DIABETE - ANTIDIABETIQUES
DIABETE Définition Glycémie > 1,26 g/l ( = 7mmol / L) À jeûn À 2 reprises Glycémie > 2 g/l À n'importe quel moment de la journée.!!!!! 1 g/l = 5,5 mmol/l!!!!! 2
DIABETE Le maintien de la glycémie fait intervenir essentiellement une hormone sécrétée par le pancréas : l insuline. Dégradation des glucides Les hydrates de carbone provenant de l alimentation ne sont pas directement assimilables. Leur hydrolyse en glucose ➊ est assurée au niveau intestinal par l alphaglucosidase. Le glucose ainsi formé passe de manière passive ou grâce à un transporteur dans la circulation générale. Au niveau du pancréas Lorsque la glycémie augmente (apports alimentaires), le glucose excédentaire pénètre dans les cellules bêta des îlots de Langerhans ➋. L entrée de glucose dans ces cellules pancréatiques déclenche la sécrétion d insuline (augmentation de la transcription du gène) et l exocytose de vésicules contenant l insuline, entraînant donc une augmentation du taux d insuline circulante ➌. Au niveau des cellules-cibles L insuline circulante se fixe sur des récepteurs des cellules-cibles ➍ et favorise l entrée du glucose circulant dans ces cellules. A ce niveau, le glucose est soit utilisé (production d énergie), soit stocké (sous forme de glycogène), soit transformé en acides gras. Au final, la glycémie, donc le taux de glucose sanguin, baisse. 3
DIABETE Diabète de type 1 (Insulino-dépendant) Diminution de l'insuline Traitement insuline Diabète de type 2 (Non insulino-dépendant) Insulinorésistance Traitement antidiabétiques oraux 4
ANTIDIABETIQUES ORAUX 5
METFORMINE Mécanisme d'action: Pas d'action sur la sécrétion d'insuline la sensibilité périphérique à l'insuline (foie, muscles, adipocytes) la production hépatique de glucose Pharmacocinétique: Élimination rénale (!! Ins Rénale,!! surveillance créatinine) 6
METFORMINE Effets secondaires: Troubles digestifs +++ (diarrhées, nausées) Acidose lactique Contre-indications: Insuffisance rénale Insuffisance hépatique / Alcoolisme Grossesse et allaitement Produits de contraste iodés 7
METFORMINE Spécialités: Glucophage Stagid Glucovance : metformine + glibenclamide Interaction médicamenteuse: Déconseillés: alcool, PDC Iodés 8
METFORMINE En pratique: Médicament de première intention A prendre avant ou pendant les repas (diminue les EI dig) Pas d'hypoglycémie Surveillance: Glycémie capillaire: surveillance du traitement Clairance créat avant et régulièrement pdt le tt 9
GLITAZONES Mécanisme d'action: Diminue l'insulino résistance au niveau du muscle, foie et tissus adipeux. (récepteurs intra cellulaires) Effets indésirables: Rétention hydrosodée (Œdème/ prise de poids...) Insuffisance cardiaque et OAP Élévation des enzymes hépatiques Augmentation appétit 10
GLITAZONES Contre-indications: Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique Grossesse et allaitement Interactions médicamenteuse: INSULINE +++ (contre-indiquée) 11
GLITAZONES Spécialité: Pioglitazone = Actos En pratique: 1 Prise quotidienne Surveillance : Bilan hépatique 12
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Insulino-sécréteurs Mécanisme d'action: Action pancréatique: stimule la sécrétion d'insuline Action périphérique: facilite la captation du glucose par les cellules musculaires et adipocytes. 13
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Pharmacocinétique: Transformation hépatique Élimination rénale risque d'hypoglycémie en cas de IH ou IR Effets indésirables: Hypoglycémies +++ Prurit, urticaire, troubles digestifs... 14
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Contre Indications: Ins hépatique sévère / Éthyliques chroniques Ins rénale sévère Grossesse / allaitement Personne âgée (>65ans) pour les très longue durée action Interactions médicamenteuses: MICONAZOLE per os et buccal!! (Daktarin ) alcool 15
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Spécialités : Durée d'action DCI spécialité Moyenne 6-12 h Glipizide Glibenese Longue 12-24h Glimépiride Amarel Glibenclamide Daonil Hémidaonil Gliclazide Diamicron Très longue >24h Glipizide LP Ozidia Carbutamide Glucidoral 16
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Surveillance : Glycémie capillaire Surveillance des effets secondaires (bilan hépatique et rénal avant puis régulièrement) 17
GLINIDES Insulinosécréteurs Mécanisme d'action: Stimule la sécrétion d'insuline (idem sulfamides hypoglycémiants) Pharmacocinétique: Action rapide améliore l'hyperglycémie post prandiale 18
GLINIDES Contre-Indications/ Effets Indésirables/ Surveillance : Idem Sulfamides Interactions médicamenteuses: CI avec inhibiteurs et inducteurs enzymatiques et les fibrates (Gemfibrozil = Lipur ) Spécialité: Répaglinide = Novonorm 19
INSULINOSECRETEURS : Sulfamides et Glinides En pratique: Prise 15 à 30 mn avant le début du repas. Pas de repas : pas de prise. En cas de repas léger, mieux vaut s abstenir de prendre le médicament sous peine d hypoglycémie potentiellement grave. Si oubli d'un cp : pas de prise en dehors des repas et ne pas doubler la prise suivante. L effet hypoglycémiant des insulinosécréteurs s atténue souvent avec le temps, par diminution de la réponse au produit ou à cause de l évolution du diabète. 20
INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES Mécanisme d'action: Agit au niveau de l'intestin en inhibant la dégradation des glucides en sucres absorbables. Ralentissent l absorption du glucose. Diminution de l hyperglycémie postprandiale, sans entraîner d hyperinsulinémie. 21
INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES Effets indésirables: Troubles digestifs (flatulences, diarrhées, inconfort abdominal) liés à la fermentation des glucides non digérés au niveau du côlon sous l action des enzymes bactériennes Contre indications: Insuffisance rénale sévère Maladies chroniques associant troubles de la digestion et de l'absorption (Maladies inflammatoires de l'intestin) 22
INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES Interactions médicamenteuses : Adsorbants intestinaux (charbon) Spécialités : Acarbose = Glucor Miglitol = Diastabol En pratique : Prise en début de repas Surveillance : transaminases (acarbose) 23
Inhibiteur de la DPP-4 (DiPeptidyl Peptidase-4) Mécanisme d'action: Ils inhibent une enzyme (DDP-4) responsable de la destruction des incrétines. D où des incrétines qui stimulent la libération d'insuline et la sécrétion de glucagon 24
Inhibiteur de la DPP-4 Effets secondaires: troubles digestifs (nausées, vomissements...) (Hypoglycémie quand associé autre ADO) Contre-Indications: Allergie (Ins rénale modérée à sévère) Grossesse / allaitement 25
Inhibiteur de la DPP-4 Spécialités : Sitagliptine 100 mg Xelevia, Januvia + metformine 50 mg + 1000 mg Janumet,Velmetia Saxagliptine 5 mg Onglyza Vildagliptine 50 mg Galvus + metformine 50 mg + 1000 mg Eucreas En pratique : Médicaments récents, soumis à surveillance 26
Analogues des incrétines Analogues du GLP-1 (= incrétinomimétique) (GLP = Glucagon Like Peptide) Mécanisme d'action : (idem inhibiteur de la DPP-4) la sécrétion d'insuline la sécrétion de glucagon 27
Analogues des incrétines Effets indésirables : Troubles digestifs (Hypoglycémie quand associé autre ADO) Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse / Allaitement 28
Analogues des incrétines Spécialités : Exenatide Stylo injecteur 5, 10 μg Byetta Sc 2 fois par jour Liraglutide Stylo injecteur à 6mg/mL Victoza 1 fois par jour de 0,6 ou 1,2 ou 1,8 mg/j En Pratique : Conservation au réfrigérateur avant ouverture puis à Tº ambiante ( 25º ) pendant 30 j. Victoza : aig longueur max 8mm 29
LES INSULINES 30
INSULINE Hormone hypoglycémiante favorisant la pénétration du glucose dans la cellule. Indications : Diabète de type 1 Diabète de type 2 non contrôlé par ADO «échappés» Hyperkaliémie Seuls hypoglycémiants utilisables pdt la grossesse et allaitement. 31
INSULINE Contre-Indications : Hypoglycémie Allergie Effets indésirables : Réaction cutanée au point d'injection hypokaliémie 32
INSULINE Classées selon leur durée d'action Action de l'insuline Rapide Lente Ultra lente «Mix» 2 6 15 Temps (h) 33
INSULINE Rapide Classe nom d'insuline Délai d'action Durée d'action Ordinaire (SC+IV) Rapides Actrapid Insuman rapid Umuline rapide Apidra Humalog Novorapid Insuman infusat Ordinaires pour pompe Insuplant *1 Insulatard Intermédiaire Insuman basal Retard Umuline NPH Lantus Prolongée Levemir Humalog Mix (25, 50) Novomix (30, 50, 70) Mélanges Intermédiaire + Rapide Insuman Comb (15, 25, 50) Mixtard 30 Umuline Profil 30 30 min 7-8 h 30 min 5-8 h 30 min 5-7 h 15 min 2-5 h 15 min 2-5 h 15 min 3-5 h pompe externe Implantable + kt péritonéal 90 min 16-24 h 60 min 11-20 h 60 min 18-20 h 60 min 24 h 60 min 24 h 15 min 15 h 15 min 14-24h 30 min 10-20h *2 30 min 14-24 h 30 min 18-20 h *1 Attention: plus concentré: 400 UI/mL *2 La durée d'action dépend de la concentration en intermédiaire 34
INSULINE Surveillance : Contrôle glycémique Bandelette urinaire En pratique : Conservation au réfrigérateur avant la première utilisation ensuite à Tº ambiante ( 25 º) pendant 28 j Changer les aiguilles à chaque injection 35
Surveillance du diabétique Poids / PA / État cutané (pieds diabétiques) Lipodystrophies Glycémies capillaires régulières Bandelette urinaire Hémoglobine glyquée (HbA1c) : tous les 3 à 4 mois 36
Les Hypoglycémies Si glycémie 0,8 (0,5) g/l Signes: Sueurs diffuses, mains moites, pâleur Tachycardie, palpitations Tremblements Désorientation, propos incohérents Anxiété,nervosité Diplopie, hallucination visuelle vertige,céphalées, difficultés d'élocution Étourdissements, sensation d ébriété 37
Les Hypoglycémies Cas du malade conscient : Resucrage rapide: 3 à 4 morceaux de sucre Après le malaise: jus de fruit Cas du malade inconscient : Domicile : Inj IM ou SC Glucagon (glucagen kit). Hôpital : Sérum Glucose 30% (1-4amp) IV 38