les gouttières pré- Comment utiliser Clinique

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1 Comment utiliser les gouttières pré- Parmi les différentes techniques d éclaircissement, le traitement ambulatoire par le port de la plus simple et la plus durable. Démonstration. Fotolia 36 - Dentoscope n 142

2 chargées? gouttières thermoformées est la technique CV FLASH Dr Bruno PELISSIER DCD, PhD, MCU-PH Responsable odontologie restauratrice Responsable du département de formation Continue Responsable DU odontologie esthétique et restauratrice ; Montpellier Responsable DU odontologie esthétique et restauratrice délocalisée ; La Réunion Dr Elsa BRUGEAUD Dr Charlotte AMICE AHU Dr Marc APAP Pratique libérale M. Patrick REY Étudiant T1 UFR d odontologie de Montpellier Les dyschromies dentaires constituent une pathologie fréquemment rencontrée en pratique quotidienne et un éclaircissement par un traitement médical est dans la plupart des cas envisageable. Pour les techniques d éclaircissement, le mode d action est bien connu ; il est basé sur l utilisation de peroxyde d hydrogène (et / ou de ses dérivés, comme le peroxyde de carbamide). Ce produit a une action spécifique sur les chromophores. Parmi les différentes techniques d éclaircissement, le traitement ambulatoire par le port de gouttières thermoformées est la technique la plus simple et la plus durable ; en effet, le produit reste plus longtemps au contact des dents. Cette technique ambulatoire utilise des produits faiblement concentrés aujourd hui (6 % maximum de peroxyde d hydrogène ou 18 % de peroxyde de carbamide) et nécessite la réalisation de gouttières thermoformées après une prise d empreintes. Ces gouttières sont réalisées après la confection de réservoirs sur la face vestibulaire des dents à éclaircir sur des modèles en plâtre (forme de fer à cheval), soit par le dentiste lui-même, soit par le prothésiste. Cela prend du temps, a un certain coût et nécessite une deuxième visite au cabinet dentaire pour contrôler les gouttières en bouche et remettre le produit d éclaircissement au patient, après des explications et informations précises. Pour simplifier et que cela soit abordable à plus de patients, une autre technique ambulatoire avec une gouttière pré-moulée, remplie d un gel de peroxyde d hydrogène et jetable a été proposée (Société Ultradent) ; (Fig.1 et 2). Cette gouttière est remise immédiatement au patient sans prise d empreintes dès la première visite après une consultation nécessaire au cabinet dentaire et très importante pour bien poser le diagnostic. D autres systèmes de gouttières préremplies apparaissent sur le marché et il nous a semblé intéressant de comparer les protocoles d utilisation entre le système «Opalescence Go» (Ultradent) et celui nommé «Bite&White Ready 2 Use» (Cavex). Nous ne comparerons pas les résultats cliniques entre les deux systèmes car il faudrait une évaluation clinique plus complexe (loi Huriet), longue et plus difficile à mettre en place. PRINCIPES ET PROTOCOLES DES GOUTTIÈRES PRÉ-CHARGÉES Description d «Opalescence GO» d Ultradent Le système «TrèsWhite» avec une gouttière pré-moulée, remplie et jetable a été proposé en premier par la Société Ultradent. Cette gouttière est remise immédiatement au patient sans prise d empreintes. La gouttière interne souple contenait 10 à 15 % de peroxyde d hydrogène en gel, ainsi qu une barrière de gel protectrice sur les côtés et une formulation PF (nitrate de potassium et fluorure). Ce gel par sa consistance restait en contact avec les dents (plus de 20 % d eau, donc pas de déshydratation). Le kit de blanchiment se présente sous la forme d une boîte contenant dix jours de traitement ; des résultats corrects, rapides et efficaces sont obtenus en cinq à dix jours ; (Tab.n 1). Une étude sur «Opalescence TrèsWhite Suprême» à 15 % de peroxyde d hydrogène a montré que cette méthode d éclaircissement ambulatoire est simple et facile à mettre en œuvre. Le changement de teinte est similaire à celui obtenu avec les gouttières personnalisées chargées en gel de peroxyde de carbamide, mais pour une durée d application beaucoup plus courte. Les résultats ont été appréciés par 80 % des participants et 93 % des sujets recommanderaient son utilisation. Alors que les douleurs dentaires sont rares et passagères, son principal effet secondaire est l apparition assez fréquente de sensibilités gingivales. Une connaissance des limites et des contre-indications de ce traitement, une mise en condition préalable de la bouche des patients et des explications appropriées pour l installation des gouttières permettent, sinon de les supprimer totalement, du moins de minimiser ces inconvénients toujours entièrement réversibles. Suite à la nouvelle directive, le système «TrèsWhite» a évolué et a été remplacé par le système «Opalescence Go» ayant une concentration de 6 % de peroxyde d hydrogène et des gouttières avec de meilleures caractéristiques ; (Fig.3 à 12). Fig.1 : Cas initial (teinte C3). Fig.2 : Résultat après dix jours de traitement avec «Opalescence Go» (Teinte A1). Fig1 Fig2 Dentoscope n

3 GOUTTIÈRES PRÉ-CHARGÉES «OPALESCENCE GO» D ULTRADENT (DOCUMENT ULTRADENT) Tab1 Gouttières pré-chargées avec remise immédiate. Pas de prise d empreintes. Rapide et simple : gain de temps et d argent. Formulation PF (nitrate de potassium et fluorures). Renforce l émail, prévient la carie et diminue les sensibilités. Peroxyde d hydrogène à 6 %.. Gel de blanchiment spécial à haute viscosité. Parfum menthe. Nouvelle gouttière confortable, conçue pour s adapter à tous les sourires et couvrant de molaire à molaire permettant d assurer la présence de gel de blanchiment même au niveau des dents postérieures. La gouttière «UltraFit» assure une très bonne adaptation à l anatomine du patient et donc un maixmum de gel pendant la durée du traitement au contact des dents. Temps de port de 60 à 90 minutes. Résultats en 10 jours. Plus de 20 % d eau ce qui réduit la déshydratation et l effet ressort de la teinte. Fig.3 : Kit d «Opalescence Go». En conformité avec la législation française PROTOCOLE CLINIQUE DES GOUTTIÈRES «OPALESCENCE GO» À 6 % D ULTRADENT (DOCUMENT ULTRADENT) Tab2 Fig.4 : Retirer la gouttière de son étui Fig.5 : Centrer la gouttière pré-chargée sur l arcade dentaire. Fig.6 : Aspirer doucement. Fig.7 : Enlever le porte empreinte externe. Fig.8 : Tapoter légèrement sur la gouttière pré-chargée pour avoir une bonne application. Fig.9 : Porter la gouttière pré-chargée 1h00 à 1h30 pour le gel à 6 %. Enlever la gouttière pré-chargée et se nettoyer les dents 38 - Dentoscope n 142

4 Protocole d «Opalescences GO» Le protocole clinique est simple ; (Tab. n 2). Il existe une gouttière pré-chargée pour le maxillaire («U») et une gouttière pré-chargée pour le bas («L») ; (Fig.3). Après s être brossé les dents, il faut tout d abord retirer la gouttière de son étui ; (Fig.4), puis centrer la gouttière pré-chargée sur l arcade dentaire ; (Fig.5), aspirer doucement pour qu elle se plaque sur les dents ; (Fig.6), et enfin enlever le porte-empreinte externe ; (Fig.7). Il est conseillé de tapoter légèrement sur cette gouttière pour avoir une bonne application ; (Fig.8). La seule difficulté est qu il faut faire attention de ne pas appuyer trop fort car cela risque de faire remonter le gel sur les gencives et créer des sensibilités passagères et irritations réversibles. Le port conseillé est de 60 à 90 minutes par jour pour une concentration unique de 6 % ; (Fig.9). La nouvelle gouttière confortable est conçue pour s adapter à tous les sourires en couvrant de molaire à molaire et permet d assurer la présence de gel de blanchiment même au niveau des dents postérieures. Le traitement terminé, il faut se nettoyer les dents pour éliminer le gel sur les dents. La gouttière «UltraFit» est fine et peut se porter sans contraintes ; le patient peut les porter sans gênes même au travail, parler ; (Fig.10 et 11). Elle assure une bonne adaptation à l anatomie du patient et donc un maximum de gel pendant la durée du traitement au contact des dents ; (Fig.10 à 13). En effet, cette gouttière composée de cire a la particularité de s adapter à la dentition du patient en quelques minutes (une dizaine environ) ; montée à la température buccale et sous la pression des joues, des lèvres, de la langue, elle change de forme pour assurer ainsi un meilleur ajustage et un confort supérieur. Cela montre que l espace entre les gouttières individuelles et les gouttières «prêt-à-porter» est en train de réduire actuellement. Fig10 Fig11 Fig12 Fig13 Fig.10 et 11 : Gouttières pré-chargées (Ultradent) en bouche. Fig.12 et 13 : Gouttières pré-chargées (Ultradent) avant et après (adaptation à la dentition avec la température buccale). Descritption de «Bite&White Ready 2 Use» de Cavex` Dans le même esprit de simplification, la société Cavex diffuse un système de gouttières pré-remplies ; (Fig.14), (Tab.n 3) ; la gouttière Cavex «Bite&White Ready 2 Use» contient 6 % de peroxyde d hydrogène (en partie sous forme de peroxyde de carbamide), une combinaison de produits de blanchiment actifs agissant durablement. Le nitrate de potassium ajouté prévient une éventuelle sensibilité. Tous les matériaux de blanchiment (Cavex «Bite&White») sont formulés à un ph neutre (ph = 6,2), par conséquent sans danger pour les dents. Le matériau contient aussi du nitrate de potassium qui aide à prévenir une éventuelle sensibilité. La menthe ajoutée donne un goût agréable dans le cas où un peu de produit s échapperait de la gouttière. Ce système utilise des gouttières de blanchiment qui sont déjà pré-remplies de gel ; le traitement se fait haut et bas en même temps. Protocole de «Bite&White Ready 2 Use» à 6 % de Cavex La mise en œuvre est très simple, les dents du haut et du bas étant éclaircies simultanément ; (Fig.21 et 22) (Tab.n 4) ; après le brossage des dents ; (Fig.15), il faut tout d abord ouvrir l emballage ; (Fig.16), puis placer la gouttière dans la bouche ; (Fig.17). Le port conseillé est de 60 minutes par jour pour une concentration unique de 6 %, pendant 6 jours ; Fig.18). DESCRIPTION DES GOUTTIÈRES PRÉ-CHARGÉES «BITE&WHITE READY 2 USE» DE CAVEX (DOCUMENT CAVEX) Fig.14 : Gouttières pré-chargées «Bite&White Ready 2 Use» (Cavex). Gouttières pré-chargées (les dents du haut et bas sont blanchies simultanément) avec remise immédiate. Pas de prise d empreinte. Rapide et simple gain de temps et d argent 60 % de peroxyde d hydrogène (e partie sous forme de peroxyde de carbamide), une combinaison active agissant durablement. Le nitrate de potassium ajouté prévient une éventuelle sensibilité. ph neutre de 6,2, par conséquent sans danger pour les dents. Parfum menthe. La gouttière de blanchiment spéciale «Dryflex taille unique» a une compatibilité de 95 %, elle convient à la majorité des personnes. Cette goutière biocompatible est réalisée dans un plastique spécial qui est bien supporté par la bouche. Grâce à un ingénieux procédé à vide, la qualité du gel de blanchiment dans les gouttières est garantie. La pénétration d air et d humidité est empêchée de façon efficace et le gel reste fixé dans les gouttières. Tab3 Temps de port de 60 minutes. Résultats en 6 jours En conformité avec la législation française Dentoscope n 142

5 PROTOCOLE CLINIQUE DES GOUTTIÈRES «BITE&WHITE READY 2 USE» À 6 % DE CAVEX (DOCUMENT CAVEX) Tab4 Fig.15 : Brossage des dents avant le traitement. Fig.16 : Retirer la gouttière de son étui. Fig.17 : Centrer la gouttière pré-chargés sur l arcade dentaire et positionner en bouche Fig.18 : Laisser agir 1h00. Fig.20 : Brossage des dents après le traitement 4 5 Fig.19 : Lorsqu une quantité de produit a été avalée, boire immédiatement de l eau. 6 D après la société Cavex, ce gel spécial est à haute viscosité ; grâce à une répartition régulière, toutes les dents sont blanchies de façon égale, ce qui donne un beau résultat uniforme. La gouttière de blanchiment spéciale «Dryflex» (taille unique) a fait l objet de tests approfondis (informations Cavex) et avec une compatibilité de 95 %, elle convient à la majorité des personnes. Cette gouttière biocompatible est réalisée dans un plastique spécial qui est bien supporté par la bouche (selon certaines études réalisées par la marque). Grâce à un ingénieux procédé à vide, la qualité du gel de blanchiment dans les gouttières est garantie. La pénétration d air et d humidité est empêchée de façon efficace et le gel reste fixé dans les gouttières. Mais, toutefois, lorsqu une grande quantité a été avalée, il faut boire immédiatement de l eau, selon les instructions ; (Fig.19). À la fin du traitement, il faut nettoyer les dents pour éliminer tout le gel ; (Fig.20). Fig.21 et 22 : Gouttières pré-remplies (Cavex) en bouche. Fig.23 et 24 : Gouttières pré-remplies (Cavex) avant avec produit en place Henis sequamu sciumque nus. Ri rest faceatum atur magnihil im quamusa suntur mint Fig21 Fig22 Fig23 Fig Dentoscope n 142

6 COMPARAISON DES DEUX SYSTÈMES D «OPALESCENCE GO» «BITE&WHITE READY 2 USE» Tab5 COMPARAISON DES GOUTTIÈRES PRÉ-CHARGÉES Les gouttières pré-remplies apparaissent sur le marché et semblent être une solution simple et efficace pour l éclaircissement des dents. Il nous a semblé intéressant de comparer les protocoles d utilisation entre le système «Opalescence Go» (Ultradent) et celui «Bite&White Ready 2 Use» (Cavex) à travers les sentiments et les ressentis de patients ayant utilisé les deux produits. Nous n avons pas comparé les résultats cliniques entre les deux systèmes car il faudrait une évaluation clinique plus complexe (loi Huriet), longue et plus difficile à mettre en place. Nous avons demandé à six patients d évaluer la mise en œuvre et le port des gouttières d un traitement journalier, à savoir 1h30 pour «Opalescence Go» et 1h00 pour «Bite&White Ready 2 Use» ; (Tab. n 5). MISE EN ŒUVRE Simple avec remise immédiate au patient. Pas de prise d empreinte / pas de gouttières. Rapide et simple. Gain de temps et d argent Très simple avec remise immédiate au patient. Pas de prise d empreinte / pas de gouttières à réaliser. Rapide et simple. Gain de temps et d argent. Comparaison Les deux systèmes sont des gouttières pré-chargées pour un éclaircissement ambulatoire. Le traitement est de dix jours pour «Opalescence Go» et de six jours pour Bite&White Ready 2 Use» use. Notre expérience avec d autres produits montre qu un minimum de 90 minutes par jour pendant dix jours, voire quinze jours, est indispensable avec les concentrations actuelles conformes à la législation pour obtenir des résultats corrects et durables. Cela remet en cause la durée et l efficacité de traitement de «Bite&White Ready 2 Use», limitée à six jours. PORT DE LA GOUTTIÈRE INCONVÉNIENTS MAJEURS INCONVÉNIENTS MINEURS COÛT Pas de contrainte : gouttières confortables Aucun Certaines sensibilités, non liées à cette technique, peuvent apparaître comme dans tous les traitements d éclaircissement. Des irritations (niveau gencive) peuvent aussi être présentes, cela est dû en partie au positionnement de la gouttière et surtout si les tapotements pour ajuster cette dernière ont été trop importants et ont chassé le gel vers la gencive. Prix de revient intéressant Contrainte : bouche fermée pendant la durée du traitement avec un confort relatif car les patients ont tendances à serrer les dents. Au bout d un quart d heure voire une demie heure pour certains patients le gel commence à se répandre dans la bouche (irritations et amertume) Certaines sensibilités, non liées à cette technique, peuvent apparaître comme dans tous les traitements d éclaircissement. Des irritations (niveau gencive) peuvent aussi être présentes, le gel pouvant migrer vers la gencives sous l effet de la chaleur. Prix de revient élevé La conception des deux systèmes est astucieuse et avec une excellente qualité de fabrication par les deux sociétés. La mise en œuvre est simple pour «Opalescence Go» et vraiment «simplissime» pour «Bite&White Ready 2 Use», ce qui est un véritable avantage. Les dents du haut et du bas sont blanchies simultanément, impossible de faire plus simple! Mais, cela se complique pour le système de Cavex, car les patients ont noté de nombreux inconvénients. En effet, la contrainte pour les patients est de garder la bouche fermée pendant la durée du traitement et cela avec un confort relatif car ils ont tendance à serrer les dents et à saliver. Impossible de parler Au bout d un quart d heure, voire une demie heure pour la plupart des patients, le gel commence à se répandre dans la bouche (irritations et amerture). La salivation est associée à ce phénomène, les patients veulent cracher, ce qui est impossible sans retirer 44 - Dentoscope n 142

7 Fig25 Fig26 Fig.25 : Cas initial (teinte 3M2). Fig.26 : Résultat après dix jours d Opalescence Go (teinte 1M2) ; (Cas Dr Marc APAP). l appareil. D ailleurs, dans leur protocole, nous remarquons que la société Cavex indique qu il faut boire de l eau lorsqu une quantité de produit a été avalée. Et même, selon les brochures de la marque, la menthe ajoutée donne un goût agréable, mais sert aussi à prévenir dans le cas où un peu de produit s échapperait de la gouttière. Toujours d après des documents Cavex, durant le traitement, certains patients peuvent ressentir une sensibilité accrue des dents au froid ; d autres peuvent ressentir une sensibilité non spécifique des dents, des gencives, de la langue, des lèvres ou de la gorge. D une façon générale, les symptômes doivent disparaître quelques jours après la fin du traitement. Le traitement peut être continué par des applications plus courtes, moins fréquentes, jusqu à ce que l effet de blanchiment désiré soit atteint. Si les inconvénients persistent, le traitement doit être cessé. Mais, «Bite&White Ready 2 Use» contient du nitrate de potassium qui aide à prévenir une éventuelle sensibilité. Autre inconvénient, les gouttières qui s étendent jusqu à la gencive peuvent provoquer une irritation modérée à sérieuse des tissus mous. D ailleurs, nous avions essayé une gouttière de ce type englobant le haut et le bas, lors d une étude clinique d éclaircissement au fauteuil. Cette technique a vite été mise de côté suite à ses nombreux inconvénients. Pour «Opalescence Go», il existe quelques inconvénients qui disparaissent après le port de la gouttière ; en effet, certaines sensibilités, non liées à cette technique, peuvent apparaître comme dans tous les traitements d éclaircissement. Dans le gel, du nitrate de potassium et des fluorures sont présents et permettent de diminuer les éventuelles sensibilités. D autres sensibilités (niveau gencive) peuvent aussi être présentes, cela est dû en partie au positionnement de la gouttière et surtout si les tapotements pour ajuster cette dernière ont été trop importants et ont chassé le gel vers la gencive. Enfin, le prix de revient est plus élevé pour «Bite&White Ready 2 Use» ; ce produit n est donc pas sûr d être compétitif par rapport aux méthodes traditionnelles et surtout par rapport à «Opalescence Go», qui présente moins d inconvénients et un prix de revient extrêmement intéressant. Aujourd hui, on parle de plus en plus de dentisterie esthétique. Certains en ont une vision négative car elle serait artificielle, superficielle comme la cosmétique, ou à but commercial, et elle ne consisterait pas en une véritable thérapeutique. Une contribution récente a montré qu au contraire, des liens forts existaient entre dentisterie esthétique et santé. Le praticien joue donc bien son rôle de profession médicale lorsqu il exerce la dentisterie esthétique. L éclaircissement dentaire devrait donc être le fer de lance de notre arsenal thérapeutique. Henis sequamu sciumque nus. Ri rest faceatum atur magnihil im quamusa suntur mint En effet, aujourd hui, la demande pour avoir les dents blanches est la première demande esthétique au monde ; il faut en être conscient. Pour éclaircir les dents, il existe donc différentes méthodes qui ont fait leurs preuves depuis plus 20 ans avec des concentrations plus ou moins élevées de peroxyde d hydrogène. Mais pour cela, par rapport à notre activité on a besoin d un produit qui nous simplifie le travail. En France, un cabinet sur deux ne fait pas de blanchiment en La raison majeure évoquée est que cela abîme les dents, cela ne marche pas, cela coûte cher Principalement, une méconnaissance des produits et des techniques est à l origine de ces conclusions. Alors pourquoi un cabinet ne fait pas ou peu de traitement d éclaircissement? Si vous proposez aux patients, d avoir les dents blanches, avec une méthode sûre et surtout avec un prix raisonnable, vous aurez des réponses positives. Pour simplifier et pour que cela soit abordable à plus de patients, une technique ambulatoire avec des gouttières pré-remplies d un gel de peroxyde d hydrogène et jetables peut être proposée aux personnes désirant réaliser un éclaircissement. En effet, ces gouttières sont remises immédiatement au patient sans prise d empreintes dès la première visite. De bons résultats sont obtenus avec cette technique, mais il faut surtout que le protocole soit simple et supportable, ce qui n est pas le cas pour certaines gouttières. Seul le traitement avec «Opalescence Go» répond aux quatre critères, à savoir : la simplicité, la sûreté, l efficacité et enfin le coût et permet d obtenir de très bons résultats ; (Fig.23 à 26). références APAP M., PELISSIER B., BERTRAND C. 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ET DURET F. : «Utilisation ambulatoire d une gouttière pré-chargée pour l éclaircissement des dents vitales» ; Clinic, 2012 ; 33 : PELISSIER B., AMICE C., BRUGEAUD E. ET CHAZEL J.-C. : «Nouvelles gouttières pré-chargées pour l éclaircissement des dents vitales en conformité avec la législation» ; Clinic, 2014 ; n 35 : PELISSIER B., REY P., BRUGEAUD E., AMICE C. ET APAP M. : «Législation et éclaircissement par des gouttières «prêt à porter» ; CDF, / 09 / 2014, n : ZYMAN P. : «Éclaircissement dentaire par technique ambulatoire» ; Les dix points clés sur les dyschromies dentaires ; 2010, Dentoscope n 142