DOSSIER DE PRÉINSCRIPTION. GCSMS du MENÉ DATE DE RECEPTION : Votre demande concerne l EHPAD de :

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1 DOSSIER DE PRÉINSCRIPTION GCSMS du MENÉ DATE DE RECEPTION : Votre demande concerne l EHPAD de : Si vous le souhaitez, nous nous engageons à transmettre votre demande aux établissements de votre choix*: Résidence de La Clairière - COLLINEE Résidence Les Genêts - MERDRIGNAC Résidence La Croix Gréau - PLEMET Résidence du Soleil d Or PLESSALA Résidence Kernaria - PLOUGUENAST NOM :... PRENOM :... PERSONNE A CONTACTER :... Accord de l intéressé : OUI : NON : N de la demande :... ADRESSE : GIR :... Hébergement PERMANENT : Hébergement TEMPORAIRE : Urgence : Délai : *cocher les établissements de votre choix GCSMS du MENÉ (Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale des EHPAD du Mené) Siège Social : Résidence du Soleil d Or 11 rue du Docteur Bellamy PLESSALA

2 DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE PERSONNE DE CONFIANCE Nom : Nom de jeune fille : N de sécurité sociale : Date et lieu de naissance : Adresse: Téléphone: Situation familiale: -Célibataire -Veuf (ve) -Pacsé(e) -Vit maritalement -Séparé(e) -Marié(e) -Divorcé(e) : -Nombre d enfants Coordonnées du représentant légal: Nom : Qualité : Adresse : Mesure de protection juridique: - -En cours Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée? - - Si c est le cas : Nom : Qualité : Adresse : DEMANDE Type d hébergement/accompagnement recherché : -Hébergement permanant : -Hébergement temporaire : Accueil couple souhaité : - - Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas lui-même le document : Le consentement éclairé a-t-il pu être recueilli : Situation de la personne concernée à la date de la demande : - Domicile - Chez l enfant/proche - Logement foyer -EHPAD - Hôpital -Autre, précisé : La personne concernée est-elle informée de la demande? - Si oui, laquelle? -Tutelle -Curatelle - - La personne concernée est-elle consentante (à la demande)? -Sauvegarde de justice -Mandat de protection future - -

3 COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle-même : Si ce n est pas le cas, autre personne à contacter : Allocation personnalisée à l autonomie* : - - -Demande en cours ou envisagée Prestation de compensation du handicap/ Allocation compensatrice pour tierce personne : Nom (1) : - - Prénom : Adresse : Mail : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur : Nom (2) : Adresse : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI REMPLIT LE VOLET ADMINISTRATIF DE LA DEMANDE Nom : Prénom : Qualité/lien de parenté : Adresse : Téléphone : Date d entrée souhaitée : -Immédiate -Dans les 6 mois -Echéance plus lointaine Date de la demande : Lien de parenté ou de relation avec le demandeur : ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Signature de la personne concernée ou de son représentant légal Signature de la personne ayant établi la demande -Seule -Avec l aide d un ou plusieurs tiers Aide sociale à l hébergement : - - -Demande en cours ou envisagée Allocation logement (APL/ALS): - - -Demande en cours ou envisagée *Dans certains établissements, l APA qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance est versé directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n y a pas de demande à réaliser. Pour plus d informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l établissement souhaité.

4 DOSSIER MEDICAL UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGEES DEPENDANTES. Document médical confidentiel à mettre sous pli confidentiel Nom/Prénom Date de naissance Changement d'établissement : Fin/retour d'hospitalisation: Maintien à domicile difficile: Autres (préciser): 3-1- PERSONNE CONCERNEE 2- MOTIF DE LA DEMANDE Taille: Poids : Transfert Déplacements Toilette Elimination Habillage Alimentation Orientation à l'intérieur à l'extérieur Haut Bas Urinaire Fécale Haut Moyen Bas Se servir Manger Temps Espace Communication pour alerter Cohérence 7- DONNEES SUR L'AUTONOMIE* A B C Cécité: Surdité: 4- FONCTIONS SENSORIELLES 5- RISQUE DE FAUSSE ROUTE *A: Fait seul les actes quotidiens: spontanément, et totalement et habituellement, et correctement. B: Fait partiellement: non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou non correctement. C: Ne fait pas: ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement. Kinésithérapie Orthophonie autres (préciser) 8- REEDUCATION Fauteuil roulant Lit médicalisé Matelas anti-escarres Déambulateur Orthèse Prothèse Pacemaker Autres (préciser) 6- APPAREILLAGES 9- SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Idées délirantes Hallucinations Agitation, agressivité (cris ) Dépression Anxiété Apathie Désinhibition Comportement moteur Aberrant (dont déambulation pathologique ) Troubles du sommeil Surdité:

5 Sondes à oxygène Sondes d'alimentation Sonde trachéotomie Sonde urinaire Gastrostomie Colostomie Urétérostomie Appareillage ventilatoire Chambres implantables Dialyse péritonéale Soins d'ulcère Soins d'escarres Localisation Stade Durée du soin Type de pansement 10- SOINS TECHNIQUES Médicaux 11- PANSEMENTS OU SOINS CUTANES 12- ANTECEDENTS Chirurgicaux Soins palliatifs Nom/Prénom: Commune: N de téléphone: Mail: 17- AUTRES SOINS 20- TRAITEMENT EN COURS ou joindre la dernière ordonnance. (Nom des médicaments posologie, voie d'administration) 16- PATHOLOGIES ACTUELLES Alcool Tabac Sevrage Autres (préciser) 19- MEDECIN TRAITANT 18- CONDUITES A RISQUE 21- COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES 13- GERE SEUL SON TRAITEMENT 14- ALLERGIES (dont médicamenteuses) 22- DATE / NOM ET FONCTION DU MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER Autres (préciser): Signature: 15- PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE Ne sait pas Préciser (localisation, etc.):

6 INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix. Ce dossier est à remplir en un seul exemplaire et à photocopier en fonction du nombre d établissements auprès desquels la personne souhaite entrer. Ce dossier comprend : Un volet administratif renseigné par la personne concernée ou toute personne habilitée pour le faire (travailleur social etc.) Un volet médical, daté et signé du médecin traitant ou d un autre médecin, mettre sous pli confidentiel comportant la mention «dossier médical» ainsi que votre nom. Ce dossier ne vaut que pour une inscription sur une liste d attente et son dépôt ne vaut en aucun cas admission. Ce dossier doit être accompagné de la photocopie des pièces justificatives suivantes : Le dernier avis d imposition ou de non-imposition. Les justificatifs des pensions. Au moment de l entrée en établissement, un certain nombre de pièces justificatives complémentaire sera demandé. NB : Pour tout renseignement complémentaire (habilitation à l aide sociale, tarifs des établissements, attribution de l allocation personnalisée à l autonomie), il convient de contacter le conseil général de votre département. Si l établissement se trouve dans un autre département, il convient de contacter le conseil général de ce département.