MUTUELLE DU PERSONNEL HSBC France TABLEAU DES PRESTATIONS 2007 TABLE DES MATIERES N OUBLIEZ PAS DE PRESENTER VOTRE CARTE MUTUELLE AUX : - PHARMACIES - LABORATOIRES - RADIOLOGUES - AUXILIAIRES MEDICAUX 1 - Analyses Page 1 2 - Appareillages Page 1 3 - Auxiliaires Médicaux Page 1 4 - Cures Page 1 5 - Décès Page 1 6 - Dentaires Page 2 7 - Enfants handicapés Page 2 8 - Hospitalisations Page 3 9 - Forfait hospitalier Page 3 10 - Chambre particulière Page 3 11 - Frais d accompagnant Page 3 12 - Allocation frais Hospitalisation Page 3 12 - Transport en ambulance Page 3 14 - Médecins Page 3 15 - Prime pour Maternité ou adoption Page 4 16 - Optique (forfait annuel) Page 4 17 - Ostéodensitométrie Page 4 18 - Ostéopathie/chiropractie Page 4 19 - Pharmacie Page 4 20 - T.I.P.S Page 5 21 - Radios Page 5 22 - Vaccins Page 5 23 - Mutissimo H Page 5 24 - Fonds Social Page 5 POUR LES ADHERENTS N AYANT PAS LA TELETRANSMISSION AVEC LA SECURITE SOCIALE NOUS ADRESSER LES ORIGINAUX DES DECOMPTES SECURITE SOCIALE POUR LES ENFANTS ETUDIANTS INSCRITS A LA SMEREP OU LMDE OU REGIMES PARTICULIERS NOUS ENVOYER EGALEMENT LES ORIGINAUX DES DECOMPTES
Nature des prestations Option Option Option Option Pièce à fournir Particularités 1 - Analyses Si vous avez payé la part Mutuelle, nous adresser le reçu du ticket modérateur (*) Remboursées par la 6 4 4 4 4 Non remboursées par la Non 10 10 10 Prescription médicale remboursées l i m i t é à 152,45 / an + facture acquittée Faire préciser sur l'ordonnance l'acte hors nomenclature 2 - Appareillages Orthopédie Chaussures 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte ou rejet télétrans + participation éventuelle dans le cadre du fond social + facture originale acquittée Orthopédie Semelles Prothèses auditives 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte ou rejet télétransmission + 50 / an + 50 / an + 50 / an + 50 / an + facture originale acquittée ou prescription médicale 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte ou rejet télétrans Les lunettes auditives cumulent cette allocation + 700 / an + 700 / an + 700 / an + 700 / an + facture orginale acquittée et l'allocation optique + participation éventuelle dans le cadre du fond social + prescription médicale Prestations versées par appareil Réparations prothèses auditives 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte ou rejet télétrans + 200 / an + 200 / an + 200 / an + 200 / an + facture orginale acquittée 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte ou rejet télétrans Si dépense supérieure, possibilité de prise en charge Capillaires, Mammaires, Oculaires + 200 / d o s s i e r + facture orginale acquittée supplémentaire + participation éventuelle dans le cadre du fond social + prescription médicale 3 - Auxiliaires Médicaux AMI Soins infirmiers 6 4 4 4 4 AMM Kinésithérapie 6 4 4 4 4 Si vous avez payé la part Mutuelle, nous adresser le reçu du ticket modérateur (*) AMO Orthophonie 6 4 4 4 4 Complément dans la limite du tarif conventionnel, AMP Pédicure 6 4 4 4 4 à l'exclusion de tous les dépassements d'honoraires AMY Orthoptie 6 4 4 4 4 Indemnités de déplacement 7 3 3 3 3 4 - Cures Minimum une semaine avec prescription médicale à joindre Refus de l'etablissement Thalassothérapie 250 250 250 250 + facture acquittée + ordonnance Thermales Volet ou rejet télétrans Demande entente préalable obligatoire Acceptées Suivant 250 250 250 250 ou Refus ainsi que auprès de la pour bénéficier du Refusées ressources 250 250 250 250 factures cure + hébergement + transport complément Mutuelle 5 - Décès 610 610 610 610 Bulletin de décès + facture des frais d'obsèques et Rib du compte à créditer Avance sur frais d'obsèques, se renseigner auprès de Mutissimo H (*) Ticket modérateur = Part à la charge de l'assuré ou de la Mutuelle 1
Nature des prestations Option Option Option Option Pièce à fournir Particularités 6 - Dentaires % à appliquer sur le tarif conventionnel de la sécurité Sociale Vous pouvez nous adresser le devis du praticien avec codifications sur la valeur SPR ou SPM pour connaître la participation Mutuelle Soins dentaires 7 3 3 3 3 Soins Inlay 7 3 3 3 3 + 61 + 61 + 61 + 61 En principe télétransmission Volet décompte ou rejet télétrans + facture pour les soins Inlay Prothèses dentaires 7 165% 165% 24 315% Volet décompte ou rejet télétrans La cotation des prothèses par la est effectuée Inlay core, Faux moignon + facture originale acquittée du praticien en nombre de SPR acceptées avec la cotation + prix payé A faire figurer sur la facture prothèses Prothèses refusées 21 21 285% 36 Facture détaillée avec la cotation + prix payé Orthodontie acceptée 10 15 15 20 275% Volet décompte ou rejet télétrans + Facture originale Orthodontie refusée 20 20 25 325% Facture détaillée Soins parodontologie acceptés 7 3 3 3 3 Volet décompte ou rejet télétrans + 400 / an + 400 / an + 400 / an + 400 / an + facture originale acquittée du praticien Soins parodontologie refusés 400 / an 400 / an 400 / an 400 / an Facture détaillée Forfait annuel versé dans la limite des frais engagés Inlay HN (par dent) 150 150 200 250 Facture détaillée Dent provisoire HN 50 50 50 50 Facture détaillée Implant dentaire HN 300 limite 300 limite 400 limite 500 limite 900 par an 900 par an 1 200 par an 1 500 par an Facture détaillée Forfait annuel Petits travaux HN 300 300 300 300 Facture détaillée Forfait annuel 7 - Enfants Handicapés + exonération de cotisations Adresser en début d'année civile la photocopie de la carte d'invalidité taux égal ou supérieur à 8 Cas particulier examen du Conseil d'administration Forfait annuel 2
Nature des prestations Option Option Option Option Pièce à fournir Particularités 8 - Hospitalisations Dépassements d'honoraires Chirurgicaux / Anésthésistes Franchise 18 pour actes =ou> à 91 Non pris en charge par la Mutuelle sauf cas exceptionnels (voir fonds social) - Le préciser aux cliniques, chirurgiens et anésthésistes- N'hésitez pas à nous consulter 10 10 10 10 Facture originale acquitée En établissement conventionné Demander une prise en charge à nos services Chirurgie 8 2 2 2 2 sinon : Facture originale acquittée Médecine 8 2 2 2 2 de l'établissement Jusqu'au 30ème jour, au-delà 10 par la. Maternité 10 Pas de demande de prise en charge à effectuer auprès de nos services En établissement non conventionné Volet décompte ou rejet télétrans Pas de prise en charge de la Mutuelle Remboursement à hauteur du tarif conventionnel de la en FMP Chirurgie - Médecine - Maternité + facture acquittée de l'établissement (sauf accords locaux spéciaux) 9 - Forfait hospitalier Chirurgie, médecine 16 16 16 16 Demander une prise en charge à nos services Sinon : Facture originale acquittée de Par jour, Sans limitation annuelle Etablissement psychiatrique 12 12 12 12 l'établissement + bulletin d'entrée et de sortie 10 - Chambre particulière En établissement conventionné ou non Chirurgie 55 55 55 55 Demander une prise en charge à nos services Sinon : Facture originale acquittée Maximum 60 jours Médecine, Psychiatrie et Maison de convalescence 55 55 55 55 de l'établissement (sans limitation de durée si accident de droit commun) Maternité 55 55 55 55 Pas de demande de prise en charge à effectuer maximum 12 jours 11 - Frais d'accompagnant Chirurgie ou médecine Pas de demande de prise en charge à effectuer auprès de nos services Facture originale acquittée de l'établissement accompagnement d'enfant de -14 ans 55 55 55 55 mentionnant la date de naissance de l'enfant Maximum 60 jours par an, ou de non voyant. et le nom et prénom de l'accompagnant 12 - Allocation frais Hospitalisation 8 10 15,00 25,00 Bulletin d'entrée et de sortie de l'établissement maximum 60 jours par an Hors placement permanent 13 - Transport en ambulance 65% 35% 35% 35% 35% Si vous avez payé la part Mutuelle, nous adresser le reçu du ticket modérateur 14 - Médecins Volet décompte ou reçu du Ticket Consultations, visites, indemnités de La participation forfaitaire de 1 modérateur pour les soins effectués dans les centre déplacement et interventions techniques médicaux ou hospitaliers n'est pas prise en charge par la Mutuelle Dans PARCOURS 7 6 6 12 18 Hors PARCOURS 6 6 (*) 6 (*) 12 (*) 18 (*) Le forfait de 8 n'est applicable que sur le hors parcours de soins -8-8 -8-8 * pas de prise en charge de la majoration ticket modérateur (calcul obligatoire sur T.M. 3) 3
Nature des prestations Option Option Option Option Pièce à fournir Particularités Dépassements d'honoraires maladies graves Consultations de spécialistes Dans Parcours 10 9 9 15 21 9 9 15 21 Hors Parcours 10-8 -8-8 -8 15 - Allocation pour Maternité ou adoption (*) Acte de naissance Pour que l'enfant soit adhérent remplir Allocation mère ou père 520 520 520 520 * Adoption d'un enfant de -15 ans obligatoirement un bulletin d'adhésion (montant versé sur présentation de pièces officielles) 16 - Optique (forfait annuel) Volet décompte + Adresser chaque année photocopie de la carte précisant le 10 ou la carte d'invalidité Ce complément N'EST ALLOUE que sur les consultations de spécialistes remboursées à 100 % (hors maternité) Lunettes ou lentilles verres simples 65% 35% 35% 35% 35% Volet décompte Si refus pour les lentilles faire préciser sur + 180 / an + 180 / an + 220 / an + 250 / an ou rejet télétransmission la facture qu'il s'agit de lentilles hors nomenclature Lunettes ou lentilles verres progressifs + facture originale acquittée au TIPS ou chirurgie réfractive de l'œil (*) 65% 35% 35% 35% 35% (opération de la myopie) + 320 / an + 320 / an + 360 / an + 400 / an (*) chirurgie réfractive : pour complément éventuel présenter dossier POUR LES CAS PARTICULIERS --------> en plus des primes mentionnées ci-dessus suivant simples/progressifs >ou= à 8 dioptries + 150 + 150 + 150 + 150 <ou= à 8 dioptries 3 3 3 3 17 - Ostéodensitométrie 7 + 40,04 + 40,04 + 40,04 + 40,04 Pour bénéficier du forfait envoyer une copie de l'ordonnance avec la mention explicite du nombre de dioptries Décompte SS ou rejet télétrans + Facture acquitté 18 - Ostéopathie/chiropractie 19 - Pharmacie 30 / acte 30 / acte 30 / acte 30 / acte Facture acquittée l i m i t é à 120 / an En principe télétransmission à 35% 35% 65% 65% 65% 65% à 65% 65% 35% 35% 35% 35% à 15% 15% 85% 85% 85% 85% Médicaments non remboursés figurant Non au Vidal (pages blanches) remboursés 5 5 5 Sevrage tabagique (cure de 6 mois maxi) 40 / mois * 40 / mois 40 / mois 40 / mois Contraceptifs non remboursés Stérilets Non remboursés 10 10 10 contraceptifs oraux Si vous réglez le Ticket modérateur nous adresser la facture de préférence ou le reçu du pharmacien ou à défaut le décompte Sécurité Sociale certifié sur l'honneur photocopie de l'ordonnance + facture du pharmacien avec le nom et prix payé du produit L'absence de ces pièces entraine le refus systématique de remboursement de la mutuelle VIDAL = Dictionnaire des médicaments, voir pharmacien ou nou mêmes * Pour option Mini : prise en charge exceptionnelle dans le cadre de notre campagne de lutte contre le tabagisme 4
Nature des prestations Option Option Option Option Pièce à fournir Particularités 20 - T.I.P.S (*) Volet décompte ou rejet télétrans Pansements, soins et petits accessoires 65% 7 7 7 Stérilets remboursés 65% 35% 35% 35% 35% + complément Mutuelle à hauteur du prix payé 7 + photocopie de la feuille de maladie comportant Si plusieurs médicaments ou appareillages ou autres figurent sur le TIPS ou facture originale du l'ordonnance, bien signaler ceux qui sont partiellement pharmacien/prothésiste comportant le prix public remboursés par la et la base * TIPS : Tarif Interministériel des Pansements & Soins 21- Radios 7 3 3 3 3 Si vous avez payé la part Mutuelle, nous adresser le reçu du ticket modérateur Complément dans la limite du tarif conventionnel, à l'exclusion de tous les dépassements d'honoraires 22 - Vaccins Anti-grippe, rubéole photocopie de l'ordonnance + facture du pharmacien avec le nom et prix payé du produit Ne pas coller les vignettes sur les documents Non remboursés par L'absence de ces pièces entraine le refus systématique de remboursement de la mutuelle 23 - Mutissimo H Assistance à domicile de votre mutuelle Mutissimo H intervient lors d'un accident corporel ou d'une maladie grave soudain, imprévisible et aiguë (non chronique), nécessitant une hospitalisation ; ou du décès d'un bénéficiare. Divers services couverts (hospitalisation de + de 4 jours), et téléviseur dans la chambre pris en charge dès le 1er jour dans tous les cas d"hospitalisation : maxi 15 jours (Demander la brochure au service de la Mutuelle). Prendre contact au numéro de téléphone 05.49.34.80.03 Mutissimo H - BP 8842-79028 Niort cédex 9 - Les demandes exprimées pour une prestation "Fonds social" ne peuvent être le moyen de se faire rembourser ce qui n'est pas prévu dans le tableau des prestations 24 - Fonds Social - Les demandes de "Fonds social" doivent faire l'objet d'un exposé écrit particulier. (Demander imprimé : Service Mutuelle) - L'appel au "Fonds social" ne peut être pris en considération que dans le cas : - de situation sociale préoccupante de l'adhérent(e), de dépenses importantes et exceptionnelles pour grave maladie ou handicap, de prescriptions particulières non prises en charge par la (vous devez joindre la photocopie complète de votre avis d'imposition pour toute demande supérieure ou égal à 150 ) N.B : Toutes les prestations indiquées ci-dessus s'entendent dans la limite des frais engagés Afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables, la Mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 (Article L322.2 du Code de la Sécurité Sociale), et, pour les soins effectués en dehors du parcours de soins cordonné, la majoration du ticket modérateur (Article L162.5.3 du Code de la Sécurité Sociale) et la franchise appliquée aux dépassements d'honoraires de 8 (Article R.871.1, 2ème du même code). 5