des Côtes d Armor Demande d Allocation d Éducation de l Enfant Handicapé et son complément

Transcription

1 des Côtes d Armor AEEH Demande d Allocation d Éducation de l Enfant Handicapé et son complément 1 Pièces à joindre Pour permettre le traitement de votre demande, pensez à joindre à ce formulaire, daté et signé, les documents suivants : Pièces obligatoires : Certificat médical, rempli par votre médecin référent et daté de moins de 3 mois (certificat type ci-joint) Si vous êtes français ou ressortissant de l espace économique européen* : Photocopie lisible : de la carte nationale d identité ou des pages du livret de famille ou du passeport ou un extrait d acte de naissance Si vous êtes ressortissant d un état hors de l espace économique européen* : Photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité Si vous êtes sous tutelle ou curatelle : Attestation du jugement de tutelle ou curatelle Pièces nécessaires à l instruction : Déclaration de ressources à l année antérieure Relevé d identité bancaire ou postal ou épargne RIB ou RIP Si vous avez recours à l emploi d une tierce personne : La photocopie lisible de l un des documents suivants : contrat de travail, fiche de paie, déclaration URSSAF, attestation du service Si vous avez des frais supplémentaires : Facture, devis ou justificatif * Les pays de l Union Européenne et de l Espace Économique Européen : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Maison Départementale des Personnes Handicapées des Côtes d Armor / MDPH 22

2 2 Identification du demandeur Qui est le demandeur? Père de l enfant Mère de l enfant Autre (merci de préciser)... Parent ou personne ayant la charge de l enfant Enfant concerné par la demande Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Date de naissance : Date de naissance : N Allocataire CAF : N de sécurité sociale ou de MSA : 3 Identification de la demande Demande d AEEH Demande de complément d AEEH Première demande Nouvelle demande Renouvellement date d échéance : 4 Informations complémentaires sur la prise en charge actuelle de votre enfant Votre enfant est : en internat en semi-internat en externat à domicile depuis le : L enfant mange-t-il à la cantine? OUI NON Modalités de garde Crèche Assistante maternelle Garde d enfant à domicile Halte garderie Centre de loisirs Autres Temps de prise en charge (en heures/semaine) Nom et commune de l établissement Scolarisation, Heure/semaine Nombre de nuits Nom et commune de l établissement formation et soins Internat École, collège, lycée, Enseignement supérieur Établissement et service médico-social ou sanitaire Établissements autres Pour les 3 cas mentionnés ci-dessus, indiquez si les frais, pour votre enfant, sont pris en charge à 100 % par l assurance maladie, l aide sociale ou l État? OUI NON

3 5 Situation professionnelle Demandeur Vous travaillez : à temps plein (100 %) à temps partiel... Il est inspensable de préciser le taux % (ex : 80 %) Quelle profession exercez-vous?... Vous êtes sans activité professionnelle (cochez les cases correspondantes à votre situation) à la retraite congé parental d éducation jusqu au : en retraite anticipée congé de présence parentale jusqu au : bénéficiaire AAH bénéficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution, précisez : chômage non indemnisé arrêt de travail avec indemnités journalières (maladie maternité paternité accident du travail) titulaire d une rente pour accident du travail, précisez taux ou catégorie :... titulaire d une pension d invalidité PI 1 PI 2 PI 3 bénéficiaire du Revenu Minimum d Insertion autres cas, précisez :... Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Il(elle) travaille : à temps plein (100 %) à temps partiel... Il est inspensable de préciser le taux % (ex : 80 %) Quelle profession exerce-t-il(elle)?... Il(elle) est sans activité professionnelle (cochez les cases correspondantes à sa situation) à la retraite congé parental d éducation jusqu au : en retraite anticipée congé de présence parentale jusqu au : bénéficiaire AAH bénéficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution, précisez : chômage non indemnisé arrêt de travail avec indemnités journalières (maladie maternité paternité accident du travail) titulaire d une rente pour accident du travail, précisez taux ou catégorie :... titulaire d une pension d invalidité PI 1 PI 2 PI 3 bénéficiaire du Revenu Minimum d Insertion autres cas, précisez :...

4 6 Emploi d une tierce personne et durée de son activité Nécessité de la présence d une personne auprès de votre enfant : membre de la famille bénévole Embauche directe ou indirecte (voir pièces à joindre) Merci de préciser pour quels gestes de la vie quotidienne votre enfant a-t-il besoin d être aidé : Temps moyen par semaine :... 7 Frais supplémentaires liés au handicap Aides techniques, appareillages, frais médicaux ou para-médicaux, protections, alèses et autres (remboursés ou non par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles complémentaires). NATURE COÛTS PÉRIODICITÉ Financeurs sollicités Montant Montant Semaine, mois, année (CPAM, mutuelles...) obtenu à votre charge occasionnelle TOTAL 8 Date et lieu de la déclaration Fait à :... Le : Signature de la personne concernée et/ou de son représentant légal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L du Code de la sécurité sociale Article du Code pénal Article L du Code de l action sociale et des familles). La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.

5