Hémoptysie (317) Professeur Christophe PISON 1997 (Mise à jour Septembre 2004) Pré-requis : anatomie : o circulation pulmonaire bronchique o vascularisation de la paroi thoracique séméiologie des hémoptysies (DC1) cancer bronchique - DDB - tuberculose (DC1) Mots-clés : Hémoptysie. Références : Rev Prat (Paris) 1995;45:361-4 Procédures de soins en pneumologie, hémoptysie, MédiPro-Intranet Groupe d'études des maladies Orphelines pulmonaires, Germ"O"p : http://www.univ-lyon1.fr/germop/ Liens : Groupe d'études des maladies Orphelines pulmonaires, Germ"O"p : http://www.univ-lyon1.fr/germop/ 1. Définition Rejet de sang par la bouche en provenance de l'appareil respiratoire sous glottique, le plus souvent à l'occasion de secousse de toux. On distingue : petite abondance < 50 ml moyenne abondance 50 à 300 ml grande abondance > 300 ml (pose alors un problème respiratoire et de masse sanguine) 2. Physiopathologie 3 origines possibles 2.1. Le plus souvent rupture de vaisseaux systémiques hyperdéveloppés A partir de la circulation bronchique (ou pariétale par le mécanisme d'anastomose) ; l'hypervascularisation pariétale est habituellement secondaire à des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels : DDB, séquelles de tuberculose, néo-bronchique. Dans ces cas hémoptysie de sang rouge.
2.2. Plus rarement origine vasculaire pulmonaire Par érosion d'un gros vaisseau (cancer bronchique) ou rupture d'un anévrisme artério-veineux. Dans ces cas hémoptysie de sang noir quelque fois cataclysmiques. 2.3. Quelque fois hémoptysie d'origine alvéolaire Par élévation de la pression veineuse pulmonaire, (oedème hémodynamique) ou altération de la membrane alvéolo-capillaire (oedème toxique - hémosidérose). Il s'agit alors plus souvent de crachats hémoptoïques que d'hémoptysie conséquente : les crachats sont noirs ou rouges et aérés. 3. Diagnostic différentiel Hématémèse (diagnostic différentiel non évident si on n'assiste pas à la scène) Epistaxis postérieur (examen de l'arrière gorge) Dans ces deux cas pas de crachats de sang à la toux provoquée. "Vomique" noire de nécrose aseptique d'une masse tumorale silicotique NB : Le crachat strié de sang ("filet de sang") est à la limite du diagnostic ; il n'a pas la valeur séméiologique d'une hémoptysie vraie mais peut néanmoins correspondre à une pathologie broncho-pulmonaire. 3.1. Etiologie Données générales : 3 préceptes : Toute hémoptysie surtout si elle atteint 20 à 30 cm3 doit faire rechercher une étiologie Toutes les pathologies pulmonaires aiguës ou chroniques peuvent s'accompagner d'hémoptysie vraie ou de crachats hémoptoïques et certaines étiologies ne se retiennent comme possible que par élimination. Enfin toute hémoptysie un peu conséquente qui n'a pas fait sa preuve étiologique formelle justifie une surveillance dans les mois qui suivent. Il est facile pour la démarche de prise en charge de classer les différentes hémoptysies en deux groupes : 3.1.1. L'hémoptysie symptôme Soit parce que la maladie pulmonaire est déjà connue (cancer - DDB) soit parce que la radiographie fait découvrir d'emblée l'origine probable : tuberculose, cancer, cardiopathie. 3.1.2. L'hémoptysie "maladie" L'absence d'antécédents pathologiques connus, la normalité de l'examen clinique et radio standard laisse entier le problème diagnostic et oblige à structurer une stratégie de diagnostic. 4. Stratégies du diagnostic étiologique : dépend de l'abondance de l'hémoptysie
Outre l'interrogatoire (âge - tabagisme - exposition professionnelle - perte de poids - toux récente ou chronique, etc...) et l'examen clinique. 4.1. Une radiographie pulmonaire Indispensable pour aborder la prise en charge : oriente quelquefois d'emblée le diagnostic ; ou la localisation du saignement ; elle peut être normale. Se souvenir qu'un aspect miliaire, surtout s'il est localisé peut être secondaire à l'hémoptysie («granité post hémoptoïque») et qu'une atélectasie peut être en rapport avec un caillot obstruant une bronche. Radiographie pulmonaire : Image de défect intravasculaire par embolie pulmonaire et infarctus pulmonaire (Ch. Pison) 4.2. La fibroscopie est systématique si le diagnostic étiologique n'est pas préalablement assuré Elle permet d'éliminer une éventuelle origine pharyngée ou laryngée, de repérer le plus souvent le lieu de saignement et de faire des prélèvements cyto ou histologique et bactériologique. Dans les heures et / ou jours qui suivent la fibroscopie prélèvements répétés de crachats pour recherche de BK et de cellules malignes sauf si l'hémoptysie se poursuit (analyse des prélèvements sans valeur). 4.3. La tomodensitométrie Peut apporter beaucoup au diagnostic étiologique : mise en évidence d'une tumeur ou d'un infarctus pulmonaire dans des secteurs peu visibles à la radio standard, visualisation de DDB localisées, d'un foyer cicatriciel, d'une image évocatrice d'anévrisme, plus rarement d'un thrombose intravasculaire. Image de défect intravasculaire par embolie pulmonaire et infarctus pulmonaire Image d'hémorragie alvéolaire en TDM TDM : Image d'hémorragie alvéolaire (Ch. Pison) Quelque fois malgré ces investigations l'étiologie reste imprécise. Si les hémoptysies persistent abondantes ou se renouvellent on peut poser l'indication d'une : 4.4. Artériographie bronchique A la recherche d'une hypervascularisation localisée cela surtout si on a l'arrière pensé d'un traitement par embolisation bronchique qui se fait alors dans le même temps. Plus exceptionnellement on sera amené à faire une : 4.5. Angiographie pulmonaire En cas de suspicion d'anévrisme AV pulmonaire pour connaître son exacte topographie et s'assurer qu'il est unique (penser à la maladie de RENDU-OSLER)
4.6. Bien sûr d'autres investigations sont éventuellement nécessaires en fonction de l'étiologie évoquée recherche d'aspergillus et sérologie aspergillose si un aspergilome est suspecté (image en grelot à l'intérieur d'une cavité). bilan cardiaque en cas d'oedème supposé hémodynamique recherche d'une thrombose veineuse en cas de diagnostic probable d'embolie ou infarctus. bilan rénal et anticorps antimembrane basale en cas de miliaire évocatrice d'un syndrome de GoodPasture. 5. Les principales étiologies 5.1. Bronchopulmonaires 5.1.1. Cancer bronchique dans toutes ces formes, types et localisations L'hémoptysie reste un symptôme important de découverte y compris des tumeurs à malignité réduite (carcinoïde) elle reste aussi une modalité terminale (hémoptysie cataclysmique) ; quelque fois la sévérité de l'hémoptysie initiale justifie d'emblée l'exérèse de la tumeur. 5.1.2. Tuberculose L'hémoptysie peut correspondre à : une tuberculose récente une récidive une vieille cicatrice fibreuse (hypervascularisée) une complication type aspergillaire 5.1.3. DDB Toutes les formes et types de DDB peuvent se compliquer d'hémoptysies (hypervascularisation bronchique très conséquentes) y compris les formes sèches (non sécrétantes et asymptomatiques jusque là). Ces hémoptysies peuvent être très sévères. Toutes les pathologies pulmonaires (aiguës ou chroniques) autre : abcès pulmonaires, bronchite chronique, pneumopathies, pneumoconiose, kyste hydatique peuvent se compliquer d'hémoptysies le plus souvent modeste, et plus particulièrement en cas de traitement anticoagulants. Pour mémoire les causes traumatiques : 5.2. Cardio-vasculaires L'embolie pulmonaire non compliquée d'infarctus peut être rarement responsable d'hémoptysie. C'est surtout en cas d'infarctus que l'on observe une hémoptysie le plus souvent modeste de sang noir (alvéolite hémorragique).
L'IVG et le RM sont les causes les plus classiques d'oedèmes pulmonaires et d'hémoptysie le plus souvent "diluée dans le liquide d'oedème. Plus rarement rupture d'un anévrisme AV pulmonaire et exceptionnellement fissure d'un anévrisme aortique avec dans les deux cas hémoptysie conséquente voir cataclysmique. 5.3. Alvéolaire 5.3.1. Maladie dite immunologique GOODPASTURE, Collagenose, vascularité (WEGENER - CHURG et STRAUSS - purpura rhumatoïde. 5.3.2. Hémosidérose idiopathique 5.3.3. Cas particuliers Du sarcome de KAPOSI, des microangiopathies paranéoplasiques, des troubles de la crase sanguine. 6. Traitement 6.1. Hémoptysie de petite abondance Repos - surveillance - antitussif éventuellement. 6.2. Hémoptysie de moyenne abondance Idem + repos strict au lit - alimentation froide - O2 éventuellement - arrêt aspirine ou anticoagulant si antérieurement prescrit. 6.3. Hémoptysie de grande abondance Idem + O2 + réparation masse sanguine + GLYPRESSINE 1 à 2 mg/4 H en perfusion avec surveillance pouls et tension. Indication éventuelle d'artériographie bronchique par diagnostic et traitement : embolisation de l'artère qui saigne. Exceptionnellement indication de thoracotomie d'urgence ou en extrême urgence obstruction par ballonnet de la bronche souche du côté de l'hémorragie.