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1 Dossier de candidature Diplôme Universitaire BAC+4 ACCOMPAGNEMENT ET SOINS PALLIATIFS Ce dossier doit nous permettre de répondre plus efficacement à votre demande. Nous vous remercions d'en compléter le plus précisément possible les rubriques et de le retourner accompagné d un CV, d un exposé de vos motivations, de la photocopie de TOUS les diplômes, d une photo d identité et d une photocopie de votre Carte Nationale d Identité à Université de Cergy Pontoise - Direction du Développement 33 Boulevard du port Cergy Pontoise. Après étude de ce dossier, nous vous recontacterons. Après étude de ce dossier, nous vous recontacterons. ETAT CIVIL NOM D USAGE... NOM PATRONYMIQUE... PRENOM... DATE DE NAISSANCE... NATIONALITE... TEL. PERS.... PROF.... PORTABLE :... ADRESSE PERSONNELLE... MEL :... Comment avez-vous connu le DU Accompagnement et Soins Palliatifs? O Par relation, précisez :. O En faisant une recherche sur Internet, précisez :. O Par les réseaux sociaux (Facebook, LinkedIn, etc.), précisez :.. O Par une publicité sur Internet, précisez : O En consultant directement le site Internet de l Université de Cergy-Pontoise O Par le service des Ressources Humaines

2 O Salon, précisez lequel :. O Par un mailing O Par la presse, précisez : Autre (précisez) :... SITUATION ACTUELLE Vous exercez actuellement une activité professionnelle Secteur... Fonction exercée... Missions principales... Vous êtes sans emploi Êtes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi? O Oui O Non Si oui, adresse :... Depuis quelle date :... PARCOURS DE FORMATION L'objectif de cette rubrique est de permettre de faire l'inventaire de vos acquis par la formation. Selon votre projet, vous serez, par la suite, amené(e) à détailler et justifier tout ou partie des informations que vous allez fournir. Compléter le tableau suivant en commençant par les formations les plus récentes. Années Formations initiales et continues diplômantes Etablissement Intitulé exact Type de Diplôme Diplôme obtenu fréquenté du diplôme et niveau (Licence, Master ) Oui Non

3 Formations complémentaires Années Nature de la formation et niveau Durée Organisme PROJET PROFESSIONNEL Quel est votre projet professionnel?

4 FINANCEMENT 1/ Envisagez-vous une aide financière? OUI NON - Si oui, veuillez s il vous plait préciser la nature de cette aide en cochant l une des cases suivantes : Votre entreprise financera la totalité des frais de formation sur son plan de formation (PDF) Votre entreprise financera la formation par l intermédiaire d un organisme paritaire collecteur agréé (OPCA de type FONGECIF, FAFIEC, OPCALIA etc.) Vous êtes demandeur d emploi inscrit au Pôle Emploi, et celui-ci finance tout ou partie des frais de formation Vous envisagez une combinaison de financement. Précisez (exemple : 120 heures financées dans le cadre du DIF par un organisme, et le reste à votre charge) : Cliquez ici pour taper du texte. - Si vous envisagez un financement personnel, cochez la case ci-dessous et indiquez le nombre de versements dans le cadre des facilités de paiement proposées (paiement en trois fois maximum) : J envisage l autofinancement des frais de formation et souhaite payer en Choisissez un élément. fois. 2/ La partie suivante concerne uniquement les candidats bénéficiant d une aide financière partielle ou totale. Pour les candidats finançant les frais de formation par leurs fonds propres, le formulaire s arrête ici. Parmi les catégories suivantes, remplissez la SEULE partie (1 à 4) qui vous concerne : 1/ FINANCEMENT ENTREPRISE SUR PLAN DE FORMATION (aucun OPCA sollicité): Nom de l entreprise : Cliquez ici pour taper du texte. Adresse postale complète de l entreprise (celle-ci apparaitra sur la convention de formation émanant de l université de Cergy-Pontoise) : Cliquez ici pour taper du texte. Nom, prénom et fonction du signataire de la convention : Cliquez ici pour taper du texte. Nom, prénom et coordonnées (téléphoniques, électroniques et postales) de la personne chargée du suivi de votre dossier au sein de l entreprise qui vous emploie : Cliquez ici pour

5 taper du texte. Numéro SIRET de l entreprise : Cliquez ici pour taper du texte. 2/ FINANCEMENT ENTREPRISE PAR L INTERMEDIAIRE D UN OPCA : Nom de l entreprise : Cliquez ici pour taper du texte. Adresse postale complète de l entreprise (celle-ci apparaitra sur la convention de formation émanant de l université de Cergy-Pontoise) : Cliquez ici pour taper du texte. Nom, prénom et fonction du signataire de la convention : Cliquez ici pour taper du texte. Nom, prénom et coordonnées (téléphoniques, électroniques et postales) de la personne chargée du suivi de votre dossier au sein de l entreprise qui vous emploie : Cliquez ici pour taper du texte. Numéro SIRET de l entreprise : Cliquez ici pour taper du texte. Y-a-t-il subrogation (facture à adresser directement à l OPCA)? OUI NON Si oui, indiquez le nom de(des) OPCA concerné(s),ainsi que l (leur) adresse complète : Cliquez ici pour taper du texte. 3/ FINANCEMENT PAR L INTERMEDIAIRE DU POLE EMPLOI : Veuillez préciser l agence Pôle Emploi à laquelle vous êtes rattaché(e) et son adresse : Cliquez ici pour taper du texte. Si vous possédez les coordonnées de la personne chargée du suivi de votre dossier au Pôle Emploi, indiquez ci-après les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et électroniques : Cliquez ici pour taper du texte. 4/ COMBINAISON DE FINANCEMENT : Indiquez ci-après toute information que vous jugerez utile dans le cadre d une combinaison de financement : Cliquez ici pour taper du texte.

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