La profession infirmière en 2005 activité et honoraires en progression

Point d information mensuel 6 juin 2006 La profession infirmière en 2005 activité et honoraires en progression Le développement du maintien à domicile des patients atteints de maladies chroniques comme la réduction des séjours à l hôpital ont fait évoluer l activité des infirmières libérales. Le suivi des pathologies chroniques exige fréquemment des soins techniques que seules les infirmières, avec leur formation et leurs compétences spécifiques, sont capables de réaliser. C est pourquoi une rénovation de la nomenclature a été mise en œuvre en plusieurs étapes depuis la fin 1999 avec l inscription de nouveaux actes à la nomenclature et la revalorisation de certains tarifs. En 2005 1 les honoraires de soins infirmiers représentent 3,4 milliards d euros soit une hausse de l ordre de 6% par rapport à l année précédente, identique au rythme de croissance annuel moyen constaté depuis 1995 (5,6 % par an). La démographie de la profession augmente régulièrement, avec un taux de croissance annuel moyen de 1,2 % depuis 1995. En mars 2006, on compte plus de 50 600 infirmières libérales contre 45 000 dix ans auparavant. La répartition géographique de la profession reste toutefois inégale. Les disparités sont importantes : selon les départements, l écart va de 1 à 7 (contre 1 à 4 pour les kinésithérapeutes et 1 à 2 pour les médecins omnipraticiens). La densité moyenne est de 83 pour 100 000 habitants, mais on dénombre, dans certains départements de la moitié nord de la France, 40 infirmières pour 100 000 habitants. A l opposé sur le pourtour méditerranéen, la densité est supérieure à 200. Cette répartition géographique a une influence sur l activité de soins infirmiers. Dans les régions de faible densité, les infirmières ont beaucoup de patients (jusqu à 650 patients en moyenne dans certains départements) auxquels elles dispensent essentiellement des actes techniques. Dans les régions où elles sont nombreuses, le nombre de patients par infirmière est nettement plus faible (moins de 150 dans certains départements), a contrario, elles accomplissent beaucoup plus d actes par patient et essentiellement des actes peu techniques. Cette situation démographique impacte la répartition des honoraires. Ainsi les infirmières libérales perçoivent des honoraires plus élevés dans le Nord que dans le Sud : plus de 75 000 euros par an dans le Nord Est et moins de 60 000 euros dans certains départements du Sud de la France. A l inverse, dans les départements où la densité d infirmières est forte, les dépenses par patient sont plus importantes, l échelle variant de 1 à 4. 1 Sources SNIR-PS France métropolitaine jusqu en 2004, Source ERASME V1 en 2005 extrapolé tous régimes

I - L activité et les honoraires Une progression régulière des honoraires Le montant des honoraires des infirmiers s'est élevé à 3,4 milliards d'euros en 2005 soit une hausse de 5,7% par rapport à l année précédente. Depuis 2000, les honoraires ont augmenté de près de 39%. Sur cette même période cela représente pour la profession une progression moyenne des honoraires de 6,7% par an (voir annexe 1). En 2005, une infirmière perçoit en moyenne 69 000 euros, une augmentation de 4,6% par rapport à 2004. En 2005, l activité des infirmiers a augmenté de 10,2% avec une progression de 14,4% pour les actes en AMI (actes techniques) et une progression de près de 2,9% pour les actes en AIS (actes de soins infirmiers et gardes à domicile). Des revalorisations pour accompagner l évolution des pratiques La progression des honoraires des infirmières est liée à la réforme de la nomenclature mise en œuvre en 1999 pour accompagner l évolution de leur activité. Cette rénovation de la nomenclature des actes était destinée à prendre en compte l évolution des techniques et à favoriser le maintien à domicile des patients. Ainsi de nouveaux actes techniques correspondant à des chimiothérapies à domicile ou aux pansements complexes ont été inscrits à la nomenclature. D autres actes ont été revalorisés en raison de l utilisation de matériels plus performants. Parallèlement les majorations de nuit et les indemnités de déplacement ont également été revalorisées en 2003(voir annexe 2). Les infirmières peuvent désormais cumuler certains actes techniques avec des actes de soins infirmiers lors d une même séance, ce qui correspond aux besoins de certains patients, notamment à la sortie de l hôpital. Des effectifs en augmentation Au 1 er janvier 2005, la densité, pour 1000 habitants, des infirmiers libéraux et salariés français est de 7,47. 14 % de la profession exerce en libéral, 73 % sont salariés dans les hôpitaux publics et privés et 13 % sont salariés en dehors du secteur hospitalier. Le nombre d infirmiers libéraux augmente régulièrement chaque année : en moyenne 1,2% par an entre 1995 et 2005 et 0,9% entre 2004 et 2005. Elles sont plus de 50 600 à la fin mars 2006 (contre 45 000 en 1996). La profession est largement féminine mais la proportion d homme est passée de 13,3% en 1995 à 15,7% en 2005. L âge moyen est de 44 ans. 2/9

II - La répartition géographique Les infirmiers libéraux sont inégalement répartis sur le territoire. Au niveau national la densité est de 83 infirmiers pour 100 000 habitants mais des différences importantes existent entre le Nord et le Sud de la France. D une manière générale le Sud de la France, et notamment le pourtour méditerranéen avec des densités supérieures à 150, est largement mieux pourvu que la moitié Nord (voir carte n 1). Ainsi la densité est inférieure à 40 dans certains départements d Ile de France (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne, les Yvelines) et dans la Sarthe. Elle est supérieure à 200 dans les Bouches-du-Rhône, l Hérault et en Corse. Une activité hétérogène selon les régions En 2005 une infirmière effectue plus de 8 200 actes en moyenne qui se répartissent ainsi : 34 % d actes en AIS (soins infirmiers et garde de malade à domicile) et 66% d actes en AMI (actes techniques). Sur l année précédente l activité individuelle a augmenté de 9%, les actes techniques progressant de 13,2% et les actes de soins de 1,8%. En 2004, les infirmières ont soigné près de 300 patients en moyenne chaque année. Mais cette moyenne recouvre des situations très différentes : dans les Bouches du Rhône, dans l Hérault et en Corse, une infirmière a moins de 150 patients alors qu elle en voit plus de 650 dans les Deux- Sèvres, l Eure, l Eure-et-Loir et la Sarthe. Si en moyenne les soins infirmiers par patient représentent 223 euros par an, ce montant est différent d'un département à l'autre, allant de moins de 100 dans le centre de la France à plus de 450 en Provence Alpes Côte d azur. Les régions où la densité est importante sont celles où les dépenses par patient sont les plus fortes. En revanche, ce sont aussi dans ces départements que les honoraires des infirmières sont les moins élevés, ils sont supérieurs à 75 000 euros dans le Nord Est de la France mais souvent inférieurs à 60 000 euros dans les départements du Sud de la France (voir carte n 2). La répartition géographique a une influence sur l organisation des soins infirmiers : dans les département où la densité est faible, comme dans le Nord, la part des honoraires en AMI représente plus de 50 % et les AIS moins de 15 %, alors que dans les départements où les infirmières sont très nombreuses, sur le pourtour méditerranéen par exemple, cette proportion est inversée (voir cartes n 3 et 4). 3/9

III - Les pistes d amélioration : extension des compétences, coordination des soins, maîtrise médicalisée des dépenses Le conseil de l UNCAM a adopté en janvier 2006 des orientations pour les relations conventionnelles avec la profession infirmière. Celles-ci prévoient d améliorer les pratiques en prenant en compte l évolution de l activité des professionnels rendue nécessaire par les besoins de soins de la population. La suppression définitive des actuels seuils d'efficience et la mise en place d'un nouveau dispositif de suivi et de régulation médicalisée de l'activité individuelle permettraient de réguler, au travers d'une démarche pédagogique, la qualité de la pratique professionnelle. Suivre l évolution de l activité L'évolution de la profession vers une activité de plus en plus spécialisée pour l'adapter aux nouveaux enjeux de santé publique et à l accompagnement des personnes ayant des pathologies lourdes est une nécessité comme on le constate au vu de l activité infirmière (69% des actes en AMI et 86% des actes en AIS sont destinés à des patients pris en charge à 100%). Les compétences des infirmières sont indispensables à un bon suivi des pathologies lourdes et chroniques (asthme, diabète, insuffisance rénale ). Un renforcement de leur rôle permettrait de développer la prévention des complications de ces pathologies. Une partie des mesures de nomenclature nécessaires pour accompagner cette évolution pourrait être financée par des actions de maîtrise médicalisée négociées avec la profession, et des accords multi-professionnels, notamment avec les médecins. Mieux répartir l'offre sur le territoire L'augmentation régulière de l'activité dans le domaine des soins à domicile techniquement complexes et lourds (chimiothérapie, soins palliatifs, pansements complexes post-opératoires ) et la promotion d un meilleur accès aux soins renforcent la nécessité de mieux répartir l'offre libérale de soins infirmiers. Développer la coordination des soins Une bonne coordination des soins est indispensable à une meilleure efficacité des soins infirmiers. Les outils existants, notamment la Démarche de soins infirmiers, devront être renforcés. Par ailleurs, il convient de favoriser l exercice des infirmières dans un cadre multi-professionnel, notamment pour les soins palliatifs et le traitement des pathologies chroniques. 4/9

Annexe 1 EVOLUTION DES EFFECTIFS DES INFIRMIERS 1995 2000 2 001 2 002 2 003 2 004 2 005 TCAM* Evol. provisoire 95-05 04-05 Effectif 44 648 48 504 48 576 48 255 48 650 49 815 50 278 +1,2% +0,9% dont APE** 41 863 45 078 45 366 45 354 46 010 46 896 47 318 +1,2% +0,9% % APE 93,8% 92,9% 93,4% 94,0% 94,6% 94,1% 94,1% - - * Taux de Croissance Annuel Moyen ** APE : professionnels conventionnés acifs au 31 décembre, non installés dans l'année et ayant moins de 65 ans Source : SNIR-PS France métropolitaine jusqu'en 2004 - Erasme V1 extrapôlé tous régimes en 2005 EVOLUTION DES HONORAIRES DES INFIRMIERS 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TCAM* Evol. provisoire 95-05 04-05 En milliers d' H.S.D. 1 598 622 2 022 299 2 104 394 2 277 721 2 467 000 2 572 480 2 728 812 +5,3% +6,1% Frais de déplacement 334 801 430 059 444 574 501 159 575 882 650 594 678 946 +7,2% +4,4% Dépassements 6 979 9 219 6 343 8 356 5 605 4 221 3 440-6,9% -18,5% Part des frais de déplac. 17,3% 17,5% 17,4% 18,0% 18,9% 20,2% 19,9% - - Total Honoraires 1 940 402 2 461 578 2 555 311 2 787 236 3 048 487 3 227 294 3 411 197 +5,6% +5,7% Total Honoraires APE 1 853 877 2 332 367 2 427 776 2 650 501 2 924 744 3 096 486 3 268 896 +5,6% +5,6% En par APE ** Honoraires (hors frais de déplacement) 36 608 42 661 44 175 47 913 51 546 52 685 55 301 +4,0% +5,0% Frais de déplacement 7 676 9 079 9 340 10 527 12 022 13 344 13 783 +5,9% +3,3% Total Honoraires 44 284 51 740 53 515 58 440 63 568 66 029 69 084 +4,4% +4,6% * Taux de Croissance Annuel Moyen ** APE : professionnels conventionnés actifs au 31 décembre, non installés dans l'année et ayant moins de 65 ans Source : SNIR-PS France métropolitaine jusqu'en 2004 - Erasme V1 extrapôlé tous régimes en 2005 EVOLUTION DE L'ACTIVITE DES INFIRMIERS 1995 1996 2000 2 001 2 002 2 003 2 004 2 005 TCAM* Evol. provisoire 95-05 04-05 Actes (en milliers) AMI 133 801 135 467 164 217 178 962 196 883 215 100 232 012 265 515 +7,0% +14,4% AIS 125 341 134 190 139 702 138 441 140 876 134 850 135 362 139 345 +0,9% +2,9% 259 142 269 657 303 919 317 403 337 758 349 950 367 373 404 860 +4,4% +10,2% Coefficients (en milliers) AMI 196 487 201 313 244 727 270 077 299 321 339 134 371 399 414 342 +7,6% +11,6% AIS 389 789 411 500 471 529 470 965 467 402 447 901 444 177 444 541 +1,1% +0,1% 586 276 612 813 716 257 741 042 766 723 787 034 815 576 858 883 +3,7% +5,3% Coef. moyen / acte AMI 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,6 1,6 1,6 +0,6% -2,5% AIS 3,1 3,1 3,4 3,4 3,3 3,3 3,3 3,2 +0,2% -2,8% Total Actes / APE** 5 917 6 089 6 395 6 653 7 089 7 311 7 528 8 204 +3,2% +9,0% Total Coef. / APE** 13 358 13 803 15 024 15 497 16 056 16 401 16 675 17 373 +2,5% +4,2% * Taux de Croissance Annuel Moyen ** APE : professionnels conventionnés actifs au 31 décembre, non installés dans l'année et ayant moins de 65 ans 5/9

Annexe 2 - La réforme de la nomenclature depuis 1999 La nomenclature des soins infirmiers se compose de libellés correspondant à des actes techniques cotés en AMI, répartis en deux chapitres; soins de pratique courante et soins spécialisés et de moins de 10 libellés correspondant à des actes infirmiers de soins, cotés en AIS, qui correspondent aux séances de soins infirmiers et aux gardes de malades à domicile. L'évolution des pratiques et des matériels avait rendu nécessaire une actualisation de la nomenclature. L'objectif était de favoriser la prise en charge à domicile de malades atteints de pathologies chroniques et le développement des soins palliatifs pour les malades en fin de vie. Cette actualisation a porté à la fois sur les soins spécialisés et sur les soins de pratique courante : inscription de nouveaux actes de pratique courante : ablation de fils, injection d'implants, et de soins spécialisés comme la dialyse péritonéale par cycleur aménagement et revalorisation des libellés relatifs aux perfusions avec prise en compte du matériel utilisé : pompes, pousses seringue, etc. possibilité de cumuler séances de soins infirmiers (AIS) et perfusion, pansement complexe pour un patient diabétique de plus de 75 ans (ce qui n était pas permis par la nomenclature alors que ce cas existe pour les patients atteints de pathologies lourdes) création des actes de surveillance clinique infirmière et la Démarche de soins infirmiers création d une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans, véritable avancée vers un rôle futur des infirmiers dans l'activité clinique et dans l'éducation thérapeutique revalorisation limitée des majorations de nuit et des indemnités de déplacements La Démarche de soins infirmiers est un outil de coordination des soins entre l infirmière et le médecin traitant au bénéfice du patient. Ce dispositif confirme le rôle de l infirmier libéral dans le suivi de son patient en lui confiant la responsabilité de la nature et du volume de ses actes de soins infirmiers (AIS). Ce dispositif prévoit que sur une prescription initiale du médecin, l infirmière élabore un programme de soins personnalisé pour une durée de trois mois. L infirmière bénéficie d une rémunération spécifique de 15 pour établir ce plan de soins. 6/9

Annexe 3 : quelques éléments de comparaisons européennes Le mode d'exercice En 2000, la densité, pour 1000 habitants, des effectifs infirmiers ambulatoires et salariés français est de 6,13, de 9,6 en Allemagne et de 10,2 en Suède, alors qu'elle est de 5 en Grande-Bretagne, 4,6 en Espagne et 3,8 au Portugal. La France occupe une position exactement médiane. En France en 2005, 14 % des infirmières exercent à titre libéral, tandis que 73 % sont salariées dans les hôpitaux publics et privés et 15,7 % sont salariées en dehors du secteur hospitalier. Les conditions de rémunération L'une des principales spécificités du système français est l'existence d'un secteur libéral. Les autres pays fonctionnent selon un mode salarial, y compris dans le secteur ambulatoire, avec quelques disparités dans le mode de détermination du salaire - d'une référence stricte à une grille salariale nationale (Allemagne) à une négociation individuelle (Suède). Une profession plus ou moins réglementée selon les pays européens La législation concernant le domaine de compétence des professionnels infirmiers est une autre spécificité française. Le décret de 2002 (aujourd'hui codifié dans le code de santé publique) relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier délimite de manière extrêmement précise le champ de compétence d'un infirmier en répartissant sa fonction entre : les soins infirmiers dans le cadre du rôle propre; les soins infirmiers sur prescription médicale, en présence ou non d'un médecin; les soins délivrés en situation d'urgence. A l'intérieur de ces catégories, les actes qu'un infirmier est susceptible d'entreprendre sont très précisément énumérés. Dans les autres pays européens, le cadre législatif n'est pas aussi précis : il n'existe pas de nomenclature précise des actes infirmiers par degré de responsabilité. Autonomie professionnelle Les rapports entre les professionnels infirmiers et les professionnels médicaux sont variables selon les pays européens. Ces rapports sont étroitement liés avec le développement des soins primaires. A titre d exemple, au Royaume-Uni, la fonction d'«infirmière praticienne» (nurse practitioner) a été créée afin de combler des insuffisances du système de soins primaires. Leurs connaissances et compétences supplémentaires (que ce soit par leur expérience ou leur formation) leur permettent d'assumer des responsabilités étendues dans les domaines de l'évaluation de la santé, de l'organisation et de la réalisation de services au premier niveau du système de soins. Une autre évolution fait actuellement l'objet de discussions : la médicalisation de la profession, en particulier par l'établissement d'un droit de prescription. Le Royaume-Uni et la Suède ont instauré une autorisation de prescription, en limitant cependant cette autorisation à des infirmières ayant suivi une formation particulière et à certains médicaments. En France, le rapport BERLAND de 2003 sur le transfert de tâches et de compétences dans le cadre de la coopération des professions de santé, présente notamment les expérimentations de coopération interprofessionnelle existant dans ces pays et qui pourraient être mises en œuvre dans notre système de soins. 7/9

Carte 1 : densité d infirmiers libéraux pour 100 000 habitants au 31 décembre 2005 France métropolitaine : 83 Mini : Hauts-de-Seine : 28 Maxi : Haute-Corse : 236 Carte 2 : honoraires moyens par infirmier libéral APE en 2005 en euros France métropolitaine : 69 084 Mini : Hautes-Alpes : 54 813 Maxi : Aube : 91 146 8/9

Carte 3 : nombre moyen d actes AMI par infirmier libéral APE en 2005 France métropolitaine : 5 393 Mini : Corse-du-Sud : 2 223 Maxi : Aube : 12 891 Carte 4 : nombre moyen d actes AIS par infirmier libéral APE en 2005 France métropolitaine : 2 810 Mini : Aube : 92 Maxi : Var : 5 154 9/9