Campagne de chasse 2015/2016

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Campagne de chasse 2015/2016"

Transcription

1 ampagne de chasse 2015/2016 hers amis chasseurs, omme chaque année, vous pouvez valider votre permis : Par Internet (recommandé) : Munissez-vous de votre volet de validation de l année précédente et de votre carte bancaire, puis connectez-vous sur le site Par correspondance : n suivant les étapes indiquées au dos de cette lettre Pour le retour, merci d utiliser l enveloppe pré remplie, sans oublier de l affranchir. ttention, tout dossier incomplet sera rejeté et renvoyé. Si vous choisissez l option e-validation (par Internet) et que vous déclarez chasser la bécasse, vous recevrez votre carnet bécasse par courrier. Notre service permis se tient à votre disposition pour toutes informations complémentaires : ecevez, en Saint Hubert, l expression de mes sentiments les meilleurs. Hubert-Louis VUITTON Président de la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her ttention : Votre permis n est valable que si vous êtes assuré! Le bon de commande peut être téléchargé : Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her - 36 rue des Laudières - BP VINUIL edex Fax

2 ompléter la emande de validation du permis de chasser V érifier Vérifier et compléter le cas échéant la zone "éférences" (en haut à droite du cadre ), ompléter impérativement (à gauche du cadre ) : date de naissance, lieu de naissance, n de téléphone et adresse mail (le cas échéant), n cas de changement d adresse, compléter le cadre B prévu à cet effet, Les mineurs ou majeurs sous tutelle sont tenus de faire compléter le cadre de l imprimé par leur père, mère, tuteur ou par le juge des tutelles. hoisir ocher (cadre ) la ou les case(s) correspondant à la validation choisie, Pour les permis bi-départementaux (Loir-et-her + un autre département), les tarifs sont précisés au cadre. eporter à la ligne cas 5 le n du département choisi et la cotisation correspondante, Pour toute validation non prévue sur notre imprimé, contacter le service permis ( ) 3 options d assurance chasse et 2 extensions sont proposées par Monceau Générale ssurances (voir détail sur l adhésion au contrat collectif temporaire n jointe en annexe) : o Option 1 = esponsabilité ivile ccident + éfense Pénale et ecours suite à ccident o Option 2 = Option hien de chasse (préciser sexe et race du chien) o Option 3 = Option hiens de chasse (préciser sexe et race des chiens) - Une extension esponsabilité ivile Venaison est proposée aux personnes ayant suivi la formation venaison et souscrivant une des 3 options ci-dessus, - Une extension Individuelle apital décès et incapacité permanente est proposée aux personnes souscrivant une des 3 options ci-dessus, ompléter la ou les cases correspondantes et remplir le bulletin d adhésion joint, eporter les montants dans la colonne de droite et calculer le total à régler, frais de dossier inclus. S igner ater et signer impérativement la validation dans le cadre F au verso de la demande : l absence de signature entraîne le rejet systématique du dossier, Si vous souhaitez chasser la bécasse cette saison, cochez la case pour le préciser. égler Établir un seul règlement global du montant de la validation : Par chèque bancaire ou postal à l ordre de égie hasse 41, Par mandat cash (paiement en espèce par l intermédiaire de la poste). nvoyer dresser dans l enveloppe ci jointe (à affranchir au tarif en vigueur) les documents suivants : La "demande de validation du permis de chasser", complétée et signée (recto-verso), Le règlement correspondant au "montant total", Le bulletin d'adhésion à l assurance complété le cas échéant. Il est obligatoire d être assuré pour valider son permis de chasser, mais il est inutile de renvoyer son attestation d'assurance à la fédération des chasseurs. 2

3 emande de validation du permis de chasser à compléter (ecto) ode de l environnement - articles L à L et à Numéro d identifiant du chasseur. ivilité ( 1 ) : Monsieur Madame Mademoiselle (1) ochez la case correspondante ate de naissance obligatoire :.... Lieu de naissance obligatoire :.. omicile :.. Portable :.. mail : éférences du ( 1 ) : Permis de chasser original uplicata ertificat provisoire de capacité ocument étranger équivalent Numéro : élivré le :.. Par ( 1 ) : préfecture de : ONFS Pays :... ans le cas du duplicata précisez aussi les références du permis Original : Numéro :.. élivré le :... ( 1 ) ochez la case correspondante n cas de changement d adresse ou de première validation, Merci de compléter en MJUSULS ci-dessous Nom :.. Prénom : dresse : ode Postal :. Localité :.. utorisation de chasse accordée par : (pour mineurs et majeurs en tutelle) Père/Mère/Tuteur ( 2 ) :..... Le : / / Juge des tutelles ( 2 ) :... Signature : ( 2 ) ayez les mentions inutiles et précisez nom et prénom du signataire de la présente autorisation emande de validation du permis de chasser 2015/2016 Nature de la validation Tarif hoix Montant as 1 épartemental Loir-&-her Petit et Grand gibier 130,36 as 2 épartemental Loir-&-her Petit gibier uniquement 120,36 as 3 National Petit et Grand gibier 397,43 as 4 National Petit gibier uniquement 325,43 as 5 Bi départemental: tarif 2 ème département cadre - N 2 ème département: utre cas onsulter "llo permis 41" pour le tarif Validation temporaire u : / / u : / / Frais de dossier obligatoires 4,00 4,00 Option 1 accident + éfense Pénale et ecours suite à ccident 21,00 Option 2 Option hien de chasse 42,00 Option 3 Option hiens de chasse 50,00 xtension 1 xtension 2 Venaison pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus Individuelle apital décès et incapacité permanente en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus 50,00 8,00 B Montant total à régler à l ordre de égie chasse 41 Pour un bi-départemental 41 + un de ces départements limitrophes, ajoutez ligne cas 5 le montant correspondant ci-après : Tarif des cotisations en 18-her 28-ure-et-Loir 36-Indre 37-Indre-et-Loire 45-Loiret 72-Sarthe Petit gibier uniquement 119,36 112,36 103,36 108,36 103,36 Petit et tous grands gibiers 144,36 152,36 125, , ,36 Petit gibier + espèce indiquée hevreuil : 124,36 3 hevreuil : 105,96 Sanglier : 133,36

4 emande de validation du permis de chasser à compléter et signer (Verso) LTION des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis de chasser n'est pas accordée : - aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit demandée pour eux par leur père, mère ou tuteur ; - aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles ; - aux personnes condamnées, privées du droit de port d'armes ; - aux personnes n'ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction à la police de la chasse ; - aux personnes condamnées en état d'interdiction de séjour ; - aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des personnes interdites d acquisition et de détention d armes ; - aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures involontaires à l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser; - aux personnes ayant formé l'opposition prévue au 5 de l'article L du code de l'environnement ; - aux personnes atteintes de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes : toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ; toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques. Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d'obtenir indûment la validation d'un permis de chasser, sera puni des peines prévues par l'article du code pénal (deux ans de prison et euros d'amende). «La loi n du 6 Janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux données nominatives portés dans ce formulaire. lle garantit un droit d accès et de rectification pour ces données, auprès de la Fédération épartementale des hasseurs à laquelle adhère le demandeur. Le droit d opposition ne s applique pas au fichier FINI auquel la demande du chasseur est soumise pour contrôle.» OUMNT VLITION U PMIS HSS L'attestation ci-dessous doit être dûment complétée, datée et signée; L'attestation d'assurance en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse doit être présentée avec le document de validation du permis de chasser et le permis de chasser lors de tout contrôle en action de chasse. Je soussigné(e), - certifie sur l'honneur qu'aucune des dispositions de la déclaration ci-contre sur les causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser ne m'est applicable, - déclare sur l'honneur souscrire un contrat d'assurance français en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse, - demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de chasse 2015/2016, dans les conditions indiquées au recto de ce document (cadre ). - certifie sur l honneur n être titulaire que d un seul arnet de Prélèvement Bécasse au plus, pour la saison 2015/2016. Fait à : Le : Signature Pour chasser la Bécasse Je coche la case ci-contre pour recevoir le carnet de prélèvement bécasse (PB) 2015/2016, obligatoire pour chasser cette espèce. F Pour information : étail des coûts du permis annuel en Loir-et-her épartemental National Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Timbre fédéral Loir-&-her 68,00 68,00 95,00 95,00 Timbre départemental Grand Gibier 10,00 Taxe et redevance cynégétiques départementales 52,36 52,36 Timbre national Grand Gibier 72,00 Taxe et redevance cynégétiques nationales 230,43 230,43 Frais de dossier par courrier postal 4,00 4,00 4,00 4,00 Total 134,36 124,36 401,43 329,43 NB- Vous pouvez effectuer une simulation de calcul, pour tout type de validation et pour tout département, sur notre site internet : 4

5 SSUN HSS Fédération épartementale dhésion au contrat collectif temporaire n expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. des hasseurs xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n du de Loir-et-her 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et fi gurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Le contrat est régi par le ode des assurances. L utorité administrative chargée du contrôle de l assureur est : l utorité de ontrôle Prudentiel et de ésolution (..P..) 61, rue Taitbout Paris cedex 08. TIL 2 - GNTIS Le présent contrat a pour objet de garantir l assuré (l adhérent) personne physique désignée sur le bulletin d adhésion et/ou sur l imprimé officiel de validité annuelle remis par la fédération, agissant en qualité de simple particulier au cours et à l occasion de la pratique de la chasse ou du ball-trap. TITOILITÉ La garantie s exerce : en France métropolitaine et dans la Principauté de Monaco, lors des séjours n excédant pas une durée continue de 3 mois dans les pays membres de l Union uropéenne. ette disposition ne dispense pas l assuré de souscrire une assurance hasse auprès d une société agréée dans le pays où il chasse quand il existe une obligation d assurance dans ce pays. II - ÉFINITION S ISQUS T S XTNSIONS GNTIS TIL 3 SPONSBILIT IVIL INT XTNSIONS GNTIS ) SPONSBILIT IVIL INT L assureur garantit l assuré contre les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile qu il peut encourir aux termes des articles 1382 à 1385 du ode civil en raison des accidents corporels ou matériels et immatériels consécutifs occasionnés : par tout acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles tels que défi nis par l article L du code de l environnement, par les chiens dont l assuré a la garde, au cours d un acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles, en tout temps, par la détention, au domicile de l assuré, d une arme de chasse, du fait de la pratique du tir aux pigeons vivants ou d argile (ball-trap), du fait de votre qualité d accompagnateur d un nouveau chasseur ayant obtenu l autorisation de chasse accompagnée selon les dispositions de l article L du code de l environnement, lorsque celui-ci a délégation dans l organisation d une chasse ou battue, à la condition qu il n exerce cette mission qu à titre occasionnel et ne soit ni propriétaire ou détenteur d une chasse, ni président d une société de chasse, d un groupement de chasseurs ou d une ou I. La garantie esponsabilité ivile est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 11 et des limitations visées à l article 15. B) XTNSIONS GNTIS :.. - INNI T XPLOSION GNTI.. - ÉGÂTS S UX GNTI.. - INTOXITION LIMNTI GNTI.. VNISON : - Si l extension esponsabilité ivile VNISON est souscrite par l assuré, l assureur garantit les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile que l assuré peut encourir, en raison des empoisonnements ou intoxications alimentaires, dont seraient victimes les tiers ayant consommé la venaison cédée par lui, à titre gratuit ou onéreux. ette extension de garantie est acquise dès lors que l assuré a reçu une formation en matière d hygiène alimentaire, à l issue de laquelle une attestation offi cielle de Formation à l xamen Initial du Gibier Sauvage lui a été délivrée par la Fédération épartementale des hasseurs. ette garantie s exerce exclusivement en France métropolitaine à concurrence du montant indiqué à l article15. TIL 4 - INIVIULL Si l extension Individuelle est souscrite par l assuré, l assureur garantit à l assuré le paiement des indemnités prévues à l article 15 en cas d accidents corporels causés par un coup de feu et intervenus au cours ou à l occasion de la chasse ou du nettoyage, à son domicile, d une arme de chasse ou de ball-trap. La garantie INIVIULL est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 12. TIL 5 - INMNITÉS SSUÉS L assureur garantit celles des indemnités suivantes stipulées sur le bulletin d adhésion : 1. apital écès en cas de mort résultant d un accident : un capital payable, aux ayants droit de l assuré. Le capital assuré est dû, non seulement quand le décès a été immédiat, mais encore quand il s est produit dans les OUZ MOIS qui suivent le jour de l accident. 2. Indemnité pour Incapacité Permanente, telle qu elle est prévue à l article 6 et résultant d un accident : un capital dont le maximum est fi xé à l article 15, et dont le montant est établi suivant la gravité de l infirmité, sur la base du barème prévu à l article 6 ; elle est payable dès que les conséquences défi nitives ont été établies. Les indemnités en capital pour le cas de mort et pour le cas d incapacité permanente ne peuvent se cumuler entres elles. Toutefois, si l assuré vient à décéder des suites de l accident, dans le délai d UN N prévu au premièrement du présent article, le capital stipulé en cas de mort est acquis au bénéfi ciaire, déduction faite de l indemnité déjà réglée pour incapacité permanente à raison du même accident. TIL 7 - M HSS Si souscription Si l extension rme de chasse est souscrite, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages ccident, Vol et xplosion causés au fusil de l assuré, désigné sur le bulletin d adhésion, à l occasion ou en dehors de la chasse, à son domicile ou en dehors, à l exclusion des dommages survenus par suite d Incendie. La garantie rme de chasse est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 13. TIL 8 - HIN HSS Selon Option Si l option hien de chasse est souscrite par l assuré, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages (Mort ou Blessures) survenus au(x) chien(s) de chasse, désigné(s) sur le bulletin d adhésion. ette assurance couvre les dommages survenus au(x) chien(s) assuré(s) (frais de vétérinaire inclus) jusqu à concurrence du montant de la garantie souscrite pour ce(s) chien(s) qui est(sont) couvert(s) contre les risques d accidents caractérisés et les dommages énumérés ci-après, à l exclusion de tous autres : chien tué ou blessé par coup de feu par un autre chasseur, à l exception du chien tué ou blessé par son propriétaire ou le conjoint du propriétaire, chien piqué par une vipère, chien tué ou blessé par un sanglier, un cerf ou tout autre gibier, chien tué ou blessé sur les routes ou voies ferrées, chien atteint de la rage, chien tué ou blessé, lorsqu il a été pris dans un piège ou un collet. Le sexe et la race du(des) chien(s) doivent être précisés lors de la souscription de l assurance et en cas de changement de(s) chien(s) les mêmes déclarations doivent être faites à l assureur. La garantie HIN HSS est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 14.

6 III - FNS PNL T OUS SUIT INT ette garantie vous est accordée pour les seules activités de chasseur (telles que définies ci-dessus, si la garantie esponsabilité ivile ccident est souscrite). Les déclarations de sinistre sont adressées au service indemnisation recours de l assureur, qui instruit la demande afi n de mettre en œuvre la garantie. IV - XLUSIONS T ÉHÉNS Outre les exclusions de l article 10 ISPOSITIONS OMMUNS TOUS LS ISQUS, sont exclus : TIL 11 - SPONSBILIT IVIL Sont exclus de la garantie : les dommages causés aux préposés et salariés de l assuré, pendant leur service. les dommages matériels causés aux conjoints, ascendants et descendants de l assuré, sauf si ces dommages sont consécutifs à un accident corporel. les dommages et accidents résultant de l utilisation ou de l emploi de véhicules automobiles, et notamment les dommages visés par la loi n du 27 février 1958 concernant la circulation des véhicules terrestres. les dommages causés par tout matériel, engin ou véhicule ferroviaire, fluvial, maritime, lacustre, aérien ou spatial dont l assuré ou la personne dont il est responsable a la propriété, la conduite, la garde ou l utilisation. les dommages causés par les chiens de première catégorie (chiens d attaque) et de deuxième catégorie (chiens de garde et de défense), définis à l article L du ode rural et de la pêche maritime, et par les animaux d espèce sauvage apprivoisés ou tenus en captivité, errants ou non, dont l assuré est propriétaire ou gardien (loi n 99-5 du 6 janvier 1999 relative aux animaux dangereux et errants et à la protection des animaux et les textes subséquents). la responsabilité civile des dirigeants et des mandataires sociaux. les dommages résultant des encéphalopathies spongiformes subaigües transmissibles. les dommages consécutifs à tout phénomène de fermentation, au développement et à la propagation de tout type de microorganismes, moisissures ou champignons. les dommages résultant de l utilisation ou de la dissémination d organismes génétiquement modifiés, visés par la loi n du 13 juillet 1992 et les textes qui pourraient lui être substitués ainsi que ceux pris pour son application. les dommages causés par le(s) chien(s) dont l assuré a la garde, en dehors de l exercice de chasse. TIL 12 - INIVIULL La garantie ne s applique en aucun cas : 1) aux accidents causés : a) par le somnambulisme de l assuré, b) par le suicide ou la tentative de suicide de l assuré, c) par apoplexie, épilepsie, paralysie, surdité, cécité aliénation mentale, rupture d anévrisme, syncope, étourdissement, crampes de l assuré, sauf s il s agit des conséquences d un accident garanti, d) par l usage, par l assuré, de stupéfiants non prescrits médicalement. 2) sont exclus de la garantie : a) les maladies de toute nature et leurs suites, les hernies de toute nature, même accidentelles et leurs suites, l appendicite, l occlusion intestinale, les suites de varices, les eczémas et autres dermatoses produits par des agents extérieurs, l écorchure des pieds par la marche ou le frottement des chaussures, les lumbagos, les sciatiques, les durillons, les suites d efforts, les opérations chirurgicales et leurs suites pour autant qu elles ne sont pas la conséquence d un accident compris dans la garantie, ainsi que les blessures quelconques survenues à la suite d opérations chirurgicales entreprises sur l assuré par lui même ou un tiers non qualifié ; b) les lésions causées par les rayons X, le radium et ses composés, toutes irradiations en général, sauf si elles résultent d un fonctionnement défectueux ou d une fausse manipulation des instruments ou sont la conséquence d un traitement auquel l assuré est soumis à la suite d un accident garanti par le présent contrat ; c) les dommages occasionnés par la désintégration du noyau atomique. TIL 14 - HIN HSS Ne sont pas couverts les dommages résultant de maladie et la mort subite par maladie. V - LIMITS GNTIS TIL 15 - LIMITS GNTIS Le montant des garanties est fi xé comme suit : cte de chasse et de destruction d animaux nuisibles ommages orporels ccident... Sans limitation de somme Intoxication alimentaire * * Par année d assurance quel que soit le nombre de victime ommages Matériel Montant par sinistre : ccident...gnti Incendie et explosion...gnti égâts des eaux...gnti ommages immatériels consécutifs à un dommage matériel garanti : à concurrence de 20% du montant des dommages matériels Individuelle «capital décès et incapacité permanente» (1) rme de chasse (1) hien de chasse (1) par chien Venaison (1) tous dommages confondus éfense Pénale et ecours Suite à ccident (1) Si option et/ou extension(s) souscrite(s) esponsabilité ivile en dehors d un acte de chasse : le montant de la garantie concernant les dommages corporels est limité à par sinistre. Les autres limitations fi gurant au tableau ci-dessus demeurent applicables. X - SINISTS T INMNITÉS TIL 22 GÉNÉLITÉS L assuré, ou ses ayants-droit, doit, sous peine de déchéance, sauf cas fortuit ou de force majeure, déclarer tout sinistre à l assureur dans les INQ JOUS où il en a eu connaissance, par écrit, ou verbalement contre récépissé.

7 SSUN HSS dhésion au contrat collectif temporaire n expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n du 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et figurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her OIT NONITION NS L L VNT ISTN n application des termes de l article L du ode des assurances, vous disposez d un droit de renonciation pendant 14 jours calendaires, délai qui court à compter de la date de votre adhésion au contrat collectif temporaire d assurance hasse n L adhésion cesse à la date de réception de la lettre de renonciation. Si une prime a été perçue, l assureur s engage à vous la rembourser dans un délai de 30 jours. n apposant votre signature au bas du bulletin d adhésion, vous reconnaissez avoir reçu les informations mentionnées à l article L du ode des assurances, avoir pris connaissance de l existence et des conditions d exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d opération d assurance et avoir reçu, conformément à l article L I 3e du ode des assurances, un modèle de lettre de renonciation. Pour exercer votre droit à renonciation, vous pouvez utiliser le modèle de lettre ci-après, à adresser en lettre recommandée avec avis de réception à Monceau Générale ssurances - 1, avenue des ités Unies d urope -.S Vendôme cedex. Je soussigné... (nom-prénom-adresse) déclare par la présente renoncer à mon adhésion au contrat collectif temporaire n , conclu le... Je demande le remboursement de la prime versée au titre de la dite adhésion au contrat collectif temporaire n , pour la période de garantie non écoulée. Fait à..., le... Signature Informatique et libertés Les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à la diffusion, la souscription, la gestion, l exécution de contrats proposés par notre organisme, les entreprises du groupe auquel il appartient et leurs intermédiaires, ainsi qu à l information et la communication d entreprise. onformément à la loi «informatique et libertés» du 06 janvier 1978, modifi ée par la loi du 06 août 2004, vous bénéfi ciez d un droit d accès, de rectifi cation et d opposition aux traitements des données personnelles qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ces droits, veuillez adresser au Service central des mutuelles, 36/38, rue de Saint-Pétersbourg - S Paris cedex 08, responsable du traitement. Monceau Générale ssurances Société nonyme à conseil d administration au capital de euros ntreprise régie par le code des assurances et affi liée à Monceau ssurances - S Blois B Numéro de TV Intracommunautaire : F Prestation d assurance exonérée de TV (art du ode général des Impôts) Siège social : 1, avenue des ités Unies d urope - S Vendôme cedex Téléphone : Télécopie : BULLTIN HSION U ONTT OLLTIF TMPOI N Je demande expressément l exécution immédiate de mon adhésion au contrat collectif temporaire n souscrit auprès de Monceau Générale ssurances, celle-ci prenant effet à compter de la date indiquée sur l imprimé offi ciel de validité annuelle délivré par la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her. Une attestation d assurance vous sera adressée pour la période du 1 er juillet 2015 jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures, date de fi n de validité du contrat. Pour toute demande d adhésion postérieure au 1 er juillet 2015, l attestation sera délivrée de la date indiquée sur l imprimé officiel de validité annuelle jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures. e bulletin est à retourner dûment complété et signé à la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her accompagné de votre règlement à son ordre. HNT : Nom, Prénom :... dresse :... Ville :... ode Postal :... Téléphone :... dresse mél ate : Signature obligatoire, MG version 01/07/2015 Garanties acquises suivant l option et le(s) extensions retenue(s) ci-après et figurant sur le formulaire fourni par votre Fédération épartementale OPTION PIM TT OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 XTNSIONS SPONSBILIT IVIL INT éfense pénale et recours suite à accident OPTION HIN HSS Sexe du chien : F M ace... OPTION HINS HSS Sexe du chien : F M ace... Sexe du chien : F M ace... SPONSBILIT IVIL VNISON Pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus INIVIULL «capital décès et incapacité permanente» en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus

8 ssurance des particuliers et des professionnels Un service de proximité dans votre région disponibilité - écoute - confiance ommages et vie privée pargne et retraite Partenaire de votre Fédération, Monceau ssurances est un groupe mutualiste diversifié fort d une expérience de 200 ans en assurance de dommages (automobile, habitation, agricole, commerce) et de 60 ans en assurance de personnes (épargne, assurance vie, retraite, prévoyance, santé). Vos agences près de chez vous Blois : M. Bihel Blois : M. harté Bracieux : M. Quittanson ontres : Mme Brossault roué : M. Buré Herbault : M. Quantin Lamotte-Beuvron : M. Le Brustiec Les Montils : M. ubert Marchenoir : MM Hubleur & Le Gall Mer : M. epeige Mondoubleau : M. Buré Montoire-sur-le-Loir : Mme ubois Montrichard : M. onstantin Onzain : M. udon Ouzouer-le-Marché : M. Baudron omorantin : Mme efait Saint-ignan-sur-her : M. Pouzet Saint-mand-Longpré : Mme Lebon Salbris : M. Judenne Selommes : M. Baudron Vendôme : M. Beutier Vendôme : M. hasseguet Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne sont des sociétés anonymes à conseil d administration, régies par le code des assurances et affiliées à Monceau ssurances au capital de euros chacune. Monceau Générale ssurances : S Blois , avenue des ités Unies d urope - S Vendôme cedex - Tél. : Fax : Monceau etraite & Épargne : S Paris /38, rue de Saint-Pétersbourg - S Paris cedex 08 - Tél. : Fax : Les contrats proposés par Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne, sociétés du groupe Monceau ssurances, sont distribués par le reseau d agents généraux du groupe, tous enregistrés à l Orias.

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER Fédération Départementale des Chasseurs NN de Loire-Atlantique VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER (N attendez pas le dernier moment pour passer commande) Cher(e) adhérent(e), Vous pouvez valider votre permis

Plus en détail

Aucune validation ne sera délivrée à l accueil

Aucune validation ne sera délivrée à l accueil Aucune validation ne sera délivrée à l accueil Cher(e) adhérent(e), Vous pouvez valider votre permis de chasser soit : PAR INTERNET : sur le site sécurisé www.fdc35.com. Règlement uniquement par carte

Plus en détail

Ι ΓΥ DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 60.49

Ι ΓΥ DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 60.49 DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 Déclaration des causes d incapacité ou d interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis

Plus en détail

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 2016 Chère Adhérente, Cher Adhérent, Vous trouverez, ci-joint, un bon de commande pour votre validation 2015/2016 du permis de chasser, accompagné de la

Plus en détail

SAISON 2015/2016 ATTENTION!!! Tout dossier incomplet ou non signé ne pourra pas être traité et vous sera renvoyé.

SAISON 2015/2016 ATTENTION!!! Tout dossier incomplet ou non signé ne pourra pas être traité et vous sera renvoyé. VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 2016 Chère Adhérente, Cher Adhérent, Vous trouverez ci-joint un bon de commande pour la première validation de votre permis de chasser 2015/2016 accompagné

Plus en détail

PERMIS DE CHASSER Conditions et Modalités

PERMIS DE CHASSER Conditions et Modalités PERMIS DE CHASSER Conditions et Modalités L'examen du permis de chasser est organisé, pour le compte de l'etat, par l'office National de la Chasse et de la Faune Sauvage, avec le concours des Fédérations

Plus en détail

PROTECTION «VIE ENTIÈRE» M.A.A.

PROTECTION «VIE ENTIÈRE» M.A.A. Société d assurance mutuelle à cotisations fixes Entreprise régie par le code des assurances. Créée en 1931 PROTECTION «VIE ENTIÈRE» M.A.A. CONDITIONS GÉNÉRALES SOMMAIRE Article 1 OBJET DU CONTRAT... 2

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE. Toute atteinte corporelle subie par une personne physique.

ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE. Toute atteinte corporelle subie par une personne physique. ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE 1 er août 2014 Pour l application de la garantie RC, il faut entendre par assuré - la Fédération des clubs de la défense, - les ligues régionales, - les

Plus en détail

2 - Validations pour la campagne 2014 / 2015

2 - Validations pour la campagne 2014 / 2015 SS.V.P. RENOUVELLEMENT DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER 2014 / 2015 DECLARATION des causes d incapacité ou d interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis

Plus en détail

EN OUTRE, JE M ENGAGE A N UTILISER LES TECHNIQUES DE KRAV MAGA EXCLUSIVEMENT QUE PENDANT

EN OUTRE, JE M ENGAGE A N UTILISER LES TECHNIQUES DE KRAV MAGA EXCLUSIVEMENT QUE PENDANT FEKM-Secteur France DEMANDE de LICENCE 2015-2016 CODE MORAL FEKM ADHERENT DE LA F.E.K.M.-R.D., JE M ENGAGE A RESPECTER LA CHARTE DE CONDUITE SUIVANTE ET FERAI PREUVE : - D HONNETETE - DE NON AGRESSIVITE

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d information Entour Age

Prévoyance. Recueil d information Entour Age Prévoyance Recueil d information ntour Age X M P L A I R N d adhésion Nom de l agence NTOUR AG A G N T Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPR (Association Nationale pour la

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO Prévoyance Recueil d informations Avizen PRO E X E M P L A I R E A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro avizen pro à ANPERE

Plus en détail

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion

offre santé-prévoyance bulletin d adhésion MutuEllE GénéralE de l économie, des FInancEs Et de l IndustrIE bulletin d adhésion À remplir par Le cm : nom du service gestionnaire : Code : Tél. Mail : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARtiCiPANt DiRECt (merci

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à l assuré A rappeler dans toute correspondance Cachet de l intermédiaire Référence contrat d assurance Code portefeuille N dossier ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion

Plus en détail

2012 ATTENTION! Nouvelle présentation de la liasse

2012 ATTENTION! Nouvelle présentation de la liasse DEMANDE DE LICENCE 2012 ATTENTION! Nouvelle présentation de la liasse - 1 er feuillet + duplicata DEMANDE DE LICENCE - 2 ème feuillet FICHE MEDICALE (à joindre impérativement au 1 er feuillet) Informations

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Extra-Pass[engers] BULLETIN D ADHÉSION ÉTAT CIVIL COORDONNÉES ADHÉSION. Cadre réservé à la Mutuelle. Monsieur Madame Mademoiselle

Extra-Pass[engers] BULLETIN D ADHÉSION ÉTAT CIVIL COORDONNÉES ADHÉSION. Cadre réservé à la Mutuelle. Monsieur Madame Mademoiselle Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II dudit Code. 452-456 avenue du Prado 13008 Marseille BULLETIN D ADHÉSION Extra-Pass[engers] Cadre réservé à la Mutuelle

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S.

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. N Serenova Réservé à l ASAF-AFPS BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. Cachet de votre assureur conseil Adhérent/Assuré : M. Mme. Melle Date de naissance Nom et

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION ASSURANCES RESPONSABILITE CIVILE ET ACCIDENTS CORPORELS Contrats La Sauvegarde n Z150235.001P

NOTICE D INFORMATION ASSURANCES RESPONSABILITE CIVILE ET ACCIDENTS CORPORELS Contrats La Sauvegarde n Z150235.001P La Fédération Française EPMM Sports pour Tous a souscrit, à compter du 1 er septembre 2010, un contrat d assurance Responsabilité Civile et Accidents Corporels auprès de la compagnie d assurances La SAUVEGARDE,

Plus en détail

PROTECTION DES LICENCIES

PROTECTION DES LICENCIES 2015-2016 COMITE DU LOIRET DE TENNIS DE TABLE CIRCULAIRE N 4 PROTECTION DES LICENCIES PROTECTION DES LICENCIES CERTIFICAT MEDICAL (voir également circulaire n 3 point 5 page 5) I Règlement médical fédéral

Plus en détail

Paréo. Adhérent. M. Mme Mlle / /

Paréo. Adhérent. M. Mme Mlle / / ASSURANCE DE PRÊTS Demande d Adhésion 2014-2015 Paréo EMPRUNTEURS V6 89487 Cachet du courtier COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet Code Courtier Adhérent Société ou

Plus en détail

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Assurances Indigo Expat L essentiel des assurances internationales pour les salariés expatriés ressortissants de l Union Européenne

Plus en détail

PROTECTION DES LICENCIES

PROTECTION DES LICENCIES Départements : CHER - LOIR-ET-CHER 2015-2016 CIRCULAIRE N 4 PROTECTION DES LICENCIES PROTECTION DES LICENCIES CERTIFICAT MEDICAL (voir également circulaire n 3 point 7 page 3) I Règlement médical fédéral

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

CONTRATS RAQVAM COLLECTIVITés

CONTRATS RAQVAM COLLECTIVITés Prévenir Assurer une collectivité les risques... CONTRATS RAQVAM COLLECTIVITés et AUTO-MISSION Résumé du contrat d assurance de la FFCO > Les garanties de la licence assurance de la fédération et les garanties

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

REGLEMENT DES GARANTIES «INDEMNITES JOURNALIERES HOSPITALIERES»

REGLEMENT DES GARANTIES «INDEMNITES JOURNALIERES HOSPITALIERES» REGLEMENT DES GARANTIES «INDEMNITES JOURNALIERES HOSPITALIERES» www.mutuelle-emoa.fr EMOA Mutuelle du Var - Siège administratif : 285, rue de la Cauquière BP 117 83184 SIX-FOURS-LES-PLAGES CEDEX Mutuelle

Plus en détail

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I)

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) Nous sommes là pour vous aider Demande d indemnisation adressée à la N 12825*03 Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) (Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure

Plus en détail

MA SANTÉ ESSENTIELLE +

MA SANTÉ ESSENTIELLE + DEMANDE D ADHÉSION 2016 MA SANTÉ ESSENTIELLE + L assurance n est plus ce qu elle était. ESM 0150 ESM150615 DEMANDE D ADHÉSION MA SANTÉ ESSENTIELLE + MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

ASSURANCE «TOUT COMPRIS»

ASSURANCE «TOUT COMPRIS» ASSURANCE «TOUT COMPRIS» 1 / DEFINITIONS Assuré : La personne physique ou morale ayant sa résidence principale ou son siège social en France métropolitaine, propriétaire du pneumatique garanti acheté sur

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

*" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!

* +!! * +!!!!!%,#! -.//0 * '!! * '! !" #$% &' () *" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!!!1 *" +!! 2 * '! *!-!" * # *!!!! * 3 * '!!4 *' '!5 6'6!778,7978 :;../

Plus en détail

NOTICE EXPLICATIVE. Des abonnements à tarifs préférentiels sont proposés aux jeunes de moins de 26 ans.

NOTICE EXPLICATIVE. Des abonnements à tarifs préférentiels sont proposés aux jeunes de moins de 26 ans. NOTICE EXPLICATIVE Des abonnements à tarifs préférentiels sont proposés aux jeunes de moins de 26 ans. Il n y a plus besoin de présenter un certificat de scolarité pour en bénéficier. Abonnement 6-17 ans

Plus en détail

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8 PATRIMOINE PRIVÉ 8 Bulletin d adhésion Septembre 2007 PRIVÉ 8 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de 40 042 327.00 Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social

Plus en détail

Après avoir été réservée aux

Après avoir été réservée aux Chasse & droit Le permis, des nouveautés en devenir Annie Charlez ONCFS, chef de la mission conseil juridique Paris. Après avoir été réservée aux porteurs d un permis de port d arme, la chasse en France

Plus en détail

FICHE D INFORMATION. les sommes sont versées par la Mutuelle dans un délai de 15 jours ouvrés (voir paragraphe «valeur de rachat» : article 7).

FICHE D INFORMATION. les sommes sont versées par la Mutuelle dans un délai de 15 jours ouvrés (voir paragraphe «valeur de rachat» : article 7). Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210 FICHE D INFORMATION CONTRAT CAPITAL OBSÈQUES «Capital Obsèques» est un contrat d assurance décès vie entière

Plus en détail

I GARANTIES La garantie ci-après n est accordée que si mention en est faite au certificat d adhésion ou d avenant.

I GARANTIES La garantie ci-après n est accordée que si mention en est faite au certificat d adhésion ou d avenant. Intercalaire 01/12/2008 aux Conditions Générales GERM02H 09/04 Les dispositions ci-après, complètent et remplacent les Conditions Générales GERM02H 09/04 qui demeurent valables pour autant qu il n'y est

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Que couvre L'assurance Responsabilité Civile Sport? L'assurance RC Exploitation Sport garantit :

Que couvre L'assurance Responsabilité Civile Sport? L'assurance RC Exploitation Sport garantit : Que couvre L'assurance Responsabilité Civile Sport? L'assurance RC Exploitation Sport garantit : a) La Responsabilité Civile de l'association ou Club Souscripteur, de ses dirigeants et de ses membres nominativement

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à l assuré Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à la société Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à l intermédiaire Sport(s) pratiqué(s) par l assuré

Plus en détail

PRÉVOYANCE DÉCÈS. Dispositions particulières GARANTIE OBSÈQUES. [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ]

PRÉVOYANCE DÉCÈS. Dispositions particulières GARANTIE OBSÈQUES. [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ] PRÉVOYANCE DÉCÈS Dispositions particulières [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ] Sommaire DISPOSITIONS PARTICULIÈRES 3-8 1 OBJET DE LA 4 2 DÉLÉGATION DE GESTION 4 3 ADHÉSION ET VIE DE LA 4 4 NATURE

Plus en détail

Liste. Remplir la PREALABLE» et adresse. ) ou

Liste. Remplir la PREALABLE» et adresse. ) ou Inscription 2015 2016 Liste des documents à rendre pour une inscription en SENIOR (19966 et avant) ) : o Formulaire licence de Football Américain Remplir la partie «INFORMATION DU DEMANDEUR» N oubliez

Plus en détail

Assurance responsabilité civile Du fait d un chien de catégorie 1 ou d un chien de catégorie 2 ou de tout autre chien

Assurance responsabilité civile Du fait d un chien de catégorie 1 ou d un chien de catégorie 2 ou de tout autre chien Assurance responsabilité civile Du fait d un chien de catégorie 1 ou d un chien de catégorie 2 ou de tout autre chien Convention Spéciale Référence : CDA05022013P0521 LEXIQUE Tous les termes portant un

Plus en détail

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR Nota : tous les termes rédigés en gras et italiques dans le présent bulletin ont le sens défini au contrat. Cette offre a été négociée par le cabinet de courtage Stema-Foujols pour les agents de joueur

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D ABONNEMENT ANNUEL PAYÉ EN TROIS FOIS SANS FRAIS

FORMULAIRE DE DEMANDE D ABONNEMENT ANNUEL PAYÉ EN TROIS FOIS SANS FRAIS FORMULAIRE DE DEMANDE D ABONNEMENT ANNUEL PAYÉ EN TROIS FOIS SANS FRAIS Pour faire votre demande : Remplir le présent formulaire et le mandat de prélèvement joint Joindre les pièces suivantes : 1 photo

Plus en détail

LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE "C" et de CATEGORIE "D1"

LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE C et de CATEGORIE D1 PREFET DE SAONE ET LOIRE LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE "C" et de CATEGORIE "D1" Formulaire original de la déclaration ou d enregistrement d acquisition, vente, cession ou mise en possession

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

CONTRAT D ADHESION AU SERVICE MANDATAIRE

CONTRAT D ADHESION AU SERVICE MANDATAIRE Association agréée pour la fourniture de services aux personnes : SAP/N 377891759 N de Siret: 37789175900054 CONTRAT D ADHESION AU SERVICE MANDATAIRE Mme/Mr ------------------------------------------,-----------------------------------------------------

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

L assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014

L assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014 L assurance de la FFE et de ses pratiquants Présentation du 20 septembre 2014 1 Vos interlocuteurs Courtier gestionnaire: Aiac courtage Assureur: La Sauvegarde GMF 2 Deux idées fortes : Se protéger Les

Plus en détail

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel

Plus en détail

PRÉVOYANCE INDIVIDUELLE CAPITAL DÉCÈS PENSEZ À VOUS... ET À VOS PROCHES. Conditions générales valant notice d information

PRÉVOYANCE INDIVIDUELLE CAPITAL DÉCÈS PENSEZ À VOUS... ET À VOS PROCHES. Conditions générales valant notice d information PRÉVOYANCE INDIVIDUELLE CAPITAL DÉCÈS PENSEZ À VOUS... ET À VOS PROCHES Conditions générales valant notice d information JUIN 2015 SOMMAIRE DÉFINITIONS... 7 DISPOSITIONS GÉNÉRALES Article 1 Objet du contrat....

Plus en détail

LA CFTC VOUS SOUTIENT. 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services

LA CFTC VOUS SOUTIENT. 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services LA CFTC VOUS SOUTIENT 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services La CFTC s'engage tous les jours à défendre les intérêts matériels et moraux de tous les salariés, mais

Plus en détail

La CFTC. 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services. Guide du militant. Document non contractuel

La CFTC. 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services. Guide du militant. Document non contractuel La CFTC vous soutient 8 fois plus! Etre adhérent CFTC c est aussi bénéficier de nombreux services Guide du militant Document non contractuel Militant CFTC, vous êtes amené à valoriser notre syndicat, à

Plus en détail

- la loi n 2011-331 du 28 mars 2011 - la loi de finances.

- la loi n 2011-331 du 28 mars 2011 - la loi de finances. Expert-Comptable 2015 Risques. Réassurance. Ressources Humaines. Notice d information Responsabilité Civile Professionnelle des Experts-Comptables Un seul et même contrat pour : Contrat cadre d assurance

Plus en détail

federation francaise DE TRIATHLON ET DES DISCIPLINES ENCHAINEES

federation francaise DE TRIATHLON ET DES DISCIPLINES ENCHAINEES federation francaise DE TRIATHLON ET DES DISCIPLINES ENCHAINEES NOTICE D INfORMATIONS D ASSURANCES Contrat d assurance GAN n 086107090 et Mondial Assistance n 13Q/120061 Les contrats d assurances souscrits

Plus en détail

A noter! une fois le permis accordé, il doit être satisfait en permanence aux conditions d assurance et de vaccination.

A noter! une fois le permis accordé, il doit être satisfait en permanence aux conditions d assurance et de vaccination. Principe : la responsabilité d un accident survenu du fait d un animal incombe au propriétaire (article 1385 du code civil). Mais au maire est confié «le soin d obvier ou de remédier aux événements fâcheux

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

ASSURANCE L assurance est-elle obligatoire et que peut-elle couvrir? responsabilité civile

ASSURANCE L assurance est-elle obligatoire et que peut-elle couvrir? responsabilité civile ASSURANCE L assurance est-elle obligatoire et que peut-elle couvrir? L association peut, dans l exercice de ses activités, causer des dommages, porter atteinte aux intérêts des tiers. L'association est

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant 2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire

Plus en détail

DEMANDE DE PASS LIBERTÉ

DEMANDE DE PASS LIBERTÉ DEMANDE DE PASS LIBERTÉ Pour faire votre demande : Remplir le présent formulaire et le mandat de prélèvement joint Joindre les pièces suivantes : Un RIB 1 photo d identité récente pour votre carte Azalys

Plus en détail

Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR

Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR SOMMAIRE 1 ère PARTIE - INFORMATIONS LÉGALES 3 2 ème PARTIE - CHAMP D APPLICATION DES CONDITIONS

Plus en détail

Les Fiches Pratiques. Les assurances en matière. d activité sportive. Sommaire

Les Fiches Pratiques. Les assurances en matière. d activité sportive. Sommaire Crédit photo: Hervé Hamon MSJEPVA Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de Bourgogne www.bourgogne.drjscs.gouv.fr Les Fiches Pratiques Sommaire Avant-propos Les obligations

Plus en détail

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé : Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs

Plus en détail

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement

Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP. assurance logement Assurez votre logement à tarif étudiant! À partir de 24 /an* *Tarif adhérent SMEREP assurance logement smerep.fr 2014-2015 Assurer son logement, c est obligatoire Locataire d un grand appart à plusieurs

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

FORTUNEO FCPI FIP ISF 2011 BP 45 29801 BREST CEDEX 09

FORTUNEO FCPI FIP ISF 2011 BP 45 29801 BREST CEDEX 09 MODE D EMPLOI SOUSCRIPTION FCPI-FIP 2011 1 QUESTIONNAIRE PRODUITS DEFISCALISANTS Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L. 541-8-1 du Code monétaire et financier, nous permet

Plus en détail

DEMANDE DE LICENCE - FFFA - FOOTBALL AMERICAIN SAISON 2015/2016 INFORMATION DU DEMANDEUR

DEMANDE DE LICENCE - FFFA - FOOTBALL AMERICAIN SAISON 2015/2016 INFORMATION DU DEMANDEUR DEMANDE DE LICENCE - FFFA - FOOTBALL AMERICAIN SAISON 2015/2016 Ligue Régionale : Code : Club : Code : INFORMATION DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Sexe (M ou F) : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Email

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel Prévoyance Recueil d Informations Essen'Ciel A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Essen'Ciel Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPERE (Association Nationale

Plus en détail

Convention de stage. 1. L établissement d enseignement ou de formation. Année universitaire :..

Convention de stage. 1. L établissement d enseignement ou de formation. Année universitaire :.. Convention de stage Nota : pour faciliter la lecture du document, les mots «stagiaire», «enseignant référent», «tuteur de stage», «représentant légal», «étudiant» sont utilisés au masculin. 1. L établissement

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

GARANTIE OBSEQUES. Demande d adhésion. Siège social Palais de la Mutualité Place Antonin Jutard 69003 Lyon

GARANTIE OBSEQUES. Demande d adhésion. Siège social Palais de la Mutualité Place Antonin Jutard 69003 Lyon Demande d adhésion GARANTIE OBSEQUES Siège social Palais de la Mutualité Place Antonin Jutard 69003 Lyon mutuelle n 431 988 021, soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité N adhérent

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION

NOTICE D INFORMATION NOTICE D INFORMATION AVANTAGE PERSONNEL SANS FRAIS POUR VOUS SANS EXAMEN MÉDICAL SANS QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ACCEPTATION GARANTIE 500 de protection sans frais en cas de décès accidentel + jusqu à 120 000

Plus en détail

Extra-Pass. étudiants. Votre couverture santé à l étranger. www.mep.fr Je pars à l étranger. Plus d infos :

Extra-Pass. étudiants. Votre couverture santé à l étranger. www.mep.fr Je pars à l étranger. Plus d infos : Extra-Pass étudiants Votre couverture santé à l étranger Plus d infos : www.mep.fr Je pars à l étranger Vous partez à l étranger pour un stage, vos études, un séjour linguistique ou un voyage? Qu il s

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés salariés santé Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés Réseau AUTOVISION SANTÉ I PRÉVOYANCE I ÉPARGNE I RETRAITE I ACTION SOCIALE ET CULTURELLE IRP AUTO, LE GROUPE DE PROTECTION SOCIALE DES PROFESSIONNELS

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION PRIMONIAL SÉRÉNIPIERRE

BULLETIN D ADHÉSION PRIMONIAL SÉRÉNIPIERRE BULLETIN D ADHÉSION PRIMONIAL SÉRÉNIPIERRE Primonial SéréniPierre Contrat d assurance-vie de groupe de type multisupport n 3168 Bulletin d adhésion Code client Primonial : Février 2015 ADHÉRENT(S) Le(s)

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

L assurance de vos passions DEVIS IMMÉDIAT 01 42 46 52 52. www.iccassurances.fr

L assurance de vos passions DEVIS IMMÉDIAT 01 42 46 52 52. www.iccassurances.fr Shutterstock Référence L assurance de vos passions DEVIS IMMÉDIAT 01 42 46 52 52 Assurance autos, motos, cyclos, véhicules militaires, tracteurs Tarifs dégressifs flottes www.iccassurances.fr PARIS - LYON

Plus en détail

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p)

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) Accès Santé (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) DEMANDE D ADHÉSION Objet DEMANDE DE MODIFICATION N d adhérent : N adhésion au contrat

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective

CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective CONDITIONS GENERALES PRESTIMA CHIRURGIE garantie collective CCPMA PRÉVOYANCE 2 SOMMAIRE TITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES PREAMBULE Article 1-1 Composition du contrat Article 1-2 Objet du contrat Article

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer)

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) Nom (ou raison sociale si bureau) : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : Email (obligatoire) : Site

Plus en détail

SOMMAIRE VOTRE SITUATION FISCALITE DES RENTES 8 FORMALITES ADMINISTRATIVES 11 INFORMATIONS LEGALES 13 CONTACTS PREDICA 17

SOMMAIRE VOTRE SITUATION FISCALITE DES RENTES 8 FORMALITES ADMINISTRATIVES 11 INFORMATIONS LEGALES 13 CONTACTS PREDICA 17 Rente PSA GUIDE DU RETRAITE «RENTE PSA» VALANT NOTICE D INFORMATION En application de la demande d adhésion à la convention n 7E000212 Rente PSA» conclu entre votre entreprise et PREDICA, compagnie d assurances

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PRÉVOYANCE Octobre 2009 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union

Plus en détail

pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS

pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS pour vous aujourd hui et demain Conditions générales de souscription en ligne Site Internet : www.mymcdef.fr PARTICULIERS p r é a m b u l e Les présentes conditions générales sont émises par la Mutuelle

Plus en détail

Assurance des associations départementales OCCE, des coopératives et des foyers coopératifs affiliés

Assurance des associations départementales OCCE, des coopératives et des foyers coopératifs affiliés Assurance des associations départementales OCCE, des coopératives et des foyers coopératifs affiliés Multirisque Notice d information 2010/2011 Le contrat multirisque a été conçu conjointement par la MAIF

Plus en détail

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé : Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT, par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs,

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT

DECLARATION D ACCIDENT CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE

Plus en détail