DEMANDE DE VALIDATION DES ETUDES SUPERIEURES (Formation continue) Décret n du 16 avril 2002

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1 DEMANDE DE VALIDATION DES ETUDES SUPERIEURES (Formation continue) Décret n du 16 avril 2002 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Mme M Nom de naissance :.. Nom marital :... Prénom(s) :.... Adresse postale N : Rue ou lieu dit : Code postal :.. Ville : Pays :.. N téléphone (fixe) :.... N de portable :... Adresse mail :... Adresse Skype (indispensable pour l entretien) :. Date de naissance :.. Lieu de naissance :... Département ou Pays de naissance :.. N de Sécurité Sociale :.. Nationalité : Française Union Européenne Autre (préciser) : Quel diplôme souhaitez-vous valider? VOTRE DEMANDE Option ou spécialité : Avez-vous déjà déposé un autre dossier de demande de validation des études supérieures en vue de l obtention d un diplôme? Oui Non Si oui, dans quelle université et pour quel diplôme? VES Page 1 sur 7

2 BACCALAUREAT OU DIPLOME EQUIVALENT VOTRE PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE Année d obtention Diplôme (Série Spécialité) Mention (Passable, Assez bien, Bien, Très bien) Etablissement fréquenté ETUDES SUPERIEURES Année universitaire Formation ou diplôme Résultat obtenu (ajourné, admis, nombre de crédits européens validés ) Etablissement fréquenté DISPENSES OU VALIDATIONS D ETUDES OBTENUES PRÉCÉDEMMENT : Année Nature Etablissement fréquenté AUTRES FORMATIONS Date Intitulé de la formation Durée Etablissement fréquenté VES Page 2 sur 7

3 Date de votre dernière inscription à l université : Nom de l Université : Si vous avez interrompu vos études : indiquez la durée de l interruption et le motif VOTRE SITUATION ACTUELLE Vous exercez une activité professionnelle Fonction : Nom de l entreprise :. Adresse de l entreprise : Vous êtes sans emploi Depuis quelle date :.. Vous suivez actuellement une formation Nom de l établissement :.. Formation ou diplôme préparé :.. Autre situation : précisez.. VOTRE PROJET (attentes et objectifs) ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). atteste sur l honneur l exactitude des renseignements et la validité des pièces justificatives fournies dans le présent dossier. Je déclare sur l honneur ne déposer qu une seule demande de Validation des Etudes Supérieures (VES) pour l année civile en cours en ce qui concerne le diplôme et déclare sur l honneur ne pas déposer plus de trois demandes de validation pour des diplômes différents au cours de cette même année civile. Fait à..., le. Signature VES Page 3 sur 7

4 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER Une lettre de motivation adressée à Monsieur Le Président de L Université d Auvergne Un curriculum vitae détaillé Une copie de tous les relevés de notes à partir du baccalauréat ou équivalent Une copie de tous les diplômes obtenus ainsi que les annexes descriptives ou suppléments au diplôme Le programme détaillé des enseignements suivis pour chaque diplôme ou formation : programme des études et volume horaire des enseignements Pour les diplômes étrangers, toutes les pièces doivent être traduites en français : joindre le programme détaillé des enseignements suivis ainsi que la traduction certifiée conforme du diplôme et du relevé de notes, attestée par un traducteur assermenté. Un justificatif de votre situation actuelle (contrat de travail, carte de demandeur d emploi, attestation de l organisme justifiant votre formation ) Un justificatif d identité : copie de la carte nationale d identité, du passeport ou du titre de séjour Si vous n êtes pas originaire d un pays francophone (cf. annexe), joindre une attestation précisant votre niveau de connaissance de la langue française Le dossier et les pièces justificatives sont à remettre en 2 exemplaires accompagnés de : - deux enveloppes timbrées à votre nom et adresse - un chèque de 60 pour l étude de recevabilité de votre dossier, à l ordre de Mme l Agent Comptable de l Université d Auvergne. - un Relevé d Identité Bancaire Votre dossier est à retourner à : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE L AUREP 36 Rue Maréchal de Lattre de Tassigny CLERMONT FERRAND En même temps que le bulletin d inscription SERVICE COMMUN DE FORMATION CONTINUE VES Page 4 sur 7

5 PRISE EN CHARGE DE VOTRE V.E.S. PAR UN TIERS Si votre Validation des Etudes Supérieures est prise en charge par tiers (OPCA, Pôle Emploi, Employeur ), merci de faire compléter la partie ci-dessous à votre financeur : Raison Sociale : Adresse (de facturation) : Code postal : Commune :. N SIRET :. N de TVA Intracommunautaire:.. Adresse du Siège Sociale (si différente de l adresse de facturation): Code postal : Commune :. N SIRET du Siège Sociale (si différent) : Coordonnée de la personne à contacter :... NOM Prénom : Tél. : .. PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : Attestation de prise en charge, ci-jointe, à compléter et à signer, par le financeur. Pour les sociétés : un extrait Kbis et un R.I.B. Pour les associations : le récépissé de déclaration en préfecture et un R.I.B. VES Page 5 sur 7

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE (à remplir par le financeur) Nous soussignés,. attestons que nous prenons en charge les frais liés à la Validation des Etudes Supérieures, de Mme, M à hauteur de. Fait à : Le :.. Signature et Cachet : VES Page 6 sur 7

7 ANNEXE : liste des pays francophones Belgique Bénin Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Centrafrique Côte d Ivoire Comores Djibouti Dominique Égypte France Gabon Guinée Guinée équatoriale Haïti Israël Liban Luxembourg Madagascar Mali Maroc Maurice Mauritanie Moldavie Monaco Niger République du Congo République démocratique du Congo Rwanda Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte Lucie Sénégal Seychelles Suisse Tchad Togo Tunisie Vanuatu Vietnam VES Page 7 sur 7