DIRECTION DE L ENVIRONNEMENT

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1 DIRECTION DE L ENVIRONNEMENT Organismes publics CONTACTS Adresser tous courriers à Monsieur le Président de la Région Languedoc-Roussillon A l attention de la Direction de l Environnement Hôtel de Région 201 avenue de la Pompignane MONTPELLIER CEDEX 2 Tel : Fax : Accès Tramway : place de l Europe Renseignements Service Eau et Prévention des risques naturels Prévention des inondations fluviales Gestion durable de la ressource en eau et des milieux aquatiques Courriel : Tel: Service Qualité de la vie Energies renouvelables et maîtrise de l énergie Qualité environnementale Management environnemental Gestion des déchets des professionnels Education à l environnement Autres Courriel : - Tel: Service Espaces Naturels et biodiversité Parcs Naturels Régionaux Gestion et valorisation des Espaces naturels protégés Préservation des espèces emblématiques Paysages Gestion durable du littoral Autres Courriel : Tel: Direction de l Environnement p. 1

2 Liste des pièces à joindre Fiche d identification (selon modèle A0) Attestation de non commencement du projet (selon modèle A1) Échéancier prévisionnel de réalisation Annexes techniques : S il s agit d une subvention de fonctionnement affectée à une opération spécifique, le descriptif détaillé de l opération spécifique et, les devis estimatifs détaillés (selon modèle A2) S il s agit d une subvention d investissement, le descriptif de l investissement (selon modèle A3) comprenant les devis détaillés correspondants ainsi qu une note de présentation justifiant de l intérêt du projet Pour les études techniques, diagnostics paysagers, schémas d aménagement : Joindre le cahier des charges de la prestation et/ou la proposition du bureau d études retenue Pour les travaux ou aménagement demandant des autorisations administratives : Joindre les autorisations administratives délivrées ou à défaut les récépissés de demandes d autorisations correspondantes Pour les subventions aux structures de gestion des sites du Conservatoire du littoral et des Espaces lacustres (CELRL) Avis du Comité départemental de gestion Convention de gestion entre le CELRL et la structure demandeuse Annexes financières : S il s agit d une subvention de fonctionnement affectée à une opération spécifique, le budget prévisionnel de l'action pour laquelle est sollicité le financement (cf modèle A4 indicatif) S il s agit d une subvention d investissement, le plan de financement (cf modèle A5 indicatif) Relevé d identité bancaire Attestation de récupération ou de non-récupération de la TVA Ces documents financiers prévisionnels doivent être équilibrés en dépenses et en recettes et individualiser les subventions demandées à la Région ainsi qu aux autres collectivités. Décision de l assemblée délibérante approuvant l opération, son plan de financement et désignant la personne habilitée à engager la personne morale pour solliciter les subventions correspondantes Le cas échéant, joindre la déclaration d intérêt général du projet S agissant des collectivités, pour que le dossier puisse être pris en compte, ces dernières devront s engager à inscrire à leur budget, au titre de la même année, les crédits nécessaires à la réalisation de l opération. Attestation sur l honneur (selon modèle A6) Toute pièce complémentaire nécessaire à l instruction du dossier pourra être apportée par le demandeur ou demandée par les Services de la Région Direction de l Environnement p. 2

3 A0 FICHE D IDENTIFICATION Identification de la structure : Forme juridique : collectivité territoriale établissement public syndicat intercommunal autre. Préciser : Objet : Nom de la structure : Sigle de la structure : Adresse : Code Postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Mél : Numéro SIREN : Identification du responsable de la structure et de la personne chargée du dossier : Représentant légal (le président, ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Qualité : Mél : Personne chargée du dossier au sein de la structure si différente : Nom : Prénom : Mél : Direction de l Environnement p. 3

4 Montant des concours financiers en provenance de toute collectivité publique perçus au cours des trois années précédentes (joindre une liste indiquant la collectivité y compris la Région - ayant apporté le concours financier, l objet du concours et l année au cours de laquelle la structure a bénéficié du concours) : Montant des concours en nature en provenance de toute collectivité publique perçus au cours des trois années précédentes (joindre une liste indiquant la collectivité ayant apporté le concours en nature, le type de concours et l année au cours de laquelle la structure a bénéficié du concours) : Direction de l Environnement p. 4

5 A1 ATTESTATION DE NON COMMENCEMENT Je soussigné(e). représentant(e) légal(e) de la structure. ATTESTONS que les travaux, objet du présent dossier de demande de subvention, n ont pas débuté à ce jour. Fait à, le Direction de l Environnement p. 5

6 A2 ANNEXE TECHNIQUE : DESCRIPTIF DE L OPERATION SPECIFIQUE S il s agit d une subvention de fonctionnement affectée à une opération spécifique (joindre un descriptif détaillé à cette fiche synthétique) Descriptif de l action : Objectifs : Public cible : Nombre approximatif de personnes bénéficiaires : Lieu(x) de réalisation : Date (ou période) de mise en œuvre prévue : Fait à., le.. Direction de l Environnement p. 6

7 A3 ANNEXE TECHNIQUE : DESCRIPTIF DE L INVESTISSEMENT S il s agit d une subvention d investissement (joindre un descriptif détaillé à cette fiche synthétique et, le cas échéant, l avant-projet technique de l opération) Descriptif de l investissement : Objectifs : Destinataires : Lieu(x) de réalisation : Date (ou période) de réalisation prévue : Fait à., le.. Direction de l Environnement p. 7

8 A4 ANNEXE FINANCIERE : BUDGET PREVISIONNEL DE L OPERATION SPECIFIQUE (applicable à une subvention de fonctionnement affectée à une opération spécifique) N compte DEPENSES Montant en N compte RECETTES Montant en CHARGES PROPRES A L OPERATION PRODUITS PROPRES A L OPERATION - achats - services extérieurs - charges de personnel - ressources propres - subvention régionale - autres subventions - Sous-total Sous-total CHARGES DE LA STRUCTURE A IMPUTER A L OPERATION - achats - services extérieurs - charges de personnel - PRODUITS DE LA STRUCTURE A IMPUTER A L OPERATION - ressources propres - subvention régionale - autres subventions - Sous-total TOTAL DES CHARGES Sous-total TOTAL DES PRODUITS Fait à.., le. Direction de l Environnement p. 8

9 A5 ANNEXE FINANCIERE : MODELE DE PLAN DE FINANCEMENT (applicable à une subvention d investissement) N de compte EMPLOIS Montant en N de compte RESSOURCES Montant en Immobilisations : - terrains - constructions - matériel - mobilier Subventions d investissement : - subvention régionale - autres subventions (préciser) - Emprunts auprès de : - - Total Total financement externe Autofinancement Total Fait à.., le. Direction de l Environnement p. 9

10 A6 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la structure, (le cas échéant, si personne morale) - déclare que la structure est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics. Fait à, le Direction de l Environnement p. 10

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