Pourquoi inclure la fourniture de services dans la proposition? Eléments à prendre en compte dans l analyse de situation

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1 Aide technique pour les propositions de la série 8 du Fonds mondial Zone élargie Zone de fourniture de services Prévention Communication pour la modification du comportement écoles et extension communautaire Pourquoi inclure la fourniture de services dans la proposition? Le changement de comportement est un élément essentiel dans les stratégies de prévention de la transmission sexuelle du VIH. Le rôle que peut et doit jouer le changement de comportement pour inverser le cours de l épidémie est très largement reconnu. Les défis sont de taille mais nous disposons de plus en plus de faits avérés pour guider notre action et faire la preuve du potentiel énorme de nos efforts partagés. Eléments à prendre en compte dans l analyse de situation Il faut centrer les efforts de prévention du VIH sur les diverses sources de nouvelles infections dans le contexte d épidémies différentes. Les épidémies de VIH ont leur dynamique et l attention portée à leur évolution est au cœur d une programmation de prévention efficace. L injonction «connaître son épidémie» doit partir des centres d épidémiologie (capitales et instituts nationaux de recherche) pour atteindre les districts et les communautés, des épidémiologistes aux décideurs politiques, aux gestionnaires de programmes et aux agents de sensibilisation de la société civile. Connaître son épidémie signifie savoir où celle-ci sévit (géographiquement et en termes de populations les plus affectées) et quels en sont les facteurs déterminants. Ainsi une connaissance approfondie du contexte social et comportemental est capitale pour connaître votre épidémie. Une nouvelle connaissance biologique de l infectiosité fluctuante du VIH, qui va de pair avec l accumulation de données sur la concomitance et les réseaux sexuels, apporte un nouvel éclairage sur les risques que présente la multiplicité des partenaires quand il y a prévalence du VIH ; cette question doit faire l objet de recherches et être prise en compte dans les programmes de prévention. Vous trouverez plus d informations sur la connaissance de l épidémie, l ajustement de la riposte fondé sur différents scénarios d évolution et pour différentes populations dans le document ONUSIDA Directives pratiques pour l intensification de la prévention du VIH en vue de l accès universel ( Populations cibles Des mesures visant à changer les comportements devront de plus en plus être adaptées et mises en place pour les populations et les milieux à forte prévalence et à haut risque d exposition. Les programmes visant des populations à haut risque comptent parmi les interventions de prévention les plus rentables et constituent une composante centrale de tout programme VIH national. Les programmes devront être repensés et révisés en fonction de la connaissance mise à jour des épidémies au niveau sous-national. Il faut planifier les mesures de changement de comportement en tenant compte des traditions et des modes de participation communautaire, en y incluant la participation des populations vulnérables, des personnes vivant avec le VIH, des femmes et des jeunes. 1

2 Si des programmes pour les populations vulnérables sont indispensables dans toute riposte nationale, des programmes à portée plus vaste sont également essentiels pour les épidémies généralisées où pour des contextes dans lesquels l épidémie risque d atteindre la population générale à partir de foyers de groupes à prévalence élevée. Des programmes d éducation et de prise de conscience visant le grand public sont nécessaires à toute riposte vigoureuse au VIH. Suggestions d actions à mener Une prévention efficace comporte la réduction des risques, de la vulnérabilité et de l impact. Les messages, les modèles visant le changement de comportement qui se fondent sur la connaissance, les capacités et les choix des individus ne sont pas suffisants, en particulier dans le contexte d épidémies généralisées. Les projets devront s écarter du paradigme du service et de l intervention et s orienter vers celui d un engagement fondé sur le droit à la prévention du VIH. Les programmes visant le changement de comportement devront aider les individus en leur donnant la possibilité de comprendre les risques qu ils courent et de les minimiser en adoptant des comportements préventifs. Le message contenu dans les programmes de changement de comportement peut comporter une éducation sexuelle comprenant la promotion de l usage correct et régulier du préservatif (voir aussi zone de fourniture de services concernant les préservatifs), l entrée plus tardive dans l activité sexuelle, l abstinence et la réduction du nombre de partenaires, l information des partenaires sur son propre statut sérologique quand on le connaît (voir SDA pour test et conseil) et les pratiques d injection plus sûres. Les programmes de proximité visant le changement de comportement peuvent utiliser différents canaux de communication, y compris les médias populaires, les écoles, les lieux de travail, l éducation par les pairs, l éducation et la persuasion interpersonnelles, les groupes d entraide et de solidarité, ainsi que les organisations confessionnelles, pour informer la population et l inciter à assurer la prévention du VIH et la prise en charge. Une attention permanente, un investissement et une volonté politique sont nécessaires aux niveaux communautaire, national et mondial pour s assurer que les plans stratégiques et les systèmes de suivi et d évaluation nationaux comportent une programmation adaptée et à fort impact en matière de changement de comportement. On trouvera une aide spécifique à la programmation de messages visant au changement de comportement dans les écoles dans les publications de l équipe interagences sur l éducation Les documents de référence utiles sont notamment Toolkit for Mainstreaming HIV and AIDS in the Education Sector: Guidelines for Development Cooperation Agencies (2008, anglais seulement) et Pour une éducation de qualité face au VIH et au SIDA (UNESCO 2006). Il conviendra d organiser des activités de proximité pour les groupes de population les plus exposés et les plus vulnérables au VIH. Les jeunes Les jeunes constituent un segment de la population particulièrement vulnérable au VIH. Dans l ensemble, 50% de la transmission du virus s observe chez les jeunes de 15 à 24 ans et entre 5000 et 6000 jeunes sont infectés chaque jour. La deuxième décennie de la vie est une période d expérimentation et de risque et bien des facteurs accroissent la vulnérabilité des jeunes au cours de ces années de développement rapide sur les plans physique et psychosociologique. Parmi ces facteurs, il faut compter le manque de connaissances touchant le VIH et le sida, le manque d éducation et d expérience de la vie, un faible accès aux services et aux produits de santé, une vie sexuelle précoce, un mariage précoce, la violence et la coercition sexuelles, le trafic et le fait de grandir sans parents ni autres protections contre l exploitation et les abus. Une bonne connaissance de la situation des jeunes et de leurs besoins est indispensable pour concevoir et mener avec succès des interventions de nature à endiguer cette marée d infection chez les jeunes. En l absence de ces informations, l ampleur et la teneur de la riposte comme la pertinence et l urgence relative des interventions restent indéterminées. Les 2

3 pays devront affecter stratégiquement leurs ressources à des interventions qui correspondent à leur situation spécifique. Les jeunes les plus exposés au risque. Bien des jeunes courent le risque d une infection à VIH à cause de la situation dans laquelle ils vivent, apprennent et gagnent leur vie, du comportement qu ils adoptent ou sont forcés d adopter pour des raisons sociales, culturelles ou économiques. Parmi ces jeunes plus exposés, il faut compter les jeunes professionnel(le)s du sexe, les jeunes qui consomment des drogues injectables et les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Beaucoup d entre eux sont socialement marginalisés et ont peu de chances d être touchés par les interventions mises en place dans les écoles, les services de santé ou les médias. Ces jeunes devront bénéficier d une information, de techniques et des services selon des modalités et des stratégies de proximité. Il faudra porter une attention accrue à leurs besoins spécifiques. Il importe d évaluer soigneusement l impact et les processus des interventions qui leur sont destinées pour mieux connaître ce qui touche effectivement ce groupe de population. Communautés géographiquement définies. Les interventions à l intention des jeunes dans des communautés géographiquement définies (par exemple les zones rurales, les ensembles urbains ou de banlieue) peuvent atteindre les jeunes là où ils vivent, qu ils soient scolarisés ou non, mariés ou non, au travail ou sans. Les initiatives devront dans l ensemble s attacher à œuvrer avec les organisations pour la jeunesse en place qui devront apporter le plus grand soin au choix d interventions spécifiques culturellement adaptées et aux tâches des responsables des activités. Il faudra soutenir ces responsables par une supervision permanente. Les responsables de l organisation veilleront à s assurer le soutien constant de l ensemble de la communauté et la mobilisation des ressources. Les écoles. Sous bien des aspects, les écoles sont particulièrement bien placées pour contribuer à réduire la prévalence du VIH chez les jeunes. Parmi les jeunes qui fréquentent l école, la plupart y entrent avant leurs premiers rapports sexuels. L école peut apporter une information capitale pour la prévention du VIH. Toutefois l éducation et les interventions éducatives touchant le VIH sont d une qualité très variable. Les programmes devront être intégrés au parcours scolaire, conçus et mis en œuvre selon les méthodes qui se sont révélées les plus efficaces. Les services de santé. Les jeunes ne fréquentent pas systématiquement les services de santé, qui peuvent servir de complément aux interventions entreprises dans d autres secteurs. Les services les plus nécessaires à la prévention de l infection à VIH dans ce groupe de population sont ceux qui renforcent leur capacité personnelle de se protéger eux-mêmes, y compris par l information et le conseil, ceux qui réduisent les risques, notamment la fourniture de préservatifs et les interventions visant à réduire les risques, ainsi que les services de diagnostic et de traitement des maladies sexuellement transmissibles et du VIH. Pour accroître le recours des jeunes aux services de santé, il faut former les personnels de santé à apporter des services de santé de bonne qualité pour les jeunes. Les locaux devraient être plus accessibles et plus adaptés à cette clientèle jeune. Il y a des efforts à faire auprès de la communauté pour accroître la demande des jeunes en matière de services de santé et soutenir les services qui d ores et déjà visent la jeunesse. D autres acteurs comme les écoles et les médias peuvent aider à augmenter la demande des jeunes en améliorant le savoir des jeunes en matière de VIH et de sida et en encourageant les comportements qui promeuvent la santé. Les professionnel(le)s du sexe Les professionnel(le)s du sexe ont un nombre important de partenaires sexuels : la protection contre l infection à VIH est nécessaire pour cette population elle-même mais c est en outre une occasion importante de prévention au sein de la population générale. Les programmes de prévention VIH visant les professionnel(le)s du sexe sont économiquement très rentables. Il est prouvé que maintenir un taux d infection faible dans cette population ralentit la propagation de l épidémie. Les activités de 3

4 proximité pour les professionnel(le)s du sexe peuvent être les suivantes : Apport de l ensemble des services VIH, par exemple : o Promouvoir un usage correct et régulier du préservatif pour atteindre >90% d utilisation lors des derniers rapports avec un partenaire occasionnel ; assurer la mise à disposition permanente de préservatifs masculins et féminins. o Offrir toute la gamme de services de santé en mettant l accent sur le traitement adéquat des infections sexuellement transmissibles. o Intégrer la réduction de la violence (tant sociale que structurelle) dans l industrie du sexe et encourager les professionnel(le)s du sexe à appliquer les politiques et règlements de protection de l enfance. o Œuvrer auprès des professionnel(le)s du sexe pour qu ils et elles participent à l élaboration, à la mise en œuvre et au suivi des services de prévention. o Prendre en compte les barrières structurelles (politiques, législatives ou coutumières) qui empêchent l accès aux services appropriés en matière de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH et l utilisation de ces services. o Réviser la législation afin de donner la possibilité aux professionnel(le)s de se protéger personnellement et d avoir avec leur clientèle des pratiques sexuelles plus sûres. o Assurer un accès au conseil et dépistage du VIH et à la prise en charge du sida, y compris aux traitements antirétroviraux ainsi qu aux services de prévention. o Offrir des services de santé génésique et reproductive, y compris en matière de prévention de la transmission de la mère à l enfant. o Lier les programmes de prévention du VIH aux autres services sociaux pertinents, y compris la création d un dispositif de soutien social pour les professionnel(le)s du sexe et leur famille. o Aider les femmes à quitter le commerce du sexe et offrir un ensemble de services juridiques, économiques et sociaux à ceux et celles qui y travaillent. Programmes d éducation par les pairs gérés par des professionnel(le)s du sexe ou d exprofessionnel(le)s du sexe. Formation/Renforcement des capacités des partenaires dans la mise en œuvre. Sensibilisation des bailleurs de fonds, des organisations humanitaires et des gouvernements nationaux. Mobilisation sociale pour réfléchir aux normes sexuelles, diminuer le nombre de partenaires et amplifier le recours au préservatif dans les actions humanitaires. Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Il y a un risque de propagation rapide au sein de cette population lorsque la pénétration anale est courante. Intérêt d une prévention auprès de cette population. De nombreux programmes des années 1980 et 1990 ont prouvé leur efficacité. Il y a augmentation des comportements à risques due à une baisse de la prévention et une moindre crainte du sida. Les activités de proximité auprès de cette population sont entre autres les suivantes : Offrir toute la gamme des services en matière de VIH, à savoir : o Recours correct et régulier au préservatif, y compris la mise à disposition de préservatifs et de lubrifiants à base d eau. o Accès à des traitements de qualité pour les infections sexuellement transmissibles et orientation vers les services VIH. o Offre de services de qualité liés au VIH (conseil et dépistage volontaire, consultations spécialisées etc.) o Mise à disposition d espaces réels ou virtuels sûrs pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes lignes de 4

5 téléphone, centres ouverts où ils puissent chercher une information et une orientation pour prise en charge et soutien. o Assistance légale et médicale aux garçons et aux hommes ayant vécu violence sexuelle ou coercition. o Mise à disposition d une information spécifique et ciblée sur les stratégies de prévention et de réduction des risques, conçues pour répondre aux souhaits et aux besoins des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. o Accès à des services d information et de prévention à l intention des partenaires féminines des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Habilitation des communautés gay, lesbiennes, bisexuelles et transsexuelles à participer sur un pied d égalité à la vie sociale et politique. Sensibilisation et formation des personnels de santé pour mettre un terme à la discrimination à l encontre des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Respects des droits de l homme : suppression des barrières d accès à la prévention et à la prise en charge, notamment des lois qui criminalisent les rapports sexuels entre les hommes. Consommateurs de drogues injectables La diffusion du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables suite à l usage d aiguilles contaminées est l une des plus explosives (on a vu des taux d infection passer de 5% à 50% en une seule année dans de nombreuses communautés injectantes). Les personnes qui consomment des drogues injectables courent des risques multiples, en étant parfois également professionnel(le)s du sexe. Ces personnes sont souvent arrêtées en possession de drogues et emprisonnées, ce qui multiplie encore les risques d exposition et de contamination. Il est certain que les consommateurs de drogues désirent se protéger et protéger tant leurs partenaires que la société en général. Les activités de proximité auprès des consommateurs de drogues injectables peuvent être les suivantes : Les mesures de réduction des risques telles que fourniture de matériel d injection stérile, traitement de la dépendance du type méthadone et buprénorphine, les activités de proximité à assise communautaire et la diffusion d une information adéquate sur le VIH comptent parmi les plus efficaces et les plus rentables pour freiner l épidémie chez les consommateurs de drogues injectables. Plus tôt les programmes de prévention seront mis en place, plus efficaces et moins onéreuses seront ces mesures. L absence de prise en compte des problèmes liés au caractère illégal de la consommation de drogues et l absence de programmes de réduction des risques éloignent les consommateurs de drogues injectables des services de santé et/ou les mènent à la prison, tout en continuant à alimenter l épidémie. Fournir du matériel d injection stérile pour répondre au schéma actuel d utilisation des drogues. Donner accès à des programmes de qualité et non coercitifs de traitement de l addiction, en particulier le traitement par produits de substitution tels que la méthadone et la buprénorphine. Mettre fin à la discrimination et aux mesures coercitives comme l enregistrement et le test du VIH obligatoires. Fournir un accès accru pour les personnes consommant des drogues injectables aux services de traitement de la dépendance, des infections sexuellement transmissibles, du sida et de la tuberculose. Former et familiariser le personnel de santé à un meilleur accueil et un travail plus efficace avec les consommateurs de drogues injectables et les professionnel(le)s du sexe, notamment en diminuant le harcèlement dont ces personnes peuvent faire l objet dans les centres de soins et de prévention. Promouvoir l usage correct et régulier des préservatifs masculins et féminins en assurant leur mise à disposition constante et à des conditions abordables. 5

6 Donner aux partenaires de sexe des personnes consommant des drogues injectables un accès à des services de prévention et de traitement VIH et de prise en charge par antirétroviraux, y compris la prophylaxie post-exposition. Créer pour les personnes consommant des drogues injectables des espaces réels ou virtuels sûrs par exemple lignes de téléphone, centres ouverts où ces personnes puissent chercher une information et une orientation pour prise en charge et soutien. Supprimer les barrières légales qui interdisent l accès à la prévention et à la prise en charge, telles que lois et politiques qui s opposent à la distribution de matériel d injection stérile, aux traitements de substitution par la méthadone et la buprénorphine et à l implication active des consommateurs de drogues injectables et de leurs organisations à tous les niveaux de la planification, de l élaboration des politiques et du soutien financier. Promouvoir activement et mettre à la disposition des consommateurs de drogues et de leurs partenaires de sexe des services d immunisation contre les hépatites. Mettre en place des services ciblés de santé reproductive et de lutte contre la transmission de la mère à l enfant adaptés aux besoins des consommatrices de drogues injectables et des partenaires sexuelles des consommateurs de drogues injectables. Promouvoir les programmes de proximité à base communautaire et d éducation par les pairs. Femmes et jeunes filles Les femmes et les jeunes filles sont particulièrement vulnérables à l infection à VIH. Les jeunes femmes âgées de 15 à 14 ans courent trois à quatre fois plus de risques d être contaminées que les jeunes hommes et les taux d infection des femmes sont en hausse dans toutes les régions et dans la plupart des pays. Des pratiques telles que les mariages très précoces, la violence et la coercition sexuelles, l impuissance des femmes à négocier des rapports sexuels protégés, d autres déséquilibres et inégalités sans oublier la pauvreté font qu il est quasiment impossible aux femmes et filles vulnérables d être abstinentes, fidèles, protégées par un préservatif. Trop peu de filles et de femmes ont accès à l information, à l éducation sexuelle ou à des services de santé reproductive qui leur permettraient de lutter contre le VIH. Les activités de proximité auprès des femmes et des filles pourraient être les suivantes : Assurer des services complets de santé reproductive, accessibles aux femmes et aux filles quel que soit leur statut marital. Créer des espaces réels ou virtuels sûrs par exemple des lignes de téléphone, des centres ouverts où femmes et filles puissent trouver une information et une orientation vers les services de conseil et dépistage volontaire, de traitement, de prise en charge et de soutien. Promouvoir l interdiction, par des lois et des sanctions, de la violence contre les femmes, y compris la coercition sexuelle et le viol, et prévoir un soutien juridique et financier pour soutenir cette interdiction. Assurer l égalité entre les genres dans les domaines de l éducation, de l emploi, du crédit et autres domaines juridiques (y compris le droit à la propriété et à l héritage). Mettre en place des programmes de promotion du préservatif masculin ou féminin, de conseil et dépistage volontaire, de conseils pour les couples, de soutien à la divulgation volontaire du statut sérologique, de prévention et de lutte contre la transmission de la mère à l enfant. Impliquer les hommes et les garçons dans la prévention et la réduction des inégalités entre les genres. Mettre en place des programmes de soutien par les pairs pour les femmes et les jeunes filles. Former les partenaires dans la mise en œuvre et renforcer leurs capacités. Dans tous les secteurs, mettre en place des programmes spécifiques et une allocation de ressources au travail auprès des femmes et des filles, y compris l information et l orientation vers les programmes qui leur sont destinés. Renforcer, introduire et mieux appliquer les lois qui condamnent la coercition sexuelle, toute violence contre les femmes et les discriminations sur la base du genre ; révoquer les lois et 6

7 les pratiques discriminatoires existantes. Mettre en place et assurer le fonctionnement régulier d un dispositif consultatif représentant des femmes appartenant à différents milieux ; veiller à la participation des femmes dans tous les dispositifs consultatifs de la société civile. Population carcérale Dans de nombreux pays, on note des taux d infection à VIH plus élevés chez les prisonniers que dans la population générale. Les rapports sexuels entre hommes et la consommation de drogues sont fréquents en prison. La plupart des prisonniers n ont pas accès aux services de prévention. Les consommateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ainsi que les professionnel(le)s du sexe sont plus à risque et se voient plus souvent imposer des peines d emprisonnement parce que leur comportement est illégal dans bien des pays. Le séjour en prison peut représenter une occasion de promouvoir les services de prévention du VIH. Avoir de bons services sanitaires dans les prisons est un signe de la qualité de la santé publique. L incarcération offre une occasion d influer sur le comportement des individus à haut risque avant leur retour dans la société civile. Les activités de proximité auprès des prisonniers pourraient être les suivantes : Offrir toute la gamme des services en matière de VIH, à savoir : o mise à disposition de préservatifs, seringues et aiguilles stériles, matériel de piercing et promotion de l usage correct et régulier des préservatifs ; o accès à des programmes de traitement de la dépendance, notamment par des produits de substitution, avec une garantie adéquate de confidentialité ; o accès aux tests et conseils relatifs au VIH, au traitement par antirétroviraux, au traitement et à la prise en charge de la tuberculose et des infections sexuellement transmissibles ; o révision de la législation relative aux drogues, mise en place d alternatives à l emprisonnement pour les délits mineurs liés à l utilisation de drogues, offre d un traitement médical plutôt que d une incarcération ; o interventions sur le plan des structures pour réduire la surpopulation, la détention préventive et réformer les procédures ; o incarcération séparée des jeunes prisonniers ; o Programmes post-mise en liberté mise en relation des prisonniers avec les services de prévention et de prise en charge dans la communauté. Mettre en place des programmes de soutien conduits par des prisonniers condamnés à de longues peines ou d ex-prisonniers. Former les partenaires dans la mise en œuvre et renforcer leurs capacités. Sensibiliser les bailleurs de fonds, les organisations humanitaires et les gouvernements nationaux. Mobiliser l opinion en matière de normes sexuelles, de réduction du nombre de partenaires, d usage du préservatif dans les situations de catastrophe humanitaire. Supprimer les barrières légales et réformer les règles et procédures des prisons pour que les prisonniers aient accès à la prévention et la prise en charge du VIH. Populations migrantes Les populations telles que le personnel des transports, les chauffeurs routiers, les populations mobiles, le personnel en uniforme et les clients ou partenaires occasionnels des professionnel(le)s du sexe peuvent représenter un risque accru de transmission du virus et de propagation de l épidémie dans la population générale. Les activités de proximité pour ces populations pourraient être : 7

8 Porter un intérêt particulier aux conjointes, aux partenaires de sexe (hommes et femmes) des professionnel(le)s du sexe et des personnes consommant des drogues injectables. Promouvoir l usage correct et régulier des préservatifs Donner accès à un traitement de bonne qualité des infections sexuellement transmissibles et à d autres services de santé reproductive, y compris l information sur le VIH, le conseil et le dépistage. Supprimer les barrières juridiques à la prévention et à la prise en charge. Mettre en place des politiques et des programmes sur les lieux de travail qui fassent entrer dans les mœurs la prévention, garantissent la confidentialité, évitent la séparation des conjoints et autres facteurs de risques. Etablir des liens multisectoriels entre foyers, services sociaux, travail et industrie, syndicats, secteur privé et société civile. Encourager la mobilisation politique et sociale en matière de normes sexuelles, de réduction du nombre de partenaires, du recours accru au préservatif. Former les partenaires de la mise en œuvre des activités et renforcer leurs capacités. Populations en situation de crise humanitaire Les populations en situation de crise humanitaire (populations déplacées, victimes de conflits, de catastrophes naturelles ou autres et quelquefois travailleurs de l humanitaire) peuvent courir le risque d une infection à VIH à cause de leur mobilité, de la destruction des infrastructures, de la violence sexuelle, du viol utilisé comme arme de guerre, de la disparition des normes sociales et d autres facteurs associés aux déplacements et aux conflits. Les actions auprès de ces populations peuvent être les suivantes : Information-éducation-communication et campagnes dans les medias sur les vulnérabilités et les risques liés au VIH. Offre constante et accrue de préservatifs masculins et féminins et conseils sur leur usage correct. Mise à disposition et fourniture de moyens de contraception d urgence et de prophylaxie postexposition, en particulier auprès des femmes touchées par la guerre et aux travailleurs de l humanitaire. Formation et renforcement des capacités pour les partenaires de la mise en œuvre des activités Liens avec d autres programmes et fourniture de services La communication par des actions de proximité visant le changement de comportements est également liée à d autres modes de fourniture de services sur ce thème, qui peuvent recourir aux médias de masse utilisant la télévision, la radio et des événements publics et ciblant normalement de larges segments de la population même si le contenu peut cibler les sous-populations. Cette communication touche également d autres domaines de la fourniture de services en matière de prévention et d instauration d un environnement favorable Les actions de proximité à assise communautaire peuvent faciliter au sein de la communauté le dialogue et l évolution des normes et des politiques. Les mesures en faveur de l abandon de comportements qui exposent les personnes au risque immédiat d infection à VIH tels que l absence de protection lors des rapports sexuels et l utilisation d un matériel d injection non stérile devront s accompagner de mesures et d efforts appropriés pour identifier les moteurs de l épidémie que sont l inégalité entre les genres et les violations des droits de l homme et lutter contre eux. Dans un paradigme d engagement pour le respect des droits de l homme, l information segmentaire et adaptée et le renforcement des capacités des individus s accompagnent d une mobilisation des médias et de la société, d une sensibilisation et d une volonté politique visant le changement des normes et politiques sociales et la réduction de la vulnérabilité 8

9 des populations défavorisées et marginalisées. Dans les contextes de forte prévalence du VIH en particulier, une prévention efficace passe souvent par le renoncement à des traditions et des normes bien ancrées touchant la sexualité. La note d orientation sur la communication pour le changement social aborde certains aspects de cette question. En matière de changement des comportements, la relative inefficacité et la faiblesse des résultats sont davantage dus à des obstacles politiques qu à des barrières techniques. Disposer de données épidémiologiques solides, locales et mises à jour est extrêmement important dans le dialogue politique. Mettre en place un leadership et un ancrage local clair pour la prévention du VIH est également indispensable. Il convient aussi de mener des recherches en matière d orientations politiques, de sous-tendre les diagnostics concernant les barrières politiques et les options existantes (changements législatifs ou fiscaux), de faire largement connaître les 12 actions proposées dans la Note sur l intensification de la prévention du VIH (Actions programmatiques essentielles à la prévention du VIH) Traiter les problèmes de genre, de droits de l homme et d équité. La programmation du changement des comportements doit s inscrire dans une perspective de respect des droits de l homme. La stigmatisation et le déni liés au VIH sont des obstacles à ce changement et il faudra donc en tenir compte. Il est de la première importance d articuler les programmes élargis de lutte contre la violence liée au genre avec les programmes de prévention du VIH, parce que leurs effets se renforcent. Tous les programmes de communication devront chercher les paroles, les expressions et les images les plus appropriées au contexte local pour montrer les bénéfices à attendre de l égalité entre les genres et du respect des droits de la personne. Partenaires à associer à la mise en œuvre Pour lutter contre la dynamique de l épidémie, les programmes VIH nationaux ont intérêt à prévoir un dialogue permanent avec les communautés et les groupes affectés par l épidémie et impliqués dans la riposte. Il faut apporter des ressources aux communautés pour que celles-ci puissent agir par elles-mêmes plutôt que laisser les autres agir pour elles. Cela s applique en particulier aux populations vulnérables, y compris les personnes vivant avec le VIH. Il est peu probable que les communautés s interrogent spontanément sur leurs idées reçues, par exemple en matière de genre, sauf lorsqu on les y invite, mais des programmes à assise communautaire ont permis de catalyser les énergies en aidant les communautés à réfléchir à des traditions, des normes et des valeurs (par exemple le lévirat) qui mettent en danger la santé et même la survie. Parmi d autres partenaires clés on comptera les organisations de jeunes et de femmes, les syndicats et les associations d employeurs ainsi que les organisations confessionnelles. 9