Campagne de chasse 2015/2016

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Campagne de chasse 2015/2016"

Transcription

1 ampagne de chasse 2015/2016 hers amis chasseurs, omme chaque année, vous pouvez valider votre permis : Par Internet (recommandé) : Munissez-vous de votre volet de validation de l année précédente et de votre carte bancaire, puis connectez-vous sur le site Par correspondance : n suivant les étapes indiquées au dos de cette lettre Pour le retour, merci d utiliser l enveloppe pré remplie, sans oublier de l affranchir. ttention, tout dossier incomplet sera rejeté et renvoyé. Si vous choisissez l option e-validation (par Internet) et que vous déclarez chasser la bécasse, vous recevrez votre carnet bécasse par courrier. Notre service permis se tient à votre disposition pour toutes informations complémentaires : ecevez, en Saint Hubert, l expression de mes sentiments les meilleurs. Hubert-Louis VUITTON Président de la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her ttention : Votre permis n est valable que si vous êtes assuré! Le bon de commande peut être téléchargé : Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her - 36 rue des Laudières - BP VINUIL edex Fax

2 ompléter la emande de validation du permis de chasser V érifier Vérifier et compléter le cas échéant la zone "éférences" (en haut à droite du cadre ), ompléter impérativement (à gauche du cadre ) : date de naissance, lieu de naissance, n de téléphone et adresse mail (le cas échéant), n cas de changement d adresse, compléter le cadre B prévu à cet effet, Les mineurs ou majeurs sous tutelle sont tenus de faire compléter le cadre de l imprimé par leur père, mère, tuteur ou par le juge des tutelles. hoisir ocher (cadre ) la ou les case(s) correspondant à la validation choisie, Pour les permis bi-départementaux (Loir-et-her + un autre département), les tarifs sont précisés au cadre. eporter à la ligne cas 5 le n du département choisi et la cotisation correspondante, Pour toute validation non prévue sur notre imprimé, contacter le service permis ( ) 3 options d assurance chasse et 2 extensions sont proposées par Monceau Générale ssurances (voir détail sur l adhésion au contrat collectif temporaire n jointe en annexe) : o Option 1 = esponsabilité ivile ccident + éfense Pénale et ecours suite à ccident o Option 2 = Option hien de chasse (préciser sexe et race du chien) o Option 3 = Option hiens de chasse (préciser sexe et race des chiens) - Une extension esponsabilité ivile Venaison est proposée aux personnes ayant suivi la formation venaison et souscrivant une des 3 options ci-dessus, - Une extension Individuelle apital décès et incapacité permanente est proposée aux personnes souscrivant une des 3 options ci-dessus, ompléter la ou les cases correspondantes et remplir le bulletin d adhésion joint, eporter les montants dans la colonne de droite et calculer le total à régler, frais de dossier inclus. S igner ater et signer impérativement la validation dans le cadre F au verso de la demande : l absence de signature entraîne le rejet systématique du dossier, Si vous souhaitez chasser la bécasse cette saison, cochez la case pour le préciser. égler Établir un seul règlement global du montant de la validation : Par chèque bancaire ou postal à l ordre de égie hasse 41, Par mandat cash (paiement en espèce par l intermédiaire de la poste). nvoyer dresser dans l enveloppe ci jointe (à affranchir au tarif en vigueur) les documents suivants : La "demande de validation du permis de chasser", complétée et signée (recto-verso), Le règlement correspondant au "montant total", Le bulletin d'adhésion à l assurance complété le cas échéant. Il est obligatoire d être assuré pour valider son permis de chasser, mais il est inutile de renvoyer son attestation d'assurance à la fédération des chasseurs. 2

3 emande de validation du permis de chasser à compléter (ecto) ode de l environnement - articles L à L et à Numéro d identifiant du chasseur. ivilité ( 1 ) : Monsieur Madame Mademoiselle (1) ochez la case correspondante ate de naissance obligatoire :.... Lieu de naissance obligatoire :.. omicile :.. Portable :.. mail : éférences du ( 1 ) : Permis de chasser original uplicata ertificat provisoire de capacité ocument étranger équivalent Numéro : élivré le :.. Par ( 1 ) : préfecture de : ONFS Pays :... ans le cas du duplicata précisez aussi les références du permis Original : Numéro :.. élivré le :... ( 1 ) ochez la case correspondante n cas de changement d adresse ou de première validation, Merci de compléter en MJUSULS ci-dessous Nom :.. Prénom : dresse : ode Postal :. Localité :.. utorisation de chasse accordée par : (pour mineurs et majeurs en tutelle) Père/Mère/Tuteur ( 2 ) :..... Le : / / Juge des tutelles ( 2 ) :... Signature : ( 2 ) ayez les mentions inutiles et précisez nom et prénom du signataire de la présente autorisation emande de validation du permis de chasser 2015/2016 Nature de la validation Tarif hoix Montant as 1 épartemental Loir-&-her Petit et Grand gibier 130,36 as 2 épartemental Loir-&-her Petit gibier uniquement 120,36 as 3 National Petit et Grand gibier 397,43 as 4 National Petit gibier uniquement 325,43 as 5 Bi départemental: tarif 2 ème département cadre - N 2 ème département: utre cas onsulter "llo permis 41" pour le tarif Validation temporaire u : / / u : / / Frais de dossier obligatoires 4,00 4,00 Option 1 accident + éfense Pénale et ecours suite à ccident 21,00 Option 2 Option hien de chasse 42,00 Option 3 Option hiens de chasse 50,00 xtension 1 xtension 2 Venaison pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus Individuelle apital décès et incapacité permanente en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus 50,00 8,00 B Montant total à régler à l ordre de égie chasse 41 Pour un bi-départemental 41 + un de ces départements limitrophes, ajoutez ligne cas 5 le montant correspondant ci-après : Tarif des cotisations en 18-her 28-ure-et-Loir 36-Indre 37-Indre-et-Loire 45-Loiret 72-Sarthe Petit gibier uniquement 119,36 112,36 103,36 108,36 103,36 Petit et tous grands gibiers 144,36 152,36 125, , ,36 Petit gibier + espèce indiquée hevreuil : 124,36 3 hevreuil : 105,96 Sanglier : 133,36

4 emande de validation du permis de chasser à compléter et signer (Verso) LTION des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis de chasser n'est pas accordée : - aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit demandée pour eux par leur père, mère ou tuteur ; - aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles ; - aux personnes condamnées, privées du droit de port d'armes ; - aux personnes n'ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction à la police de la chasse ; - aux personnes condamnées en état d'interdiction de séjour ; - aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des personnes interdites d acquisition et de détention d armes ; - aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures involontaires à l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser; - aux personnes ayant formé l'opposition prévue au 5 de l'article L du code de l'environnement ; - aux personnes atteintes de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes : toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ; toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques. Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d'obtenir indûment la validation d'un permis de chasser, sera puni des peines prévues par l'article du code pénal (deux ans de prison et euros d'amende). «La loi n du 6 Janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux données nominatives portés dans ce formulaire. lle garantit un droit d accès et de rectification pour ces données, auprès de la Fédération épartementale des hasseurs à laquelle adhère le demandeur. Le droit d opposition ne s applique pas au fichier FINI auquel la demande du chasseur est soumise pour contrôle.» OUMNT VLITION U PMIS HSS L'attestation ci-dessous doit être dûment complétée, datée et signée; L'attestation d'assurance en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse doit être présentée avec le document de validation du permis de chasser et le permis de chasser lors de tout contrôle en action de chasse. Je soussigné(e), - certifie sur l'honneur qu'aucune des dispositions de la déclaration ci-contre sur les causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser ne m'est applicable, - déclare sur l'honneur souscrire un contrat d'assurance français en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse, - demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de chasse 2015/2016, dans les conditions indiquées au recto de ce document (cadre ). - certifie sur l honneur n être titulaire que d un seul arnet de Prélèvement Bécasse au plus, pour la saison 2015/2016. Fait à : Le : Signature Pour chasser la Bécasse Je coche la case ci-contre pour recevoir le carnet de prélèvement bécasse (PB) 2015/2016, obligatoire pour chasser cette espèce. F Pour information : étail des coûts du permis annuel en Loir-et-her épartemental National Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Timbre fédéral Loir-&-her 68,00 68,00 95,00 95,00 Timbre départemental Grand Gibier 10,00 Taxe et redevance cynégétiques départementales 52,36 52,36 Timbre national Grand Gibier 72,00 Taxe et redevance cynégétiques nationales 230,43 230,43 Frais de dossier par courrier postal 4,00 4,00 4,00 4,00 Total 134,36 124,36 401,43 329,43 NB- Vous pouvez effectuer une simulation de calcul, pour tout type de validation et pour tout département, sur notre site internet : 4

5 SSUN HSS Fédération épartementale dhésion au contrat collectif temporaire n expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. des hasseurs xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n du de Loir-et-her 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et fi gurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Le contrat est régi par le ode des assurances. L utorité administrative chargée du contrôle de l assureur est : l utorité de ontrôle Prudentiel et de ésolution (..P..) 61, rue Taitbout Paris cedex 08. TIL 2 - GNTIS Le présent contrat a pour objet de garantir l assuré (l adhérent) personne physique désignée sur le bulletin d adhésion et/ou sur l imprimé officiel de validité annuelle remis par la fédération, agissant en qualité de simple particulier au cours et à l occasion de la pratique de la chasse ou du ball-trap. TITOILITÉ La garantie s exerce : en France métropolitaine et dans la Principauté de Monaco, lors des séjours n excédant pas une durée continue de 3 mois dans les pays membres de l Union uropéenne. ette disposition ne dispense pas l assuré de souscrire une assurance hasse auprès d une société agréée dans le pays où il chasse quand il existe une obligation d assurance dans ce pays. II - ÉFINITION S ISQUS T S XTNSIONS GNTIS TIL 3 SPONSBILIT IVIL INT XTNSIONS GNTIS ) SPONSBILIT IVIL INT L assureur garantit l assuré contre les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile qu il peut encourir aux termes des articles 1382 à 1385 du ode civil en raison des accidents corporels ou matériels et immatériels consécutifs occasionnés : par tout acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles tels que défi nis par l article L du code de l environnement, par les chiens dont l assuré a la garde, au cours d un acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles, en tout temps, par la détention, au domicile de l assuré, d une arme de chasse, du fait de la pratique du tir aux pigeons vivants ou d argile (ball-trap), du fait de votre qualité d accompagnateur d un nouveau chasseur ayant obtenu l autorisation de chasse accompagnée selon les dispositions de l article L du code de l environnement, lorsque celui-ci a délégation dans l organisation d une chasse ou battue, à la condition qu il n exerce cette mission qu à titre occasionnel et ne soit ni propriétaire ou détenteur d une chasse, ni président d une société de chasse, d un groupement de chasseurs ou d une ou I. La garantie esponsabilité ivile est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 11 et des limitations visées à l article 15. B) XTNSIONS GNTIS :.. - INNI T XPLOSION GNTI.. - ÉGÂTS S UX GNTI.. - INTOXITION LIMNTI GNTI.. VNISON : - Si l extension esponsabilité ivile VNISON est souscrite par l assuré, l assureur garantit les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile que l assuré peut encourir, en raison des empoisonnements ou intoxications alimentaires, dont seraient victimes les tiers ayant consommé la venaison cédée par lui, à titre gratuit ou onéreux. ette extension de garantie est acquise dès lors que l assuré a reçu une formation en matière d hygiène alimentaire, à l issue de laquelle une attestation offi cielle de Formation à l xamen Initial du Gibier Sauvage lui a été délivrée par la Fédération épartementale des hasseurs. ette garantie s exerce exclusivement en France métropolitaine à concurrence du montant indiqué à l article15. TIL 4 - INIVIULL Si l extension Individuelle est souscrite par l assuré, l assureur garantit à l assuré le paiement des indemnités prévues à l article 15 en cas d accidents corporels causés par un coup de feu et intervenus au cours ou à l occasion de la chasse ou du nettoyage, à son domicile, d une arme de chasse ou de ball-trap. La garantie INIVIULL est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 12. TIL 5 - INMNITÉS SSUÉS L assureur garantit celles des indemnités suivantes stipulées sur le bulletin d adhésion : 1. apital écès en cas de mort résultant d un accident : un capital payable, aux ayants droit de l assuré. Le capital assuré est dû, non seulement quand le décès a été immédiat, mais encore quand il s est produit dans les OUZ MOIS qui suivent le jour de l accident. 2. Indemnité pour Incapacité Permanente, telle qu elle est prévue à l article 6 et résultant d un accident : un capital dont le maximum est fi xé à l article 15, et dont le montant est établi suivant la gravité de l infirmité, sur la base du barème prévu à l article 6 ; elle est payable dès que les conséquences défi nitives ont été établies. Les indemnités en capital pour le cas de mort et pour le cas d incapacité permanente ne peuvent se cumuler entres elles. Toutefois, si l assuré vient à décéder des suites de l accident, dans le délai d UN N prévu au premièrement du présent article, le capital stipulé en cas de mort est acquis au bénéfi ciaire, déduction faite de l indemnité déjà réglée pour incapacité permanente à raison du même accident. TIL 7 - M HSS Si souscription Si l extension rme de chasse est souscrite, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages ccident, Vol et xplosion causés au fusil de l assuré, désigné sur le bulletin d adhésion, à l occasion ou en dehors de la chasse, à son domicile ou en dehors, à l exclusion des dommages survenus par suite d Incendie. La garantie rme de chasse est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 13. TIL 8 - HIN HSS Selon Option Si l option hien de chasse est souscrite par l assuré, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages (Mort ou Blessures) survenus au(x) chien(s) de chasse, désigné(s) sur le bulletin d adhésion. ette assurance couvre les dommages survenus au(x) chien(s) assuré(s) (frais de vétérinaire inclus) jusqu à concurrence du montant de la garantie souscrite pour ce(s) chien(s) qui est(sont) couvert(s) contre les risques d accidents caractérisés et les dommages énumérés ci-après, à l exclusion de tous autres : chien tué ou blessé par coup de feu par un autre chasseur, à l exception du chien tué ou blessé par son propriétaire ou le conjoint du propriétaire, chien piqué par une vipère, chien tué ou blessé par un sanglier, un cerf ou tout autre gibier, chien tué ou blessé sur les routes ou voies ferrées, chien atteint de la rage, chien tué ou blessé, lorsqu il a été pris dans un piège ou un collet. Le sexe et la race du(des) chien(s) doivent être précisés lors de la souscription de l assurance et en cas de changement de(s) chien(s) les mêmes déclarations doivent être faites à l assureur. La garantie HIN HSS est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 14.

6 III - FNS PNL T OUS SUIT INT ette garantie vous est accordée pour les seules activités de chasseur (telles que définies ci-dessus, si la garantie esponsabilité ivile ccident est souscrite). Les déclarations de sinistre sont adressées au service indemnisation recours de l assureur, qui instruit la demande afi n de mettre en œuvre la garantie. IV - XLUSIONS T ÉHÉNS Outre les exclusions de l article 10 ISPOSITIONS OMMUNS TOUS LS ISQUS, sont exclus : TIL 11 - SPONSBILIT IVIL Sont exclus de la garantie : les dommages causés aux préposés et salariés de l assuré, pendant leur service. les dommages matériels causés aux conjoints, ascendants et descendants de l assuré, sauf si ces dommages sont consécutifs à un accident corporel. les dommages et accidents résultant de l utilisation ou de l emploi de véhicules automobiles, et notamment les dommages visés par la loi n du 27 février 1958 concernant la circulation des véhicules terrestres. les dommages causés par tout matériel, engin ou véhicule ferroviaire, fluvial, maritime, lacustre, aérien ou spatial dont l assuré ou la personne dont il est responsable a la propriété, la conduite, la garde ou l utilisation. les dommages causés par les chiens de première catégorie (chiens d attaque) et de deuxième catégorie (chiens de garde et de défense), définis à l article L du ode rural et de la pêche maritime, et par les animaux d espèce sauvage apprivoisés ou tenus en captivité, errants ou non, dont l assuré est propriétaire ou gardien (loi n 99-5 du 6 janvier 1999 relative aux animaux dangereux et errants et à la protection des animaux et les textes subséquents). la responsabilité civile des dirigeants et des mandataires sociaux. les dommages résultant des encéphalopathies spongiformes subaigües transmissibles. les dommages consécutifs à tout phénomène de fermentation, au développement et à la propagation de tout type de microorganismes, moisissures ou champignons. les dommages résultant de l utilisation ou de la dissémination d organismes génétiquement modifiés, visés par la loi n du 13 juillet 1992 et les textes qui pourraient lui être substitués ainsi que ceux pris pour son application. les dommages causés par le(s) chien(s) dont l assuré a la garde, en dehors de l exercice de chasse. TIL 12 - INIVIULL La garantie ne s applique en aucun cas : 1) aux accidents causés : a) par le somnambulisme de l assuré, b) par le suicide ou la tentative de suicide de l assuré, c) par apoplexie, épilepsie, paralysie, surdité, cécité aliénation mentale, rupture d anévrisme, syncope, étourdissement, crampes de l assuré, sauf s il s agit des conséquences d un accident garanti, d) par l usage, par l assuré, de stupéfiants non prescrits médicalement. 2) sont exclus de la garantie : a) les maladies de toute nature et leurs suites, les hernies de toute nature, même accidentelles et leurs suites, l appendicite, l occlusion intestinale, les suites de varices, les eczémas et autres dermatoses produits par des agents extérieurs, l écorchure des pieds par la marche ou le frottement des chaussures, les lumbagos, les sciatiques, les durillons, les suites d efforts, les opérations chirurgicales et leurs suites pour autant qu elles ne sont pas la conséquence d un accident compris dans la garantie, ainsi que les blessures quelconques survenues à la suite d opérations chirurgicales entreprises sur l assuré par lui même ou un tiers non qualifié ; b) les lésions causées par les rayons X, le radium et ses composés, toutes irradiations en général, sauf si elles résultent d un fonctionnement défectueux ou d une fausse manipulation des instruments ou sont la conséquence d un traitement auquel l assuré est soumis à la suite d un accident garanti par le présent contrat ; c) les dommages occasionnés par la désintégration du noyau atomique. TIL 14 - HIN HSS Ne sont pas couverts les dommages résultant de maladie et la mort subite par maladie. V - LIMITS GNTIS TIL 15 - LIMITS GNTIS Le montant des garanties est fi xé comme suit : cte de chasse et de destruction d animaux nuisibles ommages orporels ccident... Sans limitation de somme Intoxication alimentaire * * Par année d assurance quel que soit le nombre de victime ommages Matériel Montant par sinistre : ccident...gnti Incendie et explosion...gnti égâts des eaux...gnti ommages immatériels consécutifs à un dommage matériel garanti : à concurrence de 20% du montant des dommages matériels Individuelle «capital décès et incapacité permanente» (1) rme de chasse (1) hien de chasse (1) par chien Venaison (1) tous dommages confondus éfense Pénale et ecours Suite à ccident (1) Si option et/ou extension(s) souscrite(s) esponsabilité ivile en dehors d un acte de chasse : le montant de la garantie concernant les dommages corporels est limité à par sinistre. Les autres limitations fi gurant au tableau ci-dessus demeurent applicables. X - SINISTS T INMNITÉS TIL 22 GÉNÉLITÉS L assuré, ou ses ayants-droit, doit, sous peine de déchéance, sauf cas fortuit ou de force majeure, déclarer tout sinistre à l assureur dans les INQ JOUS où il en a eu connaissance, par écrit, ou verbalement contre récépissé.

7 SSUN HSS dhésion au contrat collectif temporaire n expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n du 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et figurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her OIT NONITION NS L L VNT ISTN n application des termes de l article L du ode des assurances, vous disposez d un droit de renonciation pendant 14 jours calendaires, délai qui court à compter de la date de votre adhésion au contrat collectif temporaire d assurance hasse n L adhésion cesse à la date de réception de la lettre de renonciation. Si une prime a été perçue, l assureur s engage à vous la rembourser dans un délai de 30 jours. n apposant votre signature au bas du bulletin d adhésion, vous reconnaissez avoir reçu les informations mentionnées à l article L du ode des assurances, avoir pris connaissance de l existence et des conditions d exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d opération d assurance et avoir reçu, conformément à l article L I 3e du ode des assurances, un modèle de lettre de renonciation. Pour exercer votre droit à renonciation, vous pouvez utiliser le modèle de lettre ci-après, à adresser en lettre recommandée avec avis de réception à Monceau Générale ssurances - 1, avenue des ités Unies d urope -.S Vendôme cedex. Je soussigné... (nom-prénom-adresse) déclare par la présente renoncer à mon adhésion au contrat collectif temporaire n , conclu le... Je demande le remboursement de la prime versée au titre de la dite adhésion au contrat collectif temporaire n , pour la période de garantie non écoulée. Fait à..., le... Signature Informatique et libertés Les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à la diffusion, la souscription, la gestion, l exécution de contrats proposés par notre organisme, les entreprises du groupe auquel il appartient et leurs intermédiaires, ainsi qu à l information et la communication d entreprise. onformément à la loi «informatique et libertés» du 06 janvier 1978, modifi ée par la loi du 06 août 2004, vous bénéfi ciez d un droit d accès, de rectifi cation et d opposition aux traitements des données personnelles qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ces droits, veuillez adresser au Service central des mutuelles, 36/38, rue de Saint-Pétersbourg - S Paris cedex 08, responsable du traitement. Monceau Générale ssurances Société nonyme à conseil d administration au capital de euros ntreprise régie par le code des assurances et affi liée à Monceau ssurances - S Blois B Numéro de TV Intracommunautaire : F Prestation d assurance exonérée de TV (art du ode général des Impôts) Siège social : 1, avenue des ités Unies d urope - S Vendôme cedex Téléphone : Télécopie : BULLTIN HSION U ONTT OLLTIF TMPOI N Je demande expressément l exécution immédiate de mon adhésion au contrat collectif temporaire n souscrit auprès de Monceau Générale ssurances, celle-ci prenant effet à compter de la date indiquée sur l imprimé offi ciel de validité annuelle délivré par la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her. Une attestation d assurance vous sera adressée pour la période du 1 er juillet 2015 jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures, date de fi n de validité du contrat. Pour toute demande d adhésion postérieure au 1 er juillet 2015, l attestation sera délivrée de la date indiquée sur l imprimé officiel de validité annuelle jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures. e bulletin est à retourner dûment complété et signé à la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her accompagné de votre règlement à son ordre. HNT : Nom, Prénom :... dresse :... Ville :... ode Postal :... Téléphone :... dresse mél ate : Signature obligatoire, MG version 01/07/2015 Garanties acquises suivant l option et le(s) extensions retenue(s) ci-après et figurant sur le formulaire fourni par votre Fédération épartementale OPTION PIM TT OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 XTNSIONS SPONSBILIT IVIL INT éfense pénale et recours suite à accident OPTION HIN HSS Sexe du chien : F M ace... OPTION HINS HSS Sexe du chien : F M ace... Sexe du chien : F M ace... SPONSBILIT IVIL VNISON Pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus INIVIULL «capital décès et incapacité permanente» en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus

8 ssurance des particuliers et des professionnels Un service de proximité dans votre région disponibilité - écoute - confiance ommages et vie privée pargne et retraite Partenaire de votre Fédération, Monceau ssurances est un groupe mutualiste diversifié fort d une expérience de 200 ans en assurance de dommages (automobile, habitation, agricole, commerce) et de 60 ans en assurance de personnes (épargne, assurance vie, retraite, prévoyance, santé). Vos agences près de chez vous Blois : M. Bihel Blois : M. harté Bracieux : M. Quittanson ontres : Mme Brossault roué : M. Buré Herbault : M. Quantin Lamotte-Beuvron : M. Le Brustiec Les Montils : M. ubert Marchenoir : MM Hubleur & Le Gall Mer : M. epeige Mondoubleau : M. Buré Montoire-sur-le-Loir : Mme ubois Montrichard : M. onstantin Onzain : M. udon Ouzouer-le-Marché : M. Baudron omorantin : Mme efait Saint-ignan-sur-her : M. Pouzet Saint-mand-Longpré : Mme Lebon Salbris : M. Judenne Selommes : M. Baudron Vendôme : M. Beutier Vendôme : M. hasseguet Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne sont des sociétés anonymes à conseil d administration, régies par le code des assurances et affiliées à Monceau ssurances au capital de euros chacune. Monceau Générale ssurances : S Blois , avenue des ités Unies d urope - S Vendôme cedex - Tél. : Fax : Monceau etraite & Épargne : S Paris /38, rue de Saint-Pétersbourg - S Paris cedex 08 - Tél. : Fax : Les contrats proposés par Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne, sociétés du groupe Monceau ssurances, sont distribués par le reseau d agents généraux du groupe, tous enregistrés à l Orias.

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER Fédération Départementale des Chasseurs NN de Loire-Atlantique VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER (N attendez pas le dernier moment pour passer commande) Cher(e) adhérent(e), Vous pouvez valider votre permis

Plus en détail

Ι ΓΥ DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 60.49

Ι ΓΥ DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 60.49 DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE DE CHASSE 2014-2015 Déclaration des causes d incapacité ou d interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis

Plus en détail

Aucune validation ne sera délivrée à l accueil

Aucune validation ne sera délivrée à l accueil Aucune validation ne sera délivrée à l accueil Cher(e) adhérent(e), Vous pouvez valider votre permis de chasser soit : PAR INTERNET : sur le site sécurisé www.fdc35.com. Règlement uniquement par carte

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à l assuré A rappeler dans toute correspondance Cachet de l intermédiaire Référence contrat d assurance Code portefeuille N dossier ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion

Plus en détail

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS

ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Exemplaire destiné à l assuré Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à la société Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à l intermédiaire Sport(s) pratiqué(s) par l assuré

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

SAISON 2015/2016 ATTENTION!!! Tout dossier incomplet ou non signé ne pourra pas être traité et vous sera renvoyé.

SAISON 2015/2016 ATTENTION!!! Tout dossier incomplet ou non signé ne pourra pas être traité et vous sera renvoyé. VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 2016 Chère Adhérente, Cher Adhérent, Vous trouverez ci-joint un bon de commande pour la première validation de votre permis de chasser 2015/2016 accompagné

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Assurances Indigo Expat L essentiel des assurances internationales pour les salariés expatriés ressortissants de l Union Européenne

Plus en détail

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016

VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER SAISON 2015/2016 2016 Chère Adhérente, Cher Adhérent, Vous trouverez, ci-joint, un bon de commande pour votre validation 2015/2016 du permis de chasser, accompagné de la

Plus en détail

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I)

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) Nous sommes là pour vous aider Demande d indemnisation adressée à la N 12825*03 Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) (Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION

NOTICE D INFORMATION NOTICE D INFORMATION AVANTAGE PERSONNEL SANS FRAIS POUR VOUS SANS EXAMEN MÉDICAL SANS QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ACCEPTATION GARANTIE 500 de protection sans frais en cas de décès accidentel + jusqu à 120 000

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S.

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. N Serenova Réservé à l ASAF-AFPS BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. Cachet de votre assureur conseil Adhérent/Assuré : M. Mme. Melle Date de naissance Nom et

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8 PATRIMOINE PRIVÉ 8 Bulletin d adhésion Septembre 2007 PRIVÉ 8 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de 40 042 327.00 Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social

Plus en détail

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p)

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) Accès Santé (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) DEMANDE D ADHÉSION Objet DEMANDE DE MODIFICATION N d adhérent : N adhésion au contrat

Plus en détail

ASSURANCE «TOUT COMPRIS»

ASSURANCE «TOUT COMPRIS» ASSURANCE «TOUT COMPRIS» 1 / DEFINITIONS Assuré : La personne physique ou morale ayant sa résidence principale ou son siège social en France métropolitaine, propriétaire du pneumatique garanti acheté sur

Plus en détail

Allianz, assureur officiel de la FFME

Allianz, assureur officiel de la FFME Allianz, assureur officiel de la FFME Assurance automobile des déplacements bénévoles www.allianz.fr Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

EN OUTRE, JE M ENGAGE A N UTILISER LES TECHNIQUES DE KRAV MAGA EXCLUSIVEMENT QUE PENDANT

EN OUTRE, JE M ENGAGE A N UTILISER LES TECHNIQUES DE KRAV MAGA EXCLUSIVEMENT QUE PENDANT FEKM-Secteur France DEMANDE de LICENCE 2015-2016 CODE MORAL FEKM ADHERENT DE LA F.E.K.M.-R.D., JE M ENGAGE A RESPECTER LA CHARTE DE CONDUITE SUIVANTE ET FERAI PREUVE : - D HONNETETE - DE NON AGRESSIVITE

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

*" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!

* +!! * +!!!!!%,#! -.//0 * '!! * '! !" #$% &' () *" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!!!1 *" +!! 2 * '! *!-!" * # *!!!! * 3 * '!!4 *' '!5 6'6!778,7978 :;../

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel Prévoyance Recueil d Informations Essen'Ciel A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Essen'Ciel Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPERE (Association Nationale

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME

F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements Notice bénévoles Assurance Assureur officiel de la FFME Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la Fédération Française

Plus en détail

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997

GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997 GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE Accord du 29 décembre 1997 Garantie Dépendance médicale Notice d'information Sommaire Garantie dépendance médicale 4 Assurance dépendance facultative Régime ARCELORMITTAL

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE Réservé à la MMJ Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE AGENT TERRITORIAL P : Cette offre est destinée aux fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements

Plus en détail

F.F.G. Assurance automobile des déplacements bénévoles Notice. Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE GYMNASTIQUE

F.F.G. Assurance automobile des déplacements bénévoles Notice. Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE GYMNASTIQUE F.F.G. Assurance automobile des déplacements bénévoles Notice ASSUREUR OFFICIEL DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE GYMNASTIQUE Assurance Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée

Plus en détail

LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE "C" et de CATEGORIE "D1"

LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE C et de CATEGORIE D1 PREFET DE SAONE ET LOIRE LISTE des PIECES pour les ARMES de CATEGORIE "C" et de CATEGORIE "D1" Formulaire original de la déclaration ou d enregistrement d acquisition, vente, cession ou mise en possession

Plus en détail

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu *Nom : BULLETIN Adhésion individuel *Prénom : *Adresse : *Ville : *Code Postal : Téléphone : *Portable : *Email : *Date

Plus en détail

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Votre Adhésion : CNP ASSURANCES avec Conseil d administration, au capital de 686 618 477 entièrement libéré, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry -

Plus en détail

PROTECTION DES LICENCIES

PROTECTION DES LICENCIES 2015-2016 COMITE DU LOIRET DE TENNIS DE TABLE CIRCULAIRE N 4 PROTECTION DES LICENCIES PROTECTION DES LICENCIES CERTIFICAT MEDICAL (voir également circulaire n 3 point 5 page 5) I Règlement médical fédéral

Plus en détail

Fédération Française de Gymnastique

Fédération Française de Gymnastique Fédération Française de Gymnastique Assurance automobile des déplacements bénévoles. Notice Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la Fédération

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PRÉVOYANCE Octobre 2009 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union

Plus en détail

Démission légitime Autres. Préciser...

Démission légitime Autres. Préciser... BULLETIN DE DEMANDE DE MAINTIEN DES GARANTIES FRAIS DE SANTE, PREVOYANCE & DEPENDANCE REGIME DE LA POISSONNERIE Bulletin à compléter et à remettre à votre ancien employeur qui l adressera à l APGIS : Service

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE AVEC UN PARTICULIER

CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE AVEC UN PARTICULIER CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE AVEC UN PARTICULIER Entre les soussignés La Société, S.A.R.L. au capital de 30.000, inscrite au R.C.S. de Paris sous le numéro 508 763 950, ayant son siège social au 13

Plus en détail

Le soussigné(e) 1 : Né(e) le : Demeurant : Déclare déléguer au profit de : Représentée par En qualité de

Le soussigné(e) 1 : Né(e) le : Demeurant : Déclare déléguer au profit de : Représentée par En qualité de DELEGATION DE CREANCE D UN CONTRAT D ASSURANCE VIE RACHETABLE Le soussigné(e) 1 : Né(e) le : Demeurant : Ci-après dénommé «le Délégant», Déclare déléguer au profit de : Représentée par En qualité de Ci-après

Plus en détail

Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR

Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR Conditions générales SOUSCRIPTION EN LIGNE DES CONTRATS MULTIRISQUES AUTOMOBILE ET ASSURANCE DU CONDUCTEUR SOMMAIRE 1 ère PARTIE - INFORMATIONS LÉGALES 3 2 ème PARTIE - CHAMP D APPLICATION DES CONDITIONS

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

BULLETIN D INSCRIPTION

BULLETIN D INSCRIPTION BULLETIN D INSCRIPTION ESCAPADE PHOTOGRAPHIQUE 11&12 OCTOBRE 2014 Nombre minimum de participants : 3 (5 maximum) M. Mme Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email Date de naissance Sea, Sète

Plus en détail

CONVENTION DE STAGE BTS ASSISTANT DE GESTION DE PME/PMI A REFERENTIEL COMMUN EUROPEEN Professeurs Référents : Mail :

CONVENTION DE STAGE BTS ASSISTANT DE GESTION DE PME/PMI A REFERENTIEL COMMUN EUROPEEN Professeurs Référents : Mail : 1, Chemin de la Muette 07100 ANNONAY Tel : 04.75.69.28.02 Fax : 04.75.69.28.03 @ : enseignementsuperieur@lycée-saintdenis.com http://www.is2d.com CONVENTION DE STAGE BTS ASSISTANT DE GESTION DE PME/PMI

Plus en détail

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes

32 e. Dès. par an. Protégez votre vélo pour que tout roule! Tous risques Vélo. Complétez vos garanties. Pack Prévoyance Jeunes Tous risques Vélo Complétez vos garanties Pack Prévoyance Jeunes Jeunes Actifs Préservez votre Sécurité Financière avec notre solution Prévoyance! Vous avez entre 18 et 35 ans. Vous êtes : salarié, artisan,

Plus en détail

Demande de carte professionnelle (Demande de première carte ou de renouvellement)

Demande de carte professionnelle (Demande de première carte ou de renouvellement) Demande de carte professionnelle (Demande de première carte ou de renouvellement) Livre VI du code de la sécurité intérieure Décret n 2009-137 du 9 février 2009 modifié Ce formulaire vous permet d obtenir

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité Garantie EPARGNE (fiscalité assurance-vie ou P.E.P. sur option) à souscription individuelle Article 1 Objet La présente garantie

Plus en détail

Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1)

Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1) Exposition de véhicules de collection L assurance «tous risques» de l exposant (1) ICC Carene assurances, 1 er courtier français d assurances de véhicules de collection, vous propose son contrat «tous

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

CERTIFICAT D ADHESION N 4 111 733 804 VALANT CONDITIONS GENERALES DES GARANTIES DE PROTECTION JURIDIQUE

CERTIFICAT D ADHESION N 4 111 733 804 VALANT CONDITIONS GENERALES DES GARANTIES DE PROTECTION JURIDIQUE CERTIFICAT D ADHESION N 4 111 733 804 VALANT CONDITIONS GENERALES DES GARANTIES DE PROTECTION JURIDIQUE «INFORMATIONS JURIDIQUES PAR TELEPHONE» Contrat groupe N 4 111 733 804, souscrit par SUD EQUIPEMENT

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné

Plus en détail

ICC organisateurs de salons

ICC organisateurs de salons crédit photo Xavier Bertrand ICC organisateurs de salons 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 w w w.iccassurances. f r www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652

Plus en détail

Contrat d'assurance de protection et de défense des adhérents

Contrat d'assurance de protection et de défense des adhérents Contrat d'assurance de protection et de défense des adhérents de l'aitf Résumé des garanties SOMMAIRE ART. 1 - BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE 3 ART. 2 - PRISE D EFFET, CESSATION DES GARANTIES 3 2.1 - Prise

Plus en détail

PROCEDURE A SUIVRE DANS LE CADRE DE L EMPLOI DIRECT :

PROCEDURE A SUIVRE DANS LE CADRE DE L EMPLOI DIRECT : PROCEDURE A SUIVRE DANS LE CADRE DE L EMPLOI DIRECT : Après réception de votre chéquier, vous devrez compléter le dossier d affiliation (ci-joint) avec votre intervenant et le retourner par courrier au

Plus en détail

Utilisation d un véhicule personnel pour les besoins d une enquête Réf : Note 3/C252 du 17 décembre 2002

Utilisation d un véhicule personnel pour les besoins d une enquête Réf : Note 3/C252 du 17 décembre 2002 Etab=DG75, Timbre=F420, TimbreDansAdresse=Oui, Version=W2000-C-5.1/9.0, VersionTravail=W2000-C-5.1/9.0 Direction des Statistiques Démographiques et Sociales Unité des Méthodes Statistiques Division Coordination

Plus en détail

CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE

CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE CONTRAT DE DOMICILIATION POSTALE Entre la Société BOX OFFICE, SARL, au capital de 10 000 dont le siège social est situé 11/13 Avenue Barthélémy Thimonnier - 69300 CALUIRE immatriculée au Répertoire du

Plus en détail

L assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014

L assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014 L assurance de la FFE et de ses pratiquants Présentation du 20 septembre 2014 1 Vos interlocuteurs Courtier gestionnaire: Aiac courtage Assureur: La Sauvegarde GMF 2 Deux idées fortes : Se protéger Les

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Informations de votre Conseiller : Nom/Dénomination

Plus en détail

Dimanche 02 septembre 2012 de 09h à 18h00*

Dimanche 02 septembre 2012 de 09h à 18h00* Châtenay-Malabry, le 6 juillet 2012 Mademoiselle, Monsieur, Vous figurez sur la liste des candidats admis à l Ecole Centrale des Arts et Manufactures à la rentrée prochaine. L accueil à la Résidence des

Plus en détail

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 crédit photo Arthur Eugène Preston ICC exposants 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 w w w.iccassurances. f r www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652 044 249

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

FORMULAIRE D ABONNEMENT PRO Non-nominatif et transmissible au sein d'une même société

FORMULAIRE D ABONNEMENT PRO Non-nominatif et transmissible au sein d'une même société Cochez la formule souhaitée FORMULAIRE D ABONNEMENT PRO Non-nominatif et transmissible au sein d'une même société Pro Annuel (Illimité 12 mois) 480,00 * Pro Mensuel (1 mois de trajets illimités) 48,00

Plus en détail

ASSURANCE VIE. Juillet 2007. Série A. Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION

ASSURANCE VIE. Juillet 2007. Série A. Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION ASSURANCE VIE Série A Juillet 2007 Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 29, rue La

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PREVOYANCE Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison CARDIF

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE ET D UTILISATION DU SERVICE DE RESERVATION DE PLACE DE PARKING

CONDITIONS GENERALES DE VENTE ET D UTILISATION DU SERVICE DE RESERVATION DE PLACE DE PARKING CONDITIONS GENERALES DE VENTE ET D UTILISATION DU SERVICE DE RESERVATION DE PLACE DE PARKING Les présentes conditions générales de vente définissent les conditions et modalités de l utilisation du service

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE DES CHEQUES CADEAUX KYRIELLES RESERVES AUX ACHETEURS PERSONNES MORALES

CONDITIONS GENERALES DE VENTE DES CHEQUES CADEAUX KYRIELLES RESERVES AUX ACHETEURS PERSONNES MORALES 1 / Définitions Dans le cadre des présentes Conditions Générales, les Parties conviennent de ce que chacun des termes et expressions figurant ci-dessous aura la signification donnée dans sa définition,

Plus en détail

DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE VEHICULES MOTORISES à DEUX OU TROIS ROUES (Véhicules d une puissance supérieure à 40 KW)

DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE VEHICULES MOTORISES à DEUX OU TROIS ROUES (Véhicules d une puissance supérieure à 40 KW) PRÉFET DES ALPES-MARITIMES Préfecture Direction de la réglementation et des Libertés publiques Bureau de la Circulation pref-taxivt@alpes-maritimes.gouv.fr DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE DE (Véhicules

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

- la loi n 2011-331 du 28 mars 2011 - la loi de finances.

- la loi n 2011-331 du 28 mars 2011 - la loi de finances. Expert-Comptable 2015 Risques. Réassurance. Ressources Humaines. Notice d information Responsabilité Civile Professionnelle des Experts-Comptables Un seul et même contrat pour : Contrat cadre d assurance

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Performance. partagez votre passion. L assurance multi-conducteurs L assurance pour les jeunes de moins de 25 ans www.iccassurances.

Performance. partagez votre passion. L assurance multi-conducteurs L assurance pour les jeunes de moins de 25 ans www.iccassurances. Isaxar Danussa - - Fotolia.com Performance partagez votre passion Performance DEVIS IMMEDIAT 01 42 46 52 52 53, rue d Hauteville 75010 Paris Tél : 01 42 46 52 52 Fax : 01 42 46 31 19 L assurance multi-conducteurs

Plus en détail

ASSISTANCE GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLEMENTAIRES A ADHESION FACULTATIVE

ASSISTANCE GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLEMENTAIRES A ADHESION FACULTATIVE ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT Tout licencié «personne physique» bénéficie d une couverture d assurance de base «Individuelle Accident» souscrite par la FFSA auprès de la compagnie d assurance CHARTIS

Plus en détail

ASSOCIATION DES DONS DU CORPS

ASSOCIATION DES DONS DU CORPS ASSOCIATION DES DONS DU CORPS Tours, le Madame, Monsieur, Je vous remercie de votre généreuse intention de faire don de votre corps au Laboratoire d Anatomie de la Faculté de Médecine de Tours. Le Laboratoire

Plus en détail

Arrêté du ministre des finances et de la privatisation n 2240-04 du 14 kaada 1425. (27 décembre 2004) relatif au contrat d assurance.

Arrêté du ministre des finances et de la privatisation n 2240-04 du 14 kaada 1425. (27 décembre 2004) relatif au contrat d assurance. Arrêté du ministre des finances et de la privatisation n 2240-04 du 14 kaada 1425 (27 décembre 2004) relatif au contrat d assurance. LE MINISTRE DES FINANCES ET DE LA PRIVATISATION, Vu la loi n 17-99 portant

Plus en détail

Dossier de demande de subvention

Dossier de demande de subvention ASSOCIATION Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention Veuillez cochez la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande

Plus en détail

CONTRAT DE DOMICILIATION COMMERCIALE ET DE PRESTATIONS DE SERVICES ENTRE LES SOUSSIGNES

CONTRAT DE DOMICILIATION COMMERCIALE ET DE PRESTATIONS DE SERVICES ENTRE LES SOUSSIGNES CONTRAT DE DOMICILIATION COMMERCIALE ET DE PRESTATIONS DE SERVICES ENTRE LES SOUSSIGNES La société «HCD centres d affaires», Eurl au capital de 1000 Euros, inscrite au RCS Marseille sous le numéro 520280397,

Plus en détail

Association. Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention 2016 Ville d Hérouville Saint Clair

Association. Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention 2016 Ville d Hérouville Saint Clair Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention 2016 Ville d Hérouville Saint Clair NOM DE L ASSOCIATION : Veuillez cocher la case correspondant

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO Prévoyance Recueil d informations Avizen PRO E X E M P L A I R E A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro avizen pro à ANPERE

Plus en détail

CARTE GÉNÉRATION BY SOCIÉTÉ GÉNÉRALE. NOTICE D INFORMATION Annexe. Conditions générales du contrat d assurances.

CARTE GÉNÉRATION BY SOCIÉTÉ GÉNÉRALE. NOTICE D INFORMATION Annexe. Conditions générales du contrat d assurances. 13 CARTE GÉNÉRATION BY SOCIÉTÉ GÉNÉRALE NOTICE D INFORMATION Annexe Conditions générales du contrat d assurances. 14 NOTICE D INFORMATION DES ASSURANCES INCLUSES DANS LA CARTE GÉNÉRATION BY SOCIÉTÉ GÉNÉRALE

Plus en détail

ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE. Toute atteinte corporelle subie par une personne physique.

ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE. Toute atteinte corporelle subie par une personne physique. ANNEXE 1 EXTRAIT DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE 1 er août 2014 Pour l application de la garantie RC, il faut entendre par assuré - la Fédération des clubs de la défense, - les ligues régionales, - les

Plus en détail

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition :

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition : BA des particuliers v5 17/10/06 11:21 Page 1 VOTRE ADHÉSION NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION Trois accueils à votre disposition : Caluire : 38 rue François Peissel 69300 Caluire (parking visiteurs) Lyon :

Plus en détail

ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE. RC/individuelle accidents/assistance/rc Mandataires

ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE. RC/individuelle accidents/assistance/rc Mandataires Votre Agent Général M DAVID DEGROISE 26 RUE DE LA PETITE BILANGE 49400 SAUMUR Tél : 02 41 51 19 32 Fax : 02 41 50 73 56 N ORIAS : 07020714 ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE RC/individuelle

Plus en détail