Sommaire. Système Qualité & Fidélisation 3

Transcription

1 Sommaire À quoi sert une assurance complémentaire santé? Comment fonctionne une complémentaire santé? Qu est-ce que le régime obligatoire? Comment fonctionne le régime obligatoire des travailleurs salariés? Comment fonctionne la Sécurité sociale avec les travailleurs suisses résidant en France? Comment fonctionne le régime obligatoire des travailleurs non salariés (TNS)? Comment fonctionne le régime monégasque? Comment fonctionne le régime obligatoire des exploitants agricoles? La couverture maladie universelle obligatoire (CMU) Suis-je obligé de résilier mon contrat complémentaire santé si je bénéficie de la CMU complémentaire? Quels documents dois-je fournir pour transformer mon contrat de complémentaire santé en CMU complémentaire? Qu est-ce-que l ACS, «aide à l acquisition d une complémentaire santé» ou «chèque santé»? Comment puis-je bénéficier de l «aide à l acquisition d une complémentaire santé» (ACS) ou «chèque santé»? Quels sont les principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire? Qu est ce que les nomenclatures? Quels sont les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale? Ma complémentaire santé exprime ses remboursements en «100 %», «150 %», «300 %» Que signifient tous ces pourcentages? Si j ai des «dépassements d honoraires» comment serai-je remboursé? À quoi correspondent les franchises déduites de mes remboursements? Qu est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro? Qu est-ce que le régime de prise en charge à 100 %? Le parcours de soins coordonné (loi du 13 août 2004) Qu est-ce qu une complémentaire santé «responsable et solidaire»? Comment évaluer mes besoins de couverture en complémentaire santé? Puis-je m assurer pour couvrir mes dépenses de santé non prises en charge par mon régime obligatoire? Quelle est la différence entre l assurance santé et la prévoyance? À quoi correspond le numéro Insee? À quoi sert la Carte Vitale? Qu est-ce qu un ayant droit? Qu est-ce que la télétransmission? Puis-je bénéficier de la télétransmission? Comment puis-je mettre en place la télétransmission? En cas de changement d adresse, y a-t-il un changement de caisse? Qu est-ce qu une ordonnance? Qu est-ce que le «tarif d autorité»? Que signifie le «tarif de convention»? Que signifie le «ticket modérateur»? Qu est-ce qu un dépassement d honoraires? Que signifient les lettres figurant sur la feuille de soins de la Sécurité sociale? À quoi correspond le forfait de «18 euros»? Qu est-ce que le «reste à charge»? Suis-je obligé d envoyer des justificatifs pour être remboursé? Quels sont les différences entre les vignettes des médicaments? Quelles sont les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale? Qu est-ce que le forfait journalier hospitalier? Qu est-ce que la chambre particulière? Qu est-ce que la chirurgie ambulatoire? Qu est-ce que la chirurgie réfractive? Qu est-ce que les frais de séjour? Qu est-ce que les frais d accompagnement? Qu est-ce que l imagerie médicale? Qu est-ce que l implantologie dentaire? Qu est-ce que les inlays et onlays? Qu est-ce que l orthodontie? Qu est-ce que la parodontologie? Les différentes prothèses auditives et leur remboursement Les différentes prothèses dentaires et leur remboursement Je dois me faire poser une couronne dentaire. Que dois-je faire? J ai besoin de lunettes. Comment dois-je procéder? J ai besoin de prothèses auditives. Quelles sont les démarches à effectuer? Que veut dire l expression «frais réels»? Qu est-ce qu un acte hors nomenclature («HN»)? Qu est-ce qu une maladie professionnelle? Qu est-ce que l entente préalable? Comment faire la demande d entente préalable? Que signifie l expression «tiers payant»? Que signifie «tiers payant pharmaceutique»? Quels sont les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant? Puis-je bénéficier du tiers payant? Quelles sont les différentes catégories de médecins? Qu est-ce qu un médecin non conventionné? Qu est-ce qu un professionnel de santé conventionné avec un organisme d assurance maladie complémentaire? Qu appelle-t-on les auxiliaires médicaux? Comment évoluent les cotisations d une complémentaire santé? Mon contrat est actuellement en suspension de garanties. Est-ce que je serai remboursé? Qu est-ce que la durée d un contrat? Qu est-ce que la loi Madelin? Les professionnels de santé accrédités La maternité Le congé maternité Le congé paternité Que puis-je percevoir en cas de décès d un proche? Système Qualité & Fidélisation 3

2 FAQ Assurance Santé À quoi sert une assurance complémentaire santé? En tant qu assuré social, vous êtes couvert pour la plupart de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale. Cependant la Sécurité sociale ne rembourse pas à 100 % l ensemble de vos dépenses, laissant à votre charge une grande partie de vos frais (en optique et en dentaire notamment). De plus, certaines dépenses ne sont jamais prises en charge par le régime obligatoire (dépassements d honoraires, forfait journalier hospitalier, frais de chambre particulière, médicaments non remboursables ). Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé vous apporte un grand nombre de services. Par exemple : le «tiers payant» : ce service vous permet de ne pas faire l avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques ; l assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien ; des remboursements rapides ; des services d information, de conseil et d orientation dans le système de soins, comme l analyse de devis ou l accès à des réseaux de professionnels de santé à des tarifs négociés ; des dispositifs de prévention ou d accompagnement face à la maladie (soutien psychologique ) ; des services d assistance et d aide à domicile (aide ménagère, garde-malade, garde d enfants ) ; des services permettant de comparer les établissements de santé entre eux selon des indicateurs prédéfinis. Comment fonctionne une complémentaire santé? Une complémentaire santé permet de couvrir les dépenses qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale : le ticket modérateur (somme qui reste à charge de l assuré après intervention du régime obligatoire) ; tout ou partie des éventuels dépassements d honoraires. Souscrire une complémentaire santé permet donc d être mieux remboursé de ses dépenses de santé, en particulier pour les frais coûteux, peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale, comme les soins dentaires, l optique ou les prothèses auditives. C est pourquoi, si vous ne bénéficiez pas d une complémentaire santé par le biais de votre employeur, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé à titre individuel, qui viendra compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Qu est-ce que le régime obligatoire? C est le régime d assurance maladie auquel toute personne est automatiquement rattachée en fonction de sa situation personnelle. Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation. L assurance maladie est constituée de trois principaux régimes : le régime général, le régime agricole et le régime social des indépendants. À côté, existent aussi d autres régimes spécifiques. Le régime général Il couvre les salariés. Il est géré par les caisses d assurance maladie. Le régime agricole Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA). Le Régime social des indépendants (RSI) Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. De nombreux autres régimes spéciaux Le système comprend également de nombreux autres régimes dit «spéciaux» : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d EDF-GDF, de la Banque de France, de l Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc. Le régime monégasque Il couvre les travailleurs monégasques. Le droit aux prestations de l assurance maladie et maternité est lié à la possession d un permis de travail. Ce dernier est délivré lorsqu une demande d autorisation d embauche a été faite par l employeur auprès du service pour l emploi monégasque. Une fois cette formalité accomplie, le salarié reçoit une attestation d immatriculation établie par la caisse de compensation des services sociaux. Ce n est que lorsque le permis de travail est délivré que l immatriculation devient définitive. Le régime des étudiants Il s agit du régime obligatoire des étudiants dès lors qu ils atteignent l âge de 20 ans et qu ils poursuivent des études dans l enseignement supérieur. Si vous avez 20 ans ou plus de 20 ans au cours de l année universitaire (du 1 er octobre au 30 septembre de l année suivante) : vous n êtes plus considéré comme ayant droit de vos parents. Votre affiliation à la Sécurité sociale des étudiants est obligatoire et payante, sauf si vous êtes boursier ; dans ce cas, vous êtes exonéré du paiement de la cotisation. 4 Système Qualité & Fidélisation

3 Comment fonctionne le régime obligatoire des travailleurs salariés, la Sécurité sociale? À l échelle nationale, les salariés relèvent pour leur couverture sociale de la Caisse nationale de l assurance maladie de travailleurs salariés (CNAMTS). Interviennent ensuite, à l échelon départemental, les Caisses d assurance maladie (CAM). Les salariés sont affiliés au régime général de la Sécurité sociale. Un cas particulier : le régime Alsace Moselle Les salariés d une entreprise ayant son siège dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine ou dans les Dom-Tom, ainsi que les salariés travaillant dans l un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements, peuvent bénéficier du régime Alsace Moselle. Financé par une cotisation supplémentaire des salariés, ce régime obligatoire et complémentaire au régime général propose un remboursement supplémentaire par rapport à ce dernier. Pour plus d informations vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Comment fonctionne la Sécurité sociale avec les travailleurs suisses résidant en France? L accord sur la libre-circulation des personnes entre la Suisse et l Union européenne prévoit la coordination des systèmes de sécurité sociale, et a pour objectif : l égalité de traitement ; la détermination de la législation applicable ; la totalisation des périodes d assurance pour l ouverture du droit ; le maintien des prestations ; l exportation des prestations ; l entraide administrative. L accord sur la libre-circulation des personnes est applicable à toutes les dispositions légales émises en matière de couverture des risques : de vieillesse ; d invalidité ; de décès (prestations de survivants) ; de maladie et de maternité ; d accidents de travail et de maladies professionnelles ; de chômage ; ainsi qu en matière d allocations familiales. Quel est mon droit au regard de l assurance maladie? En règle générale, vous avez droit au système de sécurité sociale suisse. Toutefois, au regard du droit d option, vous pouvez choisir de vous assurer en Suisse ou en France. Dans le cadre de l assurance maladie en France, vous avez la possibilité de choisir : soit la CMU (couverture maladie universelle) ; soit une assurance privée, par dérogation jusqu au 31 mai Swiss Life propose des garanties Frontalières. Système Qualité & Fidélisation 5

4 Comment fonctionne le régime obligatoire des travailleurs non salariés? Le système est géré par une Caisse nationale d assurance maladie (Canam) et 31 Caisses maladie régionales (CMR). Sont affiliés au régime des indépendants : les professions libérales ; les gérants (majoritaires) de SARL ; les associés de sociétés commerciales en nom collectif ; les associés uniques d une EURL (gérant ou non) ; les industriels et commerçants inscrits au registre du commerce ; les artisans inscrits au répertoire des métiers. Sont également affiliés les retraités ayant exercé l une des activités ci-dessus. Depuis 2006, le régime obligatoire des travailleurs non salariés se nomme Régime social des indépendants (RSI). Il regroupe l assurance maladie des artisans, commerçants et professions libérales, l AMPI, l assurance vieillesse et invalidité des artisans et de leurs conjoints, l AVA, l assurance vieillesse et invalidité des commerçants et industriels indépendants, l Organic. La Caisse nationale définit la politique générale du régime, coordonne et contrôle l action des caisses régionales et des OC (organismes conventionnés). La Caisse maladie régionale (CMR) : procède à l immatriculation des assurés sociaux ; détermine le montant des cotisations ; contrôle les organismes conventionnés (OC) ; assure le contrôle médical ; examine les réclamations des assurés (Commission de recours amiable) ; exerce une action sanitaire et sociale, ainsi qu une action de prévention médicale. Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Comment fonctionne le régime monégasque? Les caisses sociales de Monaco regroupent : la caisse de compensation des services sociaux qui gère les assurances maladie, maternité, invalidité, décès et les prestations familiales des travailleurs salariés ; la caisse autonome de retraite qui gère le régime vieillesse par répartition des salariés, la caisse autonome de retraite des travailleurs indépendants qui gère l assurance vieillesse des travailleurs indépendants ; la caisse d assurance maladie des travailleurs indépendants qui assure la gestion de la maladie, de la maternité et des accidents pour les travailleurs indépendants. Le remboursement est calculé sur la base du tarif de responsabilité de la caisse, quel que soit le montant des frais payés par le malade. Le taux de remboursement est fixé à 80 % ou 100 % en cas d exonération du ticket modérateur. Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Comment fonctionne le régime obligatoire des exploitants agricoles? Les exploitants agricoles sont affiliés à l Amexa (Assurance maladie des exploitants agricoles), régime institué par la loi du 25 janvier 1961, se limitant à la couverture des risques : maladie vie privée (prestations en nature) ; maternité ; invalidité maladie, géré au choix de l assuré, soit par le Gamex (Groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles), soit par la MSA (Mutualité sociale agricole). 6 Système Qualité & Fidélisation

5 Depuis le 1 er avril 2002, est créé un régime de sécurité sociale destiné à couvrir les accidents du travail et les maladies professionnelles ; les accidents de la vie privée étant pris en charge par l Amexa. Pour ce nouveau régime, les exploitants agricoles ont le choix, comme organisme gestionnaire, entre la caisse de Mutualité sociale agricole de leur département et un groupement d assureurs, «l association des assureurs AAEXA» (Assurance accident des exploitants agricoles), habilité par le ministère de l Agriculture et dont fait partie SwissLife Prévoyance et Santé. Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes prestations que les salariés du régime général sont affiliés à la Mutualité sociale agricole (MSA). Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : La Couverture maladie universelle (CMU) obligatoire Depuis le 1 er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, c est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, et qui n est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. La CMU de base dite CMU d État ouvre droit aux seules prestations en nature (remboursement des soins, des médicaments, etc.) des assurances maladie et maternité du régime général de Sécurité sociale (régime des salariés). À noter : l assuré qui bénéficie de la CMU de base n est pas dispensé de faire l avance des frais. Le ticket modérateur reste à sa charge. L affiliation à la CMU de base est : gratuite si le revenu fiscal de référence est inférieur ou égal à euros (du 01/10/10 au 30/09/11), ou si l assuré est allocataire du revenu de solidarité active (RSA) ; payante si le revenu fiscal de référence est supérieur à euros (du 01/10/10 au 30/09/11). L assuré doit alors payer une cotisation à l Urssaf qui s élève à 8 % du montant de son revenu fiscal de référence, figurant sur son avis d imposition dépassant le plafond. La CMU complémentaire (CMU-C) permet aux assurés dont le revenu ne dépasse pas le plafond fixé par la loi, de bénéficier gratuitement d une couverture complémentaire en matière de santé. Le dossier de demande de CMU-C doit être constitué par l assuré auprès de son régime obligatoire. L assuré doit, à ce moment, préciser quel organisme complémentaire il choisit (la liste des organismes complémentaires est fournie par la Sécurité sociale). Les droits CMU-C sont ouverts pour un an et réexaminés chaque année. C est le régime obligatoire qui nous informe du choix de l assuré par le biais du document Cerfa S 3712 ou S Plafond annuel de ressources pour l attribution de la CMU complémentaire, applicable au 1 er juillet 2011 Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel en France métropolitaine Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Suis-je obligé de résilier mon contrat complémentaire santé si je bénéficie de la CMU complémentaire? Si vous bénéficiez de la CMU-C, vous n êtes pas dans l obligation de résilier votre contrat. En effet, Swiss Life peut vous proposer de transformer votre contrat complémentaire santé en contrat CMU complémentaire. Les avantages sont exactement les mêmes que ceux réservés à la CMU d État, c est-à-dire bénéficier gratuitement d une couverture complémentaire en matière de santé. Quels documents dois-je fournir pour transformer mon contrat de complémentaire santé en CMU complémentaire? Pour la transformation de votre contrat en contrat CMU complémentaire vous devez nous fournir l original du document Cerfa S 3712 de la Sécurité sociale et l attestation de CMU. Il se peut que ce document soit directement envoyé par votre caisse ; il conviendra de vous en assurer car, sans ce document, la mise en place de la CMU complémentaire ne sera pas possible. Qu est-ce-que l ACS, «aide à l acquisition d une complémentaire santé» ou «chèque santé»? Il s agit d un dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d un pourcentage défini par la loi. Montant du plafond annuel dans les départements d outre-mer 1 personne personnes personnes personnes > 4 personnes, par personne sup , ,74 Cette aide est variable selon l âge et la composition du foyer Système Qualité & Fidélisation 7

6 (voir le tableau de la CMU). Il est possible de se renseigner sur l ACS auprès de son organisme d assurance maladie obligatoire ou complémentaire. Montant de l aide par personne couverte Droit nouveau ou reconduit au 1 er janvier 2011 Comment puis-je bénéficier de l «aide à l acquisition d une complémentaire santé» (ACS)» ou «chèque santé»? Pour en bénéficier, vous devez résider en France de façon stable depuis plus de trois mois, être en situation régulière et percevoir des ressources légèrement supérieures au plafond d attribution de la CMU complémentaire (dans la limite de 20 %). moins de 16 ans Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Quels sont les principes de remboursement utilisés par le régime obligatoire? La Sécurité sociale ne rembourse jamais l intégralité des dépenses de santé. Les remboursements sont effectués à partir d une base de remboursement fixée par le régime d assurance maladie pour chaque type d acte médical. La base de remboursement est composée : de tarifs de convention : pour les professionnels de la santé ayant signé une convention avec la Caisse nationale d assurance maladie ; de tarifs d autorité : pour les professionnels de santé qui refusent d adhérer aux conventions ; de tarifs de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autre biens médicaux. La Sécurité sociale rembourse les actes médicaux sur la base soit du tarif de convention, soit du tarif d autorité, soit du tarif de responsabilité, auquel elle applique un taux de remboursement qui varie selon la nature de l acte, le risque et le régime d affiliation. La part du régime obligatoire est calculée de la façon suivante : Votre régime obligatoire rembourse vos dépenses de santé, en se fondant sur un ensemble de règles fixées par la Caisse nationale d assurance maladie : de 16 à 49 ans de 50 à 59 ans à partir de 60 ans Part du régime obligatoire = Base de remboursement x Taux de remboursement éventuelle franchise ou participation forfaitaire la nomenclature générale de la Sécurité sociale (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; le risque (maladie / maternité / accident du travail) ; les bases de remboursement (tarif de convention ou tarif d autorité ou tarif de responsabilité). Qu est-ce que les nomenclatures? Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s agit de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie ), il s agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; pour les actes de biologie médicale, il s agit de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ; pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage ), il s agit de la liste des produits et prestations (LPP) ; pour les soins hospitaliers, il s agit de groupes homogènes de séjours (GHS). Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : Quels sont les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale? Le taux appliqué par l assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement détermine le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l assuré par l assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut, dans certains cas, être inférieure au prix payé par l assuré. Le taux de remboursement varie selon la nature de la prestation ou le produit. Il est, par exemple, de : 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ; 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ; 60 % de la base de remboursement pour l appareillage ; 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes «hors parcours de soins»). 8 Système Qualité & Fidélisation

7 Ma complémentaire santé exprime ses remboursements en «100 %», «150 %», «300 %» Que signifient tous ces pourcentages? Les pourcentages exprimés sur votre tableau de garantie permettent de calculer vos remboursements de frais de santé, en fonction de la hauteur des garanties choisies. Si votre contrat prévoit une garantie à 100 % BR, cela veut dire 100 % de la base de remboursement moins le remboursement de la Sécurité sociale. Si votre contrat prévoit une garantie à 150 % BR, cela veut dire 150 % de la base de remboursement moins le remboursement de la Sécurité sociale. Si votre contrat prévoit une garantie à 300 % BR, cela veut dire 300 % de la base de remboursement moins le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple : pour une consultation spécialiste dont le prix est de 60 euros, la base de remboursement est de 23 euros, et le remboursement du régime obligatoire est de 16,10 euros. Acte Dépense BR RO Le calcul se fait comme suit : 100% BR 150% BR 300% BR CS 60,00 23,00 16,10 6,90 18,40 43,90 BR : base de remboursement. RO : régime obligatoire. CS : consultation spécialiste. Base de remboursement x le pourcentage de la garantie le remboursement du régime obligatoire = remboursement Swiss Life Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Si j ai des «dépassements d honoraires», comment serai-je remboursé? Vous pouvez prétendre au remboursement de vos dépassements d honoraires à hauteur maximale de la garantie choisie. Swiss Life propose des garanties allant jusqu à 400 % de la base de remboursement (part Sécurité sociale comprise). Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. À quoi correspondent les franchises déduites de mes remboursements? Elles correspondent à la somme déduite des remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1 er janvier Son montant est de : 0,50 euro par boîte de médicaments ; 0,50 euro par acte paramédical ; 2 euros par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l ensemble des actes et / ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux, et pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l aide médicale de l État, femmes enceintes pendant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les contrats de complémentaire santé «responsables». Système Qualité & Fidélisation 9

8 Qu est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro? Une participation forfaitaire de 1 euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l exception : des enfants de moins de 18 ans ; des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse ; des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l aide médicale d État (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire de 1 euro n est pas remboursée par les contrats santé «responsables». Qu est-ce que le régime de prise en charge à 100 %? Si votre état de santé le justifie (affection longue durée, invalidité, grave maladie), vous pouvez être exonéré du ticket modérateur par la Sécurité sociale. Vous êtes alors remboursé à 100 % de la base de remboursement. Dans ce cas, seuls les frais dépassant la base de remboursement sont à votre charge. La demande de prise en charge à 100 % doit être faite par votre médecin traitant auprès du service médical de votre caisse d assurance maladie, qui vous fera part de sa décision. Le parcours de soins coordonné (loi du 13 août 2004) Cette loi introduit la notion de parcours de soins coordonné : les personnes de 16 ans et plus doivent déclarer un médecin traitant et le consulter en priorité. Celui-ci coordonne les soins, oriente le patient si nécessaire vers un médecin correspondant, et met à jour le dossier médical personnel. Afin de respecter le parcours de soins, il est nécessaire : d avoir déclaré un médecin traitant auprès de son régime obligatoire ; de consulter son médecin traitant en premier lieu afin que celui-ci détermine si le patient doit consulter un spécialiste (sauf ophtalmologue, gynécologue, psychiatre jusqu à 25 ans et dentiste en dehors de la Stomatologie) ; on parle alors de médecin correspondant. Si le patient ne respecte pas le «parcours de soins», la Sécurité sociale applique des pénalités sur les remboursements. La pénalité est une diminution du taux de remboursement (taux de remboursement de 30 % au lieu de 70 %) et est plafonnée à 10 euros uniquement pour les actes suivants : «ME» : médecins généralistes et spécialistes «RA» : radiologues «CS» : centre de soins sur les postes «HO» : (hôpitauxcliniques sur les postes) }C (consultation). ADI (acte d imagerie). ADE (acte d échographie). ATM (acte technique médical). ADC (acte de chirurgie). 10 Système Qualité & Fidélisation

9 Qu est-ce qu une complémentaire santé «responsable et solidaire»? La très grande majorité des contrats complémentaire santé sont «responsables et solidaires». La loi qualifie une complémentaire santé de «solidaire» lorsque l organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de «responsable» lorsqu elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d un médecin traitant que l assuré social désigne auprès de sa caisse d assurance maladie). Comment évaluer vos besoins de couverture en complémentaire santé? Vos besoins dépendent notamment de : votre âge ; la composition de votre foyer et votre situation familiale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants?) ; vos besoins en soins (par exemple, fréquence de vos consultations, si vous portez des lunettes ) actuels ou futurs ; vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d honoraires ) ; votre régime d assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l Alsace-Moselle est différente). Même si vous êtes couvert «à 100 %» par l assurance maladie obligatoire (par exemple, en cas d affection de longue durée), une complémentaire santé peut vous être utile. En effet : certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l assurance maladie obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements d honoraires ) ; et d autres ne sont pas remboursées intégralement (par exemple, les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée). Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Puis-je m assurer pour couvrir mes dépenses de santé non prises en charge par mon régime obligatoire? Des renforts de garanties peuvent être proposés pour compléter les remboursements d un premier niveau, bien souvent en complément d un contrat collectif, mais aussi en complément d un contrat individuel. Vous pouvez souscrire une assurance spécifique qui couvre le remboursement des dépenses de santé dont vous avez besoin pour des dépassements d honoraires et forfaits : prise en charge de vos frais en complément des remboursements de la Sécurité sociale (consultations médicales, pharmacie, frais dentaires, frais d hospitalisation ), mais aussi de frais non remboursés tels que certains médicaments, lentilles de contacts, prothèses ou implants dentaires Swiss Life propose des garanties additionnelles (en complément d une première couverture : contrat d entreprise, par exemple) allant jusqu à % de la base de remboursement, en plus des remboursements du régime obligatoire et de la première couverture complémentaire. Swiss Life propose également dans ses garanties complémentaire santé des forfaits «optique» allant de 100 à 400 euros par an, et des forfaits pour les prothèses ou implants dentaires non remboursés par le régime obligatoire, allant de 100 à 500 euros par an. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Quelle est la différence entre l assurance santé et la prévoyance? La complémentaire santé vient en complément du régime obligatoire lors de vos dépenses de santé. L assurance prévoyance permet de vous assurer contre les risques suivants : le décès l incapacité de travail, l invalidité. À quoi correspond le numéro Insee? En France, chaque personne est identifiée dès sa naissance par un numéro composé de quinze chiffres. Ce numéro, connu sous le nom de numéro de Sécurité sociale, vient du numéro d inscription au répertoire national d identification des personnes, ou NIR. La signification des chiffres est la suivante : Position Signification 1 sexe : 1 pour les hommes, 2 pour les femmes 2 et 3 deux derniers chiffres de l année de naissance (ce qui donne l année à un siècle près) 4 et 5 mois de naissance (01 à 12) 6 et 7 département de naissance (2A ou 2B pour la Corse) 8, 9 et 10 numéro d ordre de la commune de naissance dans le département 11, 12 et 13 numéro d ordre de l acte de naissance 14 et 15 clé de contrôle À quoi sert la Carte Vitale? Elle atteste de l affiliation et de l ouverture des droits à l assurance maladie obligatoire. Elle contient tous les renseignements nécessaires à la mise en place de la télétransmission. Elle permet aux professionnels de santé de vérifier les droits de l assuré et de transmettre directement à la Sécurité sociale les informations nécessaires au remboursement. La Carte Vitale n est pas un moyen de paiement. Système Qualité & Fidélisation 11

10 Qu est-ce qu un ayant droit? Ayant droit au sens de l assurance maladie obligatoire Personne qui n est pas assuré social à titre personnel, mais qui bénéficie des prestations de l assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge ) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d un an. Ayant droit au sens de l assurance maladie complémentaire Personne qui bénéficie de l assurance maladie complémentaire d un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels. Qu est-ce que la télétransmission? Il s agit de l échange des données informatiques (EDI) entre votre centre de Sécurité sociale et votre organisme complémentaire. Ce système nous permet de recevoir directement vos décomptes de remboursement. Puis-je bénéficier de la télétransmission? Tout assuré dépendant de la CPAM (Caisse primaire d assurance maladie), Ram, Gamex, CRPCEN, CNMSS, MGEN, Smeno, Smeba, MEP, MGEL, LMDE, Smereb, Smerra, Smeco, Vittavi, MFP peut bénéficier de la télétransmission. Comment puis-je mettre en place la télétransmission? Il est possible de mettre en place la télétransmission en faisant votre demande soit par courrier ou par téléphone : par courrier, vous devez accompagner votre demande d une copie de l attestation Carte Vitale et envoyer le tout à Swiss Life Service Clients CS Lille Cedex 09 ; par téléphone, en contactant votre Service Clients au (0,15 euro par minute) muni de votre attestation Carte Vitale. En cas de changement d adresse y a-t-il un changement de caisse? Oui, si vous changez de département. Tout changement d adresse entraînant un changement de département fait l objet d un changement de caisse de Sécurité sociale. Contactez votre nouvelle caisse de Sécurité sociale au plus vite afin de mettre à jour votre dossier. Contactez ensuite notre service clients qui effectuera le changement d adresse, et munissez-vous de votre nouvelle attestation de Sécurité sociale. Nous avons besoin de la copie de l attestation qui est jointe à la Carte Vitale pour enregistrer les coordonnées de votre nouvelle caisse, et ainsi mettre en place la télétransmission. Tout sur mes remboursements Qu est-ce qu une ordonnance? Il s agit d un document délivré par un médecin sur lequel figurent ses prescriptions. La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l assurance maladie obligatoire. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d actes médicaux par d autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical ). Qu est-ce que le «tarif d autorité»? C est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de base de remboursement pour des actes pratiqués par les praticiens non conventionnés avec la Sécurité sociale. Les tarifs d autorité, d un montant très faible (quelques euros), laissent la quasi-totalité de la dépense à la charge de l assuré. Que signifie le «tarif de convention»? C est le tarif fixé par la Sécurité sociale qui sert de base de remboursement pour des actes pratiqués par des praticiens conventionnés. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d assurance maladie. Que signifie le «ticket modérateur»? Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Ce ticket modérateur est donc à votre charge si vous ne bénéficiez pas d une complémentaire santé. 12 Système Qualité & Fidélisation

11 Qu est-ce qu un dépassement d honoraires? Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Le dépassement d honoraires est la partie des honoraires qui excède le tarif de convention. Ces dépassements d honoraires restent à votre charge ou peuvent être couverts en partie ou totalement par votre complémentaire santé. Que signifient les lettres figurant sur la feuille de soins de la Sécurité sociale? Il s agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisés. Ainsi, par exemple : la lettre C correspond à la consultation d un médecin généraliste à son cabinet ; les lettres CS correspondent à la consultation d un médecin spécialiste à son cabinet ; la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste ; les lettres ID correspondent à l indemnité de déplacement qui s ajoute au V de la visite à domicile ; ATM : actes techniques médicaux. Pour plus d informations, vous pouvez vous connecter à l adresse internet suivante : À quoi correspond le forfait de 18 euros? La participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l assuré s applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l État (120 euros en 2011), ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 50. Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d une ALD ). Ce forfait peut être pris en charge par l assurance maladie complémentaire. Les contrats santé Swiss Life prennent en charge ce forfait. Qu est-ce que le «reste à charge»? C est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l assuré social après le remboursement de l assurance maladie obligatoire. Il est constitué : du ticket modérateur ; de l éventuelle franchise ou de la participation forfaitaire ; de l éventuel dépassement d honoraires. L assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge. Suis-je obligé d envoyer des justificatifs pour être remboursé? Si vous utilisez votre Carte Vitale et que la télétransmission est opérationnelle, votre centre de Sécurité sociale nous adressera directement les décomptes et vous serez remboursé sans avoir à nous adresser de documents. Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale et pris en charge par votre contrat santé tels que les lentilles, par exemple, il faudra nous adresser les factures acquittées ainsi que la prescription médicale. Si la télétransmission n est pas opérationnelle il faudra nous adresser les décomptes de la Sécurité sociale. Tout sur mes soins Quels sont les différences entre les vignettes des médicaments? Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l assurance maladie obligatoire. Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d une pharmacie à l autre. Ils ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement : vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux ; vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important ; vignette bleue pour les médicaments remboursés à 30 % par l assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré ; vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant. Swiss Life vient en complément du remboursement de la Sécurité sociale pour l ensemble des médicaments, y compris ceux comportant une vignette orange. Certains médicaments peuvent ne vous être délivrés que sur prescription médicale. D autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à «prescription médicale facultative»). L assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l objet d une prescription médicale. Quelles sont les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale? La Sécurité sociale ne rembourse pas certains médicaments, la chambre particulière, le forfait journalier hospitalier, les dépassements d honoraires et les actes «hors nomenclature». Système Qualité & Fidélisation 13

12 Qu est ce que le forfait journalier hospitalier? Le forfait journalier hospitalier est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Il n est pas pris en charge par le régime obligatoire. Le forfait journalier hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d hébergement, de restauration et d entretien des chambres, liés à votre hospitalisation. En 2011, le montant du forfait journalier hospitalier d un établissement de santé est de 18 euros, et de 14 euros dans un service de psychiatrie d un établissement de santé. Qu est-ce que la chambre particulière? C est une prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n est quasiment jamais remboursée par l assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l assurance maladie complémentaire. Swiss Life prévoit le remboursement de la chambre particulière dans la plupart de ses contrats ; elle peut être prise en charge en totalité selon la garantie choisie. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Qu est-ce que la chirurgie ambulatoire? C est une chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. Qu est-ce que la chirurgie réfractive? Il s agit de différentes techniques chirurgicales (notamment l opération de la myopie au laser qui est la plus fréquente), qui permettent de corriger les défauts visuels. L assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l être par l assurance maladie complémentaire. Exemple : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire. Swiss Life propose, dans certains contrats, un forfait supplémentaire pour la chirurgie réfractive allant de 100 à 300 euros par an. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Qu est-ce que les frais de séjour? Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c est-à-dire l ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas En fonction du statut de l établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l assurance maladie complémentaire. Qu est-ce que les frais d accompagnement? Ce sont les frais correspondant aux facilités (lit, repas ) mises à disposition d une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l hospitalisation (par exemple, un parent en cas d hospitalisation de l enfant). Ces frais, facturés par l hôpital ou la clinique, ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires «santé». Synonymes : frais d accompagnant, lit d accompagnant, repas d accompagnant. Swiss Life propose dans certains contrats, un remboursement allant de 20 à 30 euros par jour pendant 15 jours pour le lit accompagnant. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Qu est-ce que l imagerie médicale? L imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques, afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser Synonymes : radiologie. Qu est-ce que l implantologie dentaire? L implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L implantologie n est pas remboursée par l assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires «santé». Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d achat de chaque élément de l implant et le prix des prestations associées à sa pose. Swiss Life propose, dans certains contrats, un forfait allant de 100 à 500 euros par an. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. 14 Système Qualité & Fidélisation

13 Qu est-ce que les inlays et onlays? Ce sont des techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d un inlay ou d un onlay permet souvent d éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements d honoraires sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu il effectue ces soins. Qu est-ce que l orthodontie? Il s agit d une discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées ), grâce à des appareils dentaires. L assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l intégralité des frais d un traitement d orthodontie, d autant plus que les dépassements d honoraires sont fréquents. Swiss Life propose des garanties allant de 100 % à 500 % de la base de remboursement, et pour les adultes un forfait allant de 100 à 500 euros par an. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Qu est-ce que la parodontologie? Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l os qui supporte les dents ). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que : l apprentissage d une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ; l élimination des causes d infection (détartrage des racines ) ; le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ; le contrôle périodique du patient. L assurance maladie obligatoire ne rembourse qu une partie de ces traitements. Swiss Life propose, dans certains contrats, un forfait allant de 100 à 500 euros par an. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Les différentes prothèses auditives et leur remboursement Ce sont des appareils améliorant l audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d oreille, les prothèses intraauriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, Système Qualité & Fidélisation 15

14 sur prescription d un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxes de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire. Swiss Life propose des garanties allant de 100 % à 400 % de la base de remboursement, plus, dans certains contrats, un forfait allant de 150 à 350 euros. Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Les différentes prothèses dentaires et leur remboursement Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types. Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l appelle un «bridge». Les prothèses fixes remboursées par l assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique. Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires («dentiers») qui peuvent s enlever et qui remplacent généralement plusieurs dents. Le remboursement de l assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d une prothèse dentaire, les chirurgiensdentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Swiss Life propose des garanties allant de 100 % à 500 % de la base de remboursement (part Sécurité sociale comprise). Pour plus d informations, n hésitez pas à faire appel à votre interlocuteur commercial. Je dois me faire poser une couronne dentaire. Que dois-je faire? Le chirurgien dentiste doit vous remettre un devis comportant : la nature et le prix des soins à réaliser ; le montant du remboursement de la Sécurité sociale. Nous vous invitons à nous adresser le devis de votre dentiste afin que nous puissions calculer le montant de notre remboursement : soit par mail à mon.service.client@swisslife.fr ; soit par fax au J ai besoin de lunettes. Comment dois-je procéder? Sur présentation de l ordonnance de l ophtalmologiste, l opticien doit vous remettre un devis comportant : une offre personnalisée avec les références des verres, le prix des verres, de la monture ou des lentilles ; les tarifs et les montants du remboursement de la Sécurité sociale. Nous vous invitons à nous adresser le devis de votre opticien afin que nous puissions calculer le montant de notre remboursement : soit par mail à mon.service.client@swisslife.fr ; soit par fax au Système Qualité & Fidélisation

15 J ai besoin de prothèses auditives. Quelles sont les démarches à effectuer? Sur présentation de l ordonnance et du bilan auditif de votre ORL, l audioprothésiste doit vous remettre un devis comportant : une offre personnalisée avec les références et le prix des audioprothèses ; le montant du remboursement de la Sécurité sociale. Nous vous invitons à nous adresser le devis de votre audioprothésiste afin que nous puissions calculer le montant de notre remboursement : soit par mail à mon.service.client@swisslife.fr ; soit par fax au Que veut dire l expression «frais réels»? Cela signifie que la totalité des frais engagés par l assuré sera remboursée intégralement par la complémentaire santé. Qu est-ce qu un acte hors nomenclature, «HN»? C est un acte non reconnu par la Sécurité sociale et pour lequel il n existe aucune base de remboursement. Qu est-ce qu une maladie professionnelle? La maladie professionnelle peut être définie comme la conséquence de l exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de votre activité professionnelle. Par exemple, la maladie professionnelle peut survenir si vous avez été amené à absorber quotidiennement des petites doses de poussière ou de vapeurs toxiques, ou encore si vous avez été exposé de façon répétée au bruit, à la chaleur ou à des vibrations dans votre travail. Une maladie est reconnue comme professionnelle et indemnisable si elle figure dans l un des tableaux de maladies professionnelles. Ces tableaux comportent : les symptômes ou lésions pathologiques que doit présenter le malade ; le délai de prise en charge, c est-à-dire le délai maximal entre la cessation d exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie (et non pas de sa déclaration) ; les travaux susceptibles de provoquer l affection en cause ; dans certains cas, une durée minimale d exposition au risque. Tout sur les prises en charge et le tiers payant Qu est ce que l entente préalable? Certains soins nécessitent un accord préalable de prise en charge de la caisse d assurance maladie, appelé entente préalable. Elle est obligatoire : pour certains appareillages médicaux ; pour les soins d orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans (appareils destinés à corriger la position des dents des enfants et adolescents) ; pour les cures thermales ; pour les transports sur de longue distance (plus de 150 kilomètres), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière ; pour les actes de kinésithérapie dans le cadre des situations particulières de rééducation ou au-delà d un certain nombre de séances. Comment faire la demande d entente préalable? Votre praticien vous remet un formulaire de demande d entente préalable dûment rempli, que vous complétez éventuellement (nom, adresse, numéro d immatriculation ). Vous devez ensuite l envoyer au service médical de votre caisse d assurance maladie. Que signifie l expression «tiers payant»? Il s agit d un service qui permet à l assuré de ne pas faire l avance des frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale et / ou la complémentaire santé. Que signifie «tiers payant pharmaceutique»? Ce service permet à l assuré de ne pas faire l avance pour l achat des médicaments. Le pharmacien est alors payé directement par la Sécurité sociale pour la part du régime obligatoire, et par l assureur pour la part de la complémentaire santé. Quels sont les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant? Ce sont les pharmaciens, laboratoires, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, centres médicaux, hôpitaux, cliniques, opticiens, dentistes, audioprothésistes. Système Qualité & Fidélisation 17

16 Puis-je bénéficier du tiers payant? Oui, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre Carte Vitale et votre attestation Swiss Life en cours de validité. Le tiers payant peut également être pratiqué par accord de prise en charge pour les hospitalisations en hôpitaux ou cliniques, pour les soins et prothèses dentaires, l optique et les prothèses auditives. Tout sur les professionnels de santé Quelles sont les différentes catégories de médecins? Il existe trois catégories : secteur 1 conventionné : médecins respectant le tarif de convention de la Sécurité sociale ; secteur 2 conventionné «honoraires libres» : médecins autorisés à dépasser le tarif de convention de la Sécurité sociale, en pratiquant des dépassements d honoraires avec «tact et mesure» ; secteur 3 non conventionné : médecins n ayant pas signé de convention avec la Sécurité sociale et fixant leurs tarifs librement. Qu est-ce qu un médecin non conventionné? C est un médecin qui n a pas signé de convention avec la Sécurité sociale et qui pratique les honoraires libres. La Sécurité sociale calcule alors son remboursement sur la base d un tarif qui est très faible : le tarif d autorité. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à Paris, le tarif d autorité est de 0,61 euro. C est sur cette base que seront remboursées les consultations pratiquées par les médecins non conventionnés. 18 Système Qualité & Fidélisation

17 Qu est ce qu un professionnel de santé conventionné avec un organisme d assurance maladie complémentaire? Les organismes d assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé pour permettre à leurs assurés de bénéficier de services ou avantages (tiers payant, prix négociés ). Synonymes : réseau de professionnels ou d établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements. Qu appelle-t-on les auxiliaires médicaux? Les auxiliaires médicaux regroupent les praticiens suivants : kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes, pédicures. Les actes pratiqués par ces praticiens sont remboursés à 60 % par la Sécurité sociale à condition qu ils fassent l objet d une prescription médicale par le médecin traitant ou le médecin correspondant. Mes cotisations Comment évoluent les cotisations d une complémentaire santé? Les cotisations de votre complémentaire santé peuvent varier selon plusieurs critères : le niveau de garantie choisi ; votre âge ; la composition de votre famille ; votre régime d assurance maladie obligatoire ; la périodicité de vos règlements ; votre lieu de résidence ; l évolution des dépenses de santé en France, de la réglementation sociale ou de la loi. Mon contrat est actuellement en suspension de garanties. Est-ce que je serai remboursé? Durant la suspension de garanties de votre contrat d assurance santé, vos soins ne vous seront pas remboursés. En revanche, si votre contrat est régularisé avant la suspension de garanties, les remboursements seront bien effectués. Qu est-ce que la durée d un contrat? Durée ferme (ou temporaire) se dit d un contrat dont la date d effet et la date de fin sont explicitement inscrites dans celui-ci. Durée avec tacite reconduction : le contrat est souscrit pour une durée d un an et, sauf résiliation dans les conditions prévues, il se renouvelle d année en année. Il peut alors être rompu à la fin de chaque année, à la date d effet de l échéance principale. Les lois Qu est-ce que la loi Madelin? La loi n dite «Madelin» du 11 février 1994, permet, sous certaines conditions, aux travailleurs non salariés de déduire de leur revenu professionnel imposable les cotisations versées pour compléter leur retraite ou leur protection sociale, couvrant notamment les frais de santé, la prévoyance et la perte d emploi subie. Ce dispositif s adresse aux travailleurs indépendants ne relevant pas du régime agricole. Sont concernées toutes les personnes dont les revenus professionnels relèvent de la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou non commerciaux (BNC), à savoir les exploitants individuels ou les associés des sociétés de personnes tels que les artisans, commerçants, professionnels indépendants et les dirigeants non salariés dont la rémunération relève de l article 62 du CGI tels que les gérants majoritaires de SARL. Dans le cadre de la loi dite «Madelin», quatre types de contrats peuvent être souscrits : contrat de prévoyance (arrêt de travail, invalidité, décès) ; contrat de complémentaire santé ; contrat de garantie chômage ou de perte d emploi ; contrat de retraite. Le contrat doit présenter les caractéristiques exigées par la loi ; il doit avoir été souscrit par un groupement constitué sous forme d association déclarée ; le montant et la périodicité des cotisations doivent présenter un caractère régulier. Il est nécessaire que les cotisations soient versées au minimum une fois par an en matière de retraite comme de prévoyance. Les prestations issues des contrats prévoyance doivent impérativement être versées sous forme de prestations périodiques ; sont concernés le versement d indemnités journalières en cas d arrêt de travail et le versement de rentes en cas d invalidité ou de décès (capital décès transformé en rente de conjoint, rente éducation ou rentes dites de bénéficiaires). Le versement des prestations sous forme de capital est interdit. La Garantie Assistance Si vous avez souscrit un contrat qui prévoit une garantie d assistance, pour toute demande d assistance ou d informations, vous pouvez contacter Garantie Assistance au , ou écrire à l adresse suivante : 38, rue de la Bruyère, Paris. Ce service est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. L assistance permet de trouver des solutions à une situation inhabituelle difficile, lors d évènements imprévus et soudains. Exemple : l assistance prend en charge la garde des enfants ou leur transfert chez un proche en cas d hospitalisation d un parent. Pour les enfants qui ont leur deux parents, rien ne justifie que l assistance intervienne ; c est au second parent d assumer la garde des enfants. Si ces parents sont divorcés, ne vivent pas dans la même ville et que l hospitalisation survient de manière imprévue, les enfants risquent de se retrouver seuls. L assistance mettra alors tout en œuvre pour que les enfants soient gardés et éventuellement transférés chez le second parent pendant l hospitalisation du premier. Système Qualité & Fidélisation 19

18 Ce que je peux demander à mon régime obligatoire, lorsque ma famille évolue La maternité En cas de maternité, vous devez faire une déclaration auprès de votre centre de Sécurité sociale. La Sécurité sociale prendra en charge à hauteur de 100 % de la base Les durées du congé maternité de remboursement l ensemble de vos soins en relation ou non avec votre maternité, entre le premier jour du sixième mois de grossesse et le douzième jour qui suit la date de votre accouchement. Le congé maternité La durée légale du congé maternité est fixée par le droit du travail (voir le tableau des durées pour le congé maternité). Nombre d enfants attendu Nombre d enfants à charge Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé maternité Vous attendez un enfant Vous attendez des jumeaux Vous attendez des triplés 0 ou 1 enfant à charge au moins 2 enfants à charge ou au moins 2 enfants nés viables 6 semaines 10 semaines 16 semaines 8 semaines 18 semaines 26 semaines 12 semaines 22 semaines 34 semaines 24 semaines 22 semaines 46 semaines Les modalités de versement des prestations santé ne fait l objet d aucune recommandation. Les prestations de prévoyance sont imposables : du fait même que les primes sont déductibles du revenu professionnel, les indemnités journalières sont prises en compte dans la détermination du revenu imposable de l assuré et les rentes versées sont à déclarer dans la catégorie des pensions et rentes viagères (principe de réciprocité fiscale). Le réseau Carte Blanche Swiss Life est partenaire du réseau Carte Blanche. Carte Blanche Partenaires est spécialisée dans la gestion des relations avec les professionnels de santé : contractualisation et gestion des accords avec les professionnels de santé ; plate-forme d appels dédiée pour l orientation dans le système des soins ; gestion des réclamations sur l application des accords signés par les professionnels de santé. Carte Blanche Tiers Payant est spécialisée dans la gestion des flux dématérialisés et des factures avec les professionnels de santé. Les atouts de Carte Blanche pour les assurés Accès à des soins de qualité. Modération tarifaire sur le reste à charge. Dispense d avance des frais. Accès à des services innovants. Un site internet sécurisé d information, de prévention et d orientation dans le système de soins. Les atouts de Carte Blanche pour les professionnels de santé Intégration à un réseau labellisé. Clientèle sensible à la qualité. Respect des conditions d exercice. Sécurité et rapidité des paiements. Les professionnels de santé accrédités Grâce au réseau de professionnels de santé Carte Blanche, il vous est possible de bénéficier du tiers payant pour la partie complémentaire de vos frais de soins. Vous pouvez connaître les professionnels de santé accrédités Carte Blanche proche de chez vous en consultant le site internet de Carte Blanche ou en appelant Carte Blanche Partenaire au Le congé paternité Depuis le 1 er janvier 2002, le père bénéficie d un congé paternité pour la naissance d un enfant. Sa durée est de 11 jours consécutifs y compris samedis, dimanches et jours fériés. En cas de naissances multiples, la durée est portée à 18 jours. Le congé paternité doit débuter dans les quatre mois qui suivent la naissance de l enfant. Il s ajoute aux trois jours accordés par l employeur pour une naissance. Que puis-je percevoir en cas de décès d un proche? Dans le cas du décès de l assuré, ses ayants droit peuvent prétendre au versement d un capital décès. Dans les trois mois qui précédaient le décès, l assuré devait remplir une des quatre conditions suivantes : exercer une activité salariée ; percevoir une allocation de Pôle emploi ; être titulaire d une pension d invalidité ou d une rente d accident du travail ou de maladie professionnelle correspondant à une incapacité physique permanente d au moins 66,66 % ; bénéficier du maintien des droits. Capital décès au 1 er janvier 2012 Montant minimum 363,72 Montant maximum 9 093,00 20 Système Qualité & Fidélisation