Demande de renouvellement d aide régionale d étude des secteurs Sanitaire et Social 2008/2009

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1 Demande de renouvellement d aide régionale d étude des secteurs Sanitaire et Social 2008/2009 Nom / Prénoms : Nom époux Date et lieu de Naissance : Ecole ou institut de formation : Filière : Cadre réservé à l administration Dossier complet : Oui Non Avis d imposition personnel Avis d imposition parents (ou famille) Attestation Assedic Attestation RMI Justificatif de domicile Attestation d hébergement Justificatif d identité Livret de famille Dossier corrigé : Oui Non Accord Rejet Dossier incomplet Dossier invalide Dépassement plafond Situation administrative irrégulière Cumul : Rappel : Seuls les étudiants et élèves bénéficiaires de la bourse régionale d étude durant l année scolaire 2007/2008 ont la possibilité de remplir ce formulaire. Les demandes ayant fait l objet d une décision de rejet seront traitées dans le cadre de la procédure d instruction des premières demandes. 1

2 Année : 1 ère 2 ème 3 ème ème (ce choix ne concerne que la formation de sage-femme) 4 Je suis en continuité de parcours scolaire Ma 1 ère année de formation fait suite à une période hors scolaire (emploi, chômage, RMI, divers contrats ) Echelon attribué l année précédente (2007/2008) : Adresse personnelle : Téléphone : Mail : Adresse des parents : Téléphone : Mail : Si je suis demandeur d emploi : Je suis bénéficiaire de l A.R.E : Allocation de Retour à l Emploi. Je suis bénéficiaire de l A.S.S : Allocation Spécifique de Solidarité. Je suis bénéficiaire de l AISF : Attestation d Inscription à un Stage de Formation Autre : Préciser Dans tous les cas, joindre un attestation de l ASSEDIC, précisant le type d allocation perçue. 2

3 Attestation sur l honneur : Ma situation est inchangée depuis l attribution de la bourse 2007/2008 Ma situation est différente depuis l attribution de la bourse 2007/2008 Pour les demandeurs d emploi indemnisés, joindre une attestation de moins de 3 mois précisant la nature de l indemnité (ARE, ASS, AISF etc.). Dans le cas d un changement de situation, et parmi les 5 points suivants, la différence porte sur le ou les éléments ci-dessous : 1. Changement de la situation de famille J ai conclu un PACS Je suis marié (e) Je suis divorcé (e) Joindre une attestation de PACS, de mariage, de divorce ou de procédure en cours. 2. Indépendance financière J ai un logement distinct de celui de mes parents J ai un logement personnel Je suis hébergé(e) Joindre une quittance électricité ou téléphone. Joindre une quittance électricité ou téléphone et une attestation sur l honneur de l hébergeant. J ai un avis d imposition et/ou une déclaration de revenu distinct de mes parents J ai des revenus supérieurs ou égaux au montant du RMI. Joindre les documents administratifs et/ou fiscaux attestant du changement. 3. Statut Je suis demandeur d'emploi indemnisé par les ASSEDIC Indemnité journalière : Joindre une attestation ASSEDIC de moins de trois mois précisant la nature de l indemnité (ARE, ASS, AISF). Je suis allocataire du RMI Je bénéficie de l'allocation parent isolé Joindre une attestation de la CAF. Je suis stagiaire du programme régional de formation dans un dispositif d insertion ou d une action qualifiante (ETAQ, PRF ) rémunération CNASEA Je suis en contrat de professionnalisation Je suis en contrat d'apprentissage ou de qualification Je suis en congé parental d'éducation Je suis en congé individuel de formation Je suis salarié à temps complet Je suis en formation discontinue place financée par la région sans rémunération Je suis en disponibilité de la fonction publique avec rémunération Je suis en congé sans solde ou en disponibilité Je suis bénéficiaire de l allocation d étude versée par un centre hospitalier 3

4 Joindre une copie du contrat ou du bénéfice de la rémunération. 4. Charges (si changement) Mes charges Je suis pupille de la nation ou bénéficiaire d'une protection particulière Je suis atteint(e) d'un handicap nécessitant la présence d'une tierce personne Je suis atteint(e) d'une incapacité permanente et je ne suis pas pris(e) en charge à 100 % en internat J'ai des enfants à charge. Nombre : Je suis marié(e) ou j'ai conclu un pacte civil de solidarité Le centre de formation est éloigné du domicile de 30 à 250 km Le centre de formation est éloigné du domicile de plus de 250 km J'élève seul(e) mon ou mes enfants J'ai des enfants à charge étudiant dans l'enseignement supérieur. Nombre :. Les charges de mes parents Mes parents ont des enfants à charge étudiant dans l'enseignement supérieur excepté moi. Nombre : Mes parents ont des enfants à charge excepté moi. Nombre : Mon père ou ma mère élève seul(e) son ou ses enfants Joindre les documents administratifs attestant du changement. Dans tous les cas : - Joindre un courrier présentant la situation actuelle et détaillant les changements intervenus depuis l année précédente. DEMANDEUR ETABLISSEMENT (A remplir et à signer par le candidat et, pour les mineurs, par la personne investie de l autorité parentale). Je certifie l exactitude des renseignements portés sur la présente demande de bourse. Nom : Fonction : Fait à..., le.../.../... Signature et cachet : Signature : 4

5 R. I. B. Agrafer le R.I.B ici 5

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