Cancers du sein : l Institut Curie au service des femmes

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1 Dossier de presse Octobre 2012 Cancers du sein : l Institut Curie au service des femmes Fondation privée reconnue d utilité publique, habilitée à recevoir des dons et legs 1

2 3 Les cancers du sein, problème de santé majeur Quelle évolution connaît la maladie? 4 Répondre aux attentes de toutes les femmes Une chirurgie optimisée pour préserver la qualité de la vie Eviter au maximum les séquelles des traitements Gros plan sur... Précaution maximum autour des prothèses PIP 9 S occuper des patientes sur tous les fronts Soutenir les femmes psychologiquement Conseiller sur le plan nutritionnel Aider les femmes à se reconstruire socialement Accompagner les femmes dans l après-cancer La Maison des Patients et des proches 13 Selon les femmes, une réponse spécifique Les femmes âgées Les femmes à risque Les femmes jeunes Cancers du sein : l Institut Curie au service des femmes 16 L espoir pour les femmes : une innovation médicale permanente et une recherche scientifique intensive De nouvelles méthodes diagnostiques Des traitements de plus en plus personnalisés Focus : Les promesses des cellules tumorales circulantes Des recherches innovantes 20 Annexes Des cancers du sein très différents Glossaire Les spécialistes cités Contacts presse Les chiffres-clé 1 femme sur 9 développera un cancer du sein nouveaux cas de cancers du sein en France en décès par cancer du sein en France en à 10 % de formes héréditaires de cancers du sein Catherine Goupillon-Senghor Tél Céline Giustranti Tél service.presse@curie.fr Photothèque phototheque@curie.fr 2

3 Institut Curie Les cancers du sein, problème de santé majeur Cancer féminin le plus fréquent et deuxième cancer dans l ensemble de la population après celui de la prostate, le cancer du sein est un problème majeur de santé publique. En 2011, nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France. On estime ainsi que 1 femme sur 9 développera un cancer du sein au cours de sa vie. Quelle évolution connaît la maladie? Entre 1980 et 2005, le nombre de cas de cancers du sein a augmenté de 138 %. Cette forte augmentation s explique en partie par l allongement de la durée de la vie et le développement du dépistage. Certaines études pointent également du doigt l évolution des facteurs de risques environnementaux ou comportementaux, comme l âge au premier enfant et l utilisation de certains traitements hormonaux de la ménopause. Comme dans d autres pays développés, cette progression s est récemment arrêtée et depuis 2004, l incidence semble même diminuer. Même si les changements d habitudes vis-à-vis des traitements hormonaux sont souvent évoqués, un peu de recul sera nécessaire pour réellement confirmer et comprendre cette diminution. 1. Les mots suivis d un astérisque sont expliqués dans le glossaire p Les titres et le rattachement des personnes citées [1, 2, 3...] sont détaillés p. 22 Proposer toujours le traitement le mieux adapté et respectant au maximum les souhaits des patientes Parmi les plus grands centres européens de prise en charge des cancers du sein, l Institut Curie dispose des atouts indispensables pour combattre ce problème de santé majeur. Tout en donnant un nouvel élan à la recherche clinique et à l innovation thérapeutique au bénéfice des patientes, l Institut Curie poursuit le développement d ambitieux projets de recherche sur cette pathologie. Alliant recherche fondamentale et recherche translationnelle* 1, ces projets permettront d accélérer l innovation diagnostique et thérapeutique. Chaque année, sur les sites de Paris et de Saint-Cloud, l Institut Curie prend en charge près de patientes, dont nouvelles patientes, ce qui représente près d un tiers des cas de cancers du sein en Ile-de-France. «Depuis toujours, l Institut Curie participe à l amélioration de la prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein. Ainsi 10 % des patientes prises en charge participent à des essais cliniques.» souligne le Dr Brigitte Sigal, directrice médicale du pôle sénologie [1]. 3

4 Institut Curie Répondre aux attentes de toutes les femmes Aujourd hui grâce aux progrès de la recherche sur les cancers, un arsenal de traitements existe pour lutter efficacement contre les tumeurs du sein : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie*, hormonothérapie*, thérapie ciblée*, seule ou en association. Même s il est encore parfois difficile de parler de guérison, l espérance et la qualité de vie des personnes atteintes de cancer progressent. En France, 86 % des patientes ayant été atteintes d un cancer du sein sont en vie 5 ans après le diagnostic. Une chirurgie optimisée pour préserver la qualité de vie Le traitement des cancers du sein repose, en première intention, sur la chirurgie. Quand le diagnostic est suffisamment précoce, l acte chirurgical peut se limiter à une tumorectomie* : la tumeur est alors enlevée en préservant au maximum la glande mammaire. Une chimiothérapie peut être prescrite avant la chirurgie on parle alors de chimiothérapie néo-adjuvante* -pour réduire la taille de la tumeur et permettre un traitement conservateur. Les techniques de chirurgie en cancérologie se sont considérablement développées et permettent de proposer un traitement conservateur à des patientes qui ne pouvaient pas en bénéficier auparavant : à chaque région mammaire correspond une technique spécifique, qui varie en fonction Vivre avec un seul sein : un choix majoritaire et majoritairement personnel 70% des patientes ne se font pas «reconstruire» après l ablation de leur sein. C est le résultat d une étude menée à l Institut curie auprès de femmes. «Cette décision est très dépendante du type de cancer, in situ ou invasif» précise le Dr Séverine Alran [2]. Comment expliquer un tel choix? 80% des femmes sélectionnées pour y répondre ont indiqué avoir agi par choix personnel, dans lequel s inscrit un refus d une nouvelle chirurgie pour la moitié d entre elles. Viennent ensuite l acceptation de l asymétrie de leurs corps par elle-même (38%) ou leur conjoint (18%), la peur du risque de complications (29%) et notamment de récidive cancéreuse, un âge trop avancé (25%), le coût financier (14%) et enfin la crainte des douleurs (9%). «Nous devons anticiper l information sur la reconstruction, dès la prise en charge initiale, pour donner aux femmes toutes les clés nécessaires à leur prise de décision» indique le Dr Séverine Alran. 4

5 Entretien de la localisation du cancer et du rapport entre la masse tumorale et le volume du sein. Pour optimiser les chances de guérison, tout en anticipant au mieux les conséquences esthétiques ou douloureuses des traitements, les différents spécialistes (chirurgiens, radiothérapeutes et chimiothérapeutes) travaillent de concert dès l annonce du diagnostic. «La très grande majorité des femmes survivant à leur cancer du sein, l enjeu est désormais de préserver la qualité de vie de ces patientes. La maîtrise de l ensemble des techniques de chirurgie plastique du sein -chirurgie oncoplastique- est donc décisive dans leur prise en charge. Elle doit permettre de retirer largement le cancer, de conserver le sein avec un résultat plastique de qualité et d anticiper les effets de la radiothérapie sur la glande mammaire opérée. La connaissance des traitements complémentaires du cancer du sein radiothérapie, chimiothérapie - et de leurs actions sur la cicatrisation et le volume mammaire nous permet d anticiper la qualité des résultats à court, moyen et long terme. La prévention des séquelles douloureuses ou de handicaps survenant au niveau du sein, de l épaule et du bras passe aussi par la maîtrise de ces techniques» explique le Dr Fabien Reyal [3]. Cependant, l ablation complète du sein -mastectomie*- est parfois nécessaire en raison de la taille de la tumeur, de la présence de plusieurs foyers tumoraux ou de l existence de cellules tumorales disséminées dans le sein. Les chirurgiens enlèvent alors la glande mammaire dans sa totalité en conservant les muscles pectoraux. Dès cette étape, le chirurgien fait alors part à la patiente des possibilités de reconstruction. «Lorsqu une mastectomie s avère indispensable, nous discutons des possibilités de reconstruction adaptées au morphotype et aux désirs des patientes, en tenant compte de leurs antécédents et de leur parcours de soins», poursuit le Dr Fabien Reyal. A l Institut Curie, la chirurgie reconstructrice est venue logiquement compléter l expertise sur les traitements conservateurs. Différentes techniques de reconstruction (prothèse ou lambeau) sont aujourd hui proposées aux femmes au cours d une consultation dédiée. De nouvelles techniques en chirurgie oncoplastique Dr Fabien Reyal [3] Chirurgien spécialiste de la reconstruction du sein Près d un quart des femmes qui bénéficient d un traitement conservateur vont développer des séquelles fonctionnelles, douloureuses ou esthétiques. Différentes techniques de chirurgie oncoplastique leur sont proposées : remodelage de la glande, réinjection de graisse au niveau des anomalies de forme et de volume, pose d implants mammaires, ou encore réalisation d une mastectomie puis d une reconstruction si les séquelles sont trop importantes. «Aujourd hui nous nous orientons vers des interventions utilisant la propre graisse de la patiente afin de remodeler ou de reconstruire un sein» explique le Dr Fabien Reyal. Si le lipomodelage est déjà une réalité dans le traitement des séquelles esthétiques, les médecins de l Institut Curie, en partenariat avec l Institut Bergonié de Bordeaux, étudient son intérêt dans la prise en charge des douleurs. «Cette médecine régénérative est très prometteuse. Elle consiste à liposucer de la graisse au niveau abdominal, de la face interne des cuisses ou des hanches, à la centrifuger puis à la réinjecter au niveau des zones douloureuses». En effet des études ont mis à jour une réduction potentielle des symptômes après réinjection de cette graisse au niveau des tissus abîmés par les traitements. A l origine de cet effet, des cellules souches adipocytaires qui contribueraient à la régénération des tissus. En attente de financement, un essai clinique incluant 200 patientes pourrait débuter en «En parallèle, nous développons avec les chirurgiens plasticiens du service une approche de microchirurgie» ajoute-t-il. Deux techniques sont possible : 1) le DIEP pour Deep inferior epigastric perforator consiste à prélever l excédent de graisse au niveau de l abdomen puis à «rebrancher» les vaisseaux irriguant cette graisse à ceux situés au niveau de la paroi thoracique, 2) le TUG Transverse upper gracilis flap consiste à prélever l excédent cutané et graisseux de la face interne de la cuisse, ainsi que le muscle gracilis dont l utilité fonctionnelle est faible, puis à «rebrancher» les vaisseaux irriguant la graisse et ceux de la paroi thoracique. Offrant un bon résultat esthétique du fait de la consistance très naturelle du sein reconstruit, ces techniques demandent un temps opératoire plus long. A l Institut Curie, une consultation et un parcours de soins spécialisé dans la prise en charge des séquelles fonctionnelles, douloureuses et esthétiques des traitements est en développement. 5

6 Entretien Limiter les effets secondaires des traitements Dr Alain Fourquet [5] Chef du département de Radiothérapie Selon les cas, la reconstruction du sein peut se faire au moment de l ablation ou à distance. Certains types de cancer nécessitant, après la mastectomie, une chimiothérapie ou une radiothérapie connues pour modifier potentiellement les tissus, il est alors impossible d envisager une reconstruction immédiate. A l Institut Curie une séquence thérapeutique associant un traitement médicamenteux, une radiothérapie puis une chirurgie associée à une reconstruction immédiate, est de plus en plus fréquemment utilisée. A l avenir, la prise en charge sera probablement différente. A l Institut Curie, les chirurgiens plasticiens avec le Dr Youlia Kirova [4], radiothérapeute, et en concertation avec des chirurgiens plasticiens et des radiothérapeutes de Toulouse, étudient à la possibilité d une radiothérapie après reconstruction par prothèse grâce à des techniques qui limiteraient l impact esthétique. Eviter au maximum les séquelles des traitements La technique du ganglion sentinelle* introduite à l Institut Curie en et réalisée en routine depuis 2000 pour les patientes ayant une tumeur de moins de 2 cm permet d éviter l ablation complète de la chaîne ganglionnaire. Grâce à un colorant bleu et à un traceur radioactif, le chirurgien peut durant l intervention 5 détecter le premier relais 4. La technique du ganglion sentinelle a été mise au point aux Etats-Unis, initialement dans les cancers de la verge et les mélanomes, puis appliquée aux cancers du sein par Krag (1993) et Giuliano (1994). 5. Cette technique de chirurgie permet une hospitalisation courte, peu de gêne post-opératoire et un risque minime de séquelles. Parmi les nouveaux cas de ces cancers survenant annuellement en France, 86 % des patientes sont désormais en vie cinq ans après le diagnostic. «Pour les tumeurs traitées à un stade précoce, le taux de rechute locale à dix ans n est plus que de 6 % alors qu il atteignait 15 % il y a quinze ans.» précise le Dr Alain Fourquet. «Hier encore nous étions principalement préoccupés par la guérison des patientes. Avec l amélioration du pronostic des cancers du sein, nous devons désormais prendre en compte les séquelles à long terme des traitements pour améliorer encore la qualité de vie des patientes.» Certains effets secondaires des traitements apparaissent précocement après les traitements, dans les cinq premières années, comme par exemple des troubles de la concentration ou de la mémoire après une chimiothérapie. D autres beaucoup plus rares comme les problèmes cardiovasculaires et les risques de cancers secondaires, après radiothérapie et /ou chimiothérapie, peuvent survenir beaucoup plus longtemps après. «Le suivi après les traitements doit donc faire partie intégrante de la prise en charge et intégrer la vigilance à long terme. Mais il convient de garder un équilibre entre la limitation des effets secondaires et le traitement de la maladie. Car les cancers du sein restent des maladies graves. Et notre priorité doit être tout d abord de stopper la maladie cancéreuse.» ajoute-t-il. 6

7 ganglionnaire, le retirer et le faire analyser pour détecter la présence de cellules tumorales dans le système lymphatique*. Si le ganglion n est pas atteint, l ablation de la chaîne ganglionnaire est inutile et peut donc être évitée. «Le principal intérêt pour la patiente est d éviter la survenue d un gros bras qui peut apparaître après l ablation de la chaîne ganglionnaire» explique le Dr Séverine Alran [2]. «En outre, la technique du ganglion sentinelle permet de repérer la présence de cellules tumorales isolées et donc d affiner les traitements après la chirurgie. Cette technique n est possible que grâce au travail conjoint des chirurgiens, des anatomopathologistes et des médecins nucléaires» ajoute-t-elle. Les chirurgiens étudient actuellement les possibilités d étendre la technique du ganglion sentinelle à des tumeurs du sein plus volumineuses ou traitéees antérieurement par chimiothérapie. La chirurgie est dans 70 % des cas couplée à la radiothérapie, qui a pour but de détruire d éventuelles cellules tumorales résiduelles. Dirigé par le Dr Alain Fourquet [5], le département de Radiothérapie dispose d un plateau très complet composé des appareils les plus performants, ce qui permet de proposer aux patientes la radiothérapie la plus appropriée et limitant au maximum les séquelles. La radiothérapie fait partie du traitement conservateur des cancers du sein. Ces radiothérapies sur-mesure proposées à l Institut Curie sont basées sur l anatomie de la patiente, son âge et les traitements déjà reçus. Grâce au scanner, les oncologues radiothérapeutes reconstruisent en 3 dimensions le volume de la tumeur et des organes avoisinants. A partir de cette reconstitution, ils déterminent pour chaque patiente le meilleur moyen d irradier le volume défini tout en épargnant au maximum les tissus voisins. «Ces techniques de radiothérapie, dites conformationnelles, s adaptent à la forme de la tumeur. Utilisées depuis plusieurs années à l Institut Curie, elles permettent une irradiation plus précise et une meilleure préservation des tissus sains avoisinants.» explique le Dr Alain Fourquet. Une technique appelée Décubitus Latéral Isocentrique (DLI), notamment développée par le Dr François Campana [6], a été spécialement conçue pour diminuer le risque d irradiation pulmonaire et cardiaque. «Dans le même temps, nous n oublions jamais la qualité de vie des patientes pendant la radiothérapie» insiste le Dr Alain Fourquet. «Le Dr Youlia Kirova [4] mène à l Institut Curie des essais thérapeutiques, en collaboration avec l équipe d infirmiers de Francisco Arbones-Heredia [7] et Isabelle Fromantin [8], pour tester l efficacité de différents traitements qui visent à réduire les réactions cutanées et améliorer la tolérance durant l irradiation.» Ces dernières années, des travaux ont été menés pour mieux cerner et prévenir les risques à long terme des radiothérapies (voir entretien avec Alain Fourquet p. 6). Parallèlement, les thérapies ciblées - dont la première a été le trastuzumab (Herceptin )* - se multiplient. Des molécules bloquant la croissance tumorale ou la formation des vaisseaux qui l alimentent sont commercialisées ou en cours d essais. C est notamment le cas des molécules (lapatinib ou Tyverb, pertuzumab ou les inhibiteurs de mtor) qui agissent sur la cascade de signalisation déclenchée par le récepteur ciblé par trastuzumab (Herceptin ). Elles découlent toutes d une meilleure connaissance de la cellule tumorale et de son développement au sein de l organisme. Nouvelle preuve s il en faut de la nécessité de poursuivre les recherches pour comprendre le développement et les spécificités de chaque type de cancer du sein. Un observatoire a été mis en place dans le département de Radiothérapie de l Institut Curie pour évaluer la tolérance d une irradiation en association avec Herceptin et le traitement anti-angiogénique Avastin. 7

8 Gros plan sur... Précaution maximum autour des prothèses PIP Près de 1000 femmes opérées à l Institut Curie pour une reconstruction mammaire suite à un cancer du sein ont reçu des implants fabriqués par «Poly implant prothèse» (PIP). Devant le risque encouru par les patientes d être exposées à des toxiques industriels suite à la rupture de prothèses, l Institut Curie a mis en place dès mars 2010 une consultation médicale spécifique, en sus de leur suivi habituel. «Au cours de cette consultation, nous proposons aux femmes de les opérer pour effectuer un changement de prothèses» explique le Dr Fabien Reyal [3]. La démarche de l Institut s inscrit en droite ligne des recommandations de l Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), qui, suite à une augmentation du nombre de ruptures des prothèses PIP détectée fin 2009, a recommandé l arrêt de la pose de ces prothèses ainsi qu une surveillance semestrielle. «D ici fin 2012, nous aurons retiré et changé les implants de la majorité des patientes concernées, malgré le surcroît d activité représenté par ces interventions qui est venu s ajouter à la prise en charge chirurgicale des cancers du sein. Leur confiance dans l Institut Curie ne semble pas avoir été altérée, élément majeur pour un centre de lutte contre le cancer. Ceci est dû au fait que les patiente traitées à l Institut Curie pour un cancer du sein sont suivies régulièrement, renforçant ainsi leur lien avec les équipes soignantes» souligne-t-il. Conséquence de cette crise sanitaire, l Institut Curie, en partenariat avec l Institut Gustave Roussy souhaite créer un registre de l ensemble de leurs patientes atteintes de cancer du sein et porteuses d implants mammaires pour une surveillance à court, moyen et long terme des incidents associés à ces dispositifs. Celui-ci concernera plus spécifiquement les patientes qui ont été porteuses de prothèses PIP. «De plus, un partenariat futur avec l Institut national des sciences appliquées (INSA) de Lyon devrait permettre d assurer notre propre contrôle qualité» ajoute Fabien Reyal. Il rendra possible l analyse de la qualité des gels des implants mammaires et de leur enveloppe, que ce soit en cas de rupture ou de manière systématique. «Par ailleurs nous participons à la réflexion en vue d améliorer les circuits de déclaration des évènements anormaux liés aux dispositifs médicaux» conclut-il. 8

9 Institut Curie S occuper des patientes sur tous les fronts En complément de l accompagnement traditionnel proposé par les psychologues et psychiatres de l Institut Curie dont le format est adapté aux besoins de chaque patiente, les thérapies psycho-corporelles ont pour objectif d améliorer le confort des patientes et de leur apporter un certain mieux-être. Les approches psycho-corporelles implantable (cathéter*) ou avant les séances de chimiothérapie. «Les professionnels de santé sont aujourd hui à la recherche d approches complémentaires, tant pour apporter du bien-être aux patients, que pour soulager certaines souffrances causées par la maladie, ou prévenir certains effets secondaires des traitements, comme la fatigue ou les nausées, que les médicaments ne peu- se servent du corps comme médiation. Relaxation, sophrologie ou massages réalisés par des kinésithérapeutes ou des infirmières, autant de moyens de soulager des problèmes spécifiques, de favoriser la reprise des activités et la réappropriation du corps, indispensables au retour à une bonne qualité de vie. Avant d intégrer ces pratiques, une réflexion a été menée afin de déterminer si ces approches pouvaient améliorer la qualité de vie des patients. Ce n est que dans un second temps qu elles sont venues compléter la prise en charge, et, comme toutes les autres, elles sont évaluées régulièrement. «Il ne s agit pas de médecines alternatives, seulement d une aide supplémentaire et ponctuelle pour les patientes qui en ont besoin» précise le Dr Sylvie Dolbeault [9]. Les indications prioritaires de ces soins complémentaires sont les douleurs chroniques, la prévention et la réduction des nausées et de l insomnie, le soulagement de l angoisse et la prévention de la douleur. Ainsi des séances d hypnose sont proposées lors de la pose d une chambre Témoignage Aline, traitée pour un cancer du sein, a bénéficié de séances de sophrologie : «C est comme une bouée pour ne pas couler» Quand à l hôpital de jour de l Institut Curie on m a proposé des séances de sophrologie, j ai été enthousiaste! Une grande chance car, quelques semaines après ma première entrevue, j ai eu un mauvais résultat de scanner cérébral. Et quand «l unité centrale» fait défaut, on perd pied. Subitement, je ne croyais plus en ce corps malade. J étais coincée par les angoisses pour la première fois de ma vie. Réapprendre les choses essentielles de la vie, respirer calmement, sentir son corps, c est ce que j ai ressenti dès la première séance de sophrologie, en solo face à l infirmière sophrologue. 9

10 vent pas toujours juguler», explique Chantal Barré [10]. Les approches psycho-corporelles sont une aide appréciable pour accompagner les patientes tout au long de leur maladie, tout en leur donnant la capacité de se sentir acteur de leur prise en charge. Soutenir les femmes psychologiquement Psychologues et psychiatres sont amenés à rencontrer des patientes à leur demande ou sur indication de leur médecin référent, à différents moments du parcours de soins que ce soit en hospitalisation ou en ambulatoire. En parallèle, les spécialistes ont largement développé le soutien proposé aux proches du patient, qu il s agisse du conjoint, des enfants, ou de la famille toute entière. Outre les approches individuelles, d autres modalités d intervention, notamment en groupe, sont proposées. Ainsi, depuis 2000, la prise en compte des difficultés propres aux patientes atteintes de cancer du sein a abouti à la mise en place de groupes psycho-éducationnels pour les patientes ayant récemment terminé leur traitement. Un nouveau groupe est actuellement proposé aux femmes jeunes, du fait de certaines problématiques qui leur sont spécifiques. En collaboration avec médecins et soignants, les pycho-oncologues travaillent aussi à la prise en compte des difficultés rencontrées par les femmes dans l intimité et la vie sexuelle du fait de la maladie et des traitements. C est dans ce contexte que, grâce au soutien de l entreprise Simone Pérèle, une étude menée à l Institut Curie a permis d identifier ces difficultés : plus de 40 % des femmes ayant répondu à cette enquête estiment en effet que leur maladie ou leur traitement altèrent leur vie sexuelle. Or, ces difficultés sont rarement, voire jamais, abordées lors du suivi médical, d où la volonté de l Institut Curie de former les médecins à cette problématique, mais aussi de travailler avec un réseau de sexologues afin d aider les patientes à mieux vivre les conséquences de la maladie dans ce domaine. Conseiller sur le plan nutritionnel Les diététiciennes de l Institut Curie conseillent les patientes tout au long des traitements, qui peuvent causer un amaigrissement ou au contraire une surcharge pondérale. Elles apportent leur expertise et leur savoir-faire dans le suivi alimentaire adapté à chacune afin de préserver et/ou d améliorer leur statut nutritionnel, d effectuer une éducation nutritionnelle et une prise en charge personnalisée. Le surpoids et l obésité, la consommation de boissons alcoolisées augmentent le risque de cancers du sein. Par contre, l activité physique, surtout chez les femmes ménopausées, et la consommation de fruits et légumes à faible densité énergétique en diminueraient le risque. Le conseil diététique permet de concilier équilibre alimentaire, couverture des besoins nutritionnels, adaptation des habitudes alimentaires, aide à la vie quotidienne, prévention nutritionnelle et amélioration de la qualité de vie. 10

11 Aider les femmes à se reconstruire socialement La prise en charge des cancers a aussi des répercussions sur la vie sociale : rupture socio-professionnelle, perturbations de la vie familiale... Le service social de l Institut Curie intervient pour aider à réduire le déséquilibre familial, socio-professionnel et/ou économique lié à la maladie, tout en favorisant la réinsertion des patientes. Les assistances sociales évaluent les difficultés sociales et les modifications de la vie quotidienne générées par la maladie et conseillent ou orientent en conséquence. Elles soutiennent aussi les malades et leurs familles en mettant en œuvre les aides existantes afin de trouver l adéquation entre les contraintes des traitements et le projet de vie des personnes. Elles proposent aussi des conférences sur le retour au travail afin d anticiper les difficultés que les patientes pourront rencontrer. Réduire le risque de récidive grâce à l activité physique Dans le cadre de la consultation d entrée en surveillance, destinée à accompagner les femmes Accompagner les femmes dans l après-cancer Alors que l espérance de vie et la qualité de vie des personnes atteintes de cancer progressent, l accompagnement des malades doit désormais s étendre à l après-cancer et leur suivi à long terme s organiser. Pour favoriser le passage entre la fin des traitements et le retour à la vie quotidienne - étape importante vers la guérison - l Institut Curie propose, depuis octobre 2009, une consultation d entrée en surveillance aux patientes ayant terminé leur traitement à l hôpital. Lors de cette consultation, la patiente prend connaissance du dispositif de suivi qui lui est proposé, avec des rendez-vous qui auront lieu alternativement à l hôpital et en ville. L organisation des rendez-vous, prévue sur une longue période, les rassure, de même que le lien créé par le cahier de surveillance et les fiches de suivi. Les patientes ont l assurance, par l intermédiaire de l unité de surveillance, de pouvoir reprendre rapidement un rendez-vous en cas de problème médical. Des conseils nutritionnelles leur sont également apportés. Or, les expériences le montrent, préparer le plus tôt et le mieux possible l après traitement facilite la réinsertion dans le milieu familial, social et professionnel. dans leur «nouvelle» vie après la fin des traitements, les patientes se voient désormais proposer un programme pilote d activité physique adaptée, le programme Activ. Les études montrent en effet une réduction du risque de récidive chez les patientes qui pratiquent une activité physique régulière tout en adoptant une alimentation saine. Réalisé en partenariat avec l association Siel Bleu, le programme débute par un bilan physique individuel à l issue duquel des préconisations adaptées à chacune sont données par un professionnel de Siel Bleu. Reprendre la pratique d un sport délaissée, emprunter les escaliers et non l ascenseur, pratiquer des activités «ludiques»... Pour celles qui le souhaitent des cours hebdomadaires, collectifs ou individuels, sont organisés à proximité de l Institut Curie pour leur permettre de (re)découvrir les activités les mieux adaptées, l objectif étant de les inciter à les poursuivre. «Concernant actuellement une centaine de patientes, dans sa phase pilote, ce programme inédit dans la prise en charge du cancer doit se généraliser à l ensemble des patientes de l Institut Curie entrant en surveillance, soit environ femmes chaque année.» souligne le Dr Laure Copel [11], responsable de ce programme. 11

12 La MAISON DES PATIENTS et des proches, un premier pas vers l après-cancer sitif de réinsertion socio-professionnelle des patients. «Quand un patient pousse la porte, chacun est attentif à lui laisser prendre sa place, à lui offrir un temps d accueil, de convivialité et surtout une écoute attentive. Les patients et leurs familles se posent, en dehors des murs de l hôpital, pour se faire entendre dans leurs besoins d aide, leurs manques, leurs émotions» explique Monique Sevellec. La «maison» est centrée sur l écoute du «prendre soin La Maison des Patients de l Institut Curie située à Saint- Cloud est née d un constat : les patients étaient en demande d un lieu où se reconstruire. La prise en charge des patients ne se limite pas aux seuls traitements. Ils doivent être entendus dans leur détresse, obtenir des réponses à leurs multiples questions (qui sont loin d être toutes médicales), qu on leur accorde du temps et de l attention, pas seulement comme malade mais aussi comme personne ayant une vie sociale, des émotions, des peurs Répondre à l ensemble de leurs attentes nécessite souvent beaucoup de temps et de disponibilité et fait appel à des compétences qui ne relèvent pas forcément de l hôpital. «A la Maison des Patients, il n est plus question de plan de traitement. Il s agit d une autre approche de la maladie, de la personne : une façon de penser le corps différente qui s inscrit dans une complémentarité de la pratique de soins.» précise Monique Sevellec [12], psycho-sociologue et responsable du lieu. Un espace à investir pour soi où des liens se tissent Rompre avec la solitude, partager ses émotions et ses expériences aident les patients pendant leur maladie et facilitent leur passage vers l après-cancer. Passerelle entre l hôpital et le monde extérieur, la «maison» est une composante essentielle à la réussite du dispo- de soi». Les activités proposées privilégient l approche globale de la personne. Les ateliers «conseils» autour d un professionnel permettent de dédramatiser les conséquences des traitements : comment choisir et donc vivre avec une perruque, acheter une prothèse mammaire, comment éviter d avoir un lymphoedème (gros bras) et apprendre à se maquiller malgré la chute des cils et des sourcils, soigner sa peau, rester belle Au cours des ateliers «pratiques», les patients découvrent le qi gong, le yoga, la sophrologie ou l artthérapie, des techniques qui vont les aider à se réconcilier avec leur corps et ses cicatrices, trouver une sérénité. «L instrument dont dispose les patients, leur corps, a vécu des choses vraiment difficiles et je leur propose de l accorder tel un instrument de musique, en leur apprenant à organiser leur verticalité» explique Véronique, professeur de qi gong à la Maison des Patients. «On est dans un autre monde ici, le temps s arrête et les gens prennent le temps» raconte Nora, venue pour sa 8 e séance de sophrologie. Enjeu du 2 e plan cancer, la prise en charge de l aprèscancer doit pouvoir associer l hôpital, des structures intermédiaires comme la Maison des Patients et des structures indépendantes telle la Cité de l emploi. Car, il convient de prendre en compte l ensemble des conséquences physiques, sociales et psychologiques induites par la maladie et ses traitements. 1212

13 Institut Curie Selon les femmes une réponse spécifique Les femmes âgées Près de 45 % des cancers du sein surviennent chez des femmes de 70 ans ou plus. Chez les femmes âgées, les cancers du sein sont généralement diagnostiqués à un stade plus avancé et trois fois plus souvent sous forme métastatique que chez les femmes jeunes. En revanche il n existe pas de différence fondamentale dans la répartition des types de cancers diagnostiqués. Seule distinction : davantage de cancers du sein survenant chez les femmes âgées sont hormono-sensibles. Réduire la durée du traitement? Les radiothérapeutes de l Institut Curie étudient la possibilité de réduire le nombre de séances de radiothérapie chez les patientes les plus âgées. Ils ont notamment comparé le devenir de patientes fatiguées de plus de 80 ans traitées entre 1995 et 1999 pour une tumeur non métastatique du sein par 5 séances de radiothérapie (1 fois par semaine, pendant 5 semaines), avec celui des patientes de plus de 70 ans ayant eu 25 séances (5 fois par semaine, pendant 5 semaines). Les résultats de cette étude rétrospective ne montrent pas de différence ASTERS 70S : un essai clinique spécifique aux femmes âgées Coordonné par le Dr Etienne Brain [13] de l Institut Curie, promu par UNICANCER, l essai ASTER 70s (GERICO11/ PACS10) est le premier essai thérapeutique multicentrique basé sur l analyse d un biomarqueur pronostique chez les patientes de plus de 70 ans atteintes d un cancer du sein. En effet pour ces femmes longtemps exclues de la recherche clinique, peu de données sont disponibles sur l utilisation des signatures génétiques dans le but de jauger les effets et la réussite d un traitement. C est donc l objectif de cet essai qui explore l intérêt d une chimiothérapie adjuvante post-opératoire dans le cas d un cancer du sein dit hormonosensible (avec récepteurs aux œstrogènes «positifs») et sans surexpression de l oncogène/récepteur HER2 («HER2 négatif»). Aujourd hui le traitement de référence pour ces patientes est une hormonothérapie prolongée sur 5 ans. L essai prévoit de recruter femmes qui, suite à l analyse d une signature pronostique, en l occurrence le «grade génomique», se verront proposer soit le traitement de référence, soit une chimiothérapie complémentaire. Parallèlement, l impact des traitements sur des paramètres biologiques reflets du vieillissement sera étudié. significative en termes de survie spécifique, de survie sans 13

14 Entretien récidive locale et de survie sans métastase*. Néanmoins, les médecins préconisent la confirmation de ces résultats par des études prospectives sur une plus large échelle. Les femmes à risque En France, près de femmes de 25 à 70 ans pourraient être prédisposées au cancer du sein. Certaines sont porteuses d une mutation dans l un des deux gènes majeurs de prédisposition au cancer du sein ou de l ovaire identifiés : BRCA 1 ou BRCA 2. Pour d autres, l histoire familiale est évocatrice d une prédisposition mais aucune mutation n a pu être mise en évidence. Dans tous les cas, ces femmes doivent bénéficier d un suivi adapté pour anticiper au plus tôt l éventuelle survenue d une tumeur. L Institut Curie vient d être retenu par l Institut National du Cancer (INCa) comme centre pilote pour la prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein. Ce programme débute par une consultation spécifique, au cours de laquelle le médecin explique aux femmes leur projet personnalisé de suivi et leur remet un carnet de surveillance répertoriant les examens à effectuer et des fiches d information. Toutes les femmes à haut risque de cancers du sein et de l ovaire sont concernées, soit 400 à 450 femmes chaque année pour l Institut Curie (Paris et Saint-Cloud). Une prise en charge globale de la patiente âgée Dr Etienne Brain [13] Médecin-oncologue Comment se déroule la prise en charge des femmes âgées atteintes de cancer du sein? En étant adaptés à l âge et à l état général de la patiente, tous les traitements peuvent être envisagés. La radiothérapie peut entraîner tardivement des complications, en particulier pulmonaires et/ou cardiaques, et induit des transports répétés auxquels peuvent s ajouter des problèmes d autonomie et de dépendance. C est pourquoi il est important d étudier des approches de radiothérapie hypofractionnée ou partielle pour réduire les effets secondaires et les déplacements. La chimiothérapie reste considérée comme plus à risque chez le sujet âgé. La recherche clinique se poursuit donc pour définir les modalités d administration les plus adaptées à cette population. Quant à l hormonothérapie*, c est le traitement le moins débattu en raison de sa tolérance confirmée et de l hormonosensibilité fréquente et croissante du cancer du sein avec l âge. Quels sont les problèmes spécifiques à prendre en compte? Les problèmes liés à l isolement et à la dépendance, des revenus modestes, d éventuels troubles cognitifs et démentiels nécessitent une prise en charge adaptée. Par ailleurs, chez les femmes âgées, il ne faut pas oublier que le sein reste un symbole de féminité. Et c est un tort de penser que l ablation d un sein sera plus facilement acceptée. Comment envisagez-vous l avenir de la prise en charge des femmes âgées? Des protocoles adaptés aux caractéristiques des patientes âgées doivent se développer, en gardant en mémoire que l autonomie est le paramètre «clef» de leur qualité de vie. La population âgée a été trop longtemps exclue des essais thérapeutiques. Or la toxicité des thérapies doit être évaluée spécifiquement pour cette population en intégrant bénéfice absolu, espérance de vie et tolérance. La prise en charge d une patiente âgée ne se limite pas au strict soin du cancer, elle doit aussi intégrer la personne dans une globalité. 14

15 Les femmes jeunes Certains traitements contre le cancer du sein peuvent avoir des effets néfastes sur la fertilité. Pour les femmes jeunes qui envisagent d avoir un enfant après avoir terminé les traitements de leur maladie, les médecins de l Institut Curie proposent une consultation d onco-fertilité avec une équipe hospitalière spécialisée dans l aide médicale à la procréation. Entretien Fertilité et cancer du sein Dr Pascale This [14] Gynécologueendocrinologue Quelles sont les conséquences des traitements sur la fertilité? Les chimiothérapies, selon le type, l âge de la femme, les doses prescrites et la susceptibilité individuelle, peuvent altérer le fonctionnement des ovaires, mais entraînent assez peu d infertilité définitive. En revanche, une perte transitoire des règles peut survenir pendant et après une chimiothérapie. De plus, après chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie, on propose souvent une hormonothérapie* par tamoxifène pendant une période de trois à cinq ans. Or le tamoxifène induit l ovulation et est tératogène (peut être à l origine de malformations fœtales). Une contraception par préservatifs ou par dispositif intra-utérin est donc indispensable. Comment peut-on préserver la fertilité? La préservation de la fertilité est au stade expérimental qu il s agisse de la congélation d ovocytes ou d ovaires, ou de la mise au repos des ovaires pendant la chimiothérapie. Par ailleurs, en raison des conséquences sur la pathologie mammaire, la stimulation ovarienne est totalement exclue. Par ailleurs, nous travaillons avec les services d assistance médicale à la procréation du groupe hospitalier Cochin - Saint-Vincent-de-Paul (Paris) et de la Pitié-Salpêtrière (Paris) pour permettre aux patientes de disposer de toutes les informations nécessaires et leur faciliter l accès éventuel à la procréation médicale assistée. Quels conseils donnez-vous aux patientes qui envisagent une grossesse? Nous conseillons de respecter un délai d environ 2 à 3 ans, car le risque de récidive est plus élevé immédiatement après le diagnostic. Quoi qu il en soit, il faut attendre au moins 1 an après la dernière chimiothérapie et 2 mois après l arrêt du tamoxifène afin d éviter tout risque tératogène. Il est important que les femmes ayant eu un cancer du sein soient accompagnées dans leur projet de grossesse, tant par l équipe de cancérologie et un médecin spécialiste que par le médecin traitant. 15

16 Institut Curie L espoir pour les femmes : Une innovation médicale permanente et une recherche scientifique intensive De nouvelles méthodes diagnostiques l Institut Curie, l ensemble des équipements diagnostiques dédiés à l exploration des lésions mammaires A (mammographie, table de stéréotaxie, échographie) est rassemblé dans l unité de Sénologie interventionnelle. Ainsi, tous les examens nécessaires sont réalisés dans la journée et dans un lieu unique permettant d obtenir rapidement un diagnostic précis et complet. Au-delà de la prise en charge de tous les examens d imagerie qui permettent de détecter, diagnostiquer et évaluer les tumeurs, le département d Imagerie médicale, dirigé par le Dr Sylvia Neuenschwander [15], participe activement aux recherches et développements technologiques de l imagerie. «Aujourd hui, une partie de nos recherches porte sur l évaluation des développements technologiques de la mammographie numérique plein champ» souligne-t-elle. A titre d exemple, le Dr Fabienne Thibault [16] participe, en collaboration avec General Electric et l Institut Gustave- Roussy, à l évaluation clinique de la tomosynthèse en mammographie. Cette technique permet d obtenir une imagerie en coupes du sein à partir de clichés standards obtenus à des angles différents (rotation du tube à rayons X). Ce dispositif devrait améliorer la caractérisation des lésions tout particulièrement en cas de seins denses. Un autre développement actuellement à l étude, l angio-mammographie, offre la possibilité de détecter une vascularisation anormale. La mammographie numérique est alors réalisée après injection de produit de contraste iodé. «Avec ces nouveaux développements, la mammographie devrait supplanter l IRM dans certaines indications pour lesquelles elle était à ce jour l imagerie de référence. C est une solution pour réduire l encombrement au niveau des IRM» ajoute le Dr Sylvia Neuenschwander. Pour améliorer la caractérisation des lésions mammaires, le Dr Alexandra Athanasiou [17] étudie quant à elle les performances de l élastographie* en échographie. Cette nouvelle technique, développée avec l équipe CNRS du physicien Mathias Fink, en plus de fournir une image anatomique, apporte des informations sur l élasticité des tissus. A terme, les médecins espèrent pouvoir éviter un certain nombre de biopsies* en déterminant de manière précise par élastographie la nature des lésions détectées par l échographie standard. Des traitements de plus en plus personnalisés Une meilleure connaissance des cancers du sein, en particulier grâce à la génomique, permet désormais dans certains cas de proposer des traitements ciblés mieux adaptés et plus efficaces. Les recherches se poursuivent pour découvrir de nouvelles cibles ou encore affiner les choix thérapeutiques. Parallèlement, les connaissances génétiques sur la tumeur mais aussi sur la personne 16

17 de compléter cette étude par une analyse moléculaire comparant les couples tumeur primitive/métastases. A ce jour 76 patientes sont incluses dans cinq centres : l Institut Curie, l Institut Gustave Roussy, et l hôpital Saint- Louis (IDF), le Centre René Gauducheau (Nantes), ainsi que le Centre Oscar Lambret (Lille). Les premiers résultats de cet essai dont l investigateur principal est le Dr Brigitte Sigal à l Institut Curie, sont attendus en Dans la même optique, l essai Safir qui se terminera au cours de l année 2012 doit caractériser d un point de vue malade se développent. Elles permettront d aller plus loin dans la prise en charge personnalisée. Prédire l évolution tumorale et la réponse aux traitements Pour limiter les surtraitements, les cliniciens peuvent se baser sur l analyse d une signature moléculaire - association d un panel de gènes sur-exprimés ou sous-expriméspour prédire les risques de récidive de la tumeur Parmi celles-ci, le test Oncotype DX aujourd hui disponible et qui mesure l expression de 21 gènes dans la tumeur mammaire, est utilisé pour évaluer le bénéfice d une chimiothérapie. L Institut Curie participe à l étude moléculaire les métastases de toutes formes de cancers du sein. Les plateformes technologiques du département de recherche translationnelle de l Institut Curie sont ainsi utilisées pour rechercher ces mutations. Objectif : connaître le nombre de patientes pouvant être orientées vers des essais thérapeutiques précoces sur la base de la caractérisation de leur tumeur. Une nouvelle thérapie ciblée bientôt disponible Les femmes atteintes d une tumeur au sein et exprimant le récepteur HER2 à la surface des cellules cancéreuses vont internationale Rxponder promue par UNICANCER qui vise à déterminer l utilité de ce test chez des femmes atteintes d un cancer avec envahissement ganglionnaire, hormono-sensible et n exprimant pas HER2. Une signature de bon pronostic pourrait ainsi éviter une chimiothérapie adjuvante, inutile, lourde et coûteuse à une fraction des Véronique Diéras [18], chef du département de Recherche clinique patientes. Caractériser les métastases L essai Esope qui a débuté en 2011 a pour objectif d analyser les caractéristiques biologiques des métastases pour proposer un traitement adapté aux modifications qui peuvent survenir dans la tumeur au cours de la rechute métastatique. En effet, il n est pas certain que les caractéristiques biologiques de la métastase soient identiques à celles de la tumeur initiale. Si elles étaient différentes, alors le traitement ne serait plus adapté. Concrètement une biopsie de la métastase est proposée aux femmes avec une nouvelle évaluation des marqueurs «La médecine personnalisée, qui se base sur les caractéristiques moléculaires de la tumeur, est sans aucun doute la piste la plus prometteuse pour améliorer les traitements du cancer du sein. En routine, nous utilisons déjà quatre biomarqueurs : les récepteurs hormonaux oestrogène et progestérone-, le récepteur HER2 et le marqueur de prolifération ki67. Déjà ces marqueurs bousculent la classification TNM des cancers du sein. D autres marqueurs doivent être validés par des essais cliniques. Nous attendons également beaucoup de la caractérisation moléculaire des tumeurs triples négatives qui sont très hétérogènes». HER2 et des récepteurs hormonaux. Il est ensuite prévu 17

18 Diéras membre du comité de pilotage de l essai de phase 3 qui s est achevé en «Il s agit du même anticorps que l Herceptin mais couplé à une molécule cytotoxique. La chimiothérapie, très toxique en administration seule, n est ici libérée que dans la cellule tumorale : c est une «vraie» thérapie ciblée. Le taux d effets secondaires constatés chute ainsi de 90 à 45%» poursuit-elle. bénéficier prochainement d une seconde thérapie ciblée, après l Herceptin. En phase métastatique, le traitement de référence repose sur l administration de cet anticorps ciblant spécifiquement HER2, associé à une chimiothérapie. D ici 2014, date probable de la commercialisation du TDM1, elles pourront bénéficier de ce nouveau médicament. «Le TDM1 -pour Trastuzumab emtansine-, est une révolution technologique», explique le Dr Véronique Des cibles thérapeutiques pour les cancers agressifs Les cancers du sein dits «triple négatif» sont des cancers non hormono-sensibles et n exprimant pas HER2. Ils ne peuvent pas bénéficier de l hormonothérapie* ciblée ni du trastuzumab (ou Herceptin *). En revanche, l antiangiogénique* bevacizumab (Avastin ) semble apporter un bénéfice thérapeutique. Ces cancers sont un enjeu important de la recherche. Leur traitement repose sur la chimiothérapie qui n est pas une solution satisfaisante et dont l efficacité est parfois limitée. Focus Les promesses des cellules tumorales circulantes Comment expliquer les rechutes alors même que le développement de la tumeur primitive est contrôlé? L existence des cellules tumorales circulantes -les CTC-, invisibles avec les méthodes diagnostiques actuelles pourrait l expliquer. L intérêt de ces cellules en cancérologie serait double : elles pourraient être utilisées à la fois comme marqueur du risque de métastases ainsi que de la réponse précoce au traitement. Pour évaluer leur potentiel, une étude clinique pilotée par le Pr Jean-Yves Pierga [20] et le Dr François-Clément Bidard [21] est en cours à l Institut Curie. Les participantes, réparties en deux groupes, se voient ainsi administrer des traitements différents en fonction du nombre de CTC détectées. Les cliniciens tentent également d identifier les patientes chez lesquelles l Avastin est le plus efficace au cours d un premier événement métastatique. Autre essai ayant débuté en septembre 2009, CIRCé01 est une étude multicentrique nationale qui doit déterminer si les CTC peuvent prédire plus rapidement l efficacité d une chimiothérapie en comparaison de l imagerie classique qui elle nécessite 2 à 3 cycles de traitement pour statuer. Les variations du taux de CTC, pré et post-chimiothérapie, sont ainsi analysées chez des patientes atteintes de cancer du sein métastatique ayant déjà reçu plusieurs chimiothérapies. Si aucune diminution n est observée après le premier cycle, les femmes se voient alors proposer une autre chimiothérapie mieux ajustée. Dans la même optique, l utilisation de ces cellules dans le choix du traitement va être évaluée sur le plan médico-économique par le biais d un projet de «Soutien aux techniques innovantes et coûteuses» (STIC) financé par l Inca. Concernant des femmes atteintes d une première rechute d un cancer du sein hormonodépendant, cette étude débuté en

19 Considérés comme de mauvais pronostic, ils font l objet de nombreuses recherches pour tenter de mettre au point une thérapie ciblée adaptée. Dans le cadre d une collaboration avec le groupe pharmaceutique Servier, l équipe de Thierry Dubois [19] décortique l ensemble des perturbations génétiques rencontrées dans ce groupe de cancers pour identifier les protéines* pouvant devenir des cibles thérapeutiques. En 2010, l Institut Curie a également signé un partenariat de recherche sur 3 ans avec le laboratoire Roche, afin d explorer une nouvelle piste prometteuse dans ces cancers de mauvais pronostic. Des modèles tumoraux développés à l Institut Curie vont permettre d explorer le mode d action d une molécule d une nouvelle classe issue de la recherche de Roche. tumoral et immunitaire.» ajoute le Dr Olivier Delattre [22], directeur délégué à la recherche biomédicale. L ensemble de ces connaissances permettra notamment Des recherches innovantes «Parallèlement, les équipes du Centre de Recherche continuent leurs études sur les facteurs génétiques qui interviennent dans l évolution de la maladie, son agressivité et sa réponse au traitement. D autres se consacrent à l étude des mécanismes moléculaires du développement tumoral qui inclut, l étude des modifications épigénétiques, l étude de la biologie des cellules cancéreuses mammaires et de leur interaction avec l environnement Dans le cadre de l appel à projets des «équipements d excellence» (Equipex), le projet ICGex, dédié à la génomique du cancer, porté par l Institut Curie a reçu un financement de 12,5 millions d euros. Ce projet couvre l ensemble des besoins pour répondre au défi de la médecine personnalisée : automatisation du centre de ressources biologiques, séquenceur haut débit, développement de logiciel de bioinformatique... A terme, les médecins disposeront du profil génomique de chaque tumeur, de manière suffisamment fine et rapide pour pouvoir l intégrer à leur décision thérapeutique. Par ailleurs, les données biologiques générées pourront fournir de nouvelles pistes de recherche. Cet équipement renforce les capacités de l institut à jouer un rôle majeur d identifier des biomarqueurs, à savoir un paramètre biologique propre à la tumeur ou à l hôte. L objectif est de mettre en évidence des biomarqueurs prédictifs d efficacité et d identifier ainsi les sous-groupes de patientes susceptibles de bénéficier de tel ou tel traitement. Seuls les patients atteints de ces sous-types de tumeur pourront alors recevoir ce traitement, sans exposer les autres inutilement. C est une étape-clé pour le développement de la médecine personnalisée. L épigénétique pour aller au-delà de la génétique Les facteurs épigénétiques sont de plus en plus souvent impliqués dans la cancérogenèse. Ils «marquent» l activation ou la désactivation de certains gènes dans la cellule. C est grâce à eux si, à partir d un même capital génétique, les cellules acquièrent des spécificités et forment par exemple un neurone ou un globule blanc. Ces facteurs peuvent être des modifications chimiques sur l ADN et les protéines qui lui sont associées (les histones), ou des perturbations de l organisation de l ADN au cœur de la cellule. On sait désormais que les processus tumoraux résultent d une accumulation de défauts aussi bien génétiques qu épigénétiques. Ces facteurs épigénétiques pourraient permettre de comprendre la très grande diversité des cancers du sein, que peine à expliquer la génétique. en Europe pour la médecine personnalisée. 19

20 Institut Curie Annexes expriment fortement les récepteurs des oestrogènes : luminal A (25 à 40 % des cas), ou faiblement, luminal B (20 à 25 % des cas). Des cancers du sein très différents Il n y a pas un cancer du sein mais des cancers du sein en fonction du stade d évolution, du lieu et des cellules à partir desquelles il s est propagé. Le cancer du sein est donc une maladie très hétérogène, associée à des caractéristiques pathologiques spécifiques et un comportement clinique différent selon les types. L épithélium mammaire se compose principalement de cellules luminales, qui produisent le lait, et de cellules basales myoépithéliales, chargées de son expulsion. Récemment, la classification s est affinée grâce à l émergence des analyses génomiques. Elles permettent ainsi de distinguer le type luminal, le type basal-like, et le type HER2+. Les cancers du sein de type luminal Ces cancers du sein se développent à partir des cellules épithéliales dites luminales des canaux ou des lobules. Ce sont les formes les plus fréquentes de cancers du sein. Elles comprennent deux sous-groupes selon qu elles Les cancers du sein HER2+ Environ 15 % des cancers du sein surexpriment le récepteur HER2 à leur surface et entre donc dans la catégorie des tumeurs HER2+. Activé, ce récepteur provoque la prolifération cellulaire et sa surexpression a longtemps été synonyme de mauvais pronostic, jusqu au jour où un anticorps* ciblant ce récepteur a été découvert : trastuzumab (Herceptin *). Les cancers du sein de type basal-like Les cancers du sein basal-like (10 à 15 % des cas) se caractérisent par l absence de récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone, et par le fait qu ils ne surexpriment pas HER2. Ils sont donc définis comme triple négatifs. Ils sont très similaires aux tumeurs survenant chez les femmes porteuses de mutations de BRCA1. Si tous les cancers de type basal-like sont triple négatifs, une certaine proportion de tumeurs triple négatives n appartienne pas à la catégorie basal-like. Les deux dernières années ont permis de mieux caractériser les cancers de type basal et triple négatifs et d en illustrer l hétérogénéité morphologique et pronostique. 1. Cage thoracique 2. Muscles pectoraux 3. Lobules 4. Mamelon 5. Aréole 6. canaux galactophores 7. Tissu adipeux 8. Peau Source Wikipédia La glande mammaire se compose principalement de lobules où est produit le lait et des canaux servant à son transport. Les phases initiales des cancers du sein se développent à partir des cellules épithéliales des canaux ou des lobules. Tant que les cellules cancéreuses restent confinées au niveau des canaux ou des lobules, les cancers sont dits «in situ». En revanche, à partir du moment où les cellules cancéreuses ont traversé la membrane, dite «basale» des canaux ou des lobules et sont présentes dans les tissus avoisinants, le cancer est infiltrant. Les cellules cancéreuses peuvent se propager soit dans les ganglions situés sous l aisselle (ganglions axillaires), soit par voie veineuse. 20