FORMULAIRE POUR ÉTRE UNE FAMILLE D ACCUEIL
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- Marguerite Malenfant
- il y a 7 ans
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1 FORMULAIRE POUR ÉTRE UNE FAMILLE D ACCUEIL Fondation Asista Fièrement parrainé par : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS POUR ACCUEILLIR UN CHIEN DE SERVICE EN ENTRAINEMENT Responsable Prénom : Nom : Téléphone Résidentiel : Cellulaire : Occupation et lieu de travail : Temps plein Temps partiel Responsable #2 Prénom : Nom : Téléphone Résidentiel : Cellulaire : Occupation et lieu de travail : Temps plein Temps partiel Adresse : Province : Ville : Code postal :
2 Adresse courriel : Si vous êtes étudiant, inscrire le no. de téléphone d un ou des parents ainsi que le nom de l institution scolaire. Téléphone premier parent : Téléphone deuxième parent : Nom de l institution scolaire : SITUATION FAMILIALE Avez-vous des enfants? Oui Non Si oui, combien et quel âge ont-ils? Nombre d enfants : Âge(s) : Avez-vous déjà eu un chien? Oui Non Avez-vous des animaux à la maison? Oui Non Oui Non ENVIRONNEMENT PHYSIQUE Les informations suivantes nous permettront de connaître l environnement dans lequel le chiot se développera. Milieu de résidence : ville banlieue village campagne Type de résidence : unifamiliale duplex logement autre Êtes-vous : propriétaire locataire ***Si vous êtes locataire, veuillez faire compléter le formulaire d autorisation par votre propriétaire s.v.p. Il se trouve à la fin de ce document. Le terrain est-il clôturé? Oui Non Niveau de circulation : Élevé Moyen Faible Vitesse moyenne de la circulation : 30 km/h et moins km/h km/h 70 km/h et plus Fréquence de la circulation lourde : Élevée Moyenne Faible
3 VOTRE IMPLICATION Pour être famille d accueil, vous aurez à participer à : 2 séances comportementales (des séances de base) Une visite à la santé pour les vaccins du chien (1x par année) le département de la santé d animal est ouvert durant la semaine de lundi au vendredi en après-midi. Une visite vétérinaire à 6 mois Évaluation du chien à 1 an. **Le chien est propriété de la Fondation Asista. Les frais de nourriture, vétérinaire son couvert par la fondation. Toutes autres frais sons la responsabilité de la famille d accueil. Pourrez-vous vous déplacer à la Fondation Asista à Laval les jours de semaine? Oui Non ***Répondez aux prochaines questions de manière claire et brève s.v.p. De quelle façon avez-vous entendu parler de Asista? Quelles sont les raisons qui vous motivent à devenir famille d accueil? Quelles sont vos attentes d avoir le chien? De quelle façon pourrez-vous assurer une présence permanente au chiot (le chien ne peut pas être seul plus de 4 heures par jour)?
4 Pourrez-vous socialiser régulièrement le chiot/chien adult dans différents types d environnements (centres d achats, restaurants, milieux urbains, etc.)? Décrivez une journée type selon votre mode de vie. Si le chien vous accompagne au travail, décrivez l environnement dans lequel il évoluera. J ai pris connaissance des conditions exigées par la Fondation Asista pour devenir famille d accueil et j atteste que les informations fournies sont exactes. Signature du premier responsable : Signature du deuxième responsable : Date de la demande : FAMILLE D ACCUEIL Téléphone : Fondation Asista INC. 3200, Autoroute 440 Courriel : info@asista.ca Laval, Québec, H7T 2H6 Site internet :
5 FORMULAIRE D AUTORISATION DU PROPRIÉTAIRE Monsieur, Madame, La présente est pour vous informer que votre locataire a fait une demande pour devenir famille d accueil d un chiot de la Fondation Asista. Comme vous savez, nos chiots sont placés temporairement dans des familles d accueil bénévoles. Ces dernières ont comme mission de socialiser le chiot afin de le préparer à un entraînement de chien-guide ou de chien d assistance. Le travail effectué par ces familles d accueil demeure essentiel pour nous. Votre accord, en tant que propriétaire du lieu d habitation, est indispensable pour la réalisation de ce projet. C est pourquoi nous vous demandons de compléter ce formulaire. N hésitez pas à nous contacter pour de plus amples informations. Merci de votre compréhension. Fondation Asista Je suis d accord avec ce projet Je ne suis pas d accord avec ce projet pour les raisons suivantes : Nom : No. Téléphone : Signature du propriétaire ou de son représentant :
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