SIAO des Alpes de Haute Provence

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1 SIAO des Alpes de Haute Provence Date de la demande : FICHE D EVALUATION SOCIALE Transmission par fax : 04/92/31/18/46 Transmission par siao04@appase.org Transmission par courrier : SIAO 04 6 Avenue du Maréchal Leclerc Digne les Bains Identité du Service et/ou de l Association : Nom et fonction du Prescripteur : Coordonnées Adresse : Téléphone : 1

2 DEMANDEUR Etat civil Nom : Prénom : Nom d usage : Date de naissance : / / / / Lieu de naissance : Age : Sexe : Masculin Féminin Nationalité : française UE hors UE apatride information non renseignée Papier d identité : Oui Non Information non renseignée Carte d identité Passeport Déclaration de perte Permis de conduire Photocopie CNI Information non renseignée Photocopie permis de conduire Autre Si titre de séjour : + de 6 mois - de 6 mois Adresse : Code postal : Numéro de téléphone : 2

3 Composition du ménage : Homme seul Femme seule Couple avec ses enfants Femme seule avec ses enfants Homme seul avec ses enfants Situation familiale : Célibataire Marié / Pacsé Concubin Séparé / Divorcé Veuf Nombre total de personnes : adultes : Enfants : Nombre d enfants à charge : Information sur le conjoint ou l autre adulte accompagnant la première personne : Nom : Prénom : Nom d usage : Date de naissance : / / / / Lieu de naissance : Age : Sexe : Masculin Féminin Si non chef de famille Lien : conjoint enfant membre de la famille autre Information par enfant : Nom : Prénom : Nom d usage : Date de naissance : / / / / Classe d âge enfant : 0 à de 3 ans 3 à de 18 ans 18 ans et plus Sexe : Masculin Féminin Scolarisation : oui non Nom : Prénom : Nom d usage : Date de naissance : / / / / Classe d âge enfant : 0 à de 3 ans 3 à de 18 ans 18 ans et plus Sexe : Masculin Féminin Scolarisation : oui non 3

4 Nom : Prénom : Nom d usage : Date de naissance : / / / / Classe d âge enfant : 0 à de 3 ans 3 à de 18 ans 18 ans et plus Sexe : Masculin Féminin Scolarisation : oui non Autres enfants : Observations : 4

5 Situation actuelle 1-Logement en logement autonome hébergé chez un tiers sans logement structure d hébergement hospitalisation incarcération autre : Motif de départ du lieu actuel : Inscription au Fichier Mal logés : oui non Dossier DALO constitué : oui non Si oui, prioritaire DALO : oui non Si oui, prioritaire DALO, Date : / / / / Expérience de logement autonome : oui non Si oui, raison du départ ou raison situation actuelle : Demande de logement social : oui non Si oui, Secteur de la demande : Si oui, Date de la demande : Si oui, Inscription au numéro unique : oui non Commentaire : Demande de logement privé : oui non Si oui, Secteur de la demande : Si oui, Date de la demande : Commentaire : 5

6 Capacité à accéder à un logement : oui non Si oui, Type de logement souhaité : logement adapté (maisons relais) logement temporaire / transition (Résidence sociale et intermédiation locative) Logement de droit commun Demande de FSL : oui non les deux Si oui, aides financières ASLH Si aides financières accès maintien énergie Si ASLH accès maintien Observations : 6

7 2-Situation sociale Avez-vous un suivi social? oui non Information non renseignée Refus de répondre Si oui, lequel : Association CCAS Conseil général Hôpital Instructeur RSA Justice Mission locale Organisme de protection sociale Tutelle et curatelle Information non renseignée Autre Refus de répondre Avez-vous une couverture sociale? oui non Information non renseignée Refus de répondre Ne sait pas Si oui, laquelle : AME CMU CMU + CMU complémentaire Régime général + CMU complémentaire Régime général simple Régime général + Mutuelle Autre Information non renseignée Refus de répondre Domiciliation : Oui Non Sur le département : Oui non Si non, nom du département : Observations : 7

8 3-Situation professionnelle Est-ce que vous travaillez? oui non Information non renseignée Refus de répondre Si oui, Type de contrat : CDI CDD Date de début : / / / / Date de fin : / / / / contrat saisonnier Date de début : / / / / Date de fin : / / / / temps partiel apprenti Nombre d heure par semaine : / / / / stagiaire intérim Date de début : / / / / Date de fin : / / / / Détail parcours professionnel : formation Date de début : / / / / Date de fin : / / / / Si non, : Demandeur d emploi Retraité ASS ou ARE Etudiant Sans activité Si non, précisez Date de cessation d'activité : / / / / Observations : 8

9 4 Situation financière Ressources Avez-vous des ressources? oui non Information non renseignée Refus de répondre Si ressources, lesquelles (plusieurs réponses possibles) : Minima sociaux dont : RSA API AAH ASS Allocations familiales Allocation temporaire d attente Autre Activité déclarée Autre ressource personnelle Retraite ASSEDIC Formation Autre Information non renseignée Refus de répondre Si oui, Montant des ressources : Charges Charges mensuelles : Loyer principal EDF GDF Eau Assurance Mutuelle Impôts Transport Garde d enfants Pension alimentaire Téléphone Autre (s) Montant total : Dettes : oui non Si oui, Détail : loyer consommation Autre Si oui, Montant des dettes : Si oui, Remboursement mensuel : Si oui, Dossier de surendettement : oui non Si oui à dossier de surendettement, Date de dépôt du dossier de surendettement: / / / / Si oui à dossier de surendettement, Moratoire : oui non Observations : 9

10 Informations sur la demande et l orientation Hébergement ou logement demandé (3 possibilités maximum) CHRS collectif CHRS diffus Maison relais Résidence sociale logement de droit commun LHSS (Lit Halte Soins Santé) Ville : Nom de la structure pressentie : Accompagnement social demandé : oui non Si oui, Type d accompagnement : Global AVDL ASLH Demande de FSL : aides financières ASLH les deux 10

11 Motivation de la demande d hébergement/de logement adapté/de logement Rapport Social et/ou Implication du demandeur Pour le service prescripteur : Signature Pour le demandeur : Je soussigné autorise / n autorise pas le SIAO à informatiser les informations contenues dans cette fiche d évaluation à l aide du logiciel PROGDIS SIAO hormis les observations et le rapport social. Signature 11