Assurance Des Bijoutiers

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2 2 Nom et prénom du proposant ou raison sociale : First name, name or trade name: Avez-vous des intérêts particuliers/actions dans d'autres sociétés et/ou magasins ayant les mêmes activités? Oui Non Do you have any interests/shares in other Yes No shops/companies with the same activities? Faites-vous partie d'un Groupement de Bijoutiers? Oui Non Are you a member of a Jewellers Association? Yes No Si oui, lequel? If yes, which one? Chiffre d'affaires hors taxes: Turnover excl. tax: Adresse des locaux où la garantie doit s'appliquer : Risk address: A quel étage(s) se trouvent-ils? Which floor? Localisation : Centre commercial Rue piénnière Location: Shopping Centre Pedestrian street Centre-ville City center Rue à grande circulation Main street Autre Others Nature des locaux : Magasin/atelier Stand Kiosque Type of premise: Shop/workshop Stand Kiosk Nature de votre commerce : Détail % Gros % Type of trading: Retail Wholesale Fabrication % Manufacturing Diamantaire % Diamond merchant Depuis combien de temps exercez-vous ce commerce? How long have you been in the business for? - dans ces locaux : in those premises: - ailleurs : elsewhere:

3 3 Quel est le nombre minimum de salariés présents pendant les heures d'exploitation? What is the minimum number of employees present during business hours? - dans la partie vente du magasin : In the sale area: - pendant les heures de déjeuner : during lunch time: Pendant les heures de fermeture, y compris déjeuner, les locaux sont-ils : During the closing time, including lunch time, are the premises: Gardiennés? Oui Non Guarded? Yes No Occupés par au moins une personne? Oui Non Occupied by at least one person? Yes No Protections vol : Theft protection: Marque de l alarme : Alarm manufacturer: Date de mise en service : Date of commissioning: Dispositif sonore : Oui Non Sound device: Yes No Périodicité des visites d'entretien : Service/maintenance interval: Sont-ils complétés par : un contrôleur enregistreur? Oui Non Is it completed with a recorder controller? Yes No Y a-t-il une liaison avec la centrale de Oui Non télésurveillance (préciser le nom)? Yes No Is it linked with a moniring centre (specify name)? Y a-t-il des bouns poussoirs, ou pédales anti hold-up? Oui Non Are there alarm butns, or anti hold-up pedals? Yes No Y a-t-il un système vidéo avec moniteur de contrôle? Oui Non Is there CCTV with control monir? Yes No Y a-t-il un système vidéo avec enregistrement? Oui Non Is there CCTV with recorder? Yes No

4 4 Y a-t-il un transmetteur téléphonique? Oui Non Is there a phone transmitter? Yes No Y a-t-il une liaison TRANSVEIL? Oui Non Is there a TRANSVEIL link? Yes No (specific French telecom system) Nombre d'extincteurs (selon Arrêt. du 22 Juin 1990) avec Entretien Annuel Obligaire : Number of fire extinguishers: Marque du coffre fort : Safe brand: Type du coffre et année de fabrication : Type, model and year of make of the safe: Poids : Weight: Est-il relié au système d'alarme? Oui Non Is it connected the alarm? Yes No Est-il muni d'une serrure horaire? Oui Non Fitted with a time lock? Yes No Est-il scellé? Oui Non Is it sealed? Yes No De combien de vitrines de devanture disposez-vous? How many shop windows do you have? Caractéristiques du produit verrier : Characteristics of the glass: Verre trempé (.épaisseur en mm...) : Oui Non Laminated glass (thickness in mm...): Yes No Verre feuilleté double épaisseur : Oui Non Laminated glass double thickness: Yes No Verre feuilleté triple épaisseur : Oui Non Laminated glass triple thickness: Yes No Les vitrines sont-elles reliées à l'alarme? Oui Non Are the shop windows linked the alarm? Yes No Descriptif des rideaux ou grilles (ex. : Rideaux métalliques, lames pleines, à mailles, agrafées, mixtes) : Description of the curtains or grids (ex: Metal curtains, solid boards, stapled, meshed, mixed):

5 5 Comment sont-ils places par rapport à la devanture? Derrière Devant How are they placed on the front? Behind In front Le rideau est-il relié à l'alarme? Oui Non Are the curtains connected the alarm? Yes No Y-a-t'il d'autres accès? (portes/fenêtres/baies vitrées)? Oui Non Is there a second access? (doors, windows, bow windows)? Yes No Si Oui préciser le mode de fermeture et de protection : If Yes, please precise the type of lock and protection: Pour les portes : blindages, nombre de serrures et de points de fermeture : For doors, shielding, number of locks and locking points: Pour les fenêtres et baies vitrées - présence de volets, barreaux, rideaux métalliques : For windows and bay windows - presence of shutters, bars, shutters: Sont-ils reliés à l'alarme? Oui Non Are they connected the alarm? Yes No La porte d'accès est-elle munie d'une gâche électrique? Oui Non Has the entrance door an electric door release? Yes No Y a-t'il un sas d'entrée? Oui Non Is there a lock chamber? Yes No Y a-t'il un signal sonore à l'ouverture des vitrines intérieures? Oui Non Is there a sound signal when inside display opens? Yes No Y a-t-il des plots anti-enfoncement devant le magasin? Oui Non Are there any anti deflections plots? Yes No Si oui : If yes: Nature : Type: Profondeur du scellement : Depth of seal: Hauteur à partir du sol : Height ground: Espace entre chaque plot : Space between each plot: A quelle distance de la boutique sont-ils? How far are the shop are they?

6 6 Le sck vous appartenant Own sck Quelle est sa valeur tale en période normale? What is its tal value during normal time? Et And en période de pointe (préciser les dates concernées) during peak season (precise relevant dates) du au du au du au Les biens confiés (clients et fournisseurs) Entrusted items (clients and supplier) Quelle est leur valeur tale en période normale? What is its tal value in normal time? En période de pointe (préciser dates concernées) During peak season (precise relevant dates) du au du au du au Quelle est la valeur maximum d'un objet précieux? What is the maximum value of a single precious item? Ventilation en précieux et non-précieux Split precious and non precious Définitions: Definition : précieux : matières premières (déchets d or, lingots, pierres précieuses non montées, perles), bijoux en or, empierres ou non, d une valeur unitaire supérieure à 77 en prix d achat hors taxes, montres en utes matières d une valeur unitaire supérieure à 458 en prix d achat hors taxes) precious: raw materials (waste of gold, ingots, unmounted gemsnes, beads), gold jewellery, jewelled or not, with an upper single value of 77 in purchase price excluding taxes, watches in all materials with a single value higher than 458 in the purchase price excluding taxes.

7 7 non précieux : bijoux en or, empierrés ou non, d une valeur unitaire inférieure à 77 en prix d achat hors taxes, bijoux en argent, en plaqué or, en vermeil et en alliage 9 carats, montres de utes matières d une valeur unitaire n excédant pas 458 en prix d achat hors taxes, objets de grosse horlogerie, articles cadeaux (porcelaine, vaisselle, maroquinerie, etc.) non-precious: gold jewellery, jewelled or not, with a single value less than 77 in the purchase price excluding taxes, silver jewellery, gold plate, vermeil and alloy 9 carat watches of all materials with a single value less than 458 in the purchase price excluding taxes, item such as large clocks, gift items (china, crockery, leather, etc.) Quelle est la ventilation du sck (vous appartenant + confiés) : What is the split of the sck (own items + entrusted): Précieux : Non-précieux : Precious: Non precious: Etes-vous équipé d'un système de comptabilité informatique? Oui Non Do you have a computerized accounting system? Yes Non En cas de pluralité de magasins, disposez-vous d'une comptabilité par magasin? Oui Non If more than 1 shop, do you have an accounting Yes No balance sheet per shop? Montant à assurer Sum insured Quel montant souhaitez-vous assurer (HT)? Which amount do you want insured (excl. tax)? Sur le sck y compris confiés (clients et fournisseurs) : On the scks including entrusted (clients and suppliers): en période normale : in normal time : en période de pointe (préciser les dates concernées) : in peak period (please precise relevant date): du au du au du au en coffre de banque (montant pris sur le sck) : Safe in bank (amount taken the sck):

8 8 Garantie bris de glaces : Glass break : Vol d'espèces, billets de banque et chèques barrés : Theft of cash, bank notes and cheques: - en coffre-fort fermé, en transport de fonds : In safe, funds transportation: Quelle est au maximum la valeur des objets précieux laissés hors coffres (y compris ceux exposés en devanture) pendant les heures de fermeture de nuit? What is the maximum value of items left outside safe (incl. items in windows)? Valeur maximum d'un objet précieux hors coffres : Maximum value of a single item left outside safe: Garantie vol sans pénétration: Theft without breaks: Quelle est la valeur des objets dans les vitrines de devanture pendant: What is the value of items in window during : Les heures d'ouverture (heures de déjeuner comprises) Opening Hours (incl. lunch time) Les heures de fermeture de nuit Nightime closing Précieux en : Precious in : Non précieux en : Non precious in : Marchandises prises sur le sck, transportées par vous ou par vos employés à des fins autres que la présentation a la clientèle : Items the sck, carried by you or employees for other purposes than show client: Valeur maximum à garantir par transport : Maximum value cover by transport: Pour quel montant, par sinistre, souhaitez-vous garantir les objets en dépôt auprès de tiers professionnels? What amount would you like cover by claim, for items in deposit professional colleagues? Quelle à été la valeur tale des marchandises expédiées pendant les 12 derniers mois? What was the tal value of items sent by post during the last 12 months? En France: Within France :

9 9 En Europe : Within Europe: Dans les autres pays : To other countries: Quel montant par colis souhaitez-vous garantir en recommandé? What amount would you like cover per registered parcel? en valeur declarée: in declared value: en chronopost / colissimo / colissimo suivi / dilipack : per courrier (DHL etc..): par transporteurs : per carrier / conveyor: Exposez-vous dans le cadre d'expositions professionnelles? (si oui, donner les détails ci-dessous) Oui Non Do you participate trade shows? Yes No (if yes, provide details below) Nom du salon : Name of the show: Dates et lieu : Date and place: Montant à garantir en : Amount cover in : Exposez-vous dans des vitrines d'hôtels, de clubs ou ailleurs hors de vos locaux? (si oui, donner les détails ci-dessous) Oui Non Displays in hotels, clubs and other outside your premise: Yes No (if yes, provide details below) Situation de l établissement où sont situées les vitrines : Where is the place located? Nature du produit verrier : Type of glass used: Marque de la serrure : Brand of the locks: Montant à garantir en : Amount cover in :

10 10 Si vous, vos employés ou représentants, conservez des biens assurés au domicile personnel, veuillez préciser : If you, employees or representatives keep insured items at home please precise: Nom et adresse du détenteur: Name and address of the keeper: Valeur en : Value in : Détail des protections et du coffre-fort : Details of protections and safe: Avez-vous, au cours des 5 dernières années subi des pertes, dommages ou vols? Oui Non Did you suffer a loss in the last 5 years? Yes No Si oui, préciser pour chacun d'eux : If yes, please be precise for each: Date : Date: Montant en : Value in : Nature : Description: Mesures préventives prises depuis pour éviter une éventuelle récidive : What have you done since avoid a new loss: Si vos marchandises sont assurées contre certains risques par des polices en cours, précisez : If your goods are insured against certain perils by an active policy please precise: Le nom de l'assureur : Name of the insurer: Le numéro de police : Policy number: Le montant de la garantie : Sum insured:

11 11 Des Assureurs ont-ils déjà refusé de vous assurer, de continuer une assurance avec vous ou ont-ils déjà résilié une assurance avec vous au cours des cinq dernières années? Oui Non Did some insurers refused insure you, or interrupt Yes No the coverage or has your policy been cancelled in the last 5 years? Avez-vous été assuré précédemment? Oui Non Have you been insured previously? Yes No - auprès de quelle compagnie? with which company? - quel numéro de police? policy number? - pour quels capitaux? sums insured? - par qui ce contrat a-t-il été résilié? who cancelled the policy? - pour quel motif? why? Existe-t-il à votre connaissance d autres faits affectant cette assurance qui devraient être signalés aux assureurs? Oui Non To the best of your knowledge, is there Yes No any other information related this insurance which should be mentioned the insurers? En signant ce document, le proposant n est pas tenu de contracter l assurance, mais il est entendu que cette formule sera la base de ut contrat si une police est émise. While signing this form, the policy holder is not obliged take this insurance, but is it undersod that this form will be used issue the policy in case of an agreement. Je/Nous avons lu ce qui précède et déclarons qu au mieux de notre connaissance et de notre croyance, ces déclarations sont complètes et vraies. I/we have red what is mentioned previously and declare that the best of our knowledge, this declaration is complete and true. Bureau commercial EISL: 20 Rue Cambon PARIS FRANCE Tel Fax Siège Social Head Office: Calverley House 55 Calverley Road Tunbridge Wells, Kent, TN1 2TU Tel. +44 (0) Fax. +44 (0) /10.10

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