L infi ltration en profondeur

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1 Spécial l FACULTE formation L infi ltration en profondeur Un nouveau concept pour le masquage des taches de l émail - partie I Jean-Pierre Attal URB2i (Unité de Recherches, Biomatériaux Innovations et Interfaces), EA 4462 UFR de Montrouge, Paris Descartes Maud Denis URB2i, EA 4462 Consultation d Esthétique, Charles Foix, Ivry-sur-Seine Antony Atlan URB2i, EA 4462 Elsa Vennat Laboratoire MSSmat, UMR 8579 Ecole Centrale Paris Gil Tirlet Consultation d Esthétique Charles Foix, Ivry-sur-Seine L érosion infiltration est une technique qui a été initialement proposée pour stopper le processus carieux dans le secteur postérieur [1]. Elle consiste, après une déminéralisation superficielle réalisée à l acide chlorhydrique, à venir infiltrer le corps de la lésion carieuse avec une résine fluide. Les performances cliniques montrent l efficacité de cette technique pour cette indication [2]. Une conséquence de cette infiltration réside dans le masquage de la tache blanche de l émail, caractéristique de la lésion initiale de l émail. C est pourquoi les inventeurs de la technique l ont proposée pour masquer les taches blanches de l émail liées aux caries débutantes [3]. D Dans un article récent [4], nous avons proposé d étendre cette indication aux fluoroses, car la lésion intéresse, comme la carie débutante, le tiers externe de l émail [6]. Puis nous avons montré, d une part que ce traitement était efficace après deux ans de recul dans le cas des fluoroses et, d autre part, que nous pouvions l étendre aux hypominéralisations d origine traumatique peu profondes [5]. Toutefois, dans le cas des taches de l émail qui intéressaient les lésions profondes les MIH ou certaines hypominéralisations d origine traumatique aucune solution n était jusqu alors proposée. Le but de cet article est d illustrer puis de discuter, à l aide d un cas clinique, une nouvelle proposition thérapeutique de notre équipe, regroupant chercheurs et cliniciens. Cette proposition, qui consiste en une infiltration en profondeur, permet de répondre à des situations cliniques pour lesquelles nous n avions 74 L INFORMATION DENTAIRE n mai 2013

2 infiltration de l émail pas encore de solutions simples. Dans ce premier article, nous présenterons le résultat obtenu sur une hypominéralisation traumatique profonde. Le 2e article présentera le traitement d une fluorose sévère avec ce traitement. Enfin, le 3e article montrera comment cette infiltration en profondeur permet de traiter les taches des MIH. Rappel du principe de l érosion infiltration pour le masquage de taches blanches ( fi g.1 ) La tache blanche résulte d un phénomène optique complexe qui, par le jeu d un labyrinthe optique au sein de la lésion présentant un réseau de porosités, contribue à renvoyer par une réflexion un maximum de photons. En infiltrant les porosités de la lésion par une résine d un indice de réfraction proche de celui de l émail sain, on améliore la transmission des photons lumineux à travers l émail hypominéralisé et on rend l émail translucide. Il perd son apparence blanc opaque. 1. Explications optiques. Au niveau de l émail sain, le rayon incident traverse l émail jusqu à la dentine et revient vers l œil avec une certaine sensation colorée. Au niveau de la lésion hypominéralisée, un rayon lumineux incident est dévié dans un labyrinthe optique. La lumière est réémise dans une direction aléatoire. La sensation correspondant est une zone lumineuse, et non plus translucide. Elle apparaît opaque. Principe de l infiltration en profondeur Jusqu à présent, nous avions réservé la technique d érosion/infiltration aux cas qui ne nécessitaient aucune préparation dentaire. C est le cas des caries débutantes, de la plupart des fluoroses légères et des hypominéralisations d origine traumatique superficielles. Dans le cas des lésions qui débutent à la jonction émail-dentine et qui se développent en direction de l émail comme les MIH, lors des étapes d érosion successives (plusieurs passages d HCl), on n atteint pas ce que nous pouvons appeler le «plafond» de la lésion, et l infiltration ne produit aucun effet optique favorable (fig. 2). C est pourquoi les traitements par érosion-infiltration des lésions des MIH n étaient jamais, ou presque jamais, couronnés de succès. Un phénomène similaire peut avoir lieu lorsque la lésion débute en surface (fig. 3), mais qu elle est très profonde, comme certaines hypominéralisations d origine traumatique voire certaines fluoroses sévères. En effet, dans ce cas, le plafond est vite atteint, mais seule une petite partie de la lésion est infiltrée et le masquage reste très insuffisant (fig. 4). L INFORMATION DENTAIRE n mai Cas d une MIH légère La lésion d hypominéralisation débute depuis le complexe amélodentinaire. Il n est pas possible d infiltrer la lésion en profondeur, car il persiste un mur d émail sain en grande épaisseur par-dessus la lésion. 3. Cas d une lésion profonde, démarrant de la surface (fluorose sévère ou hypominéralisation traumatique). 4. Infiltration incomplète d une lésion profonde. Le plafond de la lésion est facilement atteint, mais il n est pas possible d infiltrer la totalité de la lésion. Il persiste une zone hypominéralisée en profondeur qui continue de renvoyer la lumière. 75

3 Spécial l FACULTE formation L idée de l infiltration en profondeur consiste, en acceptant une légère mutilation de l émail à l aide d une préparation par sablage, à s assurer que l infiltration débute au niveau du «plafond» de la lésion dans le cas des MIH, ou que l infiltration se fait dans la quasi-totalité de la lésion si cette dernière est profonde. Le support dentaire passe de la couleur blanche opaque à la translucidité naturelle de l émail. Un simple composite teinte émail permet alors de combler la légère perte de substance consentie. L alcool, un indicateur de la position du plafond de la lésion Il nous faut un indicateur pour savoir si le plafond de la lésion a été atteint. En effet, le moment de l infiltration est crucial. L alcool va jouer ce rôle. Ayant un indice de réfraction assez élevé, il permet une prévisualisation, en moins efficace, de ce qui se passera avec la résine. Dès que l application d alcool semble masquer légèrement la tache, c est le signe que nous avons atteint le plafond de la lésion, ou que l infiltration sera suffisante en cas de lésion profonde. Cas clinique 5. Cette jeune patiente de 18 ans consulte, adressée par son orthodontiste, pour savoir s il est possible de traiter cette tache. L examen attentif des premières molaires permanentes ne révèle pas de façon claire une tache qui permettrait de poser formellement le diagnostic de MIH, et ce malgré la nature de la tache qui semble très suggestive de ce type de pathologie. Par exclusion, nous nous orientons vers un diagnostic d hypominéralisation d origine traumatique. Malgré la non-confirmation de la maman de la patiente interrogée sur un traumatisme dans l enfance, la tache sur la 43 semblerait confirmer ce diagnostic. 6. À ce stade, la simple observation nous conduit à anticiper une tache en profondeur. L infiltration en surface ne donnerait pas un bon résultat. Une infiltration en profondeur est donc envisagée. 7. Un sablage à l oxyde d aluminium à 50 µm permet de retirer environ 100 à 200 µm d émail. 8. Un premier traitement à l acide chlorhydrique est réalisé (Icon Etch, 2 minutes). La mise en place de la digue est souvent utile pour protéger les muqueuses, notamment lorsque l on traite plusieurs taches en même temps. Dans ce cas, pour ce traitement unitaire, nous avons été particulièrement attentifs à tout débordement de produit. 76 L INFORMATION DENTAIRE n mai 2013

4 infiltration de l émail 9. Après rinçage et séchage, l application d alcool (Icon Dry) permet d évaluer si nous avons atteint le plafond de la lésion. Ici, aucune modification optique n est visible. Il est inutile d infiltrer par la résine. Une autre étape de sablage ou d érosion doit être envisagée. Dans ce cas, un deuxième sablage, suivi d une érosion a été réalisé. 10. Vue après rinçage et séchage. 11. L application d alcool commence à engendrer de légères modifications optiques de la lésion. On en conclut que nous sommes proches du plafond de la lésion. 12. Ici est décidée une nouvelle érosion, associée à un frottement, en espérant se trouver en fin d étape au niveau du plafond. 13. Après rinçage et séchage. 14. L application d alcool semble ici engendrer des modifications optiques (comparer avec la fig. 9). Nous décidons à ce stade de l infiltration après séchage. 15. Mise en place de la résine Icon infiltrant pendant 3 minutes. Un frottement mécanique avec l embout applicateur semble favoriser la diffusion de la résine dans les pores de la lésion. Notons l aspect jaune de cette résine liée à la présence de la camphoroquinone. Il faut veiller à écarter la lumière du scyalitique ou de la lampe LED des aides optiques afin d éviter une polymérisation précoce de la résine, qui s opposerait à sa diffusion efficace. 16. Après photopolymérisation, la camphoroquinone a été consommée, l aspect jaune disparaît, mais surtout l émail opaque est devenu translucide. L INFORMATION DENTAIRE n mai

5 Spécial l FACULTE formation 17. Nous mettons en place un composite émail (Asteria, Tokuyama), directement sans adhésif [7], pour combler les quelques centaines de microns (quelques dixièmes de millimètres éliminés par les procédures d érosion et d abrasion). 18. Résultat après polissage. Ce résultat n aurait pas pu être obtenu en méthode traditionnelle de stratification de composite, car la lésion opaque n aurait pas pu être masquée sur une si faible épaisseur. 19. Résultat à l échelle dentogingivale. Comparer avec la fig. 1. La séance a duré 45 minutes. La tache a totalement disparu. La perte de substance dentaire consentie est très faible. Intérêt principal : rester dans l émail! Par rapport aux premières descriptions de la technique d érosion infiltration, l infiltration en profondeur est une procédure qui est légèrement plus mutilante. Cette mutilation ne concerne cependant que quelques dixièmes de millimètres. Dans tous les cas, nous restons dans l émail. Le support retrouvant les propriétés optiques naturelles de la dent, la réussite du traitement est liée à la simple qualité du polissage de la couche fine d apposition de composite émail. Si l on compare avec les techniques traditionnelles de stratification de composite, la mutilation est bien moindre. En effet, la réussite de ces traitements traditionnels en méthode directe nécessite le plus souvent le retrait de l ensemble de la lésion blanche, et donc de l ensemble de l émail concerné. Le collage se fait alors sur la dentine et la stratification peut alors être efficace. 78 L INFORMATION DENTAIRE n mai 2013

6 infiltration de l émail Optimiser les traitements de lésions superficielles par un protocole fonctionnant quelle que soit l étiologie de la tache Cette proposition d infiltration en profondeur a été faite pour le traitement des taches profondes débutant en superficie (fluorose, hypominéralisation traumatique) ou celles qui débutent à la jonction émail/dentine, comme les MIH qui, jusqu à présent, ne permettaient pas de traitement peu invasif. La méthodologie utilisée peut s étendre à toutes les étiologies de taches. En effet, quelle que soit l origine de la tache, il est possible de commencer par un traitement sans sablage, puis, si c est insuffisant, associer des traitements chimiques ou mécaniques avec l application d alcool, jusqu au moment où l alcool permet une modification optique. L infiltration ne se faisant jamais sans l impression visuelle d amélioration de l opacité de la tache. Conclusion Quel que soit l aspect séduisant de cette nouvelle technique d infiltration en profondeur, il faut rester prudent. Un recul clinique significatif que nous n avons pas reste indispensable afin de permettre d en définir plus précisément les indications cliniques. PUB bibliographie 1. Paris S, Meyer-Lueckel H, Mueller J, Hummel M, Kielbassa AM. Progression of sealed initial bovine enamel lesions under demineralizing conditions in vitro. Caries Res 2006 ; 40 : Paris S, Hopfenmuller W, Meyer-Lueckel H - Resin infiltration of caries lesions : an efficacy randomized trial. J Dent Res 2010 ; 89 (8) : Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int 2009 ; 40 : Tirlet G, Attal JP. L érosion/infiltration : une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent 2011 ; 26 : Tirlet G, Fron H, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking white spots on enamel : a case series with 19-month follow-up. Accepté in Eur J Esthet Dent, 25 février Saiani RA, Porto IM, Marcantonio Junior E, Cury JA, et al. Morphological characterization of rat incisor fluorotic lesions. Archives of Oral Biology 2009 ; 54 : Wiegand A, Stawarczyk B, Kolakovic M, Hämmerle CHF, Attin T, Schmidlin PR. Adhesive performance of a caries infiltrant on sound and demineralised enamel. J Dent 2011, 39 : Correspondance jean-pierre.attal@parisdescartes.fr L INFORMATION DENTAIRE n mai