DEMANDE DE FINANCEMENT NOS QUARTIERS D ETE 2016 Association organisatrice (Adresse postale, mail et téléphone) IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION PORTEUSE Nom : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Adresse de correspondance, si différente du siège : Personne responsable de la structure SIRET : Nom : Prénom :.. Fonction :... Téléphone :. Personne chargée du dossier de demande de subvention Courriel :.. Nom : Prénom :.. Fonction :... Téléphone :. Personne responsable de la mise en œuvre et du suivi du projet NQE Courriel :. Nom : Prénom :.. Fonction :... Téléphone :. Courriel :.
Partenariat Détailler (préciser les types d apports) : Implication des services de la ville ou de l intercommunalité : travaillez-vous avec eux et quel sont les apports des services municipaux ou intercommunaux pour votre événement NQE? Appui administratif (montage de dossier, ) Moyens techniques (matériel, communication, ) Moyens humains (personnel pour animation, sécurisation ) Moyens financiers (subvention) Partenaires principaux (hors collectivités territoriales, acteurs moteurs du projet NQE) : associations, centres sociaux, collectif d habitants Autres partenariats (qui interviennent en appui ou pour une prestation spécifique) : bailleurs sociaux, mécénat privé Nombre de partenaires principaux = Nombre de partenaires secondaires = Donnez le nom des structures partenaires Donnez le nom des structures partenaires Présentation du projet Nom du projet NQE 2016 xxx Justifiez le choix de la thématique (travaillé avec les habitants ; En lien avec une dynamique ou un projet porté par la commune ou l intercommunalité, ) Thématique principale de votre édition NQE 2016 Préciser la thématique principale de votre édition 2016 : xxx Le projet est-il en lien avec une dynamique de «plage urbaine»? Descriptif succinct du projet NQE (quelques lignes) : contenu de l'action (ou des actions), date(s) précise(s) et lieu(x) précis (x) (à défaut, indiquer une période ou le lieu envisagé). Période : du xx ou xx Ou Date (s) : xx/xx/xx (avec horaires éventuels) : Lieu(x) : Ville(s) : Préciser les modalités principales : A/ quelques lignes sur le périmètre du projet : B/ Le processus d élaboration du projet (grandes étapes) : Quartier(s) :
C/ Les modalités de mise en œuvre prévues : festival, activités, ateliers participatifs, capitalisation d une activité préparée pendant l année pour NQE, ) : Activités (sport, culture, pédagogiques, loisirs, ) Festival (concert, représentation culturelle ) Ateliers participatifs Capitalisation d une activité préparée spécifiquement pendant l année avec les habitants pour NQE 2016 Commentez : Public cible : nombre (estimé), cible géographique. Nombre estimé (sur la participation aux événements NQE) : Moins de 100 100 à 500 500 à 1 000 Plus de 1 000 (préciser le nombre si > 1000) : Territoires principaux visés : un quartier précis plusieurs quartiers une ville plusieurs villes Objectifs opérationnels NQE (Précis, évaluables) - 1 (minimum) à 3 (maximum). Préciser l objectif 1 (qui doit être suffisamment spécifique) : Objectif opérationnel 1 Correspond-il à un objectif du contrat de ville 2015-2020? :
Lequel? : Indicateur de suivi objectif 1 Choix indicateur : le citer quantification à atteindre (le cas échéant) : Préciser l objectif 2 (qui doit être suffisamment spécifique) : Objectif opérationnel 2 Correspond-il à un objectif du contrat de ville 2015-2020? : Lequel? : indicateur de suivi objectif 2 Choix indicateur : le citer quantification à atteindre (le cas échéant) : Préciser l objectif 2 (qui doit être suffisamment spécifique) : Objectif opérationnel 3 Correspond-il à un objectif du contrat de ville 2015-2020? : Lequel? : indicateur de suivi objectif 3 Choix indicateur : le citer quantification à atteindre (le cas échéant) : Egalité femmes/hommes Valeurs ajoutées du projet en termes de citoyenneté et de développement local Lutte contre les discriminations
Participation des habitants Valeurs ajoutées du projet en termes de citoyenneté et de développement local Eco-citoyenneté Attractivité/image du territoire Communication/suivi/évaluation Quels supports? (plaquettes, affiches, journal municipal, site internet ) Communication pour mobiliser les acteurs en amont de l'événement Communication pendant le ou les événements Communication en aval de l'événement : valorisation Communication par le collectif NQE : Plaquettes Affiches Site Internet Communication relayée : Publication municipale ou intercommunale (dont site de la ville, de l intercommunalité) Communiqué de presse Quels supports? Signalétique (affichage NQE, fléchage) Réseaux sociaux Reportage couvrant l événement (sous format photo ou vidéo) Supports de présentation de l'événement, mise en ligne du retour, enquête de satisfaction mise à disposition des partenaires Dossier de presse Capitalisation des supports numériques Retours et bilan auprès et avec des habitants
L action NQE s inscrit-t-elle en lien avec une autre dynamique locale ou intercommunale existante? Préciser Si l action NQE s inscrit en lien avec d autres dynamiques : Fonds de Participation des Habitants (ou autres dynamiques participatives) Forum associatif Evénement municipal ou intercommunal Activités du centre social Autres (préciser) : Prévoyez-vous un suivi ou une évaluation de l'action? Sous quelle forme : Groupe de suivi Bilan de fin d action (relatif aux réalisations NQE) Evaluation qualitative de l action (effets et impacts produits par le projet NQE) Précisez si nécessaire : Envisagez-vous de participer à la fête de clôture régionale, organisée par le Conseil Régional, fin août 2016? Organisation de déplacement d habitants (sur le site régional) : Proposition et mise en place d une activité valorisant vos actions NQE (sur le site régional) : Si oui, laquelle?
Budget prévisionnel de l action Le total des charges doit être égal au total des produits Le budget de l action doit être : - détaillé : vous ferez bien apparaître les différentes dépenses et recettes. Pour les actions sollicitant plus de 15 000, une description poste par poste est demandée. - équilibré : le total des dépenses doit être égal au total des recettes. DEPENSES RECETTES CHARGES Montant (2) PRODUITS Montant (2) I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation(1) Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Crédits spécifiques PV Locations Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation - Crédits spécifiques PV 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et - Département(s): honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Crédits spécifiques PV Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, CNASEA (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits 86- Emplois des contributions volontaires 87 - Contributions volontaires en en nature nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et Prestations en nature prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL L association sollicite une subvention de auprès de la Région. NE PAS INDIQUER LES CENTIMES
Etat descriptif et estimatif des dépenses relatives à l achat de matériel type de matériel coût unitaire (a) quantité (b) coût total (a x b) Etat descriptif et estimatif des dépenses relatives aux autres charges nature de la dépense coût unitaire (a) quantité (b) coût total (a x b)
RAPPEL DE LA PROCEDURE D INSTRUCTION DES DOSSIERS RELEVANT DE «NOS QUARTIERS D ETE» POUR LE DEPOT DU DOSSIER COMPLET AUPRES DE LA REGION : A/ Documents à adresser à la Région - Une lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Président du Conseil Régional signée par le représentant légal de la structure, dûment mandaté - Formulaire de demande de subvention comprenant le budget prévisionnel - le budget prévisionnel 2016 détaillé certifié conforme par le représentant de l association - La composition du Conseil d Administration et du Bureau - Une copie des statuts (datés et signés) si première demande ou en cas de modification - Une copie de l inscription au Journal Officiel ou récépissé de déclaration en préfecture - Un relevé d'identité bancaire (RIB) - Le bilan financier n-1 - Eléments de bilan qualitatif n-1 permettant d apprécier l activité - Délibération communale 2016 attestant du co-financement à hauteur d au moins 30 % de la dépense subventionnable (a minima, courrier de la commune attestant le cofinancement et date de passage en conseil municipal). B/ Critères de sélection : o 30% de la dépense subventionnable en cofinancement local (ville(s) ou intercommunalité uniquement) o Demande minimale à la Région de 2 000 o Conformité des pièces demandées ci-dessus. Attention, le non-respect de ces critères ou la constitution de dossier non complet rend inéligible leur instruction, merci d y être vigilant. LES PROJETS DEPOSES ET COMPLETS SERONT INSTRUITS PAR LES SERVICES DE LA REGION. ILS SERONT PROPOSES AU VOTE DE LA NOUVELLE ASSEMBLEE REGIONALE AU COURS DU PREMIER SEMESTRE 2016. LEUR INSTRUCTION NE SIGNIFIE DONC PAS L ASSURANCE D UN FINANCEMENT. Correspondance à adresser à : Monsieur le Président du CONSEIL RÉGIONAL NORD-PAS DE CALAIS Direction des Partenariats Internationaux et Régionaux Siège de Région- 59555 LILLE cedex Référent -e - s Région : Monsieur Pascal CORROYEZ, Chargé de mission «politique de la ville» référent Métropole Européenne de Lille, Hazebrouck, Ostricourt Mail : pascal.corroyez@nordpasdecalais.fr Tel : 03 28 82 79 24 Monsieur Frédéric AUTIN, Chargé de mission référent «politique de la ville» Nord (hors Métropole Européenne de Lille, Hazebrouck, Ostricourt) Mail : frederic.autin@nordpasdecalais.fr Tel : 03 28 82 79 31 Madame Déborah FACON, Chargée de mission «politique de la ville» référente Pas de Calais. Mail : deborah.facon@nordpasdecalais.fr Tel : 03 28 82 79 31.