Liste des moyens et appareils (LiMA)

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1 Liste des moyens et appareils (LiMA) Annexe 2 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) Liste des moyens et appareils obligatoirement pris en charge dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins par les assureurs-maladie Teneur du 1 er janvier 2002 La présente liste des moyens et appareils remplace celle du 1 er juillet 2001 Editée par le Département fédéral de l intérieur Diffusion: BBL/EDMZ, 3003 Bern, f L 25713

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3 Table des matières 1. Remarques préliminaires générales Bases légales Extraits de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Extraits de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Extrait de l'ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (DFI) du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de l OAMal et de l OPAS Champ d'application de la LiMA (prestations obligatoires) Règlement du remboursement selon la LiMA Conditions pour que les produits médicaux soient remboursés au titre de prestation de l'assurance-maladie obligatoire Limites avec les prestations d'autre assurances sociales Procédure d'admission sur la LiMA Structure de la LiMA Groupes de produits Numéros de position Attribution location/achat, cumul de positions Limitations Réparations Définitions et commentaires des groupes de produits (selon la structure LiMA) Remarques concernant la présente édition de la liste Nouvelles admissions Modifications importantes Entrée en vigueur Abréviations Liste des moyens et appareils (LiMA)

4 1. Remarques préliminaires générales 1.1. Bases légales La prise en charge obligatoire des moyens et appareils par l assurance-maladie sociale se fonde sur la loi du 18 mars 1994 sur l assurance-maladie (LAMal). Des précisions en la matière se trouvent dans l ordonnance du Conseil fédéral du 27 juin 1995 sur l assurance-maladie (OAMal), complétée par les dispositions de l ordonnance du Département fédéral de l intérieur du 29 septembre 1995 sur les prestations de l assurance des soins (OPAS). Les remarques préliminaires et les commentaires figurant aux chapitres 1 à 6 ne font pas partie intégrante de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). Les dispositions particulière concernant la LiMA sont mentionnées ci-après Extraits de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 24 Principe L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34. Art. 25 Prestations générales en cas de maladie 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2 Ces prestations comprennent : b) les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Art. 28 Accident En cas d'accident au sens de l'article premier, 2 e alinéa, lettre b, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des même prestations qu'en cas de maladie. Art. 29 Maternité 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Art. 32 Conditions 1 Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 4

5 2 L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. Art. 33 Désignation des prestations 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 2 Il désigne en détail les autres prestations prévues à l article 25, 2 e alinéa, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux articles 26, 29, 2 e alinéa, lettres a et c, et 31, 1 er alinéa. 3 Il détermine dans quelle mesure l assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d une prestation, nouvelle ou controversée, dont l efficacité, l adéquation ou le caractère économique sont en cours d évaluation. 4 Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées. 5 Il peut déléguer au département ou à l office les compétences énumérées aux 1 er à 3 e alinéas. Art. 34 Etendue 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux articles 25 à 33. Débiteur de la rémunération; facturation Art Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). 3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. Le Conseil fédéral règle les détails. 4 L'assureur peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d'ordre médical. 5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'article 57. 5

6 Tarifs et prix Art. 43 Principe 1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. 2 Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment : a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); d. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les articles 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée ou de la formation continue nécessaire (exclusion tarifaire). 3 Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif). 4 Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. 5 Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. 6 Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. 7 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. Art. 44 Protection tarifaire 1 Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, 1 er al., let. a, ch. 3) est réservée. 2 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente 6

7 loi. Si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer. Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des articles 32, 1 er alinéa, et 43, 6 e alinéa : a. le département édicte : 3. des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; 2 En matière d'infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'alinéa premier. 3 Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens du 1er alinéa. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d'après les articles 46 et 48. Art. 56 Caractère économique des prestations 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. 2 La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution : a. l'assuré ou, conformément à l'article 89, 3 e alinéa, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, 1 er al.); b. l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, 2 e al.). 3 Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit : a. d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat; b. de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques. 4 Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution. 5 Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations. Art. 59 Exclusion de fournisseurs de prestations Si, pour des raisons graves, notamment en cas de manquements aux exigences des articles 56 et 58, un assureur refuse à un fournisseur de prestations d'exercer ou de poursuivre son activité conformément à la présente loi, le tribunal arbitral au sens de l'article 89 doit en décider. Participation aux coûts 7

8 Art Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. 2 Leur participation comprend: a. un montant fixe par année (franchise) et b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). 3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. 4 Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quotepart est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quotepart dus par un adulte. 7 L'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité Extraits de l ordonnance du 27 juin 1995 sur l assurance-maladie (OAMal) Titre troisième : Chapitre premier: Prestations Désignation des prestations Art. 33 Prestations générales Le département désigne, après avoir consulté la commission compétente: e. les moyens et appareils au sens de l'article 52, 1er alinéa, lettre a, chiffre 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur remboursement; Chapitre 3: Commissions Art. 37a Commissions consultatives Les commissions consultatives au sens de l'article 33, 4e alinéa, de la loi sont: e. la Commission fédérale des moyens et appareils. Art. 37b Dispositions générales 1 Le Conseil fédéral nomme les membres des commissions. Celles-ci sont présidées par un représentant de l'ofas. 2 Chaque commission se dote d'un règlement qui est soumis à l'approbation du département. Ce règlement régit en particulier: a. l'organisation et le mode de travail de la commission, notamment la constitution, les tâches et la composition des sous-commissions; b. les directives et procédures relatives à la désignation des prestations; c. la suppléance des membres; d. la participation d'experts externes; elle est obligatoire lorsque sont examinées des prestations effectuées par des fournisseurs de prestations qui ne sont pas représentés; e. la procédure de soumission directe des propositions des sous-commissions à l'ofas ou au département. 8

9 3 Le département approuve la constitution des sous-commissions et en désigne les membres. Peuvent faire partie d'une sous-commission des personnes qui ne sont pas membres de la commission. Chaque sous-commission est présidée par un de ses membres. 4 L'OFAS tient le secrétariat des commissions et veille à la coordination des travaux de celles-ci. Il peut charger des tiers de la tenue du secrétariat. Art. 37g Commission fédérale des moyens et appareils 1 La commission des moyens et appareils conseille le département dans l'évaluation et la fixation du montant du remboursement des moyens et appareils selon l'article 33, lettre e, ainsi que dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine à édicter en application des articles 36, 1er alinéa, 77, 4e alinéa, et 105, 4e alinéa. 2 Elle se compose de 14 membres, dont: a. deux médecins; b. deux représentants des fabricants et distributeurs de moyens et appareils; c. trois représentants des centres de remise des moyens et appareils, dont un pharmacien; d. quatre représentants des assureurs-maladie et des assureurs-accidents selon la LAA; e. deux représentants des assurés; f. un représentant de l'office fédéral de la santé publique. Titre quatrième: Fournisseurs de prestations Section 8: Centres de remise de moyens et d'appareils Art. 55 Celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat sur la remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques avec un assureurmaladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. Troisième partie: Règles de coordination Titre premier: Coordination des prestations Chapitre premier: Relations avec les autres assurances sociales Section 1: Délimitation de l'obligation d'allouer les prestations Art. 110 Principe Dans la mesure où, dans un cas d'assurance, des prestations de l'assurancemaladie sont en concours avec des prestations de même nature de l'assuranceaccidents au sens de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA), de l'assurance militaire, de l'assurance-vieillesse et survivants ou de l'assurance-invalidité, les prestations de ces autres assurances sociales doivent être allouées en priorité. L'article 128 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents est réservé. 9

10 1.4. Extrait de l'ordonnance du Département fédéral de l'intérieur du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) Titre premier: Prestations Chapitre premier: Prestations des médecins et des chiropraticiens Section 3: Prestations prescrites par les chiropraticiens Art. 4 L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent: c. moyens et appareils: 1. les produits du groupe Minerve de la liste des moyens et appareils, 2. les produits du groupe 34 Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale. Chapitre 6: Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques Art. 20 Liste des moyens et appareils 1 Les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantit un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation à l'annexe 2. 2 Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. Leur remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement correspondant. 3 La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS). Elle paraît, en règle générale, chaque année et peut être obtenue auprès de l'office central fédéral des imprimés et du matériel, 3003 Berne. Art. 21 Annonce Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'office fédéral des assurances sociales (OFAS). L'OFAS examine chaque demande et la présente à la commission fédérale des moyens et appareils. Art. 22 Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré. Art. 23 Exigences Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise. 10

11 Art. 24 Remboursement 1 Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste. 2 Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré. 3 Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués. 4 L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location. 2. Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de l OAMal et de l OPAS 2.1. Champ d application de la LiMA (prestations obligatoires) L article 25, alinéa 2, lettre b, LAMal énumère les moyens et appareils qui servent à diagnostiquer ou à traiter les maladies et leurs séquelles et sont pris en charge dans le régime obligatoire de l assurance-maladie. L obligation de prise en charge est réglementée par la LiMA (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal) afin de garantir à l ensemble de la population des soins de santé appropriés, d une qualité élevée et les plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal). La LiMA ne contient en principe que des moyens et appareils qui peuvent être appliqués et/ou utilisés directement par l assuré ou, le cas échéant, par du personnel auxiliaire non-médical. Elle ne comprend pas les autres produits médicaux dont le remboursement est réglementé par les conventions tarifaires des fournisseurs de prestations correspondants Réglementation du remboursement selon la LiMA Les moyens et appareils représentent par comparaison aux autres prestations obligatoires un cas particulier. Leur prise en charge par les caisses ne fait pas l'objet d'une décision (propre à chaque produit de marque déposée), avec indication d'un prix maximal, comme c est le cas pour les médicaments inscrits sur la liste des spécialités (LS). En revanche, ils figurent dans la LiMA sous forme d'une description générale des produits avec indication des montants maximaux alloués pour leur remboursement (art. 33, let. e, OAMal, art. 20 OPAS). Les montants maximaux, inscrits dans la LiMA, représentent la limite maximal de la contribution qui peut être remboursée par les assureurs dans le cadre de l assurance obligatoire des soins. Ces montants comprennent la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). C est le prix effectif avec TVA (de 7.6 % actuellement) qui est déterminant pour la facturation. 11

12 Le montant fixé dans la LiMA doit en règle générale correspondre à un prix moyen des produits comparables proposés sur le marché. Le prix à l étranger sera également pris en compte lors de l évaluation du caractère économique. La personne assurée a toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les limites du montant maximal (art. 33 OAMAL, art. 24 OPAS). Tout dépassement de ce montant sera à la charge de la personne assurée. Les moyens et appareils ne sont donc pas inclus dans la protection tarifaire de l article 44, al. 1, LAMal. Par ailleurs, la participation et la franchise, à charge de l'assuré, restent dues sur le montant maximal à charge obligatoire de l'assureur pour les moyens et appareils Conditions pour que les produits médicaux soient remboursés au titre de prestation de l assurance-maladie obligatoire Tous les moyens et appareils sont remboursés dans l assurance-maladie obligatoire à concurrence du montant maximal qui figure sur la LiMA, s ils sont prescrits par un médecin ou un chiropraticien (limitations voir art. 4 OPAS), et remis par un centre de remise (qui est admis par le canton conformément à l'art. 55 OAMal et a conclu un contrat avec les assureurs-maladie). En d'autres termes, ils doivent correspondre à la description du produit qui se rattache à une position de la LiMA, satisfaire à l exigence de la nécessité thérapeutique ou diagnostique, être commercialisés en Suisse (art. 23 OPAS), donc répondre aux exigences de l ordonnance du 17. octobre 2001 sur les dispositifs médicaux (ODim). L Office fédéral de la santé publique (OFSP), Service dispositifs médicaux, case postale, 3003 Berne, est chargé de la surveillance et de l application de l ODim. Les moyens et appareils qui ne correspondent pas exactement à la description des produits d une position de la LiMA ne peuvent être facturés à l assurance-maladie obligatoire. La facturation avec l indication d un numéro de position analogue n est pas admise Limites avec les prestations d autres assurances sociales Si les conditions du remboursement obligatoire de la prestation sont remplies pour une autre assurance sociale : assurance militaire, assurance-invalidité, assurancevieilllesse et survivants, assurance-accidents, les prestations de l une de ces assurances seront allouées en priorité (art. 110 OAMal). (Exemples: les cas d'accidents pour lesquels existe une assurance-accidents obligatoire; les orthèses et les prothèses qui, utilisées plus d'une année, sont des prestations de l'assuranceinvalidité). L assurance-maladie n alloue pas non plus de prestations supplémentaires lorsqu'une autre assurance sociale est tenue de rembourser la prestations pour le traitement ou le diagnostic d une atteinte à la santé (p. ex. aucune prise en charge des 25% correspondant aux coûts des moyens auxiliaires de l AVS que cette assurance ne prend pas en charge). 12

13 Certains produits ne sont en principe pas obligatoirement pris en charge par l'assurance-maladie. Cependant celle-ci assume des prestations les concernant dans des cas particuliers: les conditions donnant droit à des prestations de l'ai/avs dans le domaine médical sont remplies, mais la personne requérante ne satisfait pas aux conditions d'assurance de ces domaines. Ces produits figurent dans la LiMA avec un renvoi (p. ex. appareils acoustiques, chaussures sur mesure). 3. Procédure d admission sur la LiMA Les demandes d admission de moyens et appareils sur la LiMA doivent être adressées conformément à un mémento et à un formulaire de demande à l Office fédéral des assurances sociales, Assurance maladie et accidents, section des prestations médicales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne. On peut également y obtenir les formulaires. Les demandes sont traitées par cette section. Après les investigations et les analyses de marché, les demandes seront présentées à la Commission fédérale des moyens et appareils (CliMA), laquelle émet une recommandation à l intention du Département fédéral de l intérieur qui prendra alors la décision définitive à ce sujet. 4. Structure de la LiMA 4.1. Groupes de produits La liste se répartit en groupes de produits selon leurs fonctions. Elle se distingue des autres listes de l'assurance maladie par le fait qu'elle fournit une description générale des produits et n'indique aucune marque. Les dispositions mentionnées sous le titre d'un groupe ou sous-groupe des produits s appliquent à tous les produits du groupe (p. ex. pour les formats spéciaux du matériel de pansement) Numéros de position Les deux premiers chiffres du numéro de la position désignent le groupe de produit. Les autres paires de chiffres, séparées par un point, désignent par conséquent le sous-groupe, le produit correspondant et l'accessoire ou le matériel de consommation. Le dernier chiffre montre si cette position concerne un achat ou une location. Chiffre 1 = achat, 2 = location, 3 = achat et location. Un numéro de position correspondant à un appareil acheté se termine par le chiffre 1 et à un appareil loué par le chiffre 2. Quant aux positions concernant les accessoires, le matériel de consommation et les autres indemnisations (p. ex. livraison) en relation avec un appareil, les positions se terminant par le chiffre 1 ne peuvent être facturées qu'en cas d'achat de l'appareil qui s'y rattache et celles finissant par le chiffre 2 qu'en cas 13

14 de location de l'appareil. Les positions se terminant par le chiffre 3 peuvent être facturées en supplément d'un appareil acheté ou loué Attribution location/achat, cumul de positions Les positions diffèrent selon qu'il s'agit d'une location ou d'un achat. L'unité du montant mentionné (p. ex. par pièce, location par jour, etc.) est indiquée pour chacune des positions. Les positions avec différentes fonctions thérapeutiques ou diagnostiques peuvent en principe être cumulées. Les accessoires et les produits de consommation ne seront associés qu'au produit auquel ils se rapportent. Il est toujours fait mention des exceptions ou des renvois Limitations Les produits peuvent être limités en fonction de l indication médicale, de la quantité et de la durée d utilisation. Un produit assorti d'une limitation est reconnaissable au L derrière de numéro de position. Des limitations peuvent être applicables pour des produits séparés, des sous-groupes ou des groupes de produits entiers Réparations Les réparations d appareils sont comprises dans la location. Lors d un achat, l assureur-maladie ne rembourse les frais de réparation (en cas d usage soigneux, sans qu il y ait faute de la part de l assuré) que s'il en a préalable-ment garanti la prise en charge. 5. Définitions et commentaires des groupes de produits (selon la structure LiMA) 01. Appareils d aspiration Produits permettant d'aspirer des substances liquides ou solides sur ou dans le corps. 03. Moyens d application Produits qui permettent ou aident l administration de médicaments et/ou de solutions nutritives. 14

15 05. Bandages Les bandages sont des produits qui entourent une partie du corps ou s appliquent sur celle-ci, la plupart du temps des produits confectionnés qui agissent en comprimant et/ou en assurant le fonctionnement (soutien, stabilisation, guidage du mouvement). Les bandages de compression spéciaux figurent dans le groupe de produits 17 Articles pour thérapie par compression. 06. Appareils à rayons Les appareils à rayons visent à appliquer de l énergie dans le corps humain sous forme de diverses catégories d ondes électromagnétiques. 09. Appareils d électrostimulation Ces appareils transmettent par l'application d'électrodes du courant électrique dans les tissus sous une forme exactement définie à des fins thérapeutiques. Ils visent à traiter les douleurs, stimuler les muscles et à soigner l hyperhidrose. 10. Accessoires de marche Ces accessoires permettent de marcher lorsque, par suite d une maladie ou d un accident, cela n est plus possible sans eux ou déchargent une extrémité inférieure en phase de traitement ou de convalescence. Dans le cas d invalidité, les accessoires de marche sont une prestation obligatoire de l assurance-invalidité qui, en l occurrence, prime l assurance-maladie. 13. Appareils acoustiques Les appareils acoustiques sont des aides techniques permettant de compenser les diminutions auditives congénitales ou survenues ultérieurement qui sont intraitables par une thérapie causale. A priori ce sont des prestations à charge de l'assurance-invalidité (AI) ou AVS. L'assurance obligatoire des soins n'est tenue de prendre au charge les appareils acoustiques que dans les cas où les critères médicaux, selon les normes définies par l'ai ou l'avs, seraient remplis, mais où les assurés eux-mêmes ne remplissaient pas les conditions d'admissions aux prestations de ces assurances sociales (AI, AVS). Les remboursements se font selon les disposition (convention, tarifs, niveaux d'indication) de l'ai/avs. 14. Appareils d inhalation et de respiration 15

16 Ces produits déploient leur effet thérapeutique sur l appareil respiratoire. Ils servent à insuffler des substances par l air inspiré et à soutenir, voire à remplacer, la fonction respiratoire. Les appareils pour mesurer les fonctions respiratoires sont mentionnés dans le groupe de produit 21: Appareils de mesure des états et fonctions corporels. Les appareils d'inhalation et de respiration comprennent les sous-groupes suivants: Appareils d'inhalation Inhalateurs aérosols Exigences techniques: Pour que l agent thérapeutique se dépose au bon endroit, le diamètre des gouttelettes doit respecter les limites suivantes: bronches grandes et moyennes: 80 % < 10 µm, 40 % < 6 µm bronches moyennes et petites, plus alvéoles: 80 % < 6 µm, 40 % < 3 µm Les appareils inhalateurs doseurs ou inhalateurs à poudre qui sont liés à une marque de produits spécifiques ne figurent donc pas dans la LiMA, mais sur la liste des spécialités (LS). Inhalateurs respirateurs (IPPB = intermittent positive pressure breathing) Appareils d'inhalation spéciaux avec surpression en cas des troubles de ventilation spéciaux (secteur pulmonaire non-ventilé ou sous-ventilé). Il ne doivent cependant être installés que si un appareil inhalateur aérosol normal n a pas l effet thérapeutique désiré, par exemple dans le contexte de récidives d'atélectasies, d insuffisance respiratoire ou d instabilité trachéobronchiale. Chambre à expansion pour aérosol-doseur Ces appareils visent à améliorer le dépôt des substances médicamenteuses lors de l'utilisation d'aérosols-doseurs, notamment lorsque l'utilisateur a des difficultés pour coordonner son inspiration et le déclenchement de l'aérosol. Appareils pour éliminer les sécrétions bronchiques Ces appareils doivent faciliter l élimination des sécrétions bronchiques dans les voies respiratoires. On obtient ce résultat à la fois par une pression positive lors de l expiration (PEP = Positive Expiratory Pressure) et par des impulsions mécaniques sous forme de vibration. Oxygénothérapie Cette méthode est appliquée sur une courte durée (insuffisance respiratoire provisoire ou en phase terminale dans les maladies graves) ou sur une longue durée (dans les maladies pulmonaires ou respiratoires). Pour la thérapie de courte durée, on recourt à des bonbonnes d oxygène comprimé. Oxygénothérapie de longue durée: 16

17 Pour atteindre le but visé par la thérapie (diminution de l hypertonie artériopulmonaire, décharge de la musculature respiratoire par baisse du rythme respiratoire suite à l'apport d oxygène, amélioration de l'oxygénation des organes, amélioration de la condition générale, amélioration de l espérance de vie), une insufflation d oxygène d au moins 15 heures par jour est nécessaire. Une oxygénothérapie de longue durée présuppose un examen préalable correct et une indication déterminée par des médecins-spécialistes. Elle requiert de plus, une instruction et un suivi par du personnel auxiliaire spécialisé. Les systèmes suivants sont appropriés à une thérapie de longue durée par oxygène: Concentrateur d oxygène avec des bonbonnes de gaz comprimé comme réserve d urgence et de petites bonbonnes légères de gaz comprimé pour la mobilité. Une valve économique supplémentaire (oxygène par inspiration) permet une meilleure utilisation de l oxygène et un rayon d action nettement plus grand. Système d oxygène liquide avec réservoir stationnaire et un appareil secondaire portable auto-remplissable; indiqué uniquement pour une mobilité avec sortie quotidienne de plusieurs heures à l'extérieur du domicile. Une oxygénothérapie de longue durée au moyen de bonbonnes de gaz comprimé n est en règle générale pas économique. Données techniques: Bonbonnes de gaz comprimé: Elles sont remplies à 200 bar (MPa). De cette manière, 1 l de gaz sous pression donne 200 l d oxygène détendu. Oxygène liquide: Stocké dans un conteneur thermiquement isolé. Point d ébullition de l O2 = 183 C. 1 l d oxygène liquide donne 860 l d oxygène détendu. Aucune prestation obligatoire n'est reconnue pour une oxygénothérapie dans les cas suivants: Oxygénothérapie en plusieurs étapes Thérapie intraveineuse (oxygène injecté directement dans les veines) Ozonothérapie 17

18 Appareils ncpap pour le traitement de l'apnée du sommeil L appareil CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) permet d obtenir une pression positive constante dans les voies respiratoires qu il maintient ouvertes. Comme ce procédé s effectue en règle générale par le nez (nasal), les appareils de ce type sont désignés par ncpap. Si on utilise un appareil de ce type dans différents lieux, la fonction de compensation automatique est nécessaire pour pallier aux changements de pression atmosphérique. Une thérapie avec un appareil CPAP présuppose un examen préalable correct, une détermination de l indication par des médecins spécialistes et nécessite une adaptation et un réglage de la thérapie par du personnel auxiliaire spécialisé. Appareils pour la ventilation mécanique à domicile Ces appareils sont destinés à soutenir ou à remplacer la fonction respiratoire. 15. Aides pour l incontinence L incontinence est l incapacité de contrôler volontairement l urine ou les selles. Ce groupe de produits inclut les aides pour l incontinence absorbants et à écoulement ainsi que les accessoires, le lubrifiant pour cathéters et les appareils de thérapie pour l énurésie. Une "incontinence légère" (cf. définition ci-dessous) ne représente pas une maladie au sens de la LAMal. Les petits changes pour incontinence ne figurent donc pas dans la LiMA. Degrés d incontinence d'urine: Incontinence légère: perte d urine < 100 ml/4 h Incontinence urinaire d'effort. Perte d urine en petite quantité dans certaines situations de surcharge comme éternuements, toux, rire, sports. Incontinence moyenne: perte d urine ml/4h Incontinence urinaire par pression (urge-incontinence), incontinence mixte. Evacuation de quantités moyennes à importantes à intervalles irréguliers en cas de charge et de forte pression sur la vessie avec incontinence incontrôlable. Incontinence grave: perte d'urine > 200 ml/4h Incontinence urinaire par pression, incontinence réflexe (neurogène, réflexe spinopathologique, insensibilité à la pression sur la vessie). Incontinence soudaine, avec de grands volumes jusqu'à vidange compléte de la vessie. 18

19 Exigences techniques: Rembourrage dans une matière absorbante et retenant les liquides. Face interne anti-humidité/couche voile. Couche externe étanche. Protection anti-fuite sur tous les bords. Attache adaptable aux bords de la couche interne et externe. Matières à bonne affinité cutanée. Capacité d'absorption de tous les liquides pour des modèles avec rembourrages anatomiques: capacité d'absorption normale: min. 450 ml capacité d'absorption supérieure: min. 600 ml capacité d'absorption élevée: min. 900 ml Capacité d'absorption de tous les liquides pour des modèles rectangulaires: Format env. 20 x 40 cm: min. 150 ml Format env. 20 x 60 cm: min. 190 ml Risque d'humidité pour tous les modèles inférieure à 2 g. Vitesse d'absorption pour les rembourrages anatomiques: min. 3 ml/s Vitesse d'absorption pour les rembourrages rectangulaires pour incontinence urinaire: min. 2.5 ml/s Pessaires Les pessaires intravaginaux améliorent la continence en corrigeant la position des organes du bassin. Les pessaires en silicone peuvent être nettoyés à l eau chaude et utilisés pendant des mois, voire des années. Les produits en vinyle ou en caoutchouc sont davantage employés dans des situations particulières et pour de plus courtes durées. On peut choisir, suivant les conditions et les besoins, des pessaires de différentes formes : en anneau, en coque, en coque perforée, en dé, urétraux, etc. On utilise des pessaires jetables, en mousse et/ou cellulose d un type particulier, quand les autres modèles ne conviennent pas. 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie Ces produits sont utilisés pour une application externe de chaleur ou de froid. 17. Articles pour thérapies par compression Ces articles comprennent des produits pour une application thérapeutique externe en cas de troubles d'écoulement veineux ou lymphatiques et de cicatrices de brûlures. Les bas anti-thrombose qui ne satisfont pas au moins aux critères de la classe de compression II ne sont pas une prestation obligatoire à charge de l'assurancemaladie. 19

20 21. Appareils de mesure des états et fonctions corporels Les appareils de mesure des états ou fonctions corporels permettent à l'assuré (ou à la personne qui le soigne) de faire ses propres mesures autrement dit de surveiller les paramètres fonctionnels lorsque c'est nécessaire pour le contrôle de sa maladie et/ou si une adaptation autonome de la médication s'impose. 23. Orthèses Les orthèses sont des produits exécutés dans une matière solide pour soutenir ou diriger l'appareil locomoteur (contrairement aux bandages qui sont mous). L'assurance ne prend généralement en charge que les orthèses temporaire-ment utilisables, soit pour une durée d'une année au maximum. Les orthèses qui sont utilisées plus longtemps ou en permanence sont généralement une prestation obligatoire de l'assurance-invalidité (AI). L'assurance-maladie ne prend en charge les orthèses utilisées plus d'une année que si la personne assurée ne remplit pas les conditions d'assurance donnant droit aux prestations de l'ai. Tel n'est cependant pas le cas si l'ai refuse le remboursement parce que l'orthèse n'est pas indiquée médicalement. Les assurés de l'avs qui recevaient déjà de l'ai des prestations pour des orthèses conservent le droit aux prestations du même genre et dans la même mesure tant que les conditions déterminantes de l'ai sont toujours satisfaites (garantie des droits acquis). Les supports plantaires ne sont par principe pas une prestation obligatoire à charge de l'assurance-maladie. 24. Prothèses Ce sont des produits qui visent à remplacer des parties du corps. Les prothèses qui sont destinées à être utilisées longtemps ou en permanence sont généralement une prestation obligatoire de l'assurance-invalidité (AI). L'assurancemaladie ne prend en charge les prothèses que si la personne assurée ne remplit pas les conditions d'assurance donnant droit aux prestations de l'ai. Tel n'est cependant pas le cas si l'ai refuse le remboursement parce que la prothèse n'est pas indiquée médicalement. Pour les personnes qui au moment de la pose de leur première prothèse ont dépassé la limite d'âge AI, c'est l'assurance-maladie qui est tenue de prendre en charge la prestation. L'AVS n'accorde aucune prestation pour les prothèses. Les assurés de l'avs qui recevaient déjà de l'ai des prestations pour des prothèses conservent le droit aux prestations du même genre et dans la même mesure tant que les conditions déterminantes de l'ai sont toujours satisfaites (garantie des droits acquis). 20

21 25. Aides visuelles Les aides visuelles sont des dispositifs optiques qui servent à corriger les erreurs de réfraction ou à corriger, améliorer ou traiter un autre état pathologique de l'œil. Les lunettes peuvent être remboursées en supplément des positions et 25.24, cas spéciaux pour lentilles de contact. 29. Matériel de stomathérapie On entend par matériel de stomathérapie les produits utilisés pour les soins des orifices artificiels, suite à opération, de l'intestin grêle, du gros intestin ou de l'uretère dans la paroi abdominale. 30. Appareils de mobilisation thérapeutique Ces appareils permettent une thérapie des fonctions de l'appareil locomoteur par mobilisation externe. 31. Accessoires pour trachéostomes Il s agit de produits servant à soigner un trachéostome (accès trachéobronchial par opération au niveau du cou), nécessaire lorsque la respiration ne peut plus avoir lieu ou ne le peut que partiellement par le nez et la bouche. 34. Matériel de pansement Ce groupe comprend des produits utilisés pour le traitement externe et la protection des lésions cutanées. On y a également inclus des produits utilisés pour stabiliser l'appareil locomoteur et qui n'entrent pas dans la catégorie des orthèses ni dans celle des bandages (p. ex. bandes élastiques, bandes plâtrées etc.). 99. Divers On y classe des produits pour lesquels aucun groupe de produits spécifique de la LiMA n'est prévu. 21

22 6. Remarques concernant la présente édition de la liste: La LiMA peut aussi être obtenue comme document "EXCEL" à l'adresse suivante: 6.1. Nouvelles admissions 13 AIDES POUR l'incontinence Pessaires vaginales (pos , ) 6.2. Modifications importantes 13 AIDES VISUELLES Cas spéciaux pour verres de lunettes, lentilles de contact (pos ): précision concernant l'adaptation des lentilles de contact 6.3. Entrée en vigueur La présente édition de la liste des moyens et appareils entre en vigueur le 1 er janvier

23 7. Abréviations AA AI Al. AM Art. ASTO AVS Ch. DFI L LAA Assurance-accidents Assurance-invalidité Alinéa Assurance militaire Article Association Suisse des Techniciens en Orthopédie Assurance-vieillesse et survivants Chiffre Département fédéral de l'intérieur Limitation Loi fédérale sur l'assurance-accidents LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie Let. LiMA LS Lettre Liste des moyens et appareils Liste des spécialités OAMal L'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ODim Ordonnance sur les dispositifs médicaux du 17. octobre 2001 OFAS Office fédérale des assurances sociales OFCL Office centrale fédérale des imprimés et du matériel OFSP Office fédérale de la santé publique OPAS L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 1995 OSMtarif Rév. TVA Tarif travaux de technique orthopédique des chaussures de l'association suisse des maîtres cordonniers et bottiers-orthopédistes (ASMCBO) Révision: Type de révision d'une position dans la LiMA actuelle: B: modification du montant de remboursement maximal C: modification rédactionnelle N: nouvelle position S: position supprimée Taxe sur la valeur ajoutée 23

24 24

25 APERÇU GÉNÉRAL DES GROUPES DE PRODUITS 01. APPAREILS D ASPIRATION 03. MOYENS D APPLICATION 05. BANDAGES 06. APPAREILS À RAYONS 09. APPAREILS D ÉLECTROSTIMULATION 10. ACCESSOIRES DE MARCHE 13. AIDES ACOUSTIQUES 14. APPAREILS D INHALATION ET DE RESPIRATION 15. AIDES POUR L INCONTINENCE 16. ARTICLES POUR CRYOTHÉRAPIE OU THERMOTHÉRAPIE 17. ARTICLES POUR THÉRAPIES PAR COMPRESSION 21. APPAREILS DE MESURE DES ÉTATS ET FONCTIONS CORPORELS 23. ORTHÈSES 24. PROTHÈSES 25. AIDES VISUELLES 29. MATÉRIEL DE STOMATHÉRAPIE 30. APPAREILS DE MOBILISATION THÉRAPEUTIQUE 31. ACCESSOIRES POUR TRACHÉOSTOMES 34. MATÉRIEL DE PANSEMENT 99. DIVERS 25

26 01. APPAREILS D ASPIRATION Réparation des appareils selon le système d achat: en cas d utilisation soigneuse sans erreur de la part de l utilisateur, contribution selon les frais, seulement après demande de remboursement préalable auprès de l assureur-maladie Tire-lait Tire-lait, manuel, achat pièce Tire-lait, électrique, location location/jour Taxe de base, location tire-lait électrique taxe de base Set d accessoires pour tire-lait électrique pièce Appareils d'aspiration pour les voies respiratoires Aspirateur trachéal, location location/jour

27 03. MOYENS D APPLICATION Réparation des appareils selon le système d achat: en cas d utilisation soigneuse sans erreur de la part de l utilisateur, contribution selon les frais, seulement après demande de remboursement préalable auprès de l assureur-maladie Moyens d'application pour la nutrition parentérale Sonde gastrique transnasale pièce Appareil de transmission pièce Pompes à insuline L Systeme pompe à insuline, location Y compris accessoires et matériel de consommation. Limitation: - Diabte extrêmement labile; - L affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; - Indication d une pose de pompe et suivi du patient dans un centre spécialisé ou, avec l accord du médecin-conseil, par un médecin expérimenté dans l utilisation des pompes à insuline. location/jour L Pompes à perfusion Limitation: Pour la chimiothérapie du cancer, traitement aux antibiotiques, de la douleur, aux agents chélateurs, de la maladie de Parkinson et pour la nutrition parentérale L Pompe à perfusion portable, pour des volumes de 3 à 10 ml, achat Limitation: selon pos pièce 2' L Pompe à perfusion portable, pour des volumes de 3 à 10 ml, locationmatériel de consommation excl. Limitation: selon pos location/jour Ampoule, pour Pompe de 3 à 10 ml pièce

28 Set de perfusion avec aiguille, pour Pompe de 3 à 10 ml pièce Set de perfusion avec aiguille en Teflon, pour pompe de à 10 ml 1 pièce Pile, pour Pompe de 3 à 10 ml pièce Tige filetée, pour Pompe de 3 à 10 ml pièce Adaptateur pour la fixation à la pompe 3 à 10 ml pièce L Pompe à perfusion portable, pour des volumes de 50/100 ml ou plus, location Matériel de consommation excl. Limitation: selon pos location/jour Cassette pour médicaments, 50 ml Non réutilisable. 1 pièce Cassette pour médicaments, 100 ml Non réutilisable. 1 pièce "Remote Reservoir Adaptor Cassette" pièce Raccordement pièce Pile, pour pompe à 50/100 ml pièce Aiguille pièce L Pompe à perfusion non portable, pour des volumes plus importants, location Matériel de consommation excl. Limitation: selon pos location/jour L Pompe à perfusion, mécanique, non ou partiellement programmable, location Matériel de consommation excl. 28

29 Limitation: selon pos location/jour

30 Raccordement pièce Pompe pour administration d hormones pulsatiles, location location/jour Matériel pour la thérapie à perfusion Raccordement, normal pièce Raccordement, noir pièce Seringue Luer-lock pièce Aiguille pièce Accessoires pour injection Seringues à insuline jetable avec aiguille pièces L Seringue jetable, avec aiguille Limitation: Pour autant que des produits injectables aient été prescrits (en même quantité que les ampoules) et que le patient ou son entourage se chargent des injections (non remboursables). 1 pièce «Gripper» pour Port-A-Cath pièces Aiguille pour Port-A-Cath pièces L PenStylo injecteur utilisable avec differents médicaments Limitation: 1 Pen tous les 2 ans. 1 pièce Accessoire d'injection automatique pour Pen pièce Ampoule vide pour Pen pièce