale Admis dans la dialyse Inhibiteur de l a-glucosidase Acarbose GFR >60 GFR <60 Biguanide Metformine GFR >60 GFR 45 60 GFR <45 Sulfonylurées Glimépiride GFR >60 GFR <60 Gliclazide GFR >60 GFR 40 60 GFR <40 Seulement si aucune autre étiologie d éventuelle acidose lactique Prudemment Glinides Répaglinide Glitazone Pioglitazone GFR >60 Natéglinide Prudemment GFR <60 Gliptines Sitagliptine GFR >50 Agonistes du récepteur du GLP-1 De [9]. GFR 30 50 GFR <30 Vildagliptine GFR >50 GFR <50 Saxagliptine GFR >50 GFR 30 50 GFR <30 Linaglitpine GFR >50 GFR <50 Exénatide GFR >60 GFR 30 60 GFR <30 Liraglutide GFR >50 GFR <50 Risque de rétention hydrosaline 50 mg/d 25 mg/j, peu d expérience 2,5 mg/d 2,5 mg/j, peu d expérience, peu d expérience Peu d expérience, prudemment, peu d expérience Peu d expérience, grande prudence Peu d expérience, prudemment Aucune expérience, prudemment 933

raison pour laquelle l insulinothérapie fonctionnelle est mise en route immédiatement après la pose du diagnostic. Insulinothérapie chez la femme enceinte et dans le diabète induit par les glucocorticoïdes Pour l insulinothérapie chez la femme enceinte et dans le diabète induit par les glucocorticoïdes, nous renvoyons le lecteur aux recommandations de la Société suisse d Endocrinologie et Diabétologie de 2009 [4] et à l article sur le diabète induit par les glucocorticoïdes récemment publié dans Forum Médical Suisse [5]. Recherche de complications et de facteurs de risque cardiovasculaire Dès la pose du diagnostic de diabète de type 2, il faut en rechercher les éventuelles complications et les facteurs de risque cardiovasculaire (tab. 4 p). Si les résultats sont normaux cette recherche sera reprise chaque année. Un diabète de type 2 méconnu pendant des années peut déjà avoir provoqué toutes les complications possibles. Tableau 5 Recherche de complications et maladies concomitantes. Complications Néphropathie Rétinopathie Neuropathie Maladies concomitantes NASH (stéatohépatite non alcoolique) CI AOMI Syndrome des apnées obstructives du sommeil Dépression Clairance de la créatinine (ou GFR avec la formule MDRD), quotient albumine créatinine dans l urine spontanée matinale ou au moins Mikraltest dans la 2 e urine du matin Examen du fond d œil en mydriase Examen des pieds pour malposition, zones de pression, ulcères, sensibilité vibratoire, recherche de neurofilaments, sens postural, réflexes. Si neuropathie examen des chaussures. Anamnèse de dysfonction érectile? Transaminases (si >120 UI/l rechercher d autres causes) Anamnèse, ECG au repos, ergométrie Status artériel: pulsations, souffles artériels, ABI Anamnèse (Epworth Sleepiness Scale, question si somnolence diurne, évt polysomnographie nocturne si BMI > 35 kg/m 2 ) Anamnèse Tableau 6 Buts thérapeutiques si facteurs de risque cardiovasculaire. Hypertension artérielle Dyslipidémie Nicotine Tension <135/80 mm Hg (si protéinurie <130/80 mm Hg); automesure à domicile avec manchette avant bras de largeur adéquate Cholestérol LDL <2,6 mmol/l, si CI <1,8 mmol/l; baisse des triglycérides et augmentation du cholestérol HDL par activité physique Abstinence Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire et pathologies concomitantes Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaires et pathologies concomitantes est entrepris sitôt après la pose du diagnostic de diabète de type 2 ou de prédiabète (tab. 5 et 6 p). L optimisation simultanée des facteurs de risque cardiovasculaire n est pas moins importante que celle du contrôle de la glycémie. Une prévention secondaire par Aspirine à faible dose est toujours recommandée avec une maladie cardiovasculaire connue. La prévention primaire par Aspirine sans maladie cardiovasculaire établie est par contre controversée depuis quelques années. Elle est indiquée chez les diabétiques ayant un risque >10% d accident cardiovasculaire à 10 ans, c est à dire surtout en présence d un autre risque cardiovasculaire chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans. Le traitement par Aspirine doit être pesé contre le risque accru d hémorragie gastro intestinale. Un traitement antihypertenseur est si possible mis en route par un inhibiteur de l ECA ou un antagoniste du récepteur de l AT1, et sera si nécessaire complété par l hydrochlorothiazide dans un second temps. Une dyslipidémie se traite par une statine. Une hypertriglycéridémie est un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Elle sera le mieux corrigée par une activité physique plus intense, une modification des habitudes alimentaires, une perte de poids et une diminution de la consommation d alcool [6]. Un traitement médicamenteux par fibrates pour abaisser les triglycérides n est recommandé que si les taux sont extrêmement élevés et est souvent peu satisfaisant. Une cardiopathie ischémique (CI), une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ou un syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOP) doivent être traités spécifiquement. Une stéatohépatite non alcoolique (NASH) est souvent améliorée par un bon contrôle de la glycémie, une alimentation pauvre en calories et en graisses et par une perte de poids. Si les transaminases sont à plus de 3 fois leurs normes il faut exclure d autres étiologies de l hépatopathie. Tous les diabétiques doivent être examinés à la recherche d une dépression et traités le cas échéant. Qu est-ce qui a changé ces dernières années? La pose du diagnostic avec l HbA 1c est maintenant officiellement autorisée. La définition du «prédiabète» permet une intervention toujours plus préventive. Plusieurs études ont pu démontrer que la mortalité est plus élevée avec une HbA 1c basse, à savoir par hypoglycémie. Est donc recommandée une HbA 1c <6,5% chez les patients jeunes et <7% chez tous les autres, en évitant les hypoglycémies et importantes variations de la glycémie. Pour le traitement initial du diabète de type 2, les dernières recommandations préconisent la metformine dès le diagnostic posé, sauf en cas de contre indications. Avec les inhibiteurs DPPI et les agonistes du récepteur 934

du GLP 1, nous avons la possibilité d abaisser la glycémie sans risque d hypoglycémie ni effet sur le poids. Une opération bariatrique est de plus en plus souvent recommandée chez les diabétiques obèses (BMI >35 kg/m 2 ) et insulinorésistants [7]. Pour une telle intervention, les patients doivent être soigneusement sélectionnés et suivis, à cause également de leurs diagnostics psychiatriques. Ils doivent avoir entrepris une tentative de traitement conservateur sous contrôle médical et nutritionniste pendant 2 ans (1 année si BMI >50 kg/m 2 ) et auront besoin par la suite d un suivi consciencieux à vie. Il y a en Suisse de plus en plus de groupes ambulatoires de réadaptation et de suivi DIAfit, dans lesquels les patients sont incités à pratiquer une activité physique et changer leurs habitudes alimentaires (www.diafit.ch), qui enseignent le changement de mode vie très progressivement, de manière structurée, pratique et à long terme. Ce programme de réadaptation DIAfit est reconnu par la Société suisse d Endocrinologie et Diabétologie (SSED) et ses coûts (env. CHF 3000) sont pris en charge par l assurance de base. Ceux des groupes de suivi DIAfit ne sont par contre pas obligatoirement pris en charge mais parfois remboursés par les complémentaires. Nous ne connaissons pas de programme structuré semblable pour les patients ayant un prédiabète, ni pour les patientes ayant eu un diabète gestationnel, mais ce serait un plus parfaitement souhaitable. Correspondance: Dr Anne Katrin Borm Oberärztin Endokrinologie/Diabetologie Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse CH-5001 Aarau annekatrin.borm[at]ksa.ch Références 1 Timper K, Holbro A, Beyrau R, Meienberg F: Fallstricke bei der Bestimmung von HbA1c. Schweiz Med Forum 2012;12(23) 466 9. 2* Noth D, Sahli R, Elsässer Imboden P, Christ E: Diabetes mellitus und Alter. Therapeutische Umschau 2009;66:707 11. 3* Lanker A, Müller B, Diem P: Insulin und Diabetes mellitus Typ 1. Therapeutische Umschau 2009;66:685 93. 4* Lehmann R, Troendle A, Brändle M: Neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes. Therapeutische Umschau 2009;66(10):695 706. 5 Capraro J, Wiesli P: Steroidinduzierter Diabetes mellitus. Schweiz Med Forum 2012;12(27 28):562 5. 6* Diem P: Ziele einer umfassenden Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Therapeutische Umschau 2009;66:675 6. 7 Dixon J, le Roux CW, Rubino F, Zimmet P: Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet 2012;379:2300 11. 8 Ismail Beigi, F: Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 2012:366:1319 27. 9 Zanchi A, Lehmann R, Philippe J: Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Med Wkly 2012;142:w13629. * Ces références peuvent être consultées sur le site web de la Société suisse d Endocrinologie et Diabétologie (SGED/SSED): www. sgedssed.ch/dokumente/ 935