LE TIERS-PAYANT. Parcours de soins et règles de facturation

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1 LE TIERS-PAYANT Parcours de soins et règles de facturation

2 LE TIERS-PAYANT EN PRATIQUE L assuré peut être dispensé de régler au professionnel de santé : le montant de la part obligatoire seule = TP partiel ou le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire) = TP total. NB : En tant que médecin traitant, vous pouvez accorder le tiers payant sur la part obligatoire à des patients qui le nécessitent, en particulier ceux confrontés à des difficultés financières. 2

3 TIERS-PAYANT OBLIGATOIRE soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ; soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale d'état (AME) ; soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ; actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (ex : mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein ) ; soins dispensés aux personnes éligibles à l'aide pour une complémentaire santé (ACS) pour la part obligatoire ; soins dispensés dans le cadre de la permanence des soins (intervention suite à régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins) pour la part obligatoire. 3

4 IMPORTANT : Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant pour des consultations dispensées aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas dans une situation ouvrant droit au tiers payant (ex : CMU complémentaire... ). 4

5 COMMENT INDIQUER LA PROCÉDURE DE TIERS-PAYANT SUR LA FEUILLE DE SOINS? cochez les cases «L'assuré n'a pas payé la part obligatoire» et «L'assuré n'a pas payé la part complémentaire» dans la zone «Paiement» de la feuille de soins, dans le cas où le patient bénéficie d'une dispense totale d'avance des frais pour les parts obligatoire et complémentaire (ex : CMU complémentaire, accident du travail, dépistage organisé du cancer du sein... ). cochez la case «L'assuré n'a pas payé la part obligatoire» dans le cas où le patient bénéficie de la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire uniquement (ex : aide pour une complémentaire santé... ) ; NB : en cas de tiers payant total, il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos honoraires. La case «L'assuré n'a pas payé la part complémentaire» ne peut pas être cochée seule. 5

6 TIERS-PAYANT ET TÉLÉTRANSMISSION Suivant le logiciel, la dénomination change : - TP AMO - Tiers-payant sur part obligatoire et ensuite choix de la mutuelle - Tiers-payant et ensuite choix avec menu déroulant. o IMPORTANT Quelque soit l exonération, il faut appliquer le tierspayant sur la part obligatoire et préciser le motif d exonération pour un remboursement optimal Ex : exonération ALD + TP AMO exonération FNS + TP AMO 6

7 LE PARCOURS DE SOINS Chaque assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus, doit faire le choix d un médecin traitant : formulaire papier S3704 Attestation.pdf déclaration via Espace Pro Le patient est considéré hors parcours de soins en l absence de médecin traitant déclaré, ou s il consulte un professionnel de santé sans être orienté par son médecin traitant. Respect du parcours : remboursement à 70% ou 80% Non respect du parcours : remboursement à 30% ou 20% Actes exclus du dispositif : campagnes de dépistage, soins palliatifs, IVG médicamenteuses, soins d urgence (intégrité physique menacée.) 7

8 Exception : l accès direct spécifique Certains spécialistes peuvent être consultés sans recours préalable au médecin traitant, toutefois, la déclaration de MTT demeure. Ce sont : les gynécologues (contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG) les ophtalmologues (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome), les psychiatres et neuropsychiatres (pour les patients de 16 à 25 ans) Les stomatologues, pour les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques) incluant : les soins de prévention bucco-dentaire, les soins conservateurs, les soins de prothèse dentaire 8

9 Dérogation : Pas de minoration de remboursement : - pour les consultations réalisées par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral (5 ans). - par un médecin généraliste ou spécialisé en médecine générale installé en zone déficitaire ou zone sous dotée depuis moins de 5 ans. Cabinet de groupe : Tous les médecins exerçant dans un cabinet de groupe peuvent être indifféremment désignés comme médecin traitant. Une gestion automatisée est prévue. En attendant, le code «MTR» est maintenu. 9

10 BIEN COMPLÉTER LA FEUILLE DE SOINS Pour pouvoir effectuer les remboursements au mieux, l'assurance Maladie a besoin de connaître la situation de vos patients vis-à-vis du parcours de soins. Vous devez donc bien préciser sur la feuille de soins si votre patient est dans le parcours de soins coordonnés ou non. 10

11 Vous êtes le médecin traitant déclaré (ou son remplaçant utilisant les mêmes feuilles de soins) FS papier : aucune case à cocher, remplissez la feuille de soins comme avant ; FSE : aucun code à indiquer, remplissez la FSE comme avant. Vous êtes le nouveau médecin traitant FS papier : cochez la case «Si vous êtes le nouveau médecin traitant» ; FSE : indiquez MTN + le code habituel de prestations d'acte. Vous êtes le médecin correspondant Votre patient est envoyé par son médecin traitant, ou par un autre médecin correspondant, ou par un médecin en accès direct spécifique. FS papier : complétez la case «Nom et prénom du médecin traitant» ; FSE : indiquez MTO + le code habituel de prestations d'acte. Vous remplacez ponctuellement le médecin traitant de votre patient FS papier : cochez la case «Médecin traitant remplacé» ; 11 FSE : indiquez MTR + le code habituel de prestations d'acte.

12 Vous êtes - gynécologue (les soins concernés sont : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG); - ophtalmologue (les soins concernés sont : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome); - psychiatre ou neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) : FS papier : cochez la case «Accès direct spécifique» FSE : indiquez MTD + le code habituel de prestations d'acte. 12

13 Vous recevez un patient en urgence FS papier : cochez la case «Urgence» ; FSE. : indiquez MTU + le code habituel de prestations d'acte. Vous recevez un patient qui est en déplacement FS papier : cochez la case «Hors résidence habituelle» ; FSE : indiquez MTH + le code habituel de prestations d'acte. Dans tous les autres cas FS papier : cochez la case «Accès hors coordination» ; FSE : indiquez HCS + le code habituel de prestations d'acte. S3110.pdf 13

14 COMMENT S ASSURER DU MTT Consulter Espace Pro rubrique informations patients zone MTT Si MTT «oui», un médecin traitant est déclaré Si MTT «non», pas de médecin traitant déclaré Si vous êtes le médecin traitant, mention «vous êtes le médecin traitant». Demander l attestation Vitale Mention «a déclaré un médecin traitant» 14

15 INCIDENCES SUR LES PAIEMENTS Si tiers payant et pas de MTT : vous êtes remboursés à 30% ou à 20%.! Particularité pour les bénéficiaires de régimes exonérant, le remboursement est de 40%. Pour les spécialistes en dérogation du parcours : l orientation par le MTT n est pas requise mais la déclaration MTT demeure obligatoire. 15

16 CODES JUSTIFICATION D EXONERATION OU DE MODULATION DU TICKET MODERATEUR 0 : Pas d exonération 3 : Soins particuliers exonérés (traitement de la stérilité, soins aux prématurés, actes exonérant, soins en établissements des nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, test de dépistage du virus HIV) 4 : Soins conformes au protocole ALD (assuré ou bénéficiaire atteint d une ALD ou de polypathologies, 5 : Assuré ou bénéficiaire au titre de leur régime (rente AT>66,66%, pension d invalidité ou pension de vieillesse substituée à une pension d invalidité ou pension militaire) Tables des codes régimes.pdf 7 : Soins dispensés en risque maladie et exonérés dans le cadre d un dispositif de prévention 9 : FNS ou FSV 16

17 Le bénéfice de ces exonérations s évalue à la date des soins ainsi qu à la date de prescription des soins; il est retenu la situation la plus favorable pour le bénéficiaire. Pas de cumul d exonérations. En cas de pluralité de motifs d exonération, l appréciation médicale prévaut. L on favorisera l exonération liée à la situation personnelle du bénéficiaire. LES CODES ASSURANCES 10 : maladie 30 : Maternité 41 : AT 17

18 QUELQUES RÈGLES.. Facturation de la coordination : MCG et MCS Facturation de l urgence : 1 )Acte CCAM + U (hors pédiatres et omnipraticiens de 20h à 8h) Acte CCAM + F (dimanche ou jour férié), Acte CCAM + M (urgence cabinet MG ou pédiatre), Acte CCAM + P (pédiatres et Généralistes de 20h à 00h) Acte CCAM + S (pédiatres et MG / MS de 00h à 8h) 2 ) V + MU lors demande centre 15 ou du patient, obligeant le médecin à interrompre ses consultations et quitter immédiatement son cabinet. 3 ) YYYY010 en cas d actes techniques (perfusion, oxygène, réanimation) et présence prolongée du médecin pour détresse respiratoire, cardiaque état d agitation ou de mal comitial. 18

19 Pas de cumul C ou CS + acte technique sauf : - ECG, radio pulmonaire, échographie dans le cadre du suivi de grossesse. - Frottis et biopsie. 19

20 Facturation du kilométrage : 972 = zone montagneuse. Indice 1,01 Facturation du dépassement : pas de MPC en cas de dépassement, Participation Assuré : participation forfaitaire de 18 à charge des assurés non couverts par une exonération, pour les actes supérieurs à 120, Association des actes CCAM. 20

21 TOP 5 DES REJETS R : montant demandé > montant calculé hors parcours en tiers payant = parcours de soins Exple R pdf R : ETM (exonération ticket modérateur) non trouvée en BDO = la CMU n est pas une exonération R : AT inconnu en BDO 21

22 R : Multiples factures à J = factures présentées deux fois (même bénéficiaire de soins, même date de soins) R : Facture déjà payée 2 cas de figure : - Re-télétransmission d une même facture - ou souci de sauvegarde ou d ordinateur (changement d ordinateur, changement de version du logiciel métier ) qui entraîne l utilisation d un même numéro de facture Mention spéciale pour les rejets liés aux assurés ou bénéficiaires absents de la BDO. Pour les 1ers, utilisation du n de SS des enfants non placés. Pour les seconds, erreurs sur les dates de naissance, sur le NIR, le rang de naissance... 22

23 LES INDUS Plusieurs types : - Indus pour double paiement = Même assuré, même date de prestations 2 cas : 1) FSE + feuille de soins papier FSP 2) 2 FSE Rappel : les dégradés doivent être envoyés sous bordereau récapitulatif au pôle Médecins (attention aux bordereaux faits maison) - Indus pour absence de pièces justificatives (dégradés) Rappel de la procédure : 1 e info sur le courrier Compagnon Flux Tiers, 1 e relance à M +1, 2 e relance en LRAR à M +2, 3 e requête à M +3 pour transmission au contentieux. - Indus pour mauvaise facturation = demande tardive d annulation de facture - Indus pour soins post mortem - Indus pour actes dispensés pour lui-même 23

24 GLOSSAIRE ETM : Exonération du Ticket Modérateur. L assuré est pris en charge par l organisme. MTM : Modulation du Ticket Modérateur. Intéresse les assurés qui bénéficient du FNS / FSV (Fond National de Solidarité). L assuré est pris en charge par l organisme à 80%. Les 20% restant peuvent être pris en charge par la CMUC ou par une autre mutuelle. FNS / FSV : Fond National de Solidarité. Prestation accordée aux assurés sociaux sous conditions d âge et de ressources (+ 65 ans = retraités, 60 ans au titre de l inaptitude, invalide à + de 66,66%). BDO : Base de Données Opérantes. Fichier de l Assurance Maladie comportant tous les assurés relevant d un même organisme. ALD : Affection de Longue Durée. 24

25 MERCI DE VOTRE ATTENTION 25