Page 1 de 5 Date de dépôt Date d échéance -Bas Vos références Référence Personne à contacter Téléphone Courriel 1 Données bancaires (lire la notice) du compte bancaire ou du compte chèque postal Code BIC 2 Déposant Nom et prénom ou dénomination et forme juridique Boîte postale (facultatif, lire la notice) 07-2014
Page 2 de 5 -Bas 3 Mandataire Nom Boîte postale (facultatif, lire la notice) 4 postale (Uniquement pour le déposant sans mandataire résidant en dehors de l UE ou de l EEE) 5 Enregistrement accéléré Oui Non 6 Marque individuelle ou collective Marque individuelle Marque collective
Page 3 de 5 -Bas 7 Genre de marque Marque verbale Combinaison marque verbale-marque figurative Marque figurative 8 Type de marque (facultatif, lire la notice) Marque de forme Marque de couleur Marque sonore Autre... 9 Couleur(s) (facultatif, lire la notice) 10 Description des éléments distinctifs (facultatif lire la notice) 11 Droit de priorité basé sur le dépôt (lire la notice) Hoedanigheid Date 12 Représentation de la marque Marque verbale: veuillez mentionner la marque en caractères d'imprimerie à l'intérieur du cadre. Marque figurative: veuillez placer une reproduction à l'intérieur du cadre.
Page 4 de 5 -Bas 13 Liste des produits ou de services (lire la notice) (s) des classes Description J'ai déjà un dépôt antérieur ou un enregistrement antérieur et je veux utiliser les mêmes numéros de classes et la même description: du dépôt: d'enregistrement:
Page 5 de 5 -Bas 14 Tarifs Dépôt Taxe de base marque individuelle Taxe de base marque collective Taxe supplémentaire par classe au-delà de trois classes Taxe supplémentaire pour la description des éléments distinctifs Enregistrement accéléré Taxe supplémentaire par classe au-delà de trois classes Total Montant 15 Paiement (lire la notice) Je paie sur base du relevé de paiement que vous m'avez délivré en mentionnant la référence de paiement qui y est précisée. (Attention, si, contre toute attente, vous n'avez pas reçu notre relevé de paiement, vous devez tout de même faire en sorte que notre compte bancaire soit crédité du paiement dans le mois qui suit l'introduction de votre dépôt). Je vous verse immédiatement le montant total (à recommander dans le cas d'un enregistrement accéléré) Prélèvement du compte numéro: 2... (Attention, cette option est réservée aux clients qui ont un compte courant auprès de l'obpi; un prélèvement automatique sur votre compte bancaire ou postal n'est pas possible). 16 Annexes (lire la notice) 17 Signature Nom Qualité Date Signature