DEMANDE DE COMPETENCE EN NEONATOLOGIE

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Marie-Madeleine Lambert
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1 DEMANDE DE COMPETENCE EN NEONATOLOGIE (Note : seuls les dossiers complets seront instruits par la Commission) Cadre Réservé à la Commission d Agrément de la SFN I. DOSSIER Numéro de dossier... Dossier de : candidature renouvellement Date de réception du dossier... Date de réponse... Dossier déjà soumis Inter-Régions concernées EST OUEST PARIS 1 exemplaire papier du dossier 1 exemplaire numérique du dossier (Microsoft Word 2003) Attestation d exercice Attestations FMC Curriculum Vitae Décision de la Commission d Agrément pour la Compétence en Néonatologie : Obtention de la compétence En attente d instruction Date de l obtention... Numéro de renouvellement... Date du renouvellement... II.CANDIDAT * champs obligatoires NOM* :... Prénom* :... Adresse* :... Code Postal* :... Ville* :... Téléphone fixe :... Téléphone Portable :... Mail* :... Membre de la SFN (produire attestation) Non membre de la SFN (joindre chèque de 50 pour frais de gestion à l ordre d APRESAN) * Les informations renseignées sur ce questionnaire seront enregistrées dans une base de données pour un meilleur suivi des renouvellements tous les 5 ans. 1

.. Dossier déjà soumis Inter-Régions concernées EST OUEST PARIS 1 exemplaire papier du dossier 1 exemplaire numérique du dossier (Microsoft Word 2003) Attestation d exercice Attestations FMC

2 EXPERIENCE ATTESTEE EN NEONATOLOGIE OU REANIMATION NEONATALE (CRITERES A, B ou C) CRITERE A : Exercice dans une Unité de néonatologie pratiquant les soins intensifs ou la réanimation néonatale ( aller directement aux critères B ou C) [Joindre 1 exemplaire papier et 1 exemplaire numérique (Microsoft Word 2003 à envoyer à competence.en.neonatologie@maternite.chu-nancy.fr) du dossier de demande de compétence et 1 copie des diplômes] 1. UNITE DE SOINS ACTUELLE : Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Niveau de soins reconnus par le Programme de Régionalisation des Soins 2B 3 (Si demande de Renouvellement, aller directement page 3) 2. DIPLOME de Pédiatrie : Etes-vous titulaire du Diplôme de Pédiatrie Français (ou équivalence) autorisant l exercice de la pédiatrie en France? 3. DIPLOME de Néonatologie : Etes-vous diplômé en Néonatologie, à savoir titulaire du DESC de Néonatologie ou du DIU de Médecine et Réanimation Néonatales? Ou êtes-vous Praticien Hospitalier ou Professeur des Universités de Pédiatrie ou Biologie du Développement ayant participé à l enseignement du DESC de Néonatologie à au moins 2 reprises dans les 2 ans précédant le dépôt du dossier? ( aller directement au critère C) 4. ACTIVITE CLINIQUE : Justifiez-vous d une activité clinique continue d au moins 2 ans et datant de moins de 5 ans dans une unité de néonatologie pratiquant les soins intensifs ou la réanimation néonatale? Si différent de l Unité de soins actuelle : préciser.. 5. Formation Médicale Continue : Justifiez-vous d une formation médicale continue, à savoir : participation régulière à des congrès ou autres formations agréés par le DPC en néonatologie et définis par la Commission de dossier de renouvellement de la compétence (joindre justificatifs)? (* Les formations continues réalisées dans ces conditions pendant la formation diplômante en néonatologie sont prises en compte) 2

fr) du dossier de demande de compétence et 1 copie des diplômes] 1. UNITE DE SOINS ACTUELLE : Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :.

3 6. Si Demande de RENOUVELLEMENT de la Compétence : 6.1. Avez-vous poursuivi votre activité clinique dans un service de néonatologie individualisé comportant au moins 6 lits dédiés à cette spécialité et pratiquant la réanimation néonatale ou les soins intensifs en néonatologie? * Si vous avez interrompu cette activité pour une durée supérieure à 2 ans, merci d en apporter une justification : Justifiez-vous d une formation médicale continue, à savoir : participation régulière à des congrès ou autres formations agréés par le DPC en néonatologie et définis par la Commission de dossier de renouvellement de la compétence (joindre justificatifs)? (* Les formations continues réalisées dans ces conditions pendant la formation diplômante en néonatologie sont prises en compte) 3

intensifs en néonatologie? * Si vous avez interrompu cette activité pour une durée supérieure à 2

4 CRITERE B : Exercice dans une Unité de néonatologie ne pratiquant pas les soins intensifs ou la réanimation néonatale ( aller directement au critère C) [Joindre 1 exemplaire papier et 1 exemplaire numérique (Microsoft Word 2003 à envoyer à competence.en.neonatologie@maternite.chu-nancy.fr) du dossier de demande de compétence et 1 copie des diplômes] 1. UNITE DE SOINS ACTUELLE : Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Niveau de soins reconnus par le Programme de Régionalisation des Soins 1B 2A (Si demande de Renouvellement, aller directement page 5) 2. DIPLOME de Pédiatrie : Etes-vous titulaire du Diplôme de Pédiatrie Français (ou équivalence) autorisant l exercice de la pédiatrie en France? 3. DIPLOME de Néonatologie : Etes-vous diplômé en Néonatologie, à savoir titulaire du DESC de Néonatologie ou du DIU de Médecine et Réanimation Néonatales ou de l Attestation de Néonatologie? Ou, êtes-vous Praticien Hospitalier ou Professeur des Universités de Pédiatrie ou Biologie du Développement ayant participé à l enseignement du DESC de Néonatologie à au moins 2 reprises dans les 2 ans précédant le dépôt du dossier? ( aller directement au critère C) 4. ACTIVITE CLINIQUE : Justifiez-vous d une activité clinique continue d au moins 2 ans et datant de moins de 5 ans dans une unité de néonatologie pratiquant ou non les soins intensifs ou la réanimation néonatale? Si différent de l Unité de soins actuelle : préciser.. 5. Formation Médicale Continue : Justifiez-vous d une formation médicale continue, à savoir : participation régulière à des congrès ou autres formations agréés par le DPC en néonatologie et définis par la Commission de dossier de renouvellement de la compétence (joindre justificatifs)? (* Les formations continues réalisées dans ces conditions pendant la formation diplômante en néonatologie sont prises en compte) 4

UNITE DE SOINS ACTUELLE : Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :.

5 6. Si Demande de RENOUVELLEMENT de la Compétence : 6.1. Avez-vous poursuivi votre activité clinique dans un service de néonatologie comportant au moins 6 lits dédiés à cette spécialité? * Si vous avez interrompu cette activité pour une durée supérieure à 2 ans, merci d en apporter une justification : Justifiez-vous d une formation médicale continue à savoir : une participation régulière à des congrès ou autres formations agréés par le DPC en néonatologie et définis par la Commission de Compétence à raison de 2 réunions par an dans les 5 ans qui précèdent le dépôt du dossier de renouvellement de la compétence (joindre justificatifs)? *Les formations continues réalisées dans ces conditions pendant la formation diplômante en néonatologie sont prises en compte 5

ans, merci d en apporter une justification :... 6.2.

6 CRITERE C (ne répondant pas aux critères A ou B) La compétence pourra être obtenue après examen individuel du dossier par la Commission de Compétence de la SFN. Le dossier doit comporter les informations suivantes : [Joindre 1 exemplaire papier et 1 exemplaire numérique (Microsoft Word 2003 à envoyer à competence.en.neonatologie@maternite.chu-nancy.fr) du dossier de demande de compétence et 1 copie des diplômes] [Note: toute réponse NON ou non justifiée ne permettra pas au dossier d être retenu pour la compétence] 1. UNITE DE SOINS ACTUELLE : Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Niveau de soins reconnus par le Programme de Régionalisation des Soins 1B 2A 2B (Si demande de Renouvellement, aller directement page 3) 3 2. Justifiez-vous des raisons du non obtention de la formation diplômante? Préciser :.. 3. Etes-vous Pédiatre avec un diplôme permettant l exercice de cette spécialité en France? 4. Justifiez-vous d une activité clinique continue d au moins 2 ans et datant de moins de 5 ans pour une demande d exercice dans une unité de néonatologie pratiquant ou non les soins intensifs ou la réanimation néonatale? 5. Cette activité clinique a-t-elle été exercée dans une unité comportant au moins 6 lits ouverts et dédiés à la prise en charge de nouveau-nés malades? Nombre de nouveau-nés hospitalisés par an dans l unité... Nombre de gardes sur place et/ou astreintes... Préciser les secteurs concernés (Réanimation, USI, Salle de Naissance, SMUR Néonatal, ) Justifiez-vous d une formation médicale continue à savoir : une participation régulière à des congrès ou autres formations agréés par le DPC en néonatologie et définis par la Commission de dossier? Les éléments présentés et la qualité des justificatifs sont à l appréciation de la Commission de Compétence en Néonatologie qui présentera ses conclusions au bureau de la Société Française de Néonatologie. La décision de la compétence notifiée par la SFN est sans appel. La compétence délivrée est valable 5 ans. Renseignements et renvoi des dossiers via competence.en.neonatologie@maternite.chu-nancy.fr 6

fr) du dossier de demande de compétence et 1 copie des diplômes] [Note: toute réponse NON ou non justifiée ne permettra pas au dossier d être retenu pour la compétence] 1.

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