Convention Canada-Maroc

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1 Convention Canada-Maroc Demande de prestations Marocaines Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Ressources humaines et Développement des compétences Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 CONVENTION DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE MAROC ET LE CANADA Formulaire CAN-MAR 1 INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE : Pension de vieillesse Pension d'invalidité Pension de survivants Allocation au décès Art et 16 de la Convention Art.4 et 7 de l'arrangement Administratif Date d'introduction de la demande : /. / Jour Mois Année 1 Renseignements concernant l'assuré : 1.1 Nom(s) :... Prénom(s) :...Nom de jeune fille :... Nom et prénom du père :... Nom et prénom de la mère : Date et lieu de naissance : / /... * n 1.3 CIN 1.4 État-Civil : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) 1.5 N de sécurité sociale au Maroc : Institution(s) compétente(s) au Maroc : Numéro d'assurance sociale au Canada : N de sécurité sociale auprès d'un autre pays :...Nom du pays : Adresse de l assuré: N du compte et identification bancaire :... (RIB à joindre au formulaire) En cas de demande de pension de survivants : Date de décès : / / L assuré au Maroc était-il : monogame polygame Si polygame, Veuillez indiquer le nombre d épouses : 2 Renseignements complémentaires concernant l'assuré : 2.1 L assuré au moment du dépôt de sa demande : Exerce encore n'exerce plus date de début de l'incapacité de travail :... /... /... - L'invalidité est elle due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle? oui non 2.2 Date à laquelle il a cessé ou cessera son activité :... /... / L assuré est-il (s'il est décédé, était-il) titulaire d'une pension ou rente : au Canada Oui Non au Maroc Oui Non 2.4 Dans l'affirmative : Deleted: Oui Non * Carte d identité nationale pour le demandeur d une prestation marocaine

4 2.4.1 Numéro de référence de la pension ou de la rente : - Au Maroc :... - Au Canada : Montant : Mensuel :...Trimestriel : Institution débitrice : - Au Maroc :... - Au Canada : Renseignements concernant le requérant. (pension de survivants) : 3.1 Nom(s) :... Prénom(s) :... Nom de jeune fille : Date de naissance :... /... / Lien de parenté... Sexe : M F N CIN Adresse : N de compte et identification bancaire :... (RIB à joindre au formulaire) 3.6 Date de mariage :... /... / Date de divorce (le cas échéant) :... /... /... 4 Enfants à charge (pension de survivants) : Nom et Prénoms Date de naissance Lien de parenté S agit-il d'un enfant handicapé? 1 oui non 2 oui non 3 oui non 4 oui non 5 oui non 6 oui non 5 À être remplie par l agence de liaison canadienne seulement 5.1 Dénomination : International Operations. 5.2 Adresse : INTERNATIONAL OPERATIONS/ OPÉRATIONS INTERNATIONALES Ottawa, Ontario K1A 0L4 CANADA 5.3 Date de présentation de la demande :... /... /... Cachet et signature La liste des pièces à fournir pour chaque prestation est jointe au présent formulaire.

5 Certificat d existence Certificate of existence Déclaration sur l honneur du demandeur * Declaration on the honour of the applicant* Direction de la Stratégie Direction of Strategy Convention de Sécurité Sociale Maroc-Canada Social Security Convention Morocco- Canada It is important that you/il est très important que vous: Use a pen and print as clearly as possible/utilisiez un stylo et écriviez le plus lisiblement possible en lettres moulées Nom : Last name: Prénom : Given Name: Numéro de sécurité sociale au Maroc : (composé de 9 chiffres) Moroccan Social Security Number : (composed of 9 numbers) Numéro d assurance social au Canada : Canadian Social Insurance Number : Adresse dans le pays de résidence : Address in the country of residence : N d une pièce d identité (S.V.P specifiez) Identity Card Number (Please specify) Déclare sur l honneur, qu à la date du : Jour : Mois : Année : est toujours en vie. Declare on the honour, that on the date of: Day: Month: Year: is still living. Signature du demandeur: Signature of applicant : Pour le Centre Service Canada : For service Canada Center : Pour le Consulat du Royaume du Maroc de la ville de résidence : For the Consulate of the Kingdom of Morocco in the city of residence : Signature et cachet : Signature and stamp : Date : Date : Signature et cachet : Signature and stamp: Date : Date : * L authentification de cette déclaration sur l honneur peut être faite par l une des deux autorités suscitées/the authentification of this declaration on the honour can be done by one of the two authorities.

6 Service Canada RÉSIDENCE AU CANADA Protégé une fois rempli - B Fichier de renseignements personnels RHDCC PPU 175 Numéro d'assurance sociale canadien M. Mme Mlle Prénom et initial Nom Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information supplémentaire. 1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants : Date d'arrivée au Canada : Lieu d'arrivée au Canada : 2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous vos entrées et départs (formulaire «Immigration 1000», passeport intégral, billets d'avion, etc.) : Du Au Ville Province/Territoire 3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada que vous avez indiquées au n o 2, ci-dessus : Départ Retour Destination Motif 4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes non apparentées avec vous par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada : Nom Adresse Ville Numéro de téléphone ( ) - ( ) - DÉCLARATION DU DEMANDEUR Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction) Signature : X Numéro de téléphone : ( ) - Date : Année Mois Jour SC ISP5013 ( ) F Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.

7 Convention Canada / Maroc Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-MAR1] d une pension d invalidité du Maroc Le demandeur doit fournir l original ou une copie certifiée des documents suivants : Une copie de la carte d immatriculation auprès de la caisse compétente au Maroc Une copie de la carte d identité nationale Un certificat de vie de moins de 3 mois (ce document peut être certifié en se présentant à un centre de Service Canada ou au consulat Marocain) Une attestation de cessation d activité du dernier employeur au Canada précisant le motif de la cessation de l activité Un dossier médical fourni par le médecin traitant (certificats médicaux ou toutes autres pièces médicales justifiant l incapacité de travailler) Les documents suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Maroc : Une copie d acte de mariage Un relevé d identité bancaire de compte individuel, ou RIB IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.