CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) DOSSIER FIV N (entourer) PRATICIENS DU CENTRE GYNECOLOGUES AGREES

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1 CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) CLINIQUE DU TERTRE ROUGE Tél: Site internet: polesantesud.fr 62, RUE DE GUETTELOUP (fax: ) LE MANS DOSSIER FIV N (entourer) PRATICIENS DU CENTRE GYNECOLOGUES AGREES 4 rue d Haouza Le Mans (fax: ) - Dr Alain COULEE Dr Jack MOUCHEL - Dr François MOUCHEL (Coordinateur Clinico-Biologique) - Dr Christian WURST - Dr Rein DIJKSTRA Dr Abdelhamine MAKHLOUK - Dr Marc BUCHER Dr Thomas MOUCHEL - Dr Mohammed EL SAYED BIOLOGISTES AGREES site internet: lab-72.com 62, rue de Guetteloup Le Mans - Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance) (fax: ) - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre) UROLOGUES AGREES 62, rue de Guetteloup Le Mans - Dr Michel BELAS Dr Stéphane COLLA - Dr Nicolas GOBEAUX ANESTHESISTES 62, rue de Guetteloup Le Mans - Dr Houssaini Mohammed SQUALLI Dr Flavio TARANTINO PEDIATRES 62, rue de Guetteloup Le Mans - Dr Philippe OHLBAUM Dr Deo RUGEMINTWAZA

2 Centre A.M.P. du Tertre Rouge, Le Mans. Madame, Monsieur, Vous avez déjà réalisé une ou plusieurs tentative(s) de Fécondation In Vitro (F.I.V.). Votre gynécologue vient de vous remettre un nouveau dossier en vue de réaliser une nouvelle tentative. Dans l'immédiat, vous devez vous assurer que tous les éléments suivants sont à jour, c'est-à-dire que : - vos 100% TS sont toujours valables (regarder les dates). 3 mois avant l échéance, penser à en parler à votre gynécologue ou votre médecin de famille pour en demander le renouvellement à votre caisse d'assurance maladie. - Les prises de sang de madame et de monsieur (HIV, Hépatite B(AgHBs, AcHBs, AcHBc),, Hépatite C, Syphilis (BW) sont de moins d' 1 an. Sinon, parlez en à votre gynécologue. Alors vous devez constituer votre dossier: - lire, remplir, dater et signer les 7 feuilles d informations et de consentements ci-après (inscrire le rang de la tentative). - Vous devez photocopier les résultats des dernières prises de sang (HIV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis (BW) de Madame et de Monsieur, et le dernier spermogramme de monsieur. -Joindre une photocopie de la «demande d entente préalable». (En garder une copie pour vous et adresser l original à votre caisse d assurance maladie). Puis adresser ce dossier aux biologistes: Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU) Laboratoire d AMP Clinique du Tertre Rouge 62 rue de Guetteloup, Le Mans Attention: Un élément absent peut bloquer votre dossier : (en cas de problème appeler au de 14h à 15h) Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (le staff à lieu tous les seconds jeudi de chaque mois). Votre gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à partir de ce moment là que le traitement pourra réellement commencer.

3 Centre A.M.P. du Tertre Rouge, Le Mans. DEMANDE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Dossier FIV N (entourer le numéro correspondant) Nous soussignés : Madame : Monsieur : Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Né le :... Née le :... N SS :... N SS :... Profession :... Profession :... Adresse (Domicile conjugal) : Téléphone :... GSM Madame:... GSM Monsieur: FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) :... D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION. ATTESTONS: - VIVRE ENSEMBLE DEPUIS... ANS - AVOIR RECU LE DOSSIER GUIDE SUR L'A.M.P. LE :... Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande d assistance médicale à la procréation, ne peut être formulée à l équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu un mois après la remise du dossier guide. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur

4 Centre A.M.P. du Tertre Rouge, Le Mans. FEUILLES D'INFORMATIONS ET DE CONSENTEMENTS SUR LA F.I.V. Madame, Monsieur, Nous allons procéder à une tentative de Fécondation In Vitro (F.I.V.) dans notre Laboratoire de biologie de la reproduction situé dans la clinique du Tertre Rouge. Le laboratoire est autorisé par le ministère à pratiquer les actes biologiques d aide médicale à la procréation ( A.M.P. ). La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable. Elle indique que vous avez reçu toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités. Nom de votre gynécologue :... Combien avez-vous déjà fait de tentatives de Fécondation In Vitro ( F.I.V. ):... I Qu est - ce que la FIV? C est une technique qui permet la rencontre de l ovocyte (cellule reproductrice de la femme) et du spermatozoïde (cellule reproductrice de l homme ). Cette rencontre se fait «in vitro», c est à dire en dehors de l organisme féminin, donc en laboratoire. Dès le recueil, les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un milieu spécifique et placés dans une étuve. Après 48 heures, s il y a eu fécondation, les embryons sont transférés dans la cavité utérine. II Respect de la loi Bioéthique. Les praticiens qui dispensent l acte ( le biologiste responsable d A.M.P. et le gynécologue ) n effectueront la FIV que si les instructions contenues dans le dossier sont respectées, conformément à la législation en vigueur. (Loi Bioéthique du 29/07/94). III Les étapes de la FIV. La première étape est la stimulation ou induction de la croissance folliculaire chez la femme. Les follicules sont les structures ovariennes dans lesquelles se trouvent les ovocytes. La stimulation de l ovaire a pour but d entraîner le développement de plusieurs follicules au niveau de chaque ovaire. Le développement folliculaire est surveillé par les dosages hormonaux et les échographies qui vont permettre d adapter le traitement. S il est important qu un diagnostic très précis de votre type de stérilité soit établi avant de commencer les tentatives, il est aussi important que vous suiviez scrupuleusement le traitement prescrit et adapté tous les jours. En cas de doute, il est préférable de bien vous faire préciser la marche à suivre auprès de votre gynécologue ou de celui de garde à la Clinique du Tertre Rouge. Le blocage de l'ovulation par (Décapeptyl, Enantone, ou Synarel) peut-être utilisé en phase préparatoire ou en association avec la FSH (Gonal F, Puregon, Fostimon ou Ménopur). La deuxième étape est le déclenchement ou achèvement de la maturation des follicules. Lorsque les follicules sont arrivés au terme de leur croissance, on procède au déclenchement par injection intra-musculaire d HCG (Gonadotrophine ou Ovitrelle). Cette injection doit être faite à une heure précise, tard dans la soirée. La troisième étape est le recueil des cellules reproductrices ou ponction folliculaire. La ponction des follicules a lieu environ 36 heures après le déclenchement. Le recueil des ovocytes se fait par voie vaginale sous anesthésie générale. Pendant ce temps, l homme procède au recueil du sperme au laboratoire de Biologie de la Reproduction. La quatrième étape est la fécondation in vitro proprement dite. Deux techniques sont possibles: 1) La FIV classique : Quelques heures après le recueil, les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un milieu approprié afin d obtenir la fécondation (embryons). Le succès de la fécondation dépend de la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes. 2) L'ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection): Dans certains cas (altérations spermatiques, échecs de fécondation, causes immunologiques, ), on utilise une technique particulière, la microinjection ou I.C.S.I. La microinjection consiste à injecter 1 seul spermatozoïde dans chacun des ovocytes à l aide d'une micropipette de verre qui va perforer les enveloppes ovocytaires (zone pellucide et membrane plasmique), ceci sous contrôle d un microscope. La cinquième étape est le replacement d un ou de deux embryons dans la cavité utérine. (Monsieur doit impérativement être présent). ->Classiquement ce replacement a lieu 48 à 72 heures après le recueil des ovocytes. Ce replacement se fait par voie naturelle (vaginale) et ne nécessite pas d anesthésie générale. La patiente restera au maximum 1/2 heure en position de repos allongé après le replacement embryonnaire. La poursuite de la grossesse si elle a lieu, sera confirmée par une prise de sang (test de grossesse) 14 jours plus tard. ->Dans l'hypothèse d'une culture prolongée, le transfert du ou des embryons (nommés à ce stade "Blastocystes") se fera 5 ou 6 jours après la ponction ovocytaire. -> Dans certains cas, il se peut qu'il n'y ait pas d'embryons évolutifs à transférer ou à congeler.

5 IV Devenir de l embryon. Propriété : Les embryons obtenus lors d une Fécondation In Vitro restent la propriété solidaire et exclusive des deux signataires de la demande. Embryons dits «surnuméraires» (voir Congélation). V Suivi des enfants nés pendant 6 ans. Sur recommandation de l'agence de la Biomédecine, les praticiens du centre et du réseau demandent à ce que tous les enfants nés, issus de fécondation in vitro, consultent un pédiatre un fois par an, jusqu'à l'âge de six ans. Un compte rendu de consultation devra nous être adressé et sera ainsi inclus dans votre dossier. En pratique, en début de grossesse, nous vous adresserons un formulaire que vous devrez remettre à votre pédiatre à chaque consultation. VI Renseignements pratiques. - Sur demande de votre médecin, les frais d exploration du couple (examens de sang et de sperme ) et le traitement peuvent être pris en charge à 100 %. Avant tout, assurez-vous auprès de votre caisse d assurance maladie d avoir obtenu le 100% TS (Traitement de votre Stérilité) pour monsieur et pour madame. Sachez que ce 100%TS qui vous est accordé par votre caisse d'assurance maladie pour une période d'un ou 2 ans est renouvelable sur simple demande de votre médecin. Ceci jusqu'au 43 ans de madame et aux 55 ans de monsieur. - Le recueil de sperme se fait à la clinique : Pratiquer une toilette soigneuse de la verge et des mains à l eau et au savon, puis faire le recueil par masturbation dans le récipient stérile fourni par le laboratoire. - Le matin de la ponction, il est impératif que les 2 membres du couple rentrent ensemble à 8h à la clinique. Ainsi le recueil de sperme se fera en même temps que le recueil d ovocytes. - La loi de Bioéthique prévoit le contrôle d identité des deux membres du couple. Par conséquent, soyez toujours munis de vos papiers d identité, de la ponction ovocytaire jusqu'au transfert embryonnaire. - Le jour du transfert embryonnaire, monsieur doit impérativement être présent. VII Adoption. Solution alternative afin de satisfaire votre désir d enfant, nous vous informons que la procédure d adoption est gérée par l Aide Sociale à l enfance décentralisée dans chaque Conseil Général. POUR PLUS D INFORMATIONS, VOUS POUVEZ CONSULTER LE SITE INTERNET DU LABORATOIRE : lab-72.com et fivfrance Nous soussignés, CONJOINTE CONJOINT Nom :... Nom :... Prénom:... Prénom:... Date de naissance:... Date de naissance:... Adresse:..... N Téléphone :... Nom et adresse de votre caisse d assurance maladie :... N SS :.. Certifions respecter la loi de Bioéthique et les recommandations du centre. Certifions ne pas être porteur d anomalie génétique ou ne pas en avoir connaissance. Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d aides médicales à la procréation et leurs risques lors des différents consultations avec notre gynécologue et biologiste du centre. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur

6 Centre A.M.P. du Tertre Rouge LES RESULTATS ET LES RISQUES DE LA FIV / ICSI A votre demande, nous allons procéder à une tentative de Fécondation In Vitro (F.I.V.) dans notre laboratoire de Biologie de la Reproduction situé à la Clinique du Tertre-Rouge, au Mans. Le laboratoire est autorisé par le Ministère de la Santé, à pratiquer des actes biologiques d Aide Médicale à la Procréation (A.M.P.). L accord des 2 membres du couple, et leurs signatures au bas de cette feuille, est indispensable ; elle confirme que vous jugez avoir reçu, de l équipe médicale, toutes les réponses à vos questions, ainsi que tous les éclaircissements souhaités. Quels sont les résultats de la FIV? Les résultats dépendent de la cause de la stérilité (féminine, masculine, mixte), de l âge de la femme (très peu de grossesse après 40 ans), et du nombre d embryons replacés. Tous cas confondus, les résultats de notre Centre miment les résultats de la fécondation naturelle, soit 20 % de grossesse par cycle. Le sexe de l enfant : Il semble y avoir une légère augmentation du nombre des filles avec les techniques d ICSI par rapport aux techniques de FIV classique, ou en fécondation naturelle. Mais l utilisation des techniques permettant le choix du sexe est interdite par la loi de bioéthique française. Quels sont les risques? Comme tout geste diagnostique ou thérapeutique, la tentative de FIV ou d ICSI comporte certains risques ; notre rôle est de les minimiser. Risques d échec de grossesse. Il est toujours possible, mais son analyse permettra de mieux préparer la tentative suivante. Ainsi, plus de 50 % des femmes obtiennent une grossesse en moins de 5 tentatives. En cas de besoin, un soutien psychologique vous sera proposé, ainsi que des adresses de contact Internet. Risques liés à la femme elle-même. L âge, le tabac et le surpoids sont des conditions défavorables. Ces facteurs gênent la stimulation ovarienne et l anesthésie, et le surpoids rend le prélèvement d ovocytes plus difficile. Ils augmentent aussi les risques pour la grossesse à venir. Il faut parfois envisager une consultation diététique en vue d un amaigrissement préalable (qui suffit parfois à déclencher la grossesse). Risques liés à la tentative. Risques liés aux traitements : La stimulation des ovaires est parfois difficile, et leur réaction souvent imprévisible ; elle peut aboutir à un «syndrome d hyperstimulation ovarienne» nécessitant une hospitalisation (risque de phlébite et de troubles métaboliques). Risques liés à l anesthésie : Des problèmes anatomiques ou allergiques individuels peuvent se poser en cours d anesthésie. Risques liés au prélèvement : infection, hémorragie pouvant nécessiter un geste chirurgical. La grande expérience de l équipe médicale permet de faire face à ces risques, ou de les éviter, dans la très grande majorité des cas. Risques de la grossesse tardive (femmes plus âgées que la moyenne). Les femmes en traitement ont, pour la plupart, entre 30 et 43 ans (en moyenne 33 ans) ; 15% des femmes ont plus de 38 ans. Leur grossesse est plus compliquée, surtout au début (risque de fausse-couche augmenté), ou au cours du 3 trimestre (risque d hypertension grave), et leur bébés sont volontiers plus petits. Les femmes de plus de 43 ans (ou même 38 ans pour certains centres) sont habituellement récusées (risques élevés pour un taux de grossesse inférieur à 5%). Risque de prématurité. Presque doublé par rapport à la population générale, ce risque de grande prématurité est responsable d hospitalisations prolongées, d une surmortalité néo-natale, et d un fort taux de handicap résiduel.

7 Risques de grossesse multiples. Les grossesses multiples sont des grossesses plus compliquées, et elles doivent être évitées. Elles sont plus difficiles à supporter pour l organisme maternel, et sont souvent responsables de complications hypertensives (4 à 5 fois plus souvent), de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50% des cas) et de naissance de bébés de faible poids (souvent moins de 2500g). Le risque malformatif est aussi accru (multiplié par 2,24). C est pourquoi, dans la grande majorité des cas, on ne transfère que 2 embryons, qui donneront une grossesse unique, dans 90% des cas. Les risques d anomalies génétiques sont difficiles à évaluer. Anomalies chromosomiques : Ils peuvent être liés à la technique, mais aussi et surtout aux anomalies génétiques portées par les cellules sexuelles, surtout les spermatozoïdes, anomalies souvent elles-mêmes responsables de l infertilité. Il peut s agir d une anomalie chromosomique parentale pré-existante (1,4%), ou d une anomalie apparue au moment de la fécondation elle-même (1,6%). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), d autant plus souvent que le sperme est plus anormal (6% des hommes ont des anomalies chromosomiques). Certaines anomalies graves sont responsables d échec d implantation, ou de fausse-couche plus ou moins précoce, surtout quand les anomalies spermatiques sont importantes ; il s agit là d une sélection naturelle. D autres, moins graves, pourront être transmises à l enfant, avec des conséquences variables. Anomalies géniques : Certaines anomalies de gènes portées par les parents risquent d être transmises à l enfant (mucoviscidose, certaines stérilités géniques). Parfois ces anomalies apparaissent au cours même du processus intime de fécondation. Ce risque d anomalies justifie des recherches, avec éventuellement caryotypes parentaux ou recherche d anomalies géniques (mucoviscidose), et diagnostic pré-natal par amniocentèse en cas de besoin (mais risque de fausse-couche). Pour évaluer ces risques, au moins partiellement, nous demandons une consultation de conseil génétique. Les risques de malformations ne semblent pas significativement plus élevés dans les techniques habituellement employées, en dehors de certaines insuffisances spermatiques majeures. Heureusement, la plupart des grossesses se déroulent normalement, et donnent naissance à des enfants parfaitement normaux. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur

8 Centre A.M.P. du Tertre Rouge, Le Mans. FEUILLE DE CONSENTEMENT A LA CONGELATION (VITRIFICATION): - DES OVOCYTES (qui vous sera proposée si nous obtenons plus de 6 ovocytes matures) - DES EMBRYONS SURNUMERAIRES A l'issue de la ponction ovocytaire, vous aurez peut-être plus de 6 ovocytes matures. Alors il est possible que nous vous proposions de congeler les ovocytes surnuméraires, ceci dans le respect des recommandations de l'agence de la Bio Médecine visant à limiter le nombre d'embryons congelés. En cas d'échec de grossesse, et si vous n'avez plus d'embryons congelés, ces ovocytes congelés devront être utilisés avant d'entreprendre une nouvelle stimulation. Actuellement, il n'existe pas de période limite à la conservation des ovocytes congelés. Ces ovocytes sont la propriété de la patiente. Puis à l'issue de la fécondation in vitro, vous aurez peut-être des embryons (qui porteront le nom de blastocystes en cas de culture prolongée) «surnuméraires» ( dépassant le nombre raisonnable à transférer en une seule fois ). En effet, nous avons admis de limiter le nombre d embryons à transférer in utéro afin de réduire au mieux le risque de grossesse multiple. Certains embryons non transférés peuvent être congelés puis conservés pour vous. La congélation d embryons est actuellement largement pratiquée. Les embryons qui résisteront au processus de congélation - décongélation pourront être transférés ultérieurement. Information sur la congélation : * En l absence de grossesse et selon les dispositions de la loi de bioéthique n du 29 Juillet 1994 et de ses décrets, le transfert des embryons congelés pourra s effectuer dans les mois suivant la congélation, au plus tard dans les cinq ans et avant toute nouvelle tentative de FIV. Cette restitution ne pourra s effectuer qu après consentement écrit des deux membres du couple. Les deux membres du couple doivent impérativement être présents et munis de leurs papiers d identité. * Si la première tentative de FIV a abouti à une grossesse, la conservation des embryons sera également assurée pour une durée légale maximum de 5 ans. Impérativement, au terme de chaque année de conservation embryonnaire, vous devrez conjointement nous informer du maintien de votre demande parentale (Art.L152-3 ). Pour cela, vous devrez remplir une «Demande de cryoconservation embryonnaire» qui vous sera adressée à chaque date anniversaire. Cet acte est payant, mais cette somme vous sera remboursée par la sécurité sociale. Si vous ne désirez pas conserver vos embryons, vous aurez à choisir entre 3 options : -autoriser la recherche sur vos embryons, - le don anonyme à un couple stérile, - la destruction des embryons par arrêt de leur conservation. Nous sollicitons à l avance votre accord de principe sur une éventuelle congélation. Vous êtes libres de refuser, auquel cas nous serions amenés à ne placer qu'un nombre limité d'ovocytes (inférieur ou égal à 3) en fécondation (conformément à la loi n du 29 Juillet Art. L152-3 et à l Arrêté du 12 Janvier 1999). Veuillez cocher la case correspondante à votre choix : Mme... Mr... domiciliés à :... O acceptons la congélation des ovocytes matures non mis en fécondation. Alors nous nous engageons à informer le centre de nos changements d adresses, modifications civiles du couple (décès, séparation) et à répondre aux courriers provenant du centre pendant la durée de conservation des embryons. O refusons la congélation d ovocytes. O acceptons la congélation de nos embryons non transférés. Alors nous nous engageons à informer le centre de nos changements d adresses, modifications civiles du couple (décès, séparation) et à répondre aux courriers provenant du centre pendant la durée de conservation des embryons. O refusons la congélation d embryons. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé».

9 Madame Monsieur

10 Centre A.M.P. du Tertre Rouge, Le Mans. REGISTRE NATIONAL DES FIV Madame, Monsieur, Note d information à l attention des patients Vous avez décidé de recourir à la technique de la fécondation in vitro pour avoir un enfant. En France, chaque année, environ couples bénéficient de cette technique et enfants voient ainsi le jour. L Agence de la biomédecine, établissement public national placé sous la tutelle du ministère de la santé, a été chargée par la loi d évaluer les conséquences des activités de l assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Pour assurer ce suivi, l Agence de la biomédecine, avec l autorisation de la CNIL, a mis en place un fichier national des FIV. Ce registre, qui a vocation à enregistrer toutes les tentatives de fécondation in vitro, comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives de FIV et le déroulement et l issue des grossesses et l état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical. Afin que les données soient utilisables, il est nécessaire de recueillir des données nominatives : - Vos nom patronymique, prénom et nom marital - Vos date et lieu de naissance (pays, département, commune) - Votre lieu de résidence (adresse complète) - Les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements clinique et biologique où est réalisée la FIV. Ces données ne seront toutefois s aisies qu une seule fois, lors de l enregistrement initial de la tentative de FIV. Ensuite, pour le traitement statistique des données, toutes les informations seront anonymisées. L Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules quelques personnes, dûment autorisées par le directeur général de l Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s avérera indispensable. Il est en effet parfois nécessaire de remonter à ces données pour éviter les doublons ou retracer le parcours de soins suivi par une personne, d un centre à un autre. Il vous est cependant possible de refuser que votre nom figure dans le fichier. Les données recueillies seront alors totalement anonymes. Dans tous les cas, vous disposez sur ces données d un droit d accès, de rectification et d opposition qui s exerce à tout moment, par l intermédiaire du praticien qui vous suit dans le cadre de la tentative de fécondation in vitro. Nous vous remercions à l avance de participer à ces travaux de recherche et d évaluation des techniques médicales. Nous soussignés (Nom, Prénom, Date de naissance), Mme Mr. O acceptons la transmission informatique des données nominatives O refusons la transmission informatique des données nominatives Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur

11 Madame, Le premier jour du traitement (1 ère piqûre), vous devez impérativement contacter : Le secrétariat médical de la clinique du Tertre Rouge au pour signaler que vous démarrez votre traitement. Le secrétariat des Anesthésiste au pour la prise de rendez-vous Pré-Anesthésique qui est obligatoire avant chaque tentative. Groupement des anesthésistes réanimateurs CLINIQUE DU TERTRE ROUGE 62, rue de Guetteloup Le Mans Tél Fax Docteur Houssaini Mohammed SQALLI Docteur Flavio TARANTINO Vous prient de bien vouloir vous souvenir de votre rendez-vous Du... à Et vous remercient de prévenir le secrétariat en cas d'impossibilité. QUESTIONNAIRE PRÉANESTHÉSIQUE Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous allez prochainement subir une intervention chirurgicale ou un acte nécessitant une anesthésie. Afin de mieux vous connaître, nous vous remettons ce questionnaire médical à remplir par vos soins ou à l'aide de votre médecin traitant. Il vous sera demandé lors de la consultation préanesthésique. Veuillez également vous munir des examens sanguins, groupe sanguin, électrocardiogramme, comptes-rendus de consultations chez un spécialiste, radio pulmonaire ou radios de rachis lombaire en votre possession. Vous devez prendre un rendez-vous de consultation préanesthésique au secrétariat du département d'anesthésie - Tél entre 8 heures et 16 heures du lundi au vendredi (sauf mercredi de 8 h à 13 h 30). Nom : Prénom : Tél :.. Date de naissance :... Poids :. Taille :. Sexe : F / M Nature de l'intervention programmée : Date de l'intervention :.. Gynécologue: 1 - Quelles interventions chirurgicales avez-vous déjà subies? INTERVENTIONS DATES Avez-vous eu des grossesses? OUI NON Combien avez-vous d'enfants?. Avez-vous eu des péridurales pour vos accouchements? OUI NON Combien?.. Avez-vous eu des complications lors de vos grossesses? OUI NON Lesquelles?. 3- Avez-vous ou avez-vous eu une des affections suivantes? OUI NON Entourez celle(s) vous concernant. Allergie* - Angine de poitrine - Infarctus - Hypertension artérielle - Trouble du rythme cardiaque - Souffle cardiaque Syncope - Varices - Phlébites - Embolie pulmonaire - Asthme - Bronchite chronique - Glaucome - Ulcère de l'estomac Diabète - Hépatite - Sida - Sérologie HIV positive - Epilepsie - Paralysie - Anomalie de la coagulation - Myopathie Myasthénie - Porphyrie - Anomalie de la colonne vertébrale. * Êtes-vous allergique à un des produits suivants : Latex - Kiwi - Avocat - Banane - Châtaigne - Sarrasin. Antibiotique lequel?..

12 4 - Avez-vous une autre maladie, laquelle?.

13 5 - Répondez aux questions suivantes par oui ou par non en rayant la mention inutile. Avez-vous déjà été opéré(e)? OUI NON Avez-vous déjà eu une anesthésie générale? OUI NON Avez-vous déjà eu une anesthésie loco-régionale (péridurale-rachianesthésie-bloc)? OUI NON Avec-vous eu un accident d'anesthésie? OUI NON oui Avez-vous connaissance d'accident d'anesthésie dans votre famille? OUI NON Avez-vous déjà été transfusé(e)? OUI NON Avez-vous un trouble de la coagulation du sang? OUI NON Avez-vous connaissance de maladies hémorragiques dans votre famille? OUI NON Avez-vous des dents sur pivots (fragiles) OUI NON Avez-vous un appareil dentaire? Oui Non Avez-vous une prothèse, oculaire, d'une articulation ou autre? OUI NON Fumez-vous? OUI NON 6 - Prenez-vous des médicaments, lesquels, à quelle dose? NOM DU MÉDICAMENT POSOLOGIE Matin Midi Soir Au coucher CONSENTEMENT D'ANESTHESIE - J'estime avoir été suffisamment informé(e) des risques de l'anesthésie - J'ai pu poser toutes les question que j'ai jugées utiles et j'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies - J'accepte la technique qui m'a été proposée ainsi que les modifications de méthodes qui pourraient s'avérer nécessaires pendant l'intervention - Mon accord concerne aussi la transfusion de sang ou des dérivés sanguins jugés indispensable par le médecin anesthésiste réanimateur ou le chirurgien -Je suis informé(e) que le médecin anesthésiste vu lors de la consultation ne sera pas obligatoirement celui qui réalisera l'anesthésie - J'accepte les éventuels compléments d'honoraires selon la tarification pré-établie que j'ai pu consulter. Et avoir pris connaissance de l'information sur l'anesthésie qui vous a été remis. Consultation d'anesthésie avec le Docteur:... Anesthésie proposée: Anesthésie générale Les renseignements complémentaires concernant le déroulement de l'anesthésie ou le médecin présent lors de la chirurgie peuvent être obtenus en téléphonant au secrétariat d'anesthésie Date : Signature :

14 Madame, Monsieur, Aujourd hui, votre désir d enfant vous conduit à vous renseigner ou à vous engager dans une démarche d assistance médicale à la procréation. Vous souhaitez accéder à la maternité, à la paternité avec l aide de ces techniques médicales mais la réussite ne peut pas être garantie. Aussi, cette démarche peut être difficile et lourde. L'expérience des couples qui ont recours à cette assistance médicale montre que le délai d'attente entre le désir et sa réalisation peut -être vécue comme une blessure et devenir vite intolérable. Parce que la maternité, paternité ne sont pas forcément un long fleuve tranquille, parce que derrière chaque femme, homme se trouve une personne avec son histoire, ses peurs, ses craintes et ses difficultés, l équipe du Tertre Rouge vous propose un soutien psychologique. On sait aujourd hui que vos difficultés à enfanter ne s expliquent pas toujours par un diagnostic physique. Malgré votre désir conscient de devenir mère, père, il arrive que certains évènements passés entrent en conflit, ce qui peut repousser pour un temps la survenue d une grossesse. Vous souhaitez être écouté, accompagné, parler ponctuellement ou à intervalles réguliers, je vous propose des entretiens individuels ou en couple afin de vous rencontrer et de vous offrir un espace de parole où vous pourrez évoquer vos difficultés, vos anxiétés... CHATEAU Emilie Psychologue clinicienne à la clinique du Tertre Rouge Tel