DOSSIER D INSCRIPTION TITRE PROFESSIONNEL APSP

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1 DOSSIER D INSCRIPTION TITRE PROFESSIONNEL APSP Date de la formation titre professionnel APSP :

2 IDENTITE NOM :... PRENOM :..... ADRESSE :. CODE POSTAL :.... DATE DE NAISSANCE : TELEPHONE FIXE :... VILLE : LIEU DE NAISSANCE :... TELEPHONE PORTABLE : FINANCEMENT Vous désirez suivre cette formation : En tant que stagiaire privé (vous financez votre formation) Dans le cadre d une formation continue (votre employeur finance votre formation) En tant que demandeur d emploi (le pôle emploi finance votre formation, dossier à fournir) En tant que demandeur d emploi (le conseil régional finance votre formation, dossier à fournir) Autre.. IDENTITE DU FINANCEUR NOM DE L EMPLOYEUR OU DE L ORGANISME :.... PERSONNE A CONTACTER : ADRESSE : CODE POSTAL :. TELEPHONE FIXE : VILLE : TELEPHONE PORTABLE :

3 PROCEDURE D INSCRIPTION Pièces à fournir : Le dossier de candidature comprend obligatoirement pour tous les stagiaires : 1 photo d identité Ce dossier rempli, daté et signé La photocopie recto/verso de votre pièce d identité Le certificat médical ci-joint complété par un médecin datant de moins de 3 mois L évaluation de la capacité à retranscrire des anomalies sur la main courante La photocopie de votre diplôme de secourisme (AFPS ou PSC1 acquis depuis moins de 2 ans, CFAPSE, PSC1 ou SST en cours de validité) L attestation préalable d autorisation d entrée en formation délivrée par le CNAPS, datant de moins de 3 mois Modalité de paiement et condition de financement Le tarif de la formation comprend : La prestation pédagogique Un support de cours La présentation à l examen Pour les stagiaires finançant leur formation : Lors de l inscription, le stagiaire devra joindre à son dossier, un acompte d un montant correspondant au tiers du prix de la formation. Une facture d acompte sera remise. Le deuxième tiers devra être effectué au premier jour du stage. Une facture d acompte sera remise. Le règlement du troisième tiers conditionne la remise ou l envoi du diplôme. Toute formation commencée est due dans sa totalité. Pour les entreprises : Le règlement s effectue en totalité en fin de stage à réception de la facture et conditionne l envoi ou la remise du diplôme. CONDITIONS D ANNULATION ET DE RETRACTATION Vous disposez d un délai de 7 jours à compter de la date de signature de votre dossier d inscription. Toute annulation doit être faite par écrit. Toute inscription annulée quinze jours avant le début du stage sera remboursée sans frais.

4 Je soussigné(e)... atteste sur l honneur : Que les indications portées sur ce dossier individuel sont exactes Accepter les modalités de la procédure d inscription décrites ci-dessus Avoir pris connaissance des conditions d accès à la formation titre professionnel APSP Fait à... Le Nom Prénom de l intéressé(e) Signature

5 CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné, Docteur... certifie, après examen, que: Mr, Mme, Melle... prénommé(e)... A satisfait à un examen général clinique normal. Présente un appareil locomoteur compatible avec l'exécution des actions citées ci-dessous. A une absence de trouble objectif et subjectif de l'équilibre. A une acuité auditive normale. A une acuité visuelle normale avec ou sans correction. Une perception optimale de la totalité des couleurs. N'a pas d'antécédent asthmatique incompatible avec l'exécution des actions citées ci-dessous. N'a pas d'affection clinique évolutive connue à ce jour. A satisfait à un bilan cardiaque (pour les personnes de plus de 45 ans). L'examen médical indique que cette personne doit pouvoir suivre ou réaliser les actions suivantes: Cours théoriques de plusieurs heures Exercices pratiques d'extinction, par extincteurs portatifs, sur un feu réel Manœuvrer les moyens d'extinction tels que les robinets d'incendie armés Se déplacer dans les niveaux d'un bâtiment sans ascenseur Effectuer des efforts physiques équivalents à une course de 400m environ Effectuer l'entretien de base des principaux matériels concourant à la sécurité incendie Monter sur une échelle Effectuer les gestes de premiers secours à personnes Evacuer d'urgence une victime potentielle Percevoir les différentes couleurs des signaux des tableaux d'alarme S'exprimer en public ainsi que par les moyens de communication filaires ou radio Rédiger des comptes-rendus succincts Observations : CACHET DU MEDECIN En conséquence, les conditions d'aptitude physique de cette personne la rendent APTE / INAPTE à l'accès à la formation pour tenir un emploi d agent de prévention et de sécurité privée. Fait... le..

6 EVALUATION ECRITE Conformément aux dispositions professionnelles d agent de prévention et de sécurité privée, le candidat doit satisfaire à l évaluation de la capacité à rédiger un texte simple d ordre général: NOM :.... Prénom :.... Date :..

7 Demande d autorisation préalable ou d autorisation provisoire afin d accéder à une formation délivrant l aptitude professionnelle d agent privé de sécurité Vous souhaitez Accéder à une formation afin d exercer la(les) profession(s) d agent privé de sécurité dans les domaines suivants : - Surveillance humaine ou surveillance par les systèmes électroniques de sécurité ou gardiennage. - Transport de fonds. - Protection physique de personnes. - Agent cynophile. - Agent de sûreté aéroportuaire. - Vidéoprotection. - Recherches privées. ou Etre recruté par une entreprise de sécurité privée vous garantissant une formation en vue de satisfaire à la condition d aptitude professionnelle requise pour la délivrance future d une carte professionnelle d agent privé de sécurité Vous devez demander Une autorisation préalable en application du livre VI du code de la sécurité intérieure. Après enquête administrative de la délégation territoriale du Conseil national des activités privées de sécurité (CNAPS), instructrice de votre dossier, et si la décision de la Commission interrégionale agrément et de contrôle est positive, vous recevrez une notification comportant un numéro d autorisation préalable, valable 3 mois, que vous devrez remettre à votre organisme de formation lors de votre inscription ou Une autorisation provisoire en application du Livre VI du code de la sécurité intérieure. Après enquête administrative de la délégation territoriale du C.N.A.P.S instructrice de votre dossier, et si la décision de la Commission interrégionale d agrément et de contrôle est positive, vous recevrez une notification comportant un numéro d autorisation provisoire, valable 3 mois, que vous devrez remettre à votre employeur afin de conclure un contrat de travail. Votre demande (d autorisation préalable ou d autorisation provisoire) est à adresser à l aide de ce formulaire, accompagné des pièces justificatives demandées ci dessous, à la délégation territoriale du CNAPS sur le ressort de laquelle vous avez votre domicile. Exception : Votre demande accompagnée des pièces justificatives doit être adressée à la délégation territoriale d Ile-de-France si vous êtes ressortissant d un Etat membre de l Union européenne (autre que la France) ou d un des États parties à l accord sur l Espace économique européen et que vous n êtes pas domicilié en France.

8 1. Nature de la demande Veuillez cocher ci-dessous la demande que vous souhaitez effectuer en fonction de votre situation : Demande d autorisation préalable Demande d autorisation provisoire 2. Votre identité Madame Monsieur NOM de naissance :... Prénom(s) :... Né(e) le :... à :... Département / Pays :. Adresse :.. Code postal :. Ville :.. Téléphone (facultatif) :. Courriel (facultatif) :..

9 3. Activité(s) choisie(s) dans le cadre de votre formation professionnelle (voir définition des activités en dernière page du formulaire) Veuillez cocher ci-dessous la ou les activités pour lesquelles vous demandez une autorisation préalable ou provisoire : «Surveillance humaine ou surveillance par des systèmes électroniques de sécurité ou de gardiennage» «Transport de fonds» «Protection physique de personnes» «Agent cynophile» «Sûreté aéroportuaire» «Opérateur de vidéoprotection» «Agent de recherches privées» Attention : La mention de plusieurs activités ne vous exonère pas du respect des règles d exclusivité prévues aux articles L et L du CSI. Les activités de recherches privées ou de protection physique des personnes ne peuvent être cumulées avec aucune autre activité privée de sécurité. L activité de transport de fonds ne peut être cumulée qu avec celle de surveillance et de gardiennage. 4. A compléter uniquement si vous faites une demande d autorisation préalable Vous allez suivre une formation dans un centre de formation, veuillez compléter les champs suivants : Organisme de formation : Nom : FormaPrevConcept Adresse : 71 route de Crémieu TIGNIEU JAMEYZIEU Téléphone : Courrier : formaprevconcept@gmail.com

10 5. A compléter uniquement si vous faites une demande d autorisation provisoire Vous allez suivre une formation, en interne, dans une entreprise de sécurité privée. Une fois titulaire de l autorisation provisoire, et au cours de votre formation, vous ne pourrez pas être affecté à un poste correspondant à l exercice effectif d une activité de sécurité privée. Veuillez compléter les champs suivants concernant votre employeur : Employeur : Raison sociale :... Complément de nom :... (ex : antenne locale) Adresse de l établissement principal ou secondaire où le salarié sera en formation :.... Code postal :. Ville :.. Téléphone (facultatif) :... Courriel (facultatif)

11 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE EN PHOTOCOPIE RECTO VERSO (format A4 : 21x29,7cm) (Cochez la mention utile) Vous demandez une autorisation préalable, veuillez fournir : Un justificatif de préinscription à une formation en vue d acquérir l aptitude professionnelle au sens de l article 1er du décret n du 6 septembre 2005 modifié pour ce qui concerne les activités de surveillance et de gardiennage, de transport de fonds, de protection physique des personnes et de vidéoprotection; ou de l article 1 er du décret n du 6 septembre 2005 modifié pour ce qui concerne les salariés des agences de recherches privées. Vous demandez une autorisation provisoire, veuillez fournir : Une promesse d embauche de l employeur pour suivre une formation en vue d acquérir l aptitude professionnelle au sens de l article 1er du décret n du 6 septembre 2005 modifié, et de l article 1er du décret n du 6 septembre 2005 modifié pour ce qui concerne les activités de surveillance et de gardiennage, de transport de fonds, de protection physique des personnes et de vidéoprotection; ou de l article 1 er du décret n du 6 septembre 2005 modifié pour ce qui concerne les salariés des agences de recherches privées. Quelle que soit votre demande (d autorisation préalable ou d autorisation provisoire), vous devez également fournir les pièces suivantes : Pour les Français ou ressortissants de l Union européenne : une photocopie de votre pièce d identité en cours de validité. Pour les ressortissants étrangers hors Union européenne la photocopie de votre titre de séjour en cours de validité portant autorisation d exercer une activité salariée. Si vous êtes étudiant, vous devez produire la copie de votre titre de séjour et de votre autorisation de travail en cours de validité Pour tous les ressortissants étrangers : le document équivalent à une copie du bulletin n 3 du casier judiciaire du pays d origine ou de provenance de moins de trois mois accompagné d une traduction, en langue française. Je certifie que mes réponses aux rubriques du formulaire sont exactes. Fait à :..., le... Signature du demandeur :

12 Textes de référence Code de la sécurité intérieure (Livre VI). Décret n du 6 septembre 2005 modifié pris pour l application de la loi n du 12 juillet 1983 réglementant les activités privées de sécurité et relatif à l aptitude Professionnelle des dirigeants et des salariés des entreprises exerçant des activités de surveillance et de gardiennage, de transport de fonds, de protection physique des personnes et de vidéoprotection. Décret n du 6 septembre 2005 modifié pris pour l application de la loi n du 12 juillet 1983 réglementant les activités privées de sécurité et relatif à la qualification professionnelle des dirigeants et à l aptitude professionnelle des salariés es agences de recherches privées. Décret n du 9 février 2009 modifié relatif à la carte professionnelle, à l autorisation préalable et à l autorisation provisoire des salariés participants aux activités privées de sécurité définies à l article 1 er, à l article 11-8 et à l article 20 de la loi n du 12 juillet Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande de carte professionnelle et à vérifier sa conformité à la réglementation. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la délégation territoriale du CNAPS qui a enregistré votre demande.

13 DÉFINITION DES DIFFÉRENTES ACTIVITÉS CONCERNÉES «Surveillance humaine ou surveillance par des systèmes électroniques de sécurité ou de gardiennage» Ce sont des agents fournissant des services ayant pour objet la surveillance humaine ou la surveillance par des systèmes électroniques de sécurité ou le gardiennage de biens meubles ou immeubles ainsi que la sécurité des personnes se trouvant dans ces immeubles. Ils sont régis par le 1 de l article L du code de la sécurité intérieure. «Agent cynophile» Ce sont des agents de surveillance ou de gardiennage utilisant dans le cadre de leurs missions un chien. Le livre VI du code de la sécurité intérieure précise les modalités d exercice et de formation à l activité d agent cynophile. Le décret du 6 septembre 2005 modifié prévoit que ces agents doivent recevoir une formation spécifique avec chaque chien utilisé. Cette obligation de formation spécifique est exigible depuis le 1er janvier «Sûreté aéroportuaire» Les agents de surveillance et de gardiennage, soumis au livre VI du code de la sécurité intérieure, peuvent être employés par des entreprises liées par contrat à des exploitants d aérodromes ou à des entreprises de transport aérien et être chargés de procéder à la fouille et à la visite des personnes, bagages, du fret, des colis postaux, des aéronefs et des véhicules pénétrant ou se trouvant dans les zones non librement accessibles au public. Ils seront soumis par ailleurs à un double agrément du préfet et du procureur de la République pour exercer leurs fonctions spécifiques. «Transport de fonds» Aux termes du 2 de l article L.61161, sont soumis au code de la sécurité intérieure les activités consistant «à transporter et à surveiller, jusqu à leur livraison effective, des bijoux représentant une valeur d au moins euros, des fonds, sauf pour les employés de La Poste ou des établissements de crédit habilités par leur employeur, lorsque leur montant est inférieur à 5335 euros, ou des métaux précieux ainsi qu à assurer le traitement des fonds transportés». Par traitement des fonds transportés, on entend les tâches de stockage, comptage, chargement et déchargement des fonds ainsi que l alimentation des distributeurs automatiques de billets et des guichets automatiques de banque (DAB- GAB). En revanche sont exclues les activités de maintenance technique, électronique ou informatique. Les activités de traitement des fonds doivent avoir un lien direct avec les opérations de transport de fonds proprement dites. «Protection physique de personnes» Chargés de la protection de personnes, dans la mesure où leur discrétion est une condition essentielle de leur prestation, ces agents ne sont pas astreints au port d une tenue. En outre, ils ne sont pas armés (article L du code de la sécurité intérieure). «Recherches privées» Relève des activités de recherches privées, conformément à l article L du code de la sécurité intérieure, «la profession libérale qui consiste, pour une personne, à recueillir, même sans faire état de sa qualité ni révéler l objet de sa mission, des informations ou renseignements destinées à des tiers, en vue de la défense de leurs intérêts».