Nous vous rappelons que tout dossier incomplet ne sera pas traité. Veuillez agréer, Cher (e) Collègue, l expression de nos sentiments les meilleurs.

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1 7 Square Max Hymans PARIS Tél : Fax : cce.ues.mgen@orange.fr Paris, Réf : MW/ ES Cher (e) Collègue, Pour faire suite à votre demande, veuillez trouver ci-joint l imprimé PRET ou AIDE, à nous retourner dûment complété et signé, accompagné des justificatifs demandés : - une photocopie de votre dernier bulletin de salaire (et de votre conjoint), - une photocopie de votre dernier avis d imposition (et de votre conjoint), - une photocopie de vos trois derniers relevés de banque (et de votre conjoint), - une photocopie des justificatifs motivant votre demande. Par ailleurs au cas où les membres de la commission sociale statueraient favorablement à votre demande, et pour nous permettre de vous adresser le chèque dans les meilleurs délais, merci de nous retourner dûment complétés et signés les éléments suivants : - l engagement sur l honneur, à remplir même pour une aide, - la demande de prélèvements automatiques en précisant l adresse complète de votre agence bancaire ou postale (joindre un RIB ou RIP), même pour une aide, - votre contrat de travail, si vous n avez pas de Numéro de matricule. Nous vous rappelons que tout dossier incomplet ne sera pas traité. Veuillez agréer, Cher (e) Collègue, l expression de nos sentiments les meilleurs. Marc WEISS Secrétaire du C.C.E.

2 7, Square Max Hymans Etage PARIS TEL : FAX : PRET ou AIDE Tous les éléments transmis pour l étude des dossiers restent STRICTEMENT CONFIDENTIELS I RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SALARIE(E) Nom / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Prénom / / / / / / / / / / / / / / Date de naissance / / // / // / / / / Nom de jeune-fille / / / / / / / / / / / / / / Adresse / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Code postal / / // / / / Ville / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Tel obligatoire / / // / // / // / // / / Adhérent MGEN* : OUI NON Numéro de matricule / / / / / / / Centre de Travail II SITUATION FAMILIALE * Célibataire Marié(e), veuf (ve), séparé(e), divorcé(e), concubinage : depuis : / / // / // / / / / Personne(s) à charge vivant au foyer (nom, prénom, date de naissance, lien de parenté)... III SITUATION PROFESSIONNELLE DU SALARIE(E) * Fonction Tel. n poste / / // / // / // / // / / Date d entrée à la MGEN / / // / // / / / / * CDI CDD *Temps Plein Temps partiel Mi Temps : Depuis quelle date / / // / // / / / / IV SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT OU DU CONCUBIN PROFESSION. * CDI CDD Nom et adresse de l Employeur Temps Plein Temps partiel Mi Temps : Depuis quelle date : / / // / // / / / / * Rayer les mentions inutiles

3 RESSOURCES MENSUELLES DE LA FAMILLE (Indiquer celles du mois précédent la date de la demande) Salaire net mensuel du demandeur (ou I.J. et CPM) Salaire net mensuel du conjoint / concubin (I.J/CPM, ASSEDIC) Salaire net mensuel des enfants Allocations familiales (y compris complément familial) Allocation logement Pension alimentaire perçue Pension d invalidité, retraite, etc. Pension retraite perçue par l ascendant à charge Allocation adulte handicapé Autres revenus TOTAL DES RESSOURCES MENSUELLES.. PRESTATIONS VERSEES PAR LE CCE DEPUIS 1 AN Crèches et Garderies Frais de Rentrée Scolaire Bourse d études Colonies de vacances Villages Vacances Voyages Avez-vous déjà bénéficié d un Prêt ou d une Aide du CCE* : OUI A quelle date? / / // / // / / / /... NON Avez-vous sollicité des aides extérieures? Si oui lesquelles (section MGEN, Mairie, etc.) * Rayer les mentions inutiles

4 CHARGES MENSUELLES DE LA FAMILLE (Indiquer celles du mois précédent la date de la demande) CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT * - LOCATAIRE / CO-LOCATAIRE - HEBERGE - PROPRIETAIRE - LOGEMENT DE FONCTION Loyer mensuel Montant de remboursement de prêt Charges locatives ou de copropriété Hébergé : montant de la participation CREDITS Nom des organismes Montant global Début de prêt Fin de prêt Mensualités Motifs Impôts sur le revenu Taxes d habitation Taxes foncières Gaz, Electricité Eau Téléphone Mutuelle Assurances Frais de garde enfants Charges exceptionnelles au cours des 12 derniers mois AUTRES CHARGES DE LA FAMILLE TOTAL DES CHARGES MENSUELLES Rayer les mentions inutiles

5 MOTIF DE VOTRE DEMANDE.. SOLLICITE : * UN PRET UNE AIDE MONTANT SOUHAITE (Maximum 1500 euros depuis le 1 er janvier 2015) SI PRET REMBOURSEMENT MENSUEL SOUHAITE (Ne peut pas être inférieur à 30 euros) / / / / /,/ / / euros / / / /,/ / / euros Certifié sincère et exact, Date et signature du salarié(e) : AVIS DU REPRESENTANT DU PERSONNEL (facultatif). Nom et signature : Documents à joindre impérativement à votre demande : - une photocopie de votre contrat de travail, - une photocopie de votre dernier bulletin de salaire, - une photocopie de votre dernier avis d imposition (ou de non imposition), - une photocopie des trois derniers relevés de banque du salarié (et du conjoint) : compte courant et autres comptes, - un RIB et une autorisation de prélèvement, même pour une demande d AIDE, - l engagement sur l honneur, à remplir même pour une demande d AIDE, - une photocopie des justificatifs motivant votre demande. Toutes les rubriques sont utiles à l examen de votre situation. Tout dossier incomplet ne pourra être examiné. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre enregistrement. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées uniquement au Comité Central d'entreprise MGEN. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au : CCE UES MGEN, 7 Square Max HYMANS PARIS * Rayer les mentions inutiles

6 ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Je soussigné (e) NOM Prénom NOM DE JEUNE FILLE DATE ET LIEU DE NAISSANCE ADRESSE COMPLETE Marié (e) le à M. reconnaît avoir emprunté au COMITE D ENTREPRISE NATIONAL DE LA M.G.E.N. dont le Siège est situé au 7, Square Max Hymans PARIS, la somme de (maximum euros) à indiquer en chiffres et en lettres : Par la présente, je m engage à rembourser ce prêt en paiements échelonnés à raison de Euros par mois. En cas d impossibilité de remboursement, je donne délégation de pouvoir à la MUTUELLE GENERALE DE L EDUCATION NATIONALE mon employeur de prélever chaque mois, sur mes appointements une somme égale au montant de chaque échéance jusqu à apurement complet de mon compte. Fait à le Bon pour garantie de remboursement (*) Bon pour la somme de : (*) Veuillez apposer votre signature sous cette mention.

7 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA 7 Square Max Hymans PARIS Mandat de prélèvement SEPA INTER-entreprises En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le CCE UES MGEN à envoyer des instructions à votre banque pour débitér votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du CCE UES MGEN Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence Unique du Mandat Identifiant créancier SEPA : FR 11 ZZZ Débiteur Votre Nom / Prénom : Votre Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Créancier Nom : Adresse Code Postal Ville Pays CCE UES MGEN 7 SQUARE MAX HYMANS PARIS FRANCE IBAN BIC Paiement Récurrent / répétitif Ponctuel A : Le : Tiers créancier CCE UES MGEN Signature : Nota : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Joindre un RIB et Compléter les zones surlignés