ns LAMal. Mesures pour endiguer l évolution des coûts

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1 Session d'automne 009 e-parl : ns LAMal. Mesures pour endiguer l évolution des coûts Projet du du 9 mai 009 Décision du du 9 septembre 009 Adhésion au projet, sauf observation contraire Loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) (Mesures pour endiguer l évolution des coûts) Modification du L Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du du 9 mai 009, arrête: I I La loi fédérale du 8 mars 994 sur l assurance-maladie est modifiée comme suit: FF 009 RS

2 e-parl :0 - - Art. 4b (nouveau) Permanence téléphonique de conseil médical Les assureurs offrent à leurs assurés une permanence téléphonique de conseil médical gratuite fonctionnant 4 heures sur 4 pendant toute l année. La prestation est fournie par un service indépendant. Ce dernier ne peut communiquer aucune information relative au conseil à l assureur. Art. Surveillance Le surveille la mise en oeuvre de l assurance-maladie. La surveillance de la pratique des assurances désignées à l art., al., est de la compétence de l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FIN- MA) conformément à la législation sur les institutions d assurances privées. L office peut adresser aux assureurs des instructions visant à l application uniforme du droit fédéral, requérir d eux tous les renseignements et les documents nécessaires et procéder à des inspections. Ces dernières peuvent être effectuées sans avoir été annoncées. Les assureurs doivent accorder à l office le libre accès à toutes les informations qu il juge pertinentes dans le cadre de l inspection. Ils doivent lui communiquer leurs rapports et leurs comptes annuels. 4 Dans le cadre de la surveillance de l application de la présente loi, les assureurs doivent communiquer chaque année à l office les données concernant la facturation des prestations et l activité d assurance. Art., al. 4 4 Dans le cadre de la surveillance de l application de la présente loi, les assureurs communiquent à l office, chaque trimestre, les données relatives à la facturation des prestations et, chaque année, les données concernant l activité d assurance.

3 e-parl : Si un assureur enfreint les prescriptions légales, l office prend, selon la nature et la gravité des manquements, les mesures suivantes: a. il veille, aux frais de l assureur, au rétablissement de l ordre légal; b. il donne à l assureur un avertissement et lui inflige une amende d ordre; c. il propose au département de retirer l autorisation de pratiquer l assurance-maladie sociale. 5bis En dérogation à l art. LPGA, l office peut informer le public sur les mesures prises en vertu de l al Les dispositions spéciales sur la surveillance des institutions d assurance privées sont réservées. Art. Contrôle des frais d administration Les assureurs doivent limiter les frais d administration de l assurance-maladie sociale aux exigences d une gestion économique. Le peut édicter des dispositions pour limiter les frais administratifs. A cette fin, il se réfère, en particulier, à l évolution générale des prix et des salaires. Art., al. bis (nouveau) bis L octroi de commissions d assurance sous quelque forme que ce soit et le financement de démarchage téléphonique sont interdits.

4 e-parl :0-4 - Art. 4 Etendue Au titre de l assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 5 à. Le peut décider de la prise en charge, par l assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 5, al., ou 9 fournies à l étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d accouchements à l étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l étranger. Art. 4a (nouveau) En cas de pandémie d influenza en phase 6, le peut décider que les vaccins liés à l influenza sont totalement ou partiellement pris en charge par la Confédération. Art. 9 Hôpitaux et autres institutions Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s ils: a. garantissent une assistance médicale suffisante; b. disposent du personnel qualifié nécessaire; c. disposent d équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments; Art. 9, al. bis (nouveau) Art. 9, al. bis

5 e-parl :0-5 - d. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; e. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d hôpitaux en fonction de leurs mandats. Les cantons coordonnent leurs planifications. bis Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d établir conjointement une planification pour l ensemble de la Suisse. Si les cantons n effectuent pas cette tâche à temps, le détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales. ter Le édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs. Les conditions fixées à l al. s appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d établissements ou d institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux). bis Les cantons règlent l activité des hôpitaux dans le domaine ambulatoire dans les mandats visés à l al., let. e. bis Biffer

6 e-parl :0-6 - Art. 4 Principe Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); d. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 6 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d assurés (forfait par groupe d assurés). Les forfaits par groupe d assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). 4 Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d après les règles applicables en économie d entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu il s agit de conventions Art. 4, al. 5 bis (nouveau) et 5 ter (nouveau)

7 e-parl :0-7 - conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. 5 Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. 6 Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. 7 Le peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d après les règles d une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. 5bis Si un tarif à la prestation est appliqué et que les partenaires tarifaires ne soient pas convenus d un point tarifaire national, un point tarifaire uniforme doit être appliqué à tous les fournisseurs de prestations dans chaque canton. 5ter En dérogation aux al. 4 et 5, le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations dans la structure tarifaire si les parties concernées ne parviennent pas à s entendre sur une révision et s il apparaît que ladite structure n est plus adaptée aux circonstances.

8 e-parl :0-8 - Art. 5a Droit de substitution Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n exige expressément la délivrance d une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu il a délivrée. Art. 5a, al. (nouveau) et (nouveau) Le pharmacien... A propriétés égales pour le patient, un médicament avantageux lui sera prescrit et remis. Lorsque un médicament est prescrit sous son principe actif, une préparation adéquate avantageuse est remise au patient. Art. 55b (nouveau) Baisse des tarifs en cas d évolution des coûts supérieure à la moyenne Si la hausse des coûts moyens par assuré dans un secteur ambulatoire d un canton est supérieure de deux points de pourcent en comparaison à la moyenne des coûts par assuré pour l ensemble de la Suisse, le peut, après avoir consulté le canton, baisser par voie d ordonnance de 0 % au plus les tarifs approuvés selon l art. 46, al. 4, ou fixés selon l art. 47 pour une année. Il tient compte du niveau des coûts sur le plan cantonal et des circonstances particulières, notamment du transfert de traitements entre le domaine hospitalier et le domaine ambulatoire. L art. 55 ne s applique pas dans ce cas.

9 e-parl :0-9 - Art. 6 Principes L assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés. L assureur peut échelonner les montants des primes s il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu de résidence de l assuré est déterminant. L office délimite les régions uniformément pour tous les assureurs. Pour les assurés de moins de 8 ans révolus (enfants), l assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 5 ans révolus (jeunes adultes). bis Le peut fixer les réductions de primes visées à l al.. 4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l Etat de résidence. Le édicte les dispositions sur la fixation et l encaissement des primes de ces assurés. 5 Les tarifs des primes de l assurance de soins obligatoire doivent être approuvés par le. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la procédure d approbation n en soit pas prolongée. Art. 6, al. 6 (nouveau) 6 La redistribution des taxes par le biais des primes des caisses-maladie est effectuée l année où elles ont été perçues.

10 e-parl :0-0 - Art. 6 Formes particulières d assurance L assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d après l art. 4, al. 4. Le peut autoriser la pratique d autres formes d assurance, notamment celles dans lesquelles: a. l assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l art. 64 bénéficie en contrepartie d une réduction de prime; b. le montant de la prime de l assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations. bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d assurance désignées à l al. ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. Art. 6, al. ter (nouveau) Art. 6, al. ter ter Si l assuré choisit une forme particulière d assurance au sens l al., let. a, la durée du rapport d assurance est de deux années civiles. Une modification de la prime ou une réduction de la prime ne constitue pas un motif pour changer d assu reur. L art. 7, al. et 4, est réservé. ter la durée du rapport d assurance est de trois années civiles. Une modification...

11 e-parl :0 - - Le règle en détail les formes particulières d assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon l art. 05 reste dans tous les cas réservée. Art. 64 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend: a. un montant fixe par année (franchise) et b. 0 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Art. 64, al., bis (nouveau) et 5... b. 0 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). bis En dérogation aux dispositions de l art., let. b, une quote-part de 0 % s applique aux prestations suivantes: a. Prestations fournies par des médecins au bénéfice d un titre postgrade en médecine générale, en médecine interne ou en pédiatrie; b. Prestations fournies par des médecins praticiens ou par des médecins au bénéfice d un titre postgrade en médecine interne ou en gynécologie, qui consacrent au moins 50 % de leur temps de travail à la médecine de premier recours et qui participent au service de garde et d urgences officiel sous réserve des dispositions cantonales; c. Prestations des institutions de soins ambulatoires assortis de la co-responsabilité budgétaire qui emploient majoritairement du personnel au sens des let. a et b; d. Prestations d autres fournisseurs, pour autant qu elles aient été prescrites par un prestataire au sens des let. a à c ou qu il

12 e-parl :0 - - Le fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. 4 Pour les enfants, aucune franchise n est exigée et le montant maximum de la quotepart est réduit de moitié. Plusieurs enfants d une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte. 5 En cas d hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le fixe le montant de cette contribution. 6 Le peut: a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations; b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves; c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d après l art. 4, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée; d. supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal s agisse de cas d urgence au sens de l art. 4, al. bis ; e. Examens périodiques de routine et de dépistage dispensés par exemple en matière de gynécologie, d obstétrique (y compris par des sages-femmes), de maternité et d ophtalmologie. 5 En cas d hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour. Les enfants sont dispensés de cette contribution. Le fixe le montant de la contribution ainsi qu un plafond annuel.

13 e-parl : L assureur ne peut exiger aucune participation s il s agit de prestations en cas de maternité. 8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. Art. 64 bis (nouveau) Ticket modérateur La participation des assurés comprend en outre un ticket modérateur de 0 francs pour chaque traitement ambulatoire dispensé par un fournisseur de prestations visé aux art. 6, al. et, 6a et 9; cette participation ne dépasse pas 80 francs par année civile. Le fournisseur de prestations demande à l assuré le paiement en espèces du ticket modérateur. Il déduit son montant de la facture, même s il ne pas reçu de l assuré. Le ticket modérateur est à la charge de l assuré pour les six premières consultations effectuées au cours d une année civile. Dès la 7 e consultation, l assureur le rembourse, sous déduction de la quote-part, pour autant que la franchise soit épuisée. 4 Aucun ticket modérateur n est exigé pour les enfants et pour les prestations en cas de maternité. Le peut supprimer le ticket modérateur pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal. Art. 64 bis Biffer

14 e-parl :0-4 - Art. 06b (nouveau) Augmentation extraordinaire des subsides de la Confédération En plus des subsides accordés conformément à l art. 66, la Confédération met à la disposition des cantons un montant de 00 millions de francs en 00. La part maximale garantie à chaque canton correspond à % des subsides que la Confédération a octroyés au canton en 009. Les cantons peuvent demander l octroi des subsides supplémentaires jusqu au 0 mars S il ressort des décomptes des cantons selon l art. 5 de l ordonnance du 7 novembre 007 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes dans l assurance maladie (ORPM) qu un canton a réduit sa participation à la réduction des primes par rapport à 009, la Confédération réduit la part des subsides supplémen taires dans la même mesure. 5 Les art. 7 et 8 ORPM sont applicables par analogie au montant supplémentaire visé à l al.. 6 Le règle les modalités de l octroi des subsides supplémentaires et tient compte notamment des critères suivants: a. le cercle des personnes bénéfi ciaires des subsides supplémentaires; b. l information des assurés; c. la forme de l attestation séparée relatif au paiement par les assureurs et par les cantons des subsides supplémentaires de la Confédération. Art. 06b Biffer RS 8..4

15 e-parl :0-5 - II Dispositions transitoires concernant la modifi cation du Introduction de la permanence téléphonique de conseil médical Les assureurs introduisent la permanence téléphonique de conseil médical visée à l art. 4b dans le délai d une année à compter de l entrée en vigueur de la présente modification. III La présente loi est déclarée urgente en vertu de l art. 65, al., de la Constitution et est sujette au référendum prévu à l art. 4, al., let. b, de la Constitution. Elle entre en vigueur le er janvier 00 et a effet jusqu au décembre 0.