Diplôme Inter-Universitaire. de Pédagogie Médicale. Année Universitaire Yannick Allanore. Rhumatologie A, Hôpital Cochin,

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1 Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale Année Universitaire Yannick Allanore Rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université René Descartes, Paris Sujet du mémoire : Formation et critères de validation des Diplômes d Etudes Spécialisés de Spécialités Médicales

2 Plan Résumé Introduction p1 Objectif.p2 Entretiens avec coordonateurs p2 Discussion.p5 Perspectives.p8

3 Remerciements : Mme le Professeur Camille Frances Mr le Professeur Pierre Bourgeois Mr le Professeur Jean Cabane Mr le Professeur Maxime Dougados Pour leur disponibilité lors de l été 2006 m ayant permis de recueillir les dispositions actuelles d enseignement et d évaluation des DES dont ils sont responsables et les perspectives possibles. Mr le Pr Mathieu Zuber pour ses précieux conseils.

4 Résumé : Les diplômes d études spécialisées (DES) représentent le troisième cycle des études médicales et sont admis à s y s inscrire, les étudiants classés aux épreuves classantes nationales. Leur formation est assurée de façon régionale sous la direction d un coordonateur qui guide les étudiants dans la maquette spécifique à chaque DES définit par décret et organise leur validation après remise de mémoire et audition des candidats par un jury. Il organise également l enseignement proposé à ces étudiants. Ces formations semblent homogènes dans trois DES de spécialités médicales évalués lors d entretien avec les coordonateurs et se dérouler de façon satisfaisante. Toutefois, la réduction du nombre d étudiants va modifier les possibilités d enseignement et la présence en nombre d étudiants étrangers devra être prise en compte dans l organisation. Les coordonateurs souhaitent tous développer des outils multimédia pour aider à la formation, au suivi et à l évaluation mais le manque de moyens semble être un frein. Les évolutions des certifications européennes et internationales, l influence des évolutions sociétales des systèmes de santé et des technologies d enseignement modifieront toutefois probablement ces formations. Le Collège National de Rhumatologie développe actuellement un projet ambitieux de redéfinition des critères de validation et d outils de formation et d évaluation des étudiants, en collaboration avec l université francophone médicale virtuelle.

5 Introduction : Les diplômes d études spécialisées (DES) représentent le troisième cycle des études médicales. Sont admis à s y s inscrire, les internes en médecine et autres catégories d étudiants assimilés des armées classés aux épreuves classantes nationales prévues par l article 4 du décret du 16 janvier 2004 (voir annexe 1). Les candidats affectés à l issue des épreuves classantes nationales qui postulent aux DES, prennent une inscription administrative annuelle auprès de leur Université. L inscription définitive à un DES s effectue après accomplissement effectif d un stage spécifique de la spécialité dans un service agréé au titre de ce diplôme, et au plus tard à la fin du quatrième semestre, après nomination en qualité d interne, sur avis de l enseignant coordonnateur. Le contenu de chaque DES est précisé dans une maquette. Celle-ci définit la durée de la formation, le programme des enseignements théoriques et les stages de formation pratique (voir annexe 2). La préparation de chaque DES ou de chacune des options d un tel diplôme est placée sous la responsabilité d un enseignant chargé de coordonner l organisation des enseignements théoriques et pratiques de chaque diplôme d études spécialisées dans l interrégion. L enseignant coordonnateur est assisté d une commission interrégionale de coordination et d évaluation (ou collège) qui comprend pour chaque spécialité : l enseignant coordonnateur du diplôme ou, le cas échéant, les enseignants coordonnateurs des options du diplôme ; au minimum trois autres personnels enseignants et hospitaliers titulaires des centres hospitaliers et universitaires dont deux au moins de la spécialité. Ces enseignants sont responsables de l enseignement des DES concernés La commission interrégionale propose la délivrance du diplôme d études spécialisées au cours du dernier semestre d internat Elle se fonde réglementairement sur : la validation de tous les stages exigés dans la maquette du DES un mémoire rédigé et soutenu par l interne et portant sur un travail de recherche clinique ou fondamentale. Ce mémoire peut porter sur un thème spécifique ou être constitué d un ensemble de travaux. Le sujet de ce mémoire doit être préalablement approuvé par l enseignant coordonnateur Avec son accord, la thèse peut, en tout ou partie, tenir lieu de mémoire si elle porte sur un sujet de la spécialité et si elle est soutenue lors de la dernière année d internat un document de synthèse rédigé par l interne portant sur les travaux scientifiques qu il a réalisés, notamment dans le cadre de la préparation d un diplôme d études approfondies ou d un master, sur sa participation à des 1

6 congrès, colloques ou conférences, ses stages à l étranger et tout autre formation ou expérience complémentaires des appréciations annuelles de l enseignant coordonnateur et, le cas échéant, des enseignants coordonnateurs d autres spécialités de l avis du directeur de l unité de formation et de recherche dont relève l interne. Les candidats n ayant pas obtenu leur diplôme à la fin de leurs études de troisième cycle en qualité d interne ont la possibilité de se présenter, à nouveau, devant la commission. Ils doivent, pour cela, reprendre une inscription universitaire. Objectif : L objectif de ce travail était la comparaison des formations concrètes et des critères de validation appliqués de différents DES de spécialités médicales proposés en Ile de France et de discuter les évolutions possibles notamment au regard des perspectives européennes. Méthode : Le recensement des textes officiels législatifs a tout d abord été réalisé. Trois coordonateurs de l inter-région Ile de France de spécialités médicales ont ensuite été rencontrés pour un entretien sur les spécificités et mise en pratique dans leur DES. Puis le président du Collège National de Rhumatologie a été rencontré en raison des nombreuses évolutions proposées dans cette spécialité. Entretiens avec les coordonateurs : Pr Camille Frances (Hôpital Tenon), Dermatologie La maquette comprend 8 stages dont au minimum 4 dans la spécialité Dermatologie, il est souvent difficile d en faire plus car cette spécialité demandée n est pas souvent accessible aux jeunes internes. Les autres stages sont libres. Théoriquement un stage dit de périphérie (hors CHU) est obligatoire mais les dérogations sont nombreuses. Il n y a pas d autres obligations notamment universitaires, toutefois, l attrait de cette spécialité fait qu à ce jour il est très rare d obtenir un poste de Chef de Clinique Assistant sans avoir obtenu au préalable un Master et donc la majorité des DES de Dermatologie effectue un Master au cours de leur cursus de DES. Actuellement environ 25 étudiants sont inscrits au DES de Dermatologie. Une inscription au DES est possible dès le premier stage en Dermatologie effectué et un entretien avec la coordonatrice est proposé dès cette demande formulée. Le Collège national de Dermatologie réunit une fois par an tous les coordonateurs régionaux. 2

7 L enseignement repose sur une demie journée (un samedi matin) organisée tous les mois soit 9 séminaires annuels. Des thèmes sont attribués à chacun des services qui organisent la formation ; il est demandé une approche transversale avec exposés fondamentaux, cliniques et thérapeutiques autour d un thème. Les internes en stage dans le service organisateur présentent des éléments cliniques autour du thème. Une présence au deux tiers des enseignements est obligatoire attestée par une signature individuelle ; 2 ans complets sont demandés pour la validation. Les convocations sont effectuées par courriel mais il n existe pas de site web dédié. Les étudiants notent les cours et ces notes sont vérifiées par la coordonatrice. Les étudiants à titre étranger sont conviés à ces journées de formation DES. Il n existe pas d amicale de DES en formation ou équivalent proposant des formations complémentaires. Le mémoire peut être un article accepté en premier auteur que ce soit un travail original ou un cas clinique. Un tiré à part sert de mémoire. Une présentation d environ 15 minutes sur le sujet est demandée avec 2 sessions annuelles ; le jury étant composé de 4 PU-PH d Ile de France. Un curriculum vitae détaillé doit également être remis lors de la soutenance. De même, un livret d interne créé en 1998 doit être complété, il inclut notamment la réalisation d actes techniques. Il faut noter que les jurys ont déjà mis en attente des candidats leur demandant de représenter leur mémoire faute de sujet suffisamment abouti. Les évolutions vont porter sur la refonte du livret d interne qui est en discussion. Les DES sont inscrits au congrès de la Société française de Dermatologie mais l accès aux nombreux ateliers pratiques de ce congrès restent payants, ceci pourraient faire l objet d évolution. Une réflexion sur des séminaires nationaux est en cours. De plus, un enseignement par internet est à l étude sur le modèle par exemple du DIU Maladies Systémiques dont un module Dermatologie a été créé par la coordonatrice. Pr Pierre Bourgeois (Hôpital Pitié), Rhumatologie : La maquette comprend 8 stages dont 4 à 5 dans la spécialité Rhumatologie. Les autres sont libres. Le stage obligatoire de périphérie (hors CHU) fait l objet de nombreuses dérogations. La participation à des Diplômes Universitaires ou Diplômes inter-universitaires ainsi que la réalisation de Master sont conseillées mais aucun de ces éléments n est obligatoire. Actuellement une quinzaine d étudiants sont inscrits en Rhumatologie. L inscription se fait sur lettre d intention habituellement en 3éme année d Internat. Le coordonateur propose alors un rendez-vous au candidat pour discuter du parcours de ce dernier et l orienter sibesoin. Il arrive que certains étudiants s inscrivent directement dans leur faculté au DES sans que ceci soit répercuté auprès du coordonateur ni que le candidat ne se manifeste avant sa demande de soutenance. L enseignement est basé sur un cycle de 12 séminaires couvrant les différents champs de la rhumatologie en 2 ans. Il est exigé la présence à 10/12 séminaires, avec émargement lors des cours. Le programme est défini par le collège des enseignants d Ile de France. Les cours sont des exposés théoriques et parfois pratiques données par des hospitalo-universitaires de rang A et B, les étudiants ne présentant pas lors de ces réunions. Les étudiants à titre étranger sont conviés à ces journées de formation DES mais leur recensement semble difficile. Il n y a 3

8 pas de site web dédié en dehors du site national COFER. Il faut signaler l existence d une association des Rhumatologues en Formation qui organise également des séminaires à orientation plus pratique auxquels la grande majorité des DES participent. Le sujet du mémoire doit être différent de celui de la thèse d exercice et il est réalisé sous la direction d un enseignant de la spécialité. Un document doit être remis en français ; en cas de publication d un article original en anglais, une traduction est ainsi demandée. Le mémoire est analysé par 3 PU-PH qui seront réunis pour composer le jury ; 2 sessions sont organisées chaque année. Le mémoire est alors présenté à l oral (10-15 minutes). A ce jour, le coordonateur et les jurys n ont jamais refusé la validation à un étudiant. L étudiant présente ce jour son livret remis par le collège national des enseignants (COFER) avec des items théoriques et pratiques complétés. Ce livret est rempli par l étudiant et vérifié et validé à la fin de chaque semestre de stage d interne. Il sert de correspondance entre le coordonateur et le chef de service accueillant. Ce dispositif a été mis en place par le Collège National (COFER) depuis plusieurs années. Ce livret comporte des références documentaires, un énoncé des objectifs, une catégorisation de leur validation avec notamment la participation détaillée aux actes techniques propres à la spécialité. Un recueil de toutes les activités universitaires (staff, bibliographie, congrès) est également demandé. Le coordonateur regrette le manque de moyen pour mieux suivre les étudiants. Il est satisfait de la participation des enseignants. Il souhaite mettre en avant la formation aux moyens techniques modernes et notamment en échographie ostéoarticulaire. Pour stimuler l attractivité de la spécialité, il souhaite que tous les internes participent au congrès national annuel de la Société française de Rhumatologie à l invitation de leur service respectif mais propose également d inviter les externes intéressés. Pr Cabane, (Hôpital Saint Antoine), Médecine interne La maquette impose 3 stages dans des services agréés pour cette spécialité ainsi qu un semestre en service d urgence ou réanimation et 1 semestre en gériatrie. La maquette est constituée de 10 semestres au total contre 8 pour les autres spécialités précédemment présentées. Le semestre hors CHU est normalement nécessaire mais négociable avec le coordonateur. Il n y a pas d exigence universitaire autre mais Diplômes Universitaires, inter-universitaires et master sont encouragés. Les internes sont reçus après leur 4 ème semestre par le coordonateur. L inscription se fait auprès de la faculté de l étudiant mais le coordonateur déplore une mauvaise communication inter-faculté et découvre parfois des internes inscrits mais non connus de lui-même à des séminaires voire à la soutenance. Actuellement près de 60 étudiants sont inscrits au DES de Médecine Interne et environ 100 étudiants étrangers (AFS/AFSA). L enseignement est basé sur des cycles de 3 ans. Il est essentiellement théorique avec 1 séminaire par mois soit 10 séminaires par an (samedi de 9h à 17h) et présence obligatoire (obligation de 7/10 présences validées). En plus des présentations théoriques sur un thème, une bibliographie commentée doit être présentée par un étudiant sur le sujet, des articles étant envoyés à l avance par le coordonateur. Les absents sont directement contactés par le coordonateur dont il 4

9 faut signaler qu il a un secrétariat dédié avec un demi-poste de secrétaire de faculté pour sa fonction de coordonateur. Ceci permet des liens proches notamment par courriel avec les étudiants. Une amicale des internistes offre également des séminaires aux DES. L inscription aux congrès de la Société française de Médecine Interne est offerte aux DES ainsi qu un abonnement à la revue de Médecine interne. Le collège national convie tous les DES à 1 journée et demi de formations avec des orateurs invités et des observations à présenter par les étudiants. Le mémoire est souhaité sous la forme d une publication d un article original dans lequel le candidat est auteur sans exigence de rang précis. L article doit toutefois être traduit en français pour constituer le mémoire. Il est analysé par 2 auditeurs et le travail est présenté lors de 2 sessions annuelles devant 4 à 6 hospitalo-universitaires (PU-PH ou PHU ou MCU-PH) lors d un exposé de 15 minutes. A ce jour, la validation n a été refusée à aucun étudiant. Les candidats doivent également remettre un curriculum vitae détaillé. Il n y a pas de livret mais chaque chef de service en fin de stage à une grille de validation comportant des items bibliographiques/exposés/gestes pratiques. Les perspectives sont surtout la création d un site internet et la participation active aux congrès de la SNFMI. Le coordonateur s interroge sur l influence des pôles hospitaliers sur la répartition et la formation des DES. Les différentes caractéristiques de formation et validation des trois DES analysées sont détaillées dans l annexe 3. Discussion: Les formations et évaluations des DES étudiés correspondent aux termes des textes de loi définissant les DES. Il n existe pas de différence très notable entre les spécialités étudiées que ce soit en termes d enseignement ou d évaluation. Toutefois, plus sieurs points peuvent être soulevés. Le nombre d étudiants a nettement diminué ces dernières années et cela modifie les possibilités d enseignement pour les spécialités telles la Dermatologie et la Rhumatologie. Si le nombre d inscrits actuels est de 15 et de 25, le nombre de présents aux séances d enseignement est plus faible pour des raisons de gardes, astreintes, disponibilité, Master et autres Ceci modifie l orientation et la motivation des acteurs et participants (enseignants et enseignés). De fait, les étudiants étrangers étant convoqués, ils sont parfois majoritaires alors que l enseignement ne leur est pas dédié spécifiquement. Il est probable qu une formation commune DES et AFS/AFSA soit préférable car ces étudiants se côtoient en stage mais le niveau inégal des formations initiales des étudiants étrangers pourraient inciter à des séances spécifiques afin de faciliter la participation à des séances communes. Les différentes disciplines étudiées incitent fortement à substituer le mémoire classique par une publication scientifique si possible par un article original dans une revue à comité de lecture ou par des communications dans des congrès or les internes DES actuels n ont pas eu de formation pour la rédaction médicale ni 5

10 l analyse critique d article. Ceci pourrait faire l objet d un enseignement sous formes de cours pratiques ou théoriques ou au moins de conseils détaillés dans le livret de formation pour cet exercice. En effet, si ces dernières années, les étudiants qui entreprennent une formation médicale ont de plus en plus de connaissance de l outil informatique grâce à son emploi croissant, le cursus universitaire est encore en phase de transition et pour des étudiants de troisième cycle originaires de facultés différentes, on peut vraisemblablement avancer que le niveau est inégal. La présentation des aides à l analyse critique d article (Coté 2002) pourrait être utile car cette formation débute actuellement en 2eme cycle et les étudiants actuels de 3eme cycle n ont pas eu d enseignement dédié. De même, des aides à la rédaction d article pourraient être proposées (Bordage 2002). La demande en formation en informatique médicale, multimédia et recherche médicale est ainsi très présente (Querin et al, 2001). Si le problème de l accès à l outil informatique demeure réel (Querin et al, 2001) et a conduit certaines faculté nord-américaines à envisager l obligation d achat d un ordinateurs par les étudiants (McAuley 1998), il est différents pour les DES qui ont tous un accès internet dans leur service de stage. Ceci fait d ailleurs partie des critères de certification des services hospitaliers dans de nombreuses disciplines. Une formation à ce stade, devrait confirmer probablement l aspect de la recherche documentaire qui sera indispensable pour la réalisation au moins de la thèse d exercice et du mémoire de spécialités mais aussi comporter un atelier d analyse d article et d utilisation du logiciel Powerpoint pour les nombreuses présentations que les étudiants de 3 ème cycle auront à effectuer. Par ailleurs, une bonne maîtrise de l outil informatique et internet sera vraisemblablement une exigence professionnelle et de formation continue. De plus, actuellement l exercice de discipline telle la Génétique par exemple repose en partie sur la capacité à utiliser des bases de données et des notions de base sont nécessaires dans toutes les spécialités médicales. Deux de ces trois disciplines ont mis en place un livret d interne. Celui utilisé en Dermatologie était jusqu à présent relativement simple et il va être modifié et enrichi. Celui proposé en Rhumatologie à l initiative du Collège National prend le format d un portfolio (Challis 1999). Cet outil est une collection organisée et synthétique des travaux et des réflexions d un étudiant (Naccache et al 2006) ; il doit rassembler des informations sur les compétences développées au cours d une période d apprentissage (ie stage d interne). Le contenu et le format d un portfolio peuvent varier en fonction des buts poursuivis et des contextes d utilisation. Il est souvent utilisé à la fois comme soutien systématique du processus d apprentissage mais également comme source d information dans le cadre de la démarche évaluative. Ces 2 aspects sont utilisés dans le portfolio de Rhumatologie. Selon Naccache (2006), plusieurs catégories de conditions de réussite d un portfolio ont été identifiées : - la supervision de l étudiant par un mentorat adapté - la structure du portfolio - les recommandations formulées aux étudiants - les expériences et le matériel colligé dans le portfolio 6

11 - le type d évaluation développée à partir du portfolio. L outil disponible en Rhumatologie répond à ces critères. Le Portfolio fait partie des outils visant à documenter des apprentissages effectués à partir de pratiques réelles (Jouquan 2002). Concernant plus largement l évaluation des apprentissages, Jouquan (2002) a formulé les recommandations générales suivantes : - développer un dispositif d évaluation en ayant à l esprit les conséquences prévisibles de ces procédures sur les apprentissages des étudiants - délimiter ce qui doit être évalué en raison de sa pertinence et de son importance par rapport aux compétences visées plutôt qu en raison de sa facilité à être mesuré - sélectionner des modalités qui renseignent valablement sur le niveau réellement attendu des étudiants - exposer les étudiants à un nombre et à une variété suffisants de situations d évaluation - développer des dispositifs d évaluation utilisant des méthodes et des instruments que l on maîtrise, dont on connaît les forces et les limites, compatibles avec les allocations en ressources du programme de formation (coûts humains et financiers) et acceptés par les acteurs concernés (les étudiants et les enseignants) - rendre explicite aux étudiants, dès le début de la séquence d enseignement et d apprentissage, la nature des tâches d évaluation et les critères qui seront pris en compte pour la correction et/ou pour la détermination de la réussite. Si l on inclut les évaluations pratiques des stages par les chefs de service ou celles disponibles dans les livrets et portfolio qui rapportent des situations pratiques et actes techniques, on peut considérer qu associés aux évaluations des présentations orales (de staff et de mémoire) et aux publications, les critères actuels de validations des DES de spécialités médicales, du moins dans les 3 disciplines étudiées, répondent à ces critères. Il faut toutefois ajouter que les exigences seront variables selon les orientations des candidats car issus de ce troisième cycle, des étudiants seront médecins libéraux, médecins hospitaliers ou hospitalo-universitaires et ces trois orientations doivent être préparées par la formation. Un manque de moyen semble apparaître dans les différents entretiens et il faut noter que seul le coordonateur de Médecine Interne a une aide universitaire fournie par sa faculté sous la forme d un demi-poste de secrétaire. Un des objectifs semble la création d interface internet pour cette formation. Or un sponsoring par l industrie pose comme toujours la question de conflit d intérêt. Une des alternatives pourrait être l utilisation des sites des sociétés savantes voir de l université francophone virtuelle comme nous le verrons par la suite. Il est probable que l enseignement en ligne soit une évolution cruciale de la formation du troisième cycle puis de la formation médicale continue. L apprentissage en 7

12 ligne peut ainsi permettre à la formation médicale de s adapter à l évolution de la profession, au changement rapide des connaissances, au développement de compétences qui agissent sur la qualité des soins et les dépenses en santé (Marchand 2002). Perspectives Un des objectifs de ce travail était également de chercher des perspectives européennes pour cette formation de spécialité. Il existe une Union Européenne des médecins spécialistes, basée à Bruxelles, (UEMS ; qui travaille sur le sujet de la formation des médecins spécialistes depuis de nombreuses années. Le 20 juillet 1958, les délégués des organisations professionnelles représentant les médecins spécialistes des six pays membres de la Communauté européenne (CE), juste créée (1957), se sont réunis à Bruxelles pour créer l Union européenne des médecins spécialistes (UEMS). L UEMS s est directement intéressée à la problématique de la qualité, en essayant d obtenir de la Commission européenne et des Etats membres un haut degré de formation des médecins spécialistes des six pays membres de la CE. Cette action a permis l élaboration de critères généraux communs applicables à tous les spécialistes désireux de se déplacer d un Etat membre à un autre. L UEMS a créé ensuite, en 1962, des Sections spécialisées pour chacune des disciplines principales pratiquées dans les Etats membres. Ces groupes d experts composés de représentants des associations nationales des spécialités concernées, ont travaillé à coordonner et harmoniser les formations spécialisées ainsi que les critères de reconnaissance des médecins spécialistes. Depuis 1980, l UEMS a créé des Boards européens en tant que groupes de travail des Sections spécialisées afin de garantir un soin optimal en assurant une formation des médecins spécialistes du plus haut niveau. Dans ce cadre, des Chartes européennes ont été élaborées sur différents sujets tels que la formation des spécialistes, la qualité ou l autonomie dans l exercice de la médecine spécialisée. Ce groupe est amené à donner son avis sur les propositions législatives et il échange avec les eurodéputés ; ses membres participent activement aux comités préparant les directives européennes et représentent leurs organisations nationales. Un des résultats est l établissement du Core Curriculum for Specialist Training ( qui établi une liste de critères auxquels doivent répondre les spécialistes formés, ceci est établi pour de nombreuses spécialités. Ces travaux sont en partie à l origine de la refonte en cours du DES de Rhumatologie. Sous l impulsion du Pr Maxime Dougados, son président, le collège national (COFER) proposera à partir de novembre 2006 différentes évolutions qui visent plusieurs aspects de la formation des DES. Ces modifications ont été établies par voie collégiale également après discussion avec différents conseillers ministériels de la Santé et de l Éducation Nationale. Un des points 8

13 particulièrement discuté était la meilleurs «visibilité» des objectifs de formations pour le 3 ème cycle. Un groupe de travail de plusieurs PU-PH a ainsi proposé une modification des objectifs qui se présente maintenant sous la forme d Unité de Valeurs (UV) qui sont au nombre de 17 et prennent en compte les recommandations européennes de l UEMS. Un des points de discussion a été notamment la place de la formation pratique qui finalement est regroupée en 1 seule unité de valeur spécifique. Mais la deuxième innovation va être la mise en ligne de ces objectifs avec un livret individuel pour chaque étudiants qui devra valider ces UV via internet ce qui sera validé ensuite selon les cas par un tuteur, le coordonateur régional ou le coordonateur national. Ceci devrait débuter à partir de novembre 2006 mais le site est d ores et déjà fonctionnel ; il est développé en partenariat avec l Université Médical Francophone virtuelle. Pour l instant ce mode d évaluation sera réservé aux DES mais il est discuté une extension aux AFS et AFSA inscrits en rhumatologie. Enfin une autre modification va porter sur l enseignement théorique. Le collège vient de définir 28 cours théoriques de 45 minutes considéré comme nécessaires à la formation des DES avec plusieurs orientations vers les perspectives de recherche afin de susciter l intérêt et d encourager les DES dans cette voie. Ces cours seront disponibles en ligne et intégrés au «parcours» de la formation du DES qui devra à son rythme les valider pendant sa formation. Il s agira de cours sous forme de diapositives commentées enregistrées lors d un cours princeps qui sera ensuite diffusé mais entrecoupé de QCM qui devront être validés afin de poursuivre le cours donné. Le mouvement de re-définition des certifications est en réalité international. Un des exemples pour lequel des données bibliographiques sont disponibles est le résidanat en Médecine Interne aux Etats-Unis. Ces changements sont issus notamment des évolutions sociétales pour la qualité, la sécurité et la responsabilité exigées des professionnelles de santé (Goroll 2004). Ceci a conduit à modifier le cursus médical initial mais également les spécialisations (Klessig 2000). Le fil conducteur est la mise en avant de la validation de la performance clinique au détriment des simples diplômes de curriculum jugés peu validés, onéreux et n incitant pas à l innovation (Goroll 2004). Les socles sont une évaluation des compétences cliniques locales, sur le site du résidanat, couplée à des évaluations plus universitaires, de connaissances, externalisées, et en partie nationale, ainsi qu à des audits cliniques. L évaluation nationale est considérée comme plus indépendante et apte au jugement, l évaluation locale, proche du «terrain», devant être novatrice et innovante. Le corps des compétences médicales est divisé en 6 thèmes (htttp://apdim.med.edu/competencies.pdf) : - Soins au patient : il faudra appliquer le juste soin, savoir délivrer des informations au malade et à la famille, appliquer une médecine basée sur les preuves et s impliquer dans la santé publique - Connaissances médicales : elles seront orientées vers les éléments scientifiques médicaux et fondamentaux relatifs à la discipline, des éléments épidémiologiques seront indispensables 9

14 - Evaluations des pratiques : elles devront être mises en place par l étudiant qui critiquera et orientera en fonction sa démarche - Communication : elle devra viser les malades, les autorités locales et nationales et les professionnels de santé - Professionnalisme : l étudiant devra être capable de prises de décisions en accord avec les lois éthiques - Système de santé : l étudiant devra être prêt à intégrer et travailler en harmonie avec son système de santé Ces programmes sont également supposés permettre une orientation du praticien vers une formation médicale continue après sa certification. Si les orientations des nouveaux programmes de formation semblent avancées, il faut préciser qu il semble qu à ce stade les critères de jugement de ces programmes soient encore en phase de discussion (Holmboe 1998 ; Goroll 2004). Conclusion : Les formations des DES évalués sont homogènes et répondent aux exigences législatives. L évolution d une part de la démographie médicale et le développement d outils multimédia et d autre part les évolutions sociétales ainsi que l homogénéisation européenne modifieront vraisemblablement les formats actuels de ces formations. 10

15 Bibliographie : - Bordage G. La préparation d un article pour publication. Pédagogie Médicale 2002;3: Challis M. Portfolio-based learning and assessment in medical education. Med Teach 1999; 21: Coté L, Turgeon J. Comment lire de façon critique les articles de recherche qualitative en médecine. Pédagogie Médicale 2002 ;3 : Goroll AH, Sirio C, Duffy D et al. A new model for accreditation of residency programs in Internal Medicine. Ann Int Med 2004; 140: Holmboe ES, Hawkins RE. Methods for evaluating the clinical competence of residents in internal medicine: a review. Ann Int Med 1998; 129: Jouquan J. Pédagogie Médicale 2002;3: Klessig JM, Wolfsthag SD, Levine MA et al. A pilot survey study to define quality in residency education. Acad Med 2000; 75: Marchand L. Pour une éducation médicale avec apprentissage en ligne. Pédagogie Médicale 2002;3: McAuley RJ. Requiring students to have computers : questions for consideration. Academic Medicine 1998;73: Naccache N, Samson L, Jouquan J. Pédagogie Médicale 2006;7: Querin S, Tardif D, Messier JP, Ratelle R. Maitrise de l ordinateur et de l information : une formation intégrée et continue au premier cycle des études médicales. Pédagogie médicale 2001;2: Annexes : Annexe 1: décret 2004_67 Annexe 2 : décret Enseignement Supérieur relatif aux DES Annexe 3 : synthèse de la comparaison des caractéristiques des 3 DES de spécialités médicales étudiés 11