Quantification de certains risques majeurs pour la santé

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1 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 51 CHAPITRE QUATRE Quantification de certains risques majeurs pour la santé Pour tenter de réduire les risques sanitaires, et notamment corriger le déséquilibre qui fait peser sur les pauvres et les déshérités la plus lourde charge de morbidité, la première étape consiste à quantifier les risques pour la santé et à évaluer la distribution des facteurs de risque par niveau de pauvreté. L analyse du présent rapport se concentre sur certains facteurs de risque majeurs classés comme suit : sous-alimentation maternelle et infantile ; autres facteurs de risque liés à l alimentation et sédentarité ; facteurs en rapport avec la santé sexuelle et génésique ; substances engendrant la dépendance ; risques environnementaux et professionnels ; autres risques pour la santé (y compris les pratiques dangereuses dans le cadre des soins de santé, ainsi que les sévices et la violence). Ces facteurs de risque sont responsables d une part substantielle des principales causes de mortalité et d incapacités. Après avoir consacré une partie de ce chapitre à classer les facteurs par rang d importance dans le monde et les principales régions, on s attache à estimer quelle part de la charge morbide dont chacun d entre eux est responsable pourrait être évitée entre aujourd hui et Les effets bénéfiques potentiels sont considérables, mais ils ne pourront devenir réalité que si les interventions mises en œuvre sont efficaces et rentables.

2 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 53 4 QUANTIFICATION DE CERTAINS RISQUES MAJEURS POUR LA SANTÉ I RISQUES POUR LA SANTÉ ET SITUATION SOCIO-ÉCONOMIQUE l arrive très souvent que les risques sanitaires pèsent plus lourdement sur les membres défavorisés de nos sociétés. Ce sont en général les pauvres, les moins instruits et les plus désavantagés professionnellement qui subissent les effets de la grande majorité des menaces pour la santé. Ces risques se présentent en groupes et s accumulent avec le temps. Dans leur effort pour les réduire, l OMS et de nombreuses autres organisations internationales, ainsi que bien des gouvernements, s attachent à lutter contre cette inégalité en s attachant directement à réduire la pauvreté, en se préoccupant avant tout des risques pour la santé chez les pauvres ou en améliorant la santé de la population et par contrecoup la croissance économique dans son ensemble (1). La stratégie mise au point pour remédier à cette situation consiste à évaluer d abord les différences dans la prévalence des risques. Si cette information permet de mieux cibler les couches défavorisées de la société, il ne faut pas oublier que la pauvreté et la situation socio-économique sont des éléments clés de l état de santé. Le présent rapport vise à mieux élucider les mécanismes d action de la pauvreté en évaluant la distribution des facteurs de risque d après le niveau de pauvreté. C est malheureusement là où l on en a le plus besoin dans les pays les plus pauvres du monde que les données font particulièrement défaut. Le présent rapport s attache néanmoins à stratifier les niveaux mondiaux de certains risques par degré de pauvreté absolue en fonction du revenu (<US $1, US $1-2, et >US $2 par jour) ainsi que par âge, par sexe et par région. Ces analyses ont été effectuées au moyen de données individuelles et pas simplement en comparant des caractéristiques régionales. Cette représentation des facteurs de risque en fonction de la pauvreté porte sur les domaines suivants : malnutrition protéino-énergétique chez l enfant ; eau non potable et défaut d assainissement ; insuffisance de l allaitement maternel ; pratiques sexuelles à risque ; abus d alcool ; tabagisme ; surcharge pondérale ; pollution de l air dans les habitations ; pollution de l air en milieu urbain. En outre, on a résumé les résultats de la recherche disponibles sur les liens entre la pauvreté et l hypertension artérielle, l hypercholestérolémie, la sédentarité, l exposition au plomb et l usage de drogues illicites.

3 54 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 TAUX DE PAUVRETÉ DANS LES RÉGIONS OMS Un cinquième environ de la population mondiale vit avec moins de US $1 par jour et près de la moitié avec moins de US $2 par jour. Sur les 14 sous-régions (obtenues en divisant les six Régions OMS en strates de mortalité (voir la liste des Etats Membres par Région de l OMS et strate de mortalité), trois (Eur-A, Amr-A et PacO-A) ont des taux négligeables de pauvreté absolue et ont donc été exclues des analyses. Environ 9 % des habitants de la sous-région MedO-B vivent avec moins de $2 par jour (dont 2 % avec moins de $1 par jour), mais les estimations relatives à cette sous-région sont basées sur des données sommaires. On disposait de plus de données pour les 10 autres sous-régions de l OMS où les pourcentages estimatifs correspondants vont de 18 % (3 %) pour Eur-B à 85 % (42 %) pour Ase-D, en passant par 78 % (56 %) pour Afr-D. RELATIONS ENTRE LES NIVEAUX DES FACTEURS DE RISQUE ET LA PAUVRETÉ Dans toutes les sous-régions, l insuffisance pondérale de l enfant augmente fortement avec la pauvreté absolue (voir la Figure 4.1). L étroitesse de cette association varie peu d une région à l autre, les personnes vivant avec moins de $1 par jour étant généralement exposées à un risque relatif deux à trois fois plus élevé que celles qui vivent avec plus de $2 par jour. L eau non potable et le défaut d assainissement, ainsi que la pollution de l air à l intérieur des habitations, sont aussi fortement associés à la pauvreté absolue. Pour le premier de ces facteurs, les risques relatifs des moins de $1 par jour par rapport aux plus de $2 par jour vont de 1,7 (PacO-B) à 15,1 (MedO-D), avec des différences considérables selon les sous-régions. Pour le second, il y a des variations considérables entre les sous-régions OMS en ce qui concerne les niveaux moyens et les différences relatives d après le degré de pauvreté au sein de ces sous-régions. Dans les sous-régions de l Afrique, on constate à la fois une prévalence extraordinairement élevée de l exposition à la pollution de l air dans les habitations et peu de différences relatives entre les plus pauvres et les autres. Les associations entre d une part, la pauvreté et d autre part, la consommation de tabac et d alcool, le défaut d allaitement maternel et les pratiques sexuelles à risque (rapports Figure 4.1 Prévalence de l insuffisance pondérale modérée chez l enfant de moins de 5 ans en fonction du revenu quotidien moyen du ménage (<1, 1-2 et >2 US $ par jour), par sous-région a Prévalence de l insuffisance pondérale modérée (% d enfants de moins de 5 ans) <US$ 1 US$ 1-2 >US$ 2 Afr-D Afr-E Amr-B Amr-D MedO-B MedO-D Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-B Sous-région et revenu quotidien du ménage (en US $) a Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité.

4 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint) sont plus faibles et varient entre les sous-régions OMS. Il y a une variation considérable de la consommation du tabac entre ces sous-régions, et une association relativement faible à l intérieur des sous-régions entre le tabagisme et la pauvreté individuelle. De même, la consommation d alcool varie davantage entre les Régions OMS qu elle ne le fait à l intérieur des ces Régions en fonction du degré individuel de pauvreté absolue. Dans aucune des sous-régions analysées on n a noté un accroissement de la consommation d alcool chez les plus démunis. Toutefois, dans deux sous-régions Afr-E (données concernant l Afrique du Sud exclusivement) et Amr-B (Panama uniquement) les plus démunis consommaient approximativement deux fois moins d alcool que les autres. Il convient de noter que ces analyses se fondent sur les données d enquêtes auprès des ménages concernant les dépenses consacrées à l alcool (et non la consommation), lesquelles risquent de ne pas avoir entièrement pris en compte la consommation individuelle et la consommation d alcools non industriels (distillés sur place par exemple). Ces résultats montrent aussi qu une alimentation trop riche en lipides, l hypertension et la surcharge pondérale sont plus répandues dans les couches socioéconomiques supérieures de ces pays. Toutefois, un renversement ultérieur de ces tendances, semblable à celui que l on observe aujourd hui dans le monde industrialisé, paraît probable. Ces analyses transversales reflètent les différents stades de la progression du tabagisme, de l obésité et des autres déterminants clés des maladies non transmissibles que l on observe dans les sous-régions les plus pauvres au cours du développement économique. Ainsi, l obésité et le tabagisme concernent initialement les groupes qui échappent à la pauvreté ; par la suite ces risques touchent moins ceux qui échappent à la pauvreté, mais les comportements qui leur sont associés sont adoptés par les groupes plus défavorisés. On peut faire les mêmes constatations entre sous-régions parvenues à différents stades de la transition. En l absence d initiatives majeures de santé publique, on verra probablement ces facteurs de risque affecter de plus en plus les groupes défavorisés dans les régions les plus pauvres de la planète. Une action de santé publique s impose donc dès maintenant pour éviter cette évolution. EFFETS POTENTIELS DE L ÉVOLUTION DES DISTRIBUTIONS DE LA PAUVRETÉ SUR LES NIVEAUX DES FACTEURS DE RISQUE Outre l association entre la prévalence des facteurs de risque et la pauvreté (et les risques relatifs), on a estimé les fractions d impact de la pauvreté sur la population pour les facteurs de risque considérés. Si la prévalence des facteurs de risque était la même chez les personnes vivant avec moins de $2 par jour que chez celles qui vivent avec plus de $2 par jour, la malnutrition protéino-énergétique, la pollution de l air à l intérieur des habitations et les problèmes liés à l eau et à l assainissement diminueraient respectivement de 37 %, 50 % et 51 % (voir le Tableau 4.1). Ces fractions de l impact total sur la population seraient respectivement de 23 %, 21 % et 36 % si la prévalence était la même chez les pauvres que chez les personnes vivant avec exactement $2 par jour. Le schéma est plus variable dans le cas des autres risques, mais la pénurie de données à leur sujet oblige à faire preuve de circonspection. Toutefois, les analyses permettant de conclure que si les pauvres d Afrique adoptaient les habitudes de consommation des riches, la prévalence dans cette Région de la consommation d alcool et de la surcharge pondérale augmenterait d environ 20 % à 60 %. Les fractions d impact sur les populations du défaut d allaitement maternel, des pratiques sexuelles à risque et du tabagisme sont plus modérées et varient dans des sens opposés d une sous-région à l autre.

5 56 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 CHARGE DE MORBIDITÉ ET DE TRAUMATISMES ATTRIBUABLE À CERTAINS FACTEURS DE RISQUE Les prochaines sections du présent chapitre décrivent certains facteurs de risque majeurs regroupés dans les catégories suivantes : sous-alimentation de la mère et de l enfant ; autres facteurs de risque liés à l alimentation et à la sédentarité ; santé sexuelle et génésique ; substances addictives ; risques environnementaux ; risques professionnels ; autres risques (pratiques à risque en matière de soins, sévices et violence). Chacun est décrit brièvement avec l indication de ces causes principales, de sa prévalence dans le monde et des problèmes de santé qu il provoque. Les principaux résultats concernant la mortalité attribuable, les années de vie perdues et les AVCI perdues, ainsi que les fractions attribuables, sont résumés dans les tableaux 6 à 13 de l annexe. Tous ces résultats doivent être envisagés dans le contexte des niveaux d incertitude probables indiqués dans les notes explicatives de l annexe statistique. SOUS-ALIMENTATION DE LA MÈRE ET DE L ENFANT La population d une grande partie du monde en développement, notamment les femmes et les enfants, continue à être sous-alimentée. Les pauvres en particulier souffrent d une insuffisance fondamentale de l apport protéino-énergétique dont les effets sur la santé sont fréquemment aggravés par des carences en micronutriments, et plus spécialement en iode, en fer, en vitamine A et en zinc. Le défaut d allaitement maternel est un autre facteur de risque important. L exposition théorique minimum et les issues défavorables mesurées pour ce groupe de facteurs de risque sont indiquées dans le Tableau 4.2. Chacun de ces facteurs est examiné ci-après séparément et certains résultats sont résumés graphiquement dans la Figure 4.2. INSUFFISANCE PONDÉRALE L insuffisance pondérale, définie en santé publique comme un état caractérisé par des mesures anthropométriques médiocres, est principalement la conséquence d une alimentation inadéquate et de fréquentes infections d où résultent des carences en calories, en Tableau 4.1 Fractions d impact sur la population par sous-région pour le scénario contrafactuel consistant à faire passer la population vivant avec moins de US $2 par jour dans la situation de la population vivant avec plus de US $2 par jour Sous-région Malnutrition Eau non Pratiques sexuelles à risque Pollution Tabagisme Alcool Indice de protéino- potable, défaut hommes femmes de l air à masse énergétique d assainissement l intérieur corporelle et d hygiene des habitations (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Afr-D Afr-E Amr-B Amr-D , MedO-B MedO-D Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-B ,7 Total Note : Les fractions d impact sur la population «totales» ne concernent que les sous-régions pour lesquelles les fractions d impact ont été estimées. Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité.

6 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 57 protéines, en vitamines et en minéraux. L insuffisance pondérale demeure un problème courant dans les pays en développement : la pauvreté en est l une des principales causes profondes car elle favorise l insécurité alimentaire des ménages, l insuffisance des soins aux enfants, la sous-alimentation maternelle, l insalubrité de l environnement et la mauvaise qualité des soins de santé. Tous les âges y sont exposés, mais elle sévit surtout chez les enfants de moins de cinq ans, notamment au cours du sevrage et dans la période postsevrage de 6 à 24 mois. L OMS estime qu environ 27 % (168 millions) des enfants âgés de moins de cinq ans ont un poids corporel insuffisant (2). L insuffisance pondérale est aussi très répandue chez les femmes en âge de procréer, notamment en Afrique et en Asie méridionale où, selon les estimations, la prévalence de la sous-alimentation peut atteindre 27 à 51 % (3). Les enfants présentant une insuffisance pondérale risquent davantage de succomber à une maladie infectieuse comme la pneumonie ou la diarrhée (4). La sous-alimentation a de profondes répercussions sur le système immunitaire et les maladies infectieuses sont plus fréquentes et plus graves chez un enfant trop maigre. Le risque de décès par malnutrition chez l enfant ne se limite d ailleurs pas aux formes les plus graves. Ce risque existe à tous les stades de sorte que même un enfant souffrant d une légère malnutrition y est exposé. Etant donné que les formes légères et modérées de la malnutrition sont plus fréquentes que les formes graves, on peut leur attribuer une grande partie de la mortalité due à ce facteur. Les analyses montrent que 50 à 70 % de la charge morbide due aux maladies diarrhéiques, à la rougeole, au paludisme et aux infections des voies respiratoires inférieures chez l enfant est imputable à la malnutrition. Une malnutrition chronique au cours des deux ou trois premières années de l existence peut aussi entraîner des troubles du développement durables (5). Chez les adolescents et les adultes, la malnutrition est aussi associée à des issues fâcheuses de la grossesse et à une réduction de la capacité de travail. On estime qu en 2000 l insuffisance pondérale a provoqué 3,7 millions de décès, soit 1 décès sur 15 dans le monde. Environ 1,8 million ont eu lieu en Afrique, 1,2 million en Ase- D et 0,5 million en MedO-D, soit 10 à 20 % des décès dans ces régions. La charge de morbidité se répartit à peu près également entre les deux sexes. Etant donné que les décès par sous-alimentation surviennent presque exclusivement chez le jeune enfant, la perte d années de vie en bonne santé en est d autant plus importante : environ 138 millions Tableau 4.2 Quelques risques majeurs pour la santé : sous-alimentation maternelle et infantile Facteurs de risque Insuffisance pondérale Carence en fer Carence en vitamine A Carence en zinc Exposition minimale théorique Même pourcentage d enfants de moins de 5 ans pour lesquels le rapport poids/âge est <1 écart type que dans la population internationale de référence ; IMC >20 kg/m2 chez toutes les femmes en âge de procréer Distribution des taux d hémoglobine correspondant à une réduction de moitié de la prévalence de l anémie ferriprive qui aurait lieu si tous les cas de carence en fer étaient éliminés (g/dl) Consommation par les enfants et les femmes en âge de procréer de quantités de vitamine A suffisantes pour leurs besoins physiologiques Toute la population consomme dans son alimentation des quantités de zinc suffisantes pour ses besoins physiologiques, compte tenu des pertes normales et pathologiques et de la biodisponibilité Issues défavorables de l exposition mesurées Mortalité et morbidité aiguë par diarrhée, paludisme, rougeole, pneumonie et certaines autres maladies du groupe 1 (infectieuses) chez l enfant. Affections périnatales dues à l insuffisance pondérale de la mère. Anémie ferriprive, causes de mortalité maternelle et périnatale Diarrhée, paludisme, mortalité maternelle, maladies dues à une carence en vitamine A Diarrhée, pneumonie, paludisme

7 58 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 Figure 4.2 Charge morbide attribuable à la sous-alimentation de la mère et de l'enfant (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Insuffisance pondérale B. Carence en fer C. Carence en vitamine A % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité. d AVCI, soit 9,5 % du total mondial, sont imputés à l insuffisance pondérale. Ces estimations de la charge imputable à l insuffisance pondérale, de même que celles indiquées ci-dessous concernant les carences en micronutriments, confirment les précédentes estimations selon lesquelles plus de la moitié des décès d enfants dans les pays en développement sont dus à la sousalimentation (6). CARENCE EN IODE La carence en iode est probablement la cause évitable de retard mental et de lésion cérébrale la plus répandue. Le crétinisme endémique, forme de débilité mentale profonde la plus étroitement associée à la carence en iode, est la manifestation la plus grave d un large éventail d anomalies désignées collectivement sous le nom de troubles dus à une carence en iode. La carence en iode est aussi associée à un faible poids de naissance moyen et à une mortalité infantile accrue, à des troubles de l ouïe et de la locomotion et à des dysfonctionnements neurologiques. On traite les carences en iode en administrant de l huile iodée par voie orale ou intramusculaire, en ajoutant de l iode à l eau d irrigation ou, plus communément, en iodant le sel. Plus de 2,2 milliards de personnes dans le monde pourraient être exposées à un risque de carence en iode et des estimations récentes portent à croire que plus d un million ont un goitre plus ou moins sévère (7-9). A l échelle du monde, on estime que les troubles dus à une carence en iode entraînent la perte de 2,5 millions d AVCI (0,2 % du total). Environ 25 % de cette charge se situe en Afr-E, 17 % en Ase-D et 16 % en MedO-D. CARENCE EN FER Le fer est nécessaire dans tous les tissus du corps pour assurer les fonctions cellulaires de base et il joue un rôle essentiel dans les muscles, le

8 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 59 cerveau et les globules rouges. L anémie ferriprive est facile à mesurer et caractérise une carence en fer suffisamment sévère pour affecter les fonctions tissulaires. Toutefois, la carence en fer n est pas la seule cause d anémie ferriprive dans la plupart des populations et même chez un individu, l anémie ferriprive peut être causée par de multiples facteurs. La carence martiale est l une des carences nutritionnelles les plus répandues dans le monde où elle atteint un total estimatif de deux milliards de personnes (10). Les jeunes enfants et les femmes enceintes ou récemment accouchées (au cours du post-partum) sont les sujets les plus fréquemment et les plus gravement atteints car les besoins en fer sont particulièrement importants au début de la croissance et pendant la grossesse. Une carence en fer peut néanmoins survenir à tout moment de l existence lorsque l alimentation se compose principalement de denrées de base et ne comporte presque pas de viande et/ou lorsque les gens sont exposés à des infections qui provoquent des pertes de sang (surtout l ankylostomiase et la schistosomiase urinaire). Environ un cinquième de la mortalité périnatale et un dixième de la mortalité maternelle sont attribuables à ce facteur de risque dans les pays en développement. On a en outre de plus en plus de raisons de penser qu une anémie ferriprive dans la petite enfance réduit l intelligence aux stades ultérieurs de l enfance. Sous sa forme la plus grave, elle provoque un léger retard mental. Il semblerait aussi que la carence martiale diminue la forme physique et la capacité aérobie sous l effet de mécanismes qui affectent notamment le transport de l oxygène et l efficacité respiratoire à l intérieur du muscle. Au total, 0,8 million de décès sont attribuables dans le monde à la carence en fer, soit 1,5 % du total (1,3 % pour les sujets masculins et 1,8 % pour les sujets féminins). Le chiffre des AVCI perdues est encore plus élevé : environ 35 millions d années de vie en bonne santé (2,4 % du total mondial), dont 12,5 millions (36 %) pour Ase-D, 4,3 millions (12,4 %) pour le PacO-B et 10,1 millions (29 %) pour l Afrique. CARENCE EN VITAMINE A La vitamine A est un nutriment essentiel pour la santé oculaire et la vision, la croissance, la fonction immunitaire et la survie (11). Plusieurs facteurs, souvent concomitants, peuvent entraîner une carence en vitamine A : une alimentation insuffisante, la malabsorption et une excrétion accrue associée à des pathologies courantes. Sous sa forme sévère, la carence en vitamine A peut être diagnostiquée en présence de symptômes oculaires classiques de la xérophtalmie (tels que les lésions de la cornée). Les carences légères sont beaucoup plus fréquentes et si leur diagnostic est plus problématique, il peut cependant être posé en fonction du taux de rétinol sérique et des témoignages de cécité nocturne. La carence en vitamine A entraîne des troubles de la vision dans de nombreuses parties du monde en développement et elle y constitue la principale cause de cécité acquise chez l enfant. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes en âge de procréer sont les plus exposés à cette carence nutritionnelle et à ses conséquences sanitaires. Environ 21 % de tous les enfants du monde souffrent d une carence en vitamine A (définie comme une faible concentration sérique de rétinol), les plus fortes prévalences et le plus grand nombre de sujets atteints se trouvant dans certaines parties de l Asie (30 % en Ase-D et 48 % en Ase-B) et en Afrique (28 % en Afr-D et 35 % en Afr-E). Un schéma similaire s observe pour les femmes atteintes de cécité nocturne pendant la grossesse : dans ce cas, la prévalence mondiale est d environ 5 % et c est en Asie et en Afrique, où les taux de mortalité maternelle sont également élevés, que l on enregistre les plus fortes prévalences. Cette analyse a permis d estimer qu une carence en vitamine A est à l origine d environ 16 % de la charge mondiale de morbidité due au paludisme et de 18 % de celle due aux maladies diarrhéiques. Les fractions attribuables pour ces deux issues s élèvent à % en Afrique. En Asie du Sud-Est, 11 % environ du paludisme est attribué à une carence en vitamine A. Au niveau mondial, 10 % environ des AVCI maternelles perdues sont

9 60 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 attribuées à une carence en vitamine A et là encore, les pourcentages les plus élevés sont enregistrés en Asie du Sud-Est et en Afrique. Les autres issues potentielles d une carence en vitamine A chez la femme enceinte sont la mort fœtale, le faible poids de naissance, la naissance avant terme et le décès du nouveau-né. Au total ce sont environ 0,8 million de décès (1,4 %) que l on attribue, dans le monde, à une carence en vitamine A (1,1 % chez les sujets masculins et 1,7 % chez les sujets féminins). Les chiffres des AVCI perdues du fait de cette affection sont encore plus élevés : 1,8 % du total de la charge morbide dans le monde. On estime que plus de 4-6 % de toute la charge morbide en Afrique est due à une carence en vitamine A. CARENCE EN ZINC La carence en zinc est largement liée à un apport insuffisant de zinc dans l alimentation ou à une malabsorption de ce métal, mais des pertes excessives de zinc pendant des épisodes de diarrhée peuvent aussi y contribuer. La distinction entre apport et absorption est importante car même en cas d apports acceptables, de forts taux d inhibiteurs (fibres et phytates) dans l alimentation peuvent entraîner une malabsorption du zinc. Dès lors, il convient d ajuster vers le haut les apports alimentaires de zinc recommandés dans les populations où les produits animaux, qui sont les meilleures sources de zinc, sont limités et où les sources végétales de zinc contiennent aussi de fortes doses de phytates. La carence zincique grave a été définie au début du XX e siècle comme une affection se manifestant par une faible stature, un hypogonadisme, une diminution de la fonction immunitaire, des problèmes dermatologiques, une dysfonction cognitive et une anorexie (12). D après les informations dont on dispose au sujet des disponibilités alimentaires, les carences en zinc devraient toucher environ un tiers de la population mondiale, les proportions correspondant aux diverses sous-régions allant de 4 à 73 %. Si les cas graves sont rares, les carences légères à modérées sont fréquentes dans le monde entier (13). Dans l ensemble du monde, la carence en zinc est responsable d environ 16 % des infections des voies respiratoires inférieures, 18 % des cas de paludisme et 10 % des diarrhées. Les fractions attribuables les plus élevées pour l infection des voies respiratoires inférieures concernent Afr-E, Amr-D, MedO-D et Ase-D (18-22 %), quatre sous-régions dans lesquelles les fractions attribuables pour les maladies diarrhéiques sont également élevées (11-13 %). C est en Afr-D, en Afr-E et en MedO-D que les fractions attribuables pour le paludisme sont les plus élevées (10-22 %). Au total, 1,4 % (0,8 million) des décès sont attribuables à une carence en zinc (1,4 % chez les sujets masculins et 1,5 % chez les sujets féminins). Les proportions des AVCI perdues sont encore plus élevées, atteignant environ 2,9 % dans le monde. Sur cette charge morbide représentant 28 millions d AVCI, 34,2 % concernent Ase-D, 31,1 % Afr-E et 18 % Afr-D. DÉFAUT D ALLAITEMENT MATERNEL L allaitement au sein offre au nourrisson en pleine croissance une alimentation optimale dont la composition change en fonction de l évolution des besoins de l enfant. Le lait maternel contient tous les minéraux et nutriments requis pendant les six premiers mois de la vie, ainsi que des composants immunogènes, des éléments cellulaires et autres facteurs de défense de l hôte assurant diverses protections contre les bactéries, les virus et les parasites. Les composants du lait maternel stimulent un développement approprié du propre système immunitaire de l enfant. Se fondant sur l état actuel des connaissances, l OMS demande, dans le cadre de ses recommandations de santé publique, que les nourrissons soient nourris exclusivement au sein pendant les six premiers mois de leur vie, et qu ils continuent de recevoir du lait maternel pendant le reste de la première année et au cours de la deuxième (14). «Nourris exclusivement au sein» signifie que l on ne doit leur adminis-

10 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 61 trer ni eau, ni aucun autre liquide (ou aliment). Dans presque tous les cas, l allaitement maternel est la méthode d alimentation du nourrisson la plus simple, la plus saine et la moins coûteuse ainsi que la mieux adaptée aux besoins nutritionnels de l enfant. Or, d une manière générale, les taux d allaitement maternel exclusif sont bas. La proportion de nourrissons de moins de 6 mois nourris exclusivement au sein va de 9 % en Eur-C et Afr-D à 55 % dans le PacO-B (à l exclusion d Eur-A et PacO-A, sous-régions pour lesquelles on ne dispose pas de données suffisantes). A l opposé, la proportion des nourrissons de moins de six mois qui ne sont pas du tout nourris au sein oscille entre 35 % en Eur-C et 2 % dans le PacO-D (là encore à l exclusion des sous-régions A). Même en Afrique où l allaitement maternel est pratiquement universel, l allaitement exclusif est rare. Chez les nourrissons de 6 à 11 mois, la proportion de ceux qui ne sont pas nourris au sein est comprise entre 5 % en Ase-D et 69 % en Eur-C. Dans l ensemble des sous-régions de l Afrique et de l Asie du Sud-Est, plus de 90 % des enfants âgés de 6 à 11 mois sont encore allaités par la mère. Le défaut d allaitement maternel, et surtout d allaitement exclusif pendant les premiers mois de l existence, est un important facteur de risque de morbidité et de mortalité pour le nourrisson et l enfant dans les pays en développement, du fait surtout de maladies diarrhéiques et d infections aiguës des voies respiratoires. Il ressort par exemple d une étude effectuée au Brésil (15) que les enfants de moins de 12 mois qui ne reçoivent que du lait en poudre ou du lait de vache sont exposés à un risque de décès par maladie diarrhéique et par infection respiratoire aiguë respectivement 14 fois et 4 fois plus élevé environ que ceux nourris exclusivement au sein. Chez ceux qui reçoivent du lait en poudre ou du lait de vache en plus du lait maternel, le risque de décès par ces deux mêmes causes est respectivement 4,2 et 1,6 fois plus élevé que chez les enfants exclusivement nourris au sein. Il a été aussi montré que l allaitement maternel est important pour le développement neurologique, particulièrement chez les nourrissons prématurés de faible poids de naissance et chez les enfants nés petits pour leur âge gestationnel. AUTRES FACTEURS DE RISQUE D ORIGINE ALIMENTAIRE ET SÉDENTARITÉ Une charge de morbidité non négligeable est attribuée non plus à un problème de sousalimentation, mais aux risques liés à la surconsommation de certains produits alimentaires ou composants. La présente section présente des estimations de la charge morbide due à une hypertension artérielle, à une hypercholestérolémie, à une surcharge pondérale, à un apport insuffisant en fruits et légumes et à la sédentarité (voir Tableau 4.3). La Figure 4.3 indique brièvement sous forme de graphique certains des résultats enregistrés. HYPERTENSION ARTÉRIELLE La tension artérielle mesure la force qu exerce le sang circulant sur les parois des gros vaisseaux. L onde de pression émise le long des artères par chaque pulsation cardiaque s observe facilement car elle se manifeste par le pouls. La tension la plus forte (systolique) est provoquée par la contraction cardiaque et la plus faible (diastolique) se mesure au moment où le cœur se remplit. L élévation de la tension artérielle ne s accompagne presque jamais de symptômes mais une tension élevée provoque diverses altérations structurales des artères qui irriguent le cerveau, le cœur, les reins, et autres organes. Depuis quelques décennies, il apparaît de plus en plus que le risque d accident vasculaire cérébral, de cardiopathie ischémique, d insuffisance rénale et d autres maladies ne se limite pas à un sousensemble de population présentant des taux particulièrement élevés («hypertension») mais qu il persiste chez ceux dont la tension artérielle se situe dans la moyenne, voire audessous de la moyenne (16-18) (voir la Figure 4.4).

11 62 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 Les principales causes modifiables de l hypertension artérielle sont une alimentation inappropriée, et en particulier un excès de sel, la sédentarité, l obésité et une consommation excessive d alcool. Sous l effet cumulé de ces facteurs, la tension artérielle augmente généralement avec l âge, sauf dans les sociétés où la consommation de sel est relativement faible, l activité physique assez intense et l obésité pratiquement absente. La plupart des adultes ont une tension artérielle supérieure à ce qui est souhaitable pour la santé. Ceci vaut à la fois pour les pays économiquement développés et en développement, mais dans certaines régions d Europe, les valeurs de la tension artérielle sont particulièrement élevées. Dans l ensemble des Régions OMS, on estime que la différence entre la systolique moyenne par âge la plus élevée et la plus basse est d environ 20 mmhg. Ces analyses montrent qu à l échelle du monde, 62 % des affections vasculaires cérébrales et 49 % des cardiopathies ischémiques sont attribuées à une tension artérielle élevée (systolique >115 mmhg), les variations entre sexes étant faibles. On estime qu au niveau mondial l hypertension provoque 7,1 millions de décès, soit environ 13 % du total. Etant donné que la plupart des décès et autres issues non mortelles liés à la tension artérielle surviennent à l âge mûr et chez les personnes âgées, les années de vie perdues représentent une proportion plus réduite, mais néanmoins substantielle, du total mondial (64,3 millions d AVCI, soit 4,4 % du total). Les proportions de la charge morbide correspondant aux diverses sous-régions sont les suivantes : 20 % pour PacO-B, 19 % pour Ase-D et 16 % pour Eur-C. HYPERCHOLESTÉROLÉMIE Le cholestérol est une substance grasse qui se trouve dans le sang, les organes et les fibres nerveuses. La majeure partie du cholestérol présent dans l organisme est synthétisée par le foie à partir de divers aliments mais plus particulièrement de graisses saturées comme celles que contiennent les produits animaux. Une alimentation riche en graisses saturées, l hérédité, et diverses maladies métaboliques comme le diabète sucré influent sur le taux de cholestérol d un individu. En général, ce taux augmente régulièrement avec l âge, plus fortement chez la femme, et stagne ensuite à l âge mûr. Les taux de cholestérol moyens varient modérément d une région à l autre mais jamais de plus de 2,0 mmol/l pour un groupe d âge donné. Le cholestérol est l un des facteurs clés de l athérosclérose, accumulation de dépôts graisseux sur les parois internes des artères. En raison principalement de cette caractéristique, il accroît les risques de cardiopathie ischémique, d accident ischémique cérébral et d autres Tableau 4.3 Quelques risques majeurs pour la santé : autres facteurs de risque d origine alimentaire et sédentarité Facteurs de risque Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Surcharge pondérale Apport insuffisant en fruits et légumes Sédentarité Exposition minimum théorique 115 mmhg ; écart type de 11 mmhg 3,8 ; écart type de 1 mmol/l (147 ; écart type de 39 mg/dl) 21 ; écart type de 1 kg/m g par jour pour les adultes ; écart type de 50 g Au moins 2,5 heures d exercice physique modéré ou une heure d exercice intense par semaine Issues défavorables de l exposition mesurées Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, troubles tensionnels et autres maladies cardiaques Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, diabète, arthrose, cancer de l endomètre, cancer du sein post-ménopausique Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancer colorectal, cancer de l estomac, cancer du poumon, cancer de l œsophage Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancer du sein, cancer du colon, diabète

12 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 63 maladies vasculaires. Comme dans le cas de l hypertension, presque tous les degrés l hypercholestérolémie observés dans les différentes populations font courir un risque permanent, même lorsqu ils sont beaucoup plus bas que dans les populations d Amérique du Nord et d Europe. On estime que, dans le monde, l hypercholestérolémie cause 18 % des maladies cérébrovasculaires (il s agit surtout d événements non mortels) et 56 % des cardiopathies ischémiques, ce qui correspond à environ 4,4 millions de décès (7,9 % du total) et 40,4 millions d AVCI perdues (2,8 % du total). Cette charge morbide totale se répartit comme suit entre les sous-régions : 27 % en Ase-D, 18 % en Eur-C et 11 % dans le PacO-B. En Amr-A et en Europe, 5 à 12 % des AVCI perdues sont attribués à l hypercholestérolémie. Dans la plupart des régions, la proportion de décès dus à cette affection est légèrement plus forte chez les femmes que chez les hommes. SURCHARGE PONDÉRALE, OBÉSITÉ ET EXCÈS DE MASSE CORPORELLE On évalue communément la surcharge pondérale et l obésité au moyen de l indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet, défini comme le rapport du poids au carré de la taille et qui est fortement corrélé à la teneur du corps en graisses. Les critères de l OMS donnent, pour la surcharge pondérale, un IMC d au moins 25 kg/m 2 et pour l obésité un IMC d au moins 30 kg/m 2. Ces indicateurs constituent des repères généraux pour l évaluation, mais les risques de maladie augmentent progressivement dans toutes les populations à partir d IMC de 20 à 22 kg/m 2. De 20 à 23 kg/m 2 en Afrique et en Asie, les IMC moyens atteignent 25 à 27 kg/m 2 en Amérique et en Europe ; les IMC moyens augmentent chez les sujets d âge moyen et les personnes âgées qui sont les plus exposés aux Figure 4.3 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque d'origine alimentaire et à la sédentarité (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Hypertension B. Hypercholestérolémie C. Surcharge pondérale (indice de masse corporelle élevé) % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

13 64 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 complications. Depuis 1980, la consommation accrue de sucres libres et de graisses saturées, s ajoutant aux effets de la sédentarité, a triplé au moins les taux d obésité dans certaines zones d Amérique du Nord, du Royaume-Uni, d Europe orientale, du Moyen-Orient, des îles du Pacifique, de l Australasie et de la Chine. Dans les pays en développement, une nouvelle transition démographique provoque de rapides augmentations des IMC, notamment chez les jeunes. Ces augmentations se propagent à la vitesse d une épidémie : plus d un milliard d adultes dans le monde présentent une surcharge pondérale et il y a au moins 300 millions d obèses cliniques (19). La surcharge pondérale et l obésité entraînent des transformations métaboliques qui se répercutent sur la tension artérielle, les taux de cholestérol et de triglycérides et la résistance Figure 4.4 Neuf exemples d associations continues entre risques et maladie 4.00 Cardiopathie ischémique Cardiopathie ischémique Cardiopathie ischémique 1 Risque relatif Mortalité pour 1000 par an Tension diastolique habituelle (mmhg) Cholestérol sérique (mmol/l) Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) Accident hémorragique 2 Accident ischémique 2 Diabète 1 Incidence pour 1000 par an Risque relatif Prévalence à la naissance pour Tension systolique (mmhg) Tension systolique (mmhg) Anomalies du tube neural Folates plasmatiques chez la mère (nmo/l) Densité minérale osseuse (g/cm 2 ) Risque relatif Incidence pour 1000 par an Fracture de hanche Incidence pour 1000 par an Risque relatif Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) Cardiopathie ischémique Apport journalier en fruits et légumes (quintiles) Cette figure montre que les associations dose/réponse sont continues pour un certain nombre de couples facteurs de risque/issues. L absence de seuils pour ces associations semble indiquer qu il n existe aucune justification biologique pour définir des catégories binaires typiques, telles que «hypertension» ou «hypercholestérolémie». 1 Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ 2002; 324: Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia. Lancet 1998; 352: Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Colditz G, Ascherio A, Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Annals of Internal Medicine 2001; 134(12):

14 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 65 à l insuline. Les risques de cardiopathie coronarienne, d accident ischémique cérébral et de diabète sucré de type 2 augmentent régulièrement avec l IMC. Le diabète sucré de type 2, qui ne concernait que les adultes d âge mûr pendant la plus grande partie du XX e siècle, atteint maintenant des enfants obèses, avant même la puberté. Une perte de poids même modeste abaisse la tension artérielle et le taux de cholestérol sanguin ; en outre, elle réduit sensiblement le risque de diabète de type 2. Un IMC excessif accroît aussi les risques de cancer du sein, du côlon, de la prostate, de l endomètre, du rein et de la vésicule biliaire. On ne s explique pas très bien les mécanismes à la base de cet accroissement des risques de cancer, mais ils pourraient être liés à des changements hormonaux dus à l obésité. En outre, la surcharge pondérale chronique et l obésité contribuent de façon significative à l arthrose, cause majeure d incapacité chez l adulte. Nos analyses font apparaître que, dans l ensemble du monde, quelque 58 % des diabètes sucrés, 21 % des cardiopathies ischémiques, et de 8 à 42 % de certains cancers sont imputables à un IMC supérieur à 21 kg/m 2. La proportion de l ensemble des décès est de l ordre de 13 % en Eur-B et Eur-C et de 9 à 10 % en Amr-A, Amr-B et Eur-A. Un IMC élevé provoque aussi 8 % à 15 % des AVCI perdues en Europe et en Amr-A, mais moins de 3 % en Afrique, en Amr-D, en Asie du Sud-Est, en MedO-D et dans le PacO-A. Les proportions sont aussi légèrement plus élevées chez les femmes que chez les hommes. APPORT INSUFFISANT EN FRUITS ET LÉGUMES Les fruits et légumes sont d importantes composantes d une alimentation saine et il apparaît de plus en plus qu ils aident à prévenir de graves maladies telles que les maladies cardio-vasculaires (20) et certains cancers, principalement de l appareil digestif (21), leurs effets protecteurs étant assurés par plusieurs mécanismes dans lesquels interviennent des antioxydants et autres nutriments tels que des flavonoïdes, des caroténoïdes, la vitamine C, l acide folique et les fibres alimentaires. Ces substances, parmi d autres, bloquent ou suppriment l action de cancérogènes et, grâce à leurs vertus antioxydantes, évitent l oxydation de l ADN. L apport en fruits et légumes varie considérablement d un pays à l autre, en fonction surtout de l environnement économique, culturel et agricole. Notre analyse a permis d évaluer, pour chaque région, l apport moyen de fruits et légumes (à l exclusion des pommes de terre) dans l alimentation, en grammes par personne et par jour. Les apports moyens allaient du simple au double dans le monde, s échelonnant entre 189 g/jour environ en Amr- B et 455 g/jour en Eur-A. On estime qu un apport insuffisant en fruits et légumes provoque dans le monde environ 19 % des cancers digestifs, 31 % des cardiopathies ischémiques et 11 % des accidents vasculaires cérébraux. Au total, 2,7 millions de décès (4,9 %) et 26,7 millions (1,8 %) d AVCI perdues sont attribuables à un apport insuffisant en fruits et légumes. Environ 85 % de la charge attribuable à l apport insuffisant en fruits et légumes est due aux maladies cardiovasculaires et 15 % au cancer. Environ 43 % de la charge morbide est supportée par les femmes et 15 % par Eur-C, 29 % par Ase-D et 18 % par PacO-B. SÉDENTARITÉ Les gens ont l occasion d être physiquement actifs à quatre grands moments de leur vie quotidienne : au travail (notamment si leur emploi comporte une activité manuelle), pendant leurs déplacements (par exemple en se rendant au travail à pied ou à bicyclette), dans l accomplissement de leurs tâches domestiques (ménage ou transport de combustible) et pendant leurs loisirs (en pratiquant un sport ou en se livrant à des activités récréatives). Aux fins du rapport, on a défini la sédentarité comme l absence ou la quasi-absence d exercice physique à ces quatre moments. Aucune définition ou mesure de l activité physique n a été agréée sur le plan international. On utilise donc un certain nombre de sources de données directes et indirectes ainsi

15 66 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 que tout un éventail d instruments et méthodes d enquêtes pour estimer les niveaux d activité au cours de ces quatre moments de la vie quotidienne. La plupart des données disponibles concernent les activités de loisir et celles qui se rapportent directement à l activité professionnelle, aux modes de déplacement et aux tâches domestiques sont plus rares. En outre, le présent rapport n estime que la prévalence de la sédentarité chez les personnes de 15 ans et plus. Cette prévalence chez l adulte est estimée à 17 % au niveau mondial et s échelonne entre 11 et 24 % selon les sous-régions. Pour ce qui est de la prévalence d une activité physique insuffisante (moins de 2,5 heures d activité modérée par semaine), les estimations vont de 31 à 51 % dans les 14 sous-régions, avec une moyenne mondiale de 41 %. L activité physique réduit le risque de maladie cardio-vasculaire, de certains cancers et de diabète de type 2 sous l effet d un certain nombre de mécanismes (22). D une manière générale, l activité physique améliore le métabolisme du glucose, réduit les graisses de l organisme et abaisse la pression artérielle, et l on pense que c est surtout ainsi qu elle réduit le risque de maladie cardio-vasculaire et de diabète. Elle peut aussi atténuer le risque de cancer du côlon par son action sur les prostaglandines, par l accélération du transit intestinal et par l augmentation des taux d antioxydants et elle est associée à un abaissement du risque de cancer du sein, résultant peut-être de ses effets sur le métabolisme hormonal. L activité physique peut améliorer l état de l appareil musculo-squelettique, réguler le poids du corps et réduire les symptômes dépressifs. Toutefois, ses répercussions éventuelles sur des affections de l appareil musculo-squelettique comme l arthrose et la lombalgie basse, l ostéoporose et les chutes, l obésité, la dépression, l anxiété et le stress, ainsi que sur les cancers de la prostate et autres ne sont pas quantifiées ici. On estime que, dans l ensemble, la sédentarité provoque environ 1,9 million de décès et 19 millions d AVCI perdues. Au niveau mondial, on estime qu elle est à l origine de 10 à 16 % des cas de cancer du sein, du côlon et du rectum et de diabète sucré et de quelque 22 % des cardiopathies ischémiques. Les fractions attribuables estimatives ne diffèrent pas selon le sexe. C est en Amr-B, en Eur-C et dans le PacO-B qu elles sont les plus élevées. En Eur-C, la proportion des décès attribuables à la sédentarité est de 8 à 10 % et en Amr-A, en Eur-A et en Eur-B, d environ 5 à 8 %. SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE Les facteurs de risque concernant la santé sexuelle et génésique peuvent nuire au bienêtre à divers égards (voir Tableau 4.4). Le risque le plus important est, de loin, la contamination par le virus du SIDA lors de pratiques sexuelles dangereuses. Les autres conséquences néfastes autres infections sexuellement transmissibles, grossesses non désirées ou traumatismes psychologiques à la suite de sévices sexuels sont abordées ailleurs dans le rapport (voir Figure 4.5). PRATIQUES SEXUELLES À RISQUE Le VIH/SIDA est la quatrième cause de mortalité dans le monde. A l heure actuelle, 28 millions (70 %) des 40 millions de personnes infectées par le VIH vivent en Afrique mais Tableau 4.4 Quelques risques majeurs pour la santé : santé sexuelle et génésique Facteurs de risque Pratiques sexuelles à risque Défaut de contraception Exposition minimum théorique Pas de pratiques sexuelles à risque Utilisation de moyens de contraception modernes par toutes les femmes qui souhaitent espacer ou limiter leurs grossesses Issues défavorables de l exposition mesurées VIH/SIDA et autres infections sexuellement transmissibles, cancer du col Mortalité et morbidité maternelles

16 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 67 l épidémie gagne rapidement du terrain dans d autres régions du monde. C est en Europe orientale et en Asie centrale que le nombre de cas nouveaux progresse le plus vite (23). L espérance de vie à la naissance en Afrique subsaharienne est actuellement estimée à 47 ans ; sans le SIDA, elle serait proche de 62 ans (23). Le VIH/SIDA n a pas pour seul effet un surcroît de mortalité : il fait de nombreux orphelins et peut grever l économie entière de certains pays. Vu que la plupart des porteurs du VIH ignorent qu ils sont contaminés, l infection est d autant plus difficile à prévenir et à combattre. Le risque de contracter une infection sexuellement transmissible est dû à diverses pratiques sexuelles dites «à haut risque» qui accroissent la probabilité d exposition à des agents pathogènes et de contamination. La propagation d une maladie sexuellement transmissible dépend aussi de la durée de sa contagiosité qui varie en fonction de l existence d un traitement et de son efficacité. Le risque lié aux pratiques sexuelles dépend du nombre, de la fréquence de renouvellement et de la nature des partenaires ainsi que du type d actes sexuels. Il est difficile de mesurer le comportement sexuel et la prévalence estimative des comportements à haut risque est calculée d après les réponses recueillies lors d enquêtes portant généralement sur des échantillons d individus (et non de couples) et excluant souvent les sujets à haut risque. La plupart des cas recensés en 2001 avaient été contaminés lors de rapports hétérosexuels. La présente analyse donne une estimation de la charge morbide due aux pratiques sexuelles à risque entre hommes et femmes car les épidémies dues à des contacts hétérosexuels sont celles qui ont les conséquences démographiques les plus graves. Nous n avons pas utilisé de mesure unique de ces pratiques, étant donné que c est seulement le contexte dans lequel elles ont lieu qui les rend dangereuses, et nous avons préféré décrire différents types de comportement sexuel. La prévalence des comportements sexuels et des attitudes à cet égard varie largement selon les pays et les régions. D après les estimations actuelles, plus de 99 % des cas d infection à VIH recensés en Afrique en 2001 résultent de pratiques sexuelles à risque. Dans le reste du monde, les estimations des pourcentages de décès par SIDA attribuables à ce même facteur en 2001 vont de l ordre d un quart en Eur-C à plus de 90 % dans le PacO-A. A l échelle planétaire, quelque 2,9 millions de décès (5,2 % du total) et 91,9 millions d AVCI perdues (6,3 % du total) sont imputables à des pratiques sexuelles à risque. L infection à VIH/SIDA dans la Région africaine représente l essentiel de cette charge mondiale. Environ 59 % de la charge de morbidité imputable à ces pratiques touche Afr-E, alors que Afr-D et Ase-D en supportent chacune 15 %. Les pays africains se distinguent en outre par le fait que la charge de morbidité attribuable à ces pratiques y est plus importante chez les femmes que chez les hommes. Figure 4.5 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque en rapport avec la santé sexuelle et génésique (% d'avci perdues dans chaque sous-région) Pratiques sexuelles dangereuses DÉFAUT DE CONTRACEPTION Les grossesses non désirées résultent de la non-utilisation ou d une mauvaise utilisation de moyens de contraception. S agissant de l usage de contraceptifs, on distingue les méthodes modernes (la pilule contraceptive, les méthodes mécaniques comme le stérilet, la stérilisation, etc.), les méthodes traditionnelles (comme celle de la % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

17 68 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 continence périodique ) et l absence de contraception, les premières étant associées à la plus faible probabilité de grossesse non désirée. Le taux global d utilisation de moyens contraceptifs, l efficacité des différentes méthodes et la gamme de moyens utilisés dans un pays déterminent le risque de grossesse non désirée et ses conséquences. Il ressort des enquêtes sanitaires que la proportion estimative de femmes âgées de 15 à 29 ans qui utilisent actuellement une méthode moderne de contraception oscille entre 8 % et 62 % selon les sous-régions, la fourchette allant de 3 % à 18 % pour les méthodes traditionnelles. Si toutes les femmes de cette tranche d âge qui veulent espacer ou limiter leurs grossesses employaient des méthodes modernes (distribution contrafactuelle), la prévalence du recours aux contraceptifs serait comprise entre 43 % et 85 %. Pour cette analyse, nous avons supposé une différence nulle entre la prévalence actuelle et la prévalence contrafactuelle pour les sous-régions Amr-A, Eur-A et PacO-A. Pour la plupart des autres régions, la différence avoisine 35 %. L usage de méthodes modernes est légèrement plus fréquent chez les femmes de 30 à 44 ans. C est aussi dans cette classe d âge que la proportion de femmes souhaitant espacer ou limiter leurs grossesses est la plus importante, de sorte que la différence entre la prévalence actuelle et la prévalence contrafactuelle est à peu près la même que dans la tranche d âge inférieure. Lorsque la grossesse n est pas désirée, la naissance ne l est pas non plus ou survient au mauvais moment avec, comme pour toute mise au monde, d éventuelles complications maternelles et périnatales. De même, toute grossesse, quelle soit voulue ou non, peut aboutir à une mortinaissance ou à une fausse couche faisant courir un risque à la mère. La probabilité d un avortement en cas de grossesse non désirée diffère suivant que la femme tombe enceinte trop tôt (elle désire un enfant mais pas avant deux ans par exemple) ou ne souhaite pas être enceinte (elle ne veut pas ou plus d enfants). Le risque de complications de l avortement est proportionnel au risque d avortement non médicalisé, qui dépend fortement de la loi sur l avortement en vigueur dans le pays. Dans l ensemble du monde, les grossesses non désirées sont à l origine de 90 % environ des naissances non voulues les autres naissances non voulues étant imputables à des échecs de la contraception de 17 % de la charge de morbidité maternelle et de 89 % d avortements non médicalisés. Les fractions attribuables les plus élevées pour les affections maternelles sont celles d Amr-B, d Amr-D, d Eur-B et d Ase-D (24 %) s échelonnant entre 23 et 33 %. C est également dans ces sous régions que les fractions attribuables pour les avortements non médicalisés sont les plus importantes (entre 85 % et 95 %). A l échelle mondiale, l absence de contraception est responsable de quelque décès (0,3 %) et 8,8 millions d AVCI perdues (0,6 %). C est en Afrique, en Asie du Sud-Est, en Amr-D et en MedO-D que la charge morbide attribuable à l absence de contraception est la plus élevée (de 0,6 % à 1,5 % des décès et de 1,4 à 2,6 % des AVCI perdues). Tableau 4.5 Quelques risques majeurs pour la santé : usage de substances addictives Facteurs de risque Tabagisme Alcool Usage de drogues illicites Exposition minimale théorique Pas de consommation de tabac Pas de consommation d alcool Pas d usage de drogues illicites Issues défavorables de l exposition mesurées Cancer du poumon, cancer des voies aérodigestives supérieures, tous les autres cancers, bronchopneumopathie obstructive chronique, autres maladies respiratoires, toutes les maladies vasculaires Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, autres cardiopathies, troubles tensionnels, diabète sucré, cancer du foie, cancer de la bouche et de l oropharynx, cancer du sein, cancer de l œsophage, autres néoplasmes, cirrhose du foie, épilepsie, effets nocifs de l ivresse, chute, accident de véhicule à moteur, noyade, homicide, automutilation, autres lésions intentionnelles, empoisonnement VIH/SIDA, surdose, troubles liés à l usage de drogues, suicide et traumatisme psychique

18 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 69 SUBSTANCES ADDICTIVES Figure 4.6 Charge morbide attribuable au tabagisme, à la consommation d'alcool et à l'usage de drogues illicites (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Tabac L homme consomme toutes sortes de substances addictives. Celles qui font l objet d une étude quantitative dans le présent rapport sont l alcool, le tabac et les drogues illicites (voir le Tableau 4.5). Certains résultats sont récapitulés à la Figure 4.6. TABAC À FUMER, CHIQUER OU PRISER On cultive le tabac dans de nombreuses régions du globe et sa vente est autorisée dans tous les pays. La feuille séchée de la plante Nicotiana tabacum peut être fumée, mâchée ou aspirée par le nez. Il existe malheureusement peu de données comparables sur la consommation de tabac à fumer et elles sont souvent inexactes, surtout les données par âge. De surcroît, la prévalence du tabagisme est un piètre indicateur des risques cumulatifs du tabac, qui dépendent de plusieurs facteurs dont l âge auquel on commence à fumer, la durée du tabagisme, le nombre de cigarettes consommées par jour, le degré d inhalation et les caractéristiques de la cigarette comme sa teneur en goudrons et en nicotine ou le type de filtre. Pour remédier à ces inconvénients, on se sert du taux d impact du tabagisme pour déterminer le risque cumulé. Ce taux est une estimation de la surmorbidité par cancer du poumon considérée comme un indicateur biologique des risques cumulés d un tabagisme prolongé. Dans la dernière partie du XX e siècle, le tabagisme a beaucoup progressé dans les pays en développement, surtout chez les hommes (24, 25), alors que dans la plupart des pays industrialisés, il recule régulièrement mais lentement, là encore principalement chez les hommes. Le tabagisme demeure relativement répandu dans la majorité des anciens pays socialistes. Si la consommation de tabac a baissé dans certains B. Alcool C. Drogues illicites % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

19 70 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 pays à haut revenu, elle continue d augmenter dans les pays à revenu faible ou moyen, en particulier chez les jeunes et les femmes. Le tabagisme aggrave sensiblement le risque de décès par cancer du poumon, cancer des voies aérodigestives supérieures, plusieurs autres cancers, par cardiopathie, accident vasculaire cérébral, maladie respiratoire chronique et toute une série d autres pathologies. Dans les populations où le tabagisme est répandu depuis de nombreuses décennies, il est donc responsable d une part importante de la mortalité prématurée, comme le montrent les estimations des décès qui lui sont imputables dans les pays industrialisés (26). Les premières estimations des conséquences du tabagisme sur la santé en Chine et en Inde font également apparaître un risque nettement supérieur de décès et de maladie chez les fumeurs (27-30). Mais le tabac ne nuit pas qu au fumeur : le tabagisme passif présente lui aussi des risques manifestes pour la santé (voir l Encadré 4.1) et le fait de fumer pendant la grossesse nuit au développement du fœtus. Si la cigarette est responsable de la plupart des effets néfastes du tabac sur la santé, le tabac à chiquer n est pas sans danger et provoque notamment des cancers de la cavité buccale, tout comme le cigare ou la pipe. Dans les pays développés, où le tabagisme est courant depuis longtemps, on estime qu il cause plus de 90 % des cancers du poumon chez l homme et 70 % environ chez la femme. Les fractions attribuables s échelonnent entre 56 % et 80 % pour les maladies respiratoires chroniques et sont de 22 % pour les maladies cardio-vasculaires. On estime qu à l échelle du monde le tabagisme est responsable d environ 8,8 % des décès (4,9 millions) et de 4,1 % des AVCI perdues (59,1 millions). La comparaison entre ces estimations pour 2000 et celles de 1990 montre l évolution rapide de l épidémie de tabagisme : le nombre estimatif de décès imputables au tabac a augmenté d au moins un million, la hausse étant la plus marquée dans les pays en développement. La charge morbide est invariablement plus élevée chez les groupes dont on sait qu ils ont fumé le plus longtemps : ainsi, la mortalité attribuable est plus importante chez les hommes (13,3 %) que chez les femmes (3,8 %). La proportion attribuable au tabagisme est de 12 % environ dans le cas des maladies vasculaires, de 66 % pour le cancer de la trachée, des bronches et du poumon et de 38 % pour les maladies respiratoires chroniques, cette répartition variant selon les sousrégions. PacO-B représente approximativement 16 % de la charge attribuable à l échelle mondiale, Ase-D 20 % et Eur-C 14 %. Encadré 4.1 Fumée de tabac ambiante On entend par fumée de tabac ambiante (FTA) l ensemble de la fumée exhalée par les fumeurs et de celle dégagée entre chaque bouffée par le tabac qui se consume. On parle également dans ce cas de tabagisme passif (involontaire). La FTA peut provoquer certaines pathologies chez les non-fumeurs ; elle contient les mêmes composants toxiques que la fumée du courant principal, mais en proportion légèrement différente. L exposition à la FTA dépend principalement de la prévalence du tabagisme, que le tabac utilisé provienne ou nom du commerce. En outre l importance de l exposition imputable à un fumeur donné est également fonction de l intensité du tabagisme (quantité de tabac consommée par le fumeur), de la ventilation et du lieu où se trouve le fumeur. La plupart des études consacrées aux effets de la FTA sur la santé concernent l exposition au do- Sources : (31-38). micile ou sur le lieu de travail. On peut également être exposé à l école, dans les transports publics, les bars, les cafés et les restaurants. L exposition à la FTA peut entraîner diverses pathologies : affections des voies respiratoires inférieures, mort subite du nouveau-né, asthme, cardiopathies ischémiques, otite moyenne, cancer du poumon et cancer des fosses nasales et des sinus. Aux Etats- Unis par exemple, plusieurs milliers de décès par cancer du poumon sont attribués chaque année au tabagisme passif. Il apparaît de plus en plus que le tabagisme passif peut être à l origine de cardiopathies et rien qu aux Etats-Unis, on estime qu il provoque chaque année plusieurs dizaines de milliers de décès prématurés. On est également fondé à penser que même une exposition de courte durée à la FTA peut accroître le risque de thrombose des coronaires en augmentant l agrégation plaquettaire. Par ailleurs, le tabagisme maternel pendant la grossesse entraîne l exposition passive du fœtus (on parle quelquefois dans ce cas d exposition tertiaire) avec pour conséquence un risque accru d insuffisance pondérale à la naissance et de mort subite du nourrisson. En cas de tabagisme maternel, le risque de mort subite du nourrisson est multiplié par deux. La protection contre le tabagisme passif est largement invoquée lorsque l on discute de la politique à mettre en œuvre pour limiter le tabagisme actif, car cette forme de tabagisme nuit non seulement aux fumeurs, mais également à leur entourage et notamment aux jeunes enfants, qui ne sont pas en mesure de s y soustraire. Faute d un effort important pour restreindre le tabagisme actif et passif, la charge morbide qu il détermine continuera à augmenter.

20 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 71 ABUS D ALCOOL Bien que l homme consomme de l alcool depuis des millénaires, ce n est que depuis peu que l on étudie sérieusement ses effets néfastes, aussi graves que divers, sur la santé, ainsi que ses quelques bienfaits (39-40). Les conséquences sanitaires et sociales de la consommation d alcool sont imputables à l ivresse (état d ébriété), à la dépendance (besoin compulsif de consommer beaucoup d alcool sur de longues périodes) et à d autres effets d origine biochimique. L ivresse, grande responsable d issues dramatiques comme les accidents de la circulation et la violence domestique, peut aussi engendrer des problèmes sanitaires et sociaux chroniques. La dépendance alcoolique est une véritable maladie. Il est de plus en plus évident que le mode de consommation de l alcool revêt autant d importance pour la santé que les quantités consommées : le fait de boire dans le but de s enivrer, notamment, est particulièrement dangereux. Depuis quelques dizaines d années, la consommation mondiale d alcool augmente et cette augmentation se situe en grande partie, voire totalement, dans les pays en développement. Tant la quantité moyenne d alcool consommée que le mode de consommation varient énormément d une sous-région à l autre. C est en Europe et en Amérique du Nord que la consommation moyenne est la plus forte et en Méditerranée orientale et en Ase-D qu elle est la plus faible. Les modes de consommation les plus dangereux s observent dans les régions Eur-C, Amr-B, Amr-D et Afr-E et les moins dangereux en Europe occidentale (Eur-A) et dans les pays les plus développés économiquement de la Région du Pacifique occidental (PacO-A). Il existe des liens de causalité entre le volume moyen d alcool consommé et plus de 60 types de maladies et de traumatismes. Cette relation est le plus souvent nocive, encore qu une consommation moyenne d alcool faible à modérée excluant l ivresse puisse avoir un effet bénéfique en ce qui concerne les cardiopathies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète. On estime par exemple qu en Amr-A, Eur-A et PacO-A, il y aurait environ 17 % d accidents ischémiques de plus si personne ne buvait d alcool. A l échelle mondiale, l alcool est à l origine de 3,2 % des décès (1,8 million) et de 4,0 % des AVCI perdues (58,3 millions). PacO-B supporte 24 % de cette charge mondiale et Eur- C 16 %. La proportion est bien plus élevée chez les hommes que chez les femmes (5,6 % des décès et 6,5 % des AVCI perdues contre 0,6 % et 1,3 %). A l intérieur des sous-régions, c est dans les Amériques et en Europe que la part de morbidité due à l alcool est la plus importante, avec 8 à 18 % du total chez les hommes et 2 à 4 % chez les femmes. Outre les troubles qui résultent directement de l ivresse et de l alcoolodépendance, on estime que, dans le monde, l alcool est à l origine de 20 à 30 % des cancers de l œsophage, des cancers du foie, des cirrhoses du foie, des homicides, des épilepsies et des accidents de véhicule à moteur. Chez les hommes en Eur-C, entre 50 et 75 % des noyades, des cancers de l œsophage, des épilepsies, des homicides, des accidents de véhicule à moteur et autres traumatismes non intentionnels et des cirrhoses du foie sont imputables à l alcool. USAGE DE DROGUES ILLICITES L usage de drogues illicites est la consommation à des fins non médicales de diverses substances interdites par les conventions internationales. La présente analyse porte sur la charge attribuable à la consommation d amphétamines, de cocaïne ou d opioïdes comme l héroïne. D autres drogues illicites comme l ecstasy, les solvants et le cannabis n ont pas été prises en compte car les recherches sur leurs risques sur la santé sont insuffisantes pour permettre de les quantifier à l échelle mondiale. Etant donné que l usage de ces drogues est illicite et souvent clandestin, il est difficile d en estimer la prévalence et de déterminer l importance des issues sanitaires défavorables. Il semble malgré tout que les drogues illicites soient la cause d une importante charge de maladie et que leur consommation augmente dans de nombreux pays, même ceux où le phénomène est encore récent (41, 42).

21 72 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 La prévalence estimative de la consommation de drogues illicites diffère considérablement d une Région OMS à l autre. C est ainsi que les estimations du Programmes des Nations Unies pour le contrôle international des drogues concernant la prévalence de l usage d opioïdes au cours des 12 derniers mois chez les personnes de plus de 15 ans varient d un facteur 10 ou davantage et vont d un minimum de 0,02 à 0,04 % dans le Pacifique occidental à un maximum de 0,4 à 0,6 % dans la Méditerranée orientale. La consommation de cocaïne varie dans une mesure similaire, mais celle d amphétamines atteint, selon les estimations, 0,1 % à 0,3 % dans la plupart des régions. Le risque de décès augmente avec la fréquence de l utilisation et la quantité consommée (43, 44). Les toxicomanes dépendants qui s injectent des drogues quotidiennement ou presque pendant plusieurs années sont ceux qui courent le plus grand danger. Les études réalisées chez les opiomanes par injection associent ce mode de consommation à une augmentation de la mortalité globale, y compris celle qui est due au VIH/SIDA, aux surdoses, aux suicides et aux traumatismes. Parmi les conséquences sanitaires et sociales néfastes qu il a été impossible de quantifier figurent d autres maladies transmises par le sang comme l hépatite B et l hépatite C, et la délinquance liée à la toxicomanie. Dans le monde, 0,4 % des décès (0,2 million) et 0,8 % des AVCI perdues (11,2 millions) sont imputables à l usage de drogues illicites. La charge attribuable chez les hommes est partout plusieurs fois supérieure à celle enregistrée chez les femmes. C est dans les pays industrialisés à faible mortalité des Amériques, de la Méditerranée orientale et de l Europe que l usage de drogues illicites est responsable des plus fortes proportions de la charge morbide (2 à 4 % de la charge morbide totale chez les hommes). RISQUES ENVIRONNEMENTAUX L environnement dans lequel nous vivons influe beaucoup sur notre santé. L habitat, le lieu de travail, le cadre extérieur et les moyens de transport comportent toutes sortes de risques sanitaires, qui vont de la mauvaise qualité de l air dans de nombreuses régions aux dangers du changement climatique (voir Tableau 4.6). Une série de facteurs de risque liés à l environnement sont évalués et certains des résultats sont récapitulés dans la Figure 4.7. EAU NON POTABLE, DÉFAUT D ASSAINISSEMENT ET D HYGIÈNE Les issues sanitaires défavorables sont associées à l ingestion d eau non potable, à des problèmes d accès à l eau (d où une mauvaise hygiène), à l absence d assainissement, à des contacts avec une eau non potable et à une mauvaise gestion des ressources en eau et des Tableau 4.6 Quelques risques majeurs pour la santé : facteurs environnementaux Facteurs de risque Usage d eau non potable, défaut d assainissement et d hygiène Pollution de l air urbain Fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations Exposition au plomb Changement climatique Exposition minimale théorique Absence de transmission de maladies diarrhéiques par l eau ou par défaut d assainissement et d hygiène 7,5 µg/m 3 pour MP 2,5 Pas d utilisation de combustibles solides Plombémie : 0,016 µg/dl Climat de 1961 à 1990 Issues défavorables de l exposition mesurées Diarrhée Maladies cardio-vasculaires, mortalité par maladies respiratoires, cancer du poumon, mortalité par infections respiratoires aiguës chez l enfant Infections respiratoires aiguës chez l enfant, broncho-pneumopathie obstructive chronique, cancer du poumon Maladie cardio-vasculaire et retard mental léger Diarrhée, traumatismes provoqués par les inondations, paludisme, malnutrition

22 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 73 réseaux d adduction ou d irrigation, notamment dans l agriculture. La diarrhée d origine infectieuse constitue à elle seule l essentiel de la charge morbide associée à l usage d une eau non potable et au défaut d assainissement et d hygiène. On a défini six grands scénarios comprenant le cas où la population n a pas accès à une source d eau convenable ni à un assainissement de base, celui où elle bénéficie d un approvisionnement en eau et de services d assainissement efficaces et la situation idéale dans laquelle le facteur de risque en cause n est associé à la transmission d aucune maladie. En outre, la schistosomiase, le trachome, l ascaridiase, la trichocéphalose et l ankylostomiase ont été entièrement attribués à l usage d eau non potable et au défaut d assainissement et d hygiène. La prévalence de l exposition à été déterminée d après l évaluation OMS/ UNICEF de la situation mondiale de l approvisionnement en eau et de l assainissement en 2000 qui fait la synthèse de grandes enquêtes internationales et de recensements nationaux couvrant 89 % de la population mondiale. En l an 2000, le pourcentage de la population mondiale approvisionnée en eau par un dispositif convenable atteignait 82 % (4,9 milliards) tandis que 60 % (3,6 milliards) avaient accès à un assainissement de base. La vaste majorité des cas de maladies diarrhéiques dans le monde (88 %) étaient liés à une eau non potable et au défaut d assainissement et d hygiène. Environ 3,1 % des décès (1,7 million) et 3,7 % des AVCI perdues (54,2 millions) dans le monde sont imputables à une eau non potable et au défaut d assainissement et d hygiène. L Afrique supporte un tiers environ de cette charge et Ase-D un autre tiers. Dans ces régions, comme en MedO-D et en Amr-D, 4 à 8 % de la charge totale sont dus à l eau non potable et à des Figure 4.7 Charge morbide attribuable à certains facteurs de risque environnementaux (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Eau non potable B. Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations C. Pollution de l'air urbain % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

23 74 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 problèmes d assainissement et d hygiène. Au total, 99,8 % des décès ont lieu dans les pays en développement et 90 % concernent des enfants. POLLUTION DE L AIR URBAIN Les graves conséquences de l exposition à un air urbain fortement pollué ont été mises en lumière vers le milieu du XX e siècle lors d épisodes de pollution atmosphérique dans des villes d Europe et des Etats-Unis d Amérique, comme le tristement célèbre «smog» de Londres qui, en 1952, a provoqué de nombreux décès et hospitalisations. Grâce aux lois et mesures adoptées par la suite, la pollution atmosphérique s est atténuée dans de nombreuses régions du monde. Cependant, des études épidémiologiques récentes s appuyant sur des modèles et analyses sensibles montrent que la pollution de l air par les produits de combustion volatils a de graves répercussions sur la santé, même aux faibles concentrations généralement enregistrées aujourd hui dans les villes d Europe occidentale et d Amérique du Nord (45). Parallèlement, les populations des mégalopoles en pleine expansion d Asie, d Afrique et d Amérique latine sont de plus en plus exposées à des nivaux de pollution de l air ambiant équivalents sinon supérieurs à ceux enregistrés dans les pays développés durant la première moitié du XX e siècle (46). La pollution de l air des villes résulte de plus en plus souvent de l usage de combustibles fossiles pour les transports, la production d énergie et d autres activités humaines. Les processus de combustion produisent un mélange complexe de polluants comprenant aussi bien des émissions primaires comme les particules de suie du gazole et le plomb ou des matières issues de transformations atmosphériques comme l ozone et les particules sulfatées qui se dégagent des combustibles soufrés. La pollution atmosphérique due à la combustion est associée à tout un ensemble de pathologies aiguës ou chroniques (47, 48) qui varient en fonction des constituants du polluant. Même isolément, la pollution par des matières particulaires (c est-à-dire par des particules assez petites pour être inhalées et pénétrer dans les poumons) est invariablement associée aux effets les plus graves, notamment la mortalité par cancer du poumon (44, 49, 50). D autres constituants tels le plomb et l ozone, sont également associés à des effets graves et contribuent à la charge de morbidité imputable à la pollution de l air urbain. D après les analyses des matières particulaires, la pollution de l air ambiant est responsable, dans le monde, de 5 % environ des cancers de la trachée, des bronches et du poumon et d environ 2 % de la mortalité par maladies cardio-respiratoires et par infections respiratoires, ce qui correspond à quelque 0,8 million (1,4 %) de décès et 7,9 millions d AVCI perdues (0,8 %). Ce sont les pays en développement qui supportent le plus gros de cette charge, avec 42 % d AVCI perdues dans le PacO-B et 19 % en Ase-D. Les proportions sous-régionales de la charge totale les plus élevées se situent dans le PacO-B, en Eur-B et en Eur-C, où la pollution de l air ambiant cause 0,6 % à 1,4 % de la charge morbide. Ces estimations n envisagent que l impact de la pollution de l air ambiant sur la mortalité, et non sur la morbidité, en raison des limites de la base de données épidémiologiques. Si l effet multiplicateur de cette pollution sur l incidence et sur la mortalité est le même, la charge de morbidité est plus élevée. FUMÉE DE COMBUSTIBLES SOLIDES À L INTÉRIEUR DES HABITATIONS Les émissions de polluants dans l atmosphère émanent principalement de sources extérieures, mais l exposition humaine est fonction du niveau de pollution là où les gens passent le plus clair de leur temps (51-53). L exposition à la pollution atmosphérique est donc déterminée avant tout par les conditions qui règnent à l intérieur des habitations. A l échelle mondiale, des combustibles solides tels que la bouse séchée, le bois, les déchets agricoles et le charbon utilisés pour la cuisson et le chauffage sont sans doute la plus grande

24 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 75 source de pollution de l air à l intérieur des habitations. Utilisés dans des fours de cuisson rudimentaires, ces combustibles libèrent une quantité non négligeable de polluants : particules respirables, monoxyde de carbone, oxydes d azote et de soufre, benzène. Près de la moitié de la population mondiale continue à cuire les aliments avec des combustibles solides, dont plus de 75 % de la population de l Inde, de la Chine et des pays voisins et 50 % à 75 % de la population de certaines régions d Amérique du Sud et d Afrique. Dans les habitations mal ventilées, caractéristiques des pays en développement, certains occupants sont très exposés, notamment les femmes et les jeunes enfants qui passent une grande partie de leur temps à l intérieur. On y a mesuré des taux d exposition plusieurs fois supérieurs aux normes de l OMS et des réglementations nationales et donc bien audessus de ceux enregistrés à l extérieur, même dans les villes où l air est le plus pollué. Les travaux font apparaître une relation assez constante et étroite entre l usage de combustibles solides dans les habitations et certaines maladies. Selon ces analyses, cet usage causerait environ 35,7 % des infections des voies respiratoires inférieures, 22,0 % des bronchopneumopathies obstructives chroniques et 1,5 % des cancers de la trachée, des bronches et du poumon. La pollution de l air à l intérieur des habitations pourrait être aussi associée à la tuberculose, à la cataracte et à l asthme. Au total, 2,7 % des AVCI perdues dans le monde sont attribuables à la fumée à l intérieur des habitations (2,5 % chez les hommes et 2,8 % chez les femmes) et cette charge totale se répartit comme suit : 32 % environ en Afrique (Afr-D et Afr-E), 37 % en Ase-D et 16 % dans le PacO-B. Chez les femmes, la fumée à l intérieur des habitations est à l origine de 3 à 4 % environ des AVCI perdues en Afr-D, Afr-E, MedO-D, Ase-D et dans le PacO-B. Les principales interventions propres à réduire cet impact sont une meilleure aération des locaux, et l utilisation de fourneaux mieux ventilés et de combustibles non polluants. Il existe de nombreux autres risques pour la santé à l intérieur des habitations et les conditions de logement déterminent en grande partie leur évolution et leur impact (voir l Encadré 4.2). EXPOSITION AU PLOMB En raison de ses multiples emplois, le plomb est présent dans l air, le sol et l eau. Il pénètre dans l organisme par la voie orale ou nasale. La contamination de l environnement par ce métal s est aggravée avec le développement industriel, et notamment avec l usage d essence plombée. Actuellement, une soixantaine de pays ont progressivement abandonné l essence plombée et 85 % environ de l essence vendue dans le monde est sans plomb. D autres sources importantes de plomb, par exemple les ustensiles de cuisine en céramique ainsi que les canalisations d eau et les peintures d intérieur contenant du plomb sont plus difficiles à maîtriser. A la suite des mesures prises à cet effet, le plomb devient de plus en plus rare dans les pays industrialisés, mais au moins 5 % des enfants ont une forte plombémie, ce taux étant encore plus élevé chez les enfants des ménages défavorisés (57). Dans beaucoup de pays en développement où l essence plombée est toujours en usage, le plomb constitue une menace pour plus de la moitié des enfants (58). L augmentation rapide du trafic routier crée un risque d aggravation de la plombémie. On estime que 120 millions de personnes dans le monde ont une plombémie comprise entre 5 et 10 µg/dl, et qu un nombre équivalent a des taux encore supérieurs. Cette plombémie dépasse 5 µg/dl chez 40 % des enfants et 97 % d entre eux vivent dans des pays en développement. L exposition au plomb émis par l industrie lourde ou artisanale, par exemple les hauts fourneaux ou le recyclage des piles électriques, ne peut être que partiellement évaluée ici mais représente sans doute une charge additionnelle importante dans certaines régions. Le plomb s attaque à presque tous les organes. Les expositions les plus toxiques sont les expositions chroniques à de faibles doses qui peuvent entraîner une baisse du quotient

25 76 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 intellectuel (QI) (59), une hausse de la tension artérielle et une série d effets néfastes sur le comportement et le développement. L ampleur et la gravité des répercussions sanitaires n ont été estimés qu assez récemment. En outre, on sait aujourd hui que le plomb est toxique, surtout pour les enfants, à des taux qu on croyait autrefois sans danger (60). Les intoxications sévères (saturnisme) se manifestent notamment par des symptômes gastro-intestinaux, une anémie, des lésions neurologiques et une insuffisance rénale (61). D autres effets néfastes comme la réduction du QI, les troubles du comportement ou le dysfonctionnement rénal requièrent un examen spécial. Dans nos analyses, nous avons estimé que le plomb entraîne quelque décès (0,4 %) et 12,9 millions d AVCI perdues (0,9 %). Environ un cinquième de cette charge totale concerne Ase-D et un autre cinquième PacO-B. CHANGEMENT CLIMATIQUE L homme a l habitude de voir le temps changer au cours d une même journée, d une même saison ou d une même année. Le changement climatique à l échelle planétaire suscite depuis peu l inquiétude car on constate de plus en plus qu outre les variations naturelles du climat, il se produit maintenant une évolution des conditions climatiques moyennes sur de longues périodes (généralement 30 ans ou plus) (62). Dans son dernier rapport (2001), le Groupe d experts intergouvernemental des Nations Unies sur l évolution du climat (IPCC) estime que la température moyenne à la surface de la terre et de la mer a augmenté de 0,6 ± 0,2 C depuis le milieu du XIX e siècle, la hausse étant particulièrement Encadré 4.2 Logement et santé La première fonction de tout bâtiment est de protéger l homme des risques et des désagréments de l extérieur et de lui offrir un cadre sûr et commode dans lequel il puisse vivre et s adonner à certaines activités. En outre, surtout dans les régions tempérées ou froides et dans les pays industrialisés, les gens passent la plus grande partie du temps à l intérieur, que ce soit chez eux, dans un bureau, à l école ou dans un centre de soins. Du point de vue de l exposition au milieu ambiant et à ses dangers, le logement et l environnement intérieur d une manière générale ont donc d importantes conséquences pour la santé physique et mentale. Le cas le plus extrême des répercussions du logement sur la santé concerne les groupes sociaux les plus démunis et plus particulièrement les millions de sans-abri que compte la planète. Un autre problème est celui des ménages à faible revenu qui ne peuvent trouver à se loger à un prix abordable, et qui doivent parfois consacrer au logement une partie des ressources qu ils comptaient destiner à l alimentation, à l éducation ou à la santé. Par ailleurs, la structure même des habitations et leur emplacement peut aussi comporter des risques pour la santé. Les paramètres importants liés à l environnement intérieur sont la chaleur, le bruit et la luminosité ainsi que l exposition à tout un éventail de polluants et de facteurs de risque chimiques, Sources : (54-56). physiques et biologiques. Ces paramètres subissent également l effet des activités liées à l homme et de sources extérieures (par exemple les polluants émis par les véhicules à moteur et l activité industrielle ou la végétation locale et l écologie des insectes). L exposition humaine, elle, est modifiée par les caractéristiques du logement matériaux de construction, nombre et surface des pièces et des fenêtres, aération et énergie utilisée. L excès d humidité et les moisissures peuvent favoriser différentes formes de maladies respiratoires et d allergies ; l emploi de l amiante ou de peinture contenant du plomb accroît l exposition à ces substances toxiques. L utilisation de matériaux inflammables ou peu robustes comme le bois, les matières plastiques ou le carton fréquente dans les bidonvilles comporte un risque accru de traumatismes ; la conception du bâtiment influence l exposition à des vecteurs de maladies comme les moustiques ; l aération insuffisante ou l entassement favorise l exposition à différents polluants ou agents pathogènes ; le manque de lumière ou de chauffage a des conséquences sur la santé physique et mentale et sur la participation à des activités comme l éducation ; et ainsi de suite. L emplacement du logement et le voisinage ont aussi des effets du point de vue de la santé publique, surtout dans les pays en développement en voie d urbanisation rapide où une proportion croissante de la population vit dans des établisse- ments sauvages ou dans des bidonvilles souvent à la périphérie des grandes villes. Si l habitation se trouve sur une plaine inondable ou sur une colline escarpée, près de voies de circulation fréquentées ou d une zone industrielle, à proximité de décharges ou de gîtes larvaires de vecteurs et loin des services ou équipements nécessaires en matière d assainissement, de transports, d écoles ou de centres de santé, la santé publique s en trouvera affectée directement, par exemple en cas de défaut d assainissement, ou indirectement par des problèmes d accès aux produits alimentaires ou à l éducation. En outre, il a été démontré que le voisinage a des répercussions sur la santé physique et mentale, l assiduité et les résultats scolaires ou la prévalence de la violence et de la criminalité. Considérer le logement comme un «facteur de risque» reviendrait à masquer son rôle important de cadre des activités familiales et communautaires quotidiennes. Parallèlement, il est important de reconnaître le rôle complexe et de premier plan que joue la conception du logement et le voisinage dans la santé publique et de promouvoir une conception des logements, des technologies et un aménagement urbain qui tiennent compte systématiquement des préoccupations sanitaires.

26 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 77 sensible depuis 1976 (63). Les années 90 furent la décennie la plus chaude jamais connue. Le réchauffement concerne tous les continents, mais les plus grands changements de température ont lieu sous les moyennes et hautes latitudes de l hémisphère nord. Le régime des précipitations a lui aussi changé : les régions arides et semi-arides deviennent apparemment de plus en plus sèches tandis que d autres, en particulier sous des latitudes moyennes à hautes, sont plus arrosées qu avant. Il semble également que là où les précipitations sont devenues plus importantes, la fréquence des très fortes pluies ait augmenté de manière disproportionnée. On connaît de mieux en mieux les causes de cette évolution. L IPCC est parvenu à la conclusion que «le réchauffement observé depuis une cinquantaine d années est probablement dû en grande partie aux activités humaines», surtout aux gaz à effet de serre émis par les combustibles fossiles. Des simulations climatiques ont permis d estimer les effets des émissions passées, présentes et futures de gaz à effet de serre sur le climat de demain. En se fondant sur plusieurs scénarios possibles et sur des paramétrisations par modèle, l IPCC estime que si rien n est fait pour réduire les émissions de gaz à effet de serre, les températures pourraient augmenter de 1,4 à 5,8 C dans l ensemble du monde entre 1990 et Ce serait le réchauffement le plus rapide enregistré depuis les débuts de l agriculture, il y a quelque ans. Bien que moins uniformes, les prévisions concernant les précipitations et le vent font escompter des changements importants. Un changement climatique présenterait des risques pour la santé humaine du fait d une exposition accrue à des températures extrêmes (mortalité cardio-vasculaire et respiratoire) et d une plus grande fréquence régionale des catastrophes climatiques (décès et traumatismes dus aux inondations). D autres risques peuvent résulter de changements dans la dynamique de vecteurs de maladies (comme le paludisme et la dengue), dans la saisonnalité et l incidence de diverses infections d origine alimentaire ou véhiculées par l eau, dans les rendements des cultures, dans la diversité des nuisibles et des agents pathogènes qui s attaquent aux plantes et aux animaux, dans la salinisation des terres côtières et des ressources en eau douce suite à une montée des océans, et dans la production de polluants atmosphériques (par réaction photochimique), de spores et de pollens, liée au bouleversement du climat, d où une raréfaction des ressources naturelles qui peut être source de conflits. Des interactions complexes entre divers facteurs physiques, écologiques et sociaux devraient entraîner des répercussions de ce changement climatique sur la santé humaine. Celles-ci seront évidemment beaucoup plus fortes dans les pays dont les habitants n ont que peu accès aux ressources et aux technologies et dont les infrastructures et institutions (comme celles de la santé) sont les moins à même de s adapter. C est pourquoi il est indispensable de mieux comprendre le rôle des facteurs socio-économiques et technologiques dans la détermination et l atténuation de ces répercussions, mais en raison de la complexité du problème, les estimations actuelles de l impact potentiel du changement climatique sur la santé sont basées sur des modèles très incertains. On estime qu en l an 2000, le changement climatique était déjà responsable de 2,4 % environ des cas de diarrhée dans le monde, de 6 % des cas de paludisme dans certains pays à revenu intermédiaire et de 7 % des cas de dengue dans certains pays industrialisés. Au total, la mortalité attribuable était de décès (0,3 %) et la charge attribuable d AVCI perdues de 5,5 millions (0,4 %). Ase-D supporte quelque 46 % de cette charge, Afr-D 23 % et Med-O 14 %. AUTRES RISQUES ENVIRONNEMENTAUX POUR LA SANTÉ La circulation automobile et les transports sont une autre composante des risques environnementaux dans la société. La charge de morbidité liée à la circulation routière comprend non seulement des traumatismes, mais aussi les conséquences de la pollution par le plomb et les effets sur la qualité de l air urbain. En outre, comme pour de nombreuses

27 78 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 expositions évaluées ici, il se produit des interactions complexes avec d autres expositions par exemple les transports et la circulation suppriment des occasions d exercice physique et ont des effets économiques. Les considérations liées aux accidents de la circulation sont examinées dans l Encadré 4.3 FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS DÉTERMINÉS Dans l ensemble du monde, de nombreux adultes, et certains enfants, passent la plus grande partie de leur journée au travail. Il y a presque autant de risques professionnels que de métiers. Ces risques sont dus notamment à des facteurs de risque chimiques, à des agents biologiques, à des facteurs physiques, à des conditions de travail défavorables d un point de vue ergonomique, à des allergènes, à une foule de problèmes de sécurité et à de multiples facteurs psychosociaux. Ils peuvent avoir des issues sanitaires très diverses, en particulier des traumatismes, des cancers, des pertes d audition et des affections respiratoires, musculo-squelettiques, cardio-vasculaires, génésiques, neurotoxiques, dermatologiques et psychologiques. Compte tenu du manque de données mondiales appropriées, le présent rapport ne porte que sur des facteurs de risque déterminés (voir le Tableau 4.7). La charge morbide qui en découle représente, en AVCI, environ 1,5 % de la charge mondiale. Parmi les autres facteurs de risque professionnels importants figurent les pesticides, les métaux lourds, les organismes infectieux et les agents responsables de l asthme et de la bronchopneumopathie obstructive chronique. Les analyses mondiales peuvent ne pas révéler l ampleur des facteurs de risques professionnels, car seuls les travailleurs se livrant à des activités exposées à ces risques sont concernés. Il importe de noter que non seulement ces travailleurs prennent des risques importants, mais qu en outre les risques professionnels sont presque entièrement évitables. Ainsi, comme les agents de santé ne représentent que 0,6 % de la population mondiale, les cas d hépatite B parmi eux contribuent de façon négligeable à la charge mondiale. Pourtant, ainsi que le montre l Encadré 4.4, l hépatite B Encadré 4.3 Traumatismes dus aux accidents de la circulation On estime qu en 2000 les accidents de la circulation ont causé plus de 1,2 million de décès dans le monde, soit 2,3 % de l ensemble des décès ; pour un grand nombre, il s agissait de jeunes adultes ayant encore de nombreuses années à vivre, de sorte que par rapport à la charge morbide exprimée en années de vie corrigées de l incapacité (AVCI), la proportion est plus importante, soit environ 2,8 % du total. Plus de 90 % de ces décès se produisent dans des pays de revenu faible à moyen, où le taux de mortalité par accidents de la circulation (respectivement égal à 21 et 24 pour habitants) est environ deux fois plus élevé que dans les pays à fort revenu (12 pour habitants). Les différences dans l utilisation des voies de communication entre pays industrialisés et pays en développement influent sur les politiques d intervention. Dans les pays industrialisés, les décès de conducteurs ou de passagers ont représenté en 1999 environ 50 à 60 % de la mortalité nationale due aux accidents de la circulation, la majorité se produisant sur des rou- Sources : (64-70). tes de campagne. Dans les villes, les victimes étaient plus nombreuses parmi les piétons, les chiffres indiquant un risque plus élevé chez les enfants et les plus de 60 ans. Dans les pays en développement, la proportion de décès par accidents de la route est beaucoup plus importante parmi les usagers vulnérables (piétons, cyclistes, autres usagers non motorisés, motocyclistes et cyclomotoristes) et les passagers d autocars et de camions. Les accidents de la circulation sont en grande partie évitables. Il y a trois grandes façons de procéder pour améliorer la sécurité routière : en prenant des mesures techniques (portant par exemple sur la conception des chaussées et la gestion du trafic), en agissant au niveau de la conception des véhicules et de leur équipement (casques, ceintures de sécurité ou obligation de rouler tous feux allumés pendant la journée, par ex.) ou en imposant des contraintes aux usagers (limitation de la vitesse, réglementation du taux d alcoolémie des conducteurs). Dans le cas de certaines interventions, il est possible d évaluer les possibilités de prévention. En Thaïlande par exemple, une nouvelle loi faisant obligation aux motocyclistes de porter un casque a permis de réduire les accidents mortels de 56 % ; au Danemark, une meilleure gestion du trafic et l aménagement de pistes cyclables a fait chuter de 35 % les décès de cyclistes. En Europe occidentale, on estime qu une réduction de 5 km/h de la vitesse moyenne des véhicules pourrait réduire de 25 % le nombre d accidents mortels. Un modèle mis au point au Royaume- Uni et qui prend en compte le nombre d automobiles par habitant, a permis de calculer que si, dans chaque région, les pays où la proportion de blessés de la route est la plus élevée parvenaient à ramener cette proportion à celle que connaissent les autres pays, le taux de décès baisserait de 8 à 80 %. C est dans les pays les plus pauvres que les perspectives de progrès sont les meilleures. On estime qu au niveau mondial, cette mesure permettrait d éviter 44 % des accidents mortels, soit une économie de 20 millions d AVCI par an.

28 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 79 Tableau 4.7 Quelques risques majeurs pour la santé : risques professionnels Facteurs de risque Facteurs de risque de traumatismes liés au travail Agents cancérogènes liés au travail Particules en suspension dans l air Sources ergonomiques de stress lié au travail Bruit en rapport avec le travail Exposition minimale théorique Exposition correspondant au plus faible taux de mortalité liée au travail jamais observé, à savoir 1 décès par million et par an chez les ans employés à des activités de service aux Etats-Unis d Amérique Pas d exposition professionnelle à des agents cancérogènes chimiques ou physiques Pas d exposition professionnelle à des particules en suspension dans l air Travail physique du niveau de ceux auxquels sont soumis les cadres et les membres des professions libérales Moins de 85 db en moyenne sur une journée de travail de huit heures Issues défavorables de l exposition mesurées Traumatisme Leucémie, cancer du poumon Maladie respiratoire chronique Lombalgie basse Perte de l audition constitue pour eux un risque important car 40 % des cas découlent d une piqûre avec une aiguille contaminée. En normalisant l utilisation des aiguilles et en augmentant la couverture vaccinale du personnel de santé, on préviendra des infections qui représentent une lourde charge chez le personnel. Des études récentes montrent que le stress professionnel est associé, dans les pays industrialisés, à des maladies cardio-vasculaires, mais ces risques existent aussi pour les travailleurs de pays en développement et en voie d industrialisation employés à des tâches similaires. Les responsables politiques et les décideurs voudront peut-être s inspirer d observations du genre de celles qui figurent dans l Encadré 4.5. FACTEURS DE RISQUE DE TRAUMATISME D ORIGINE PROFESSIONNELLE Des facteurs de risque pouvant causer des traumatismes sont présents sur tous les lieux de travail. Les travailleurs de l industrie et les ouvriers agricoles sont les plus exposés, mais on n est pas non plus à l abri de certains dangers dans les bureaux, les magasins et les écoles (73-75). Les chutes, les traumatismes consécutifs aux accidents de véhicule à moteur et les contacts avec des machines en milieu professionnel provoquent chaque jour dans le monde des milliers de décès liés au travail. Les incapacités, autres conséquences des traumatismes professionnels, peuvent rendre inapte au travail, provisoirement ou de façon permanente. Il est difficile d obtenir des données fiables, même dans les pays industrialisés, car la couverture et l exactitude des systèmes de notification peuvent varier. Cependant, les taux officiels de mortalité due à des accidents du travail dans les pays qui s industrialisent sont au moins deux à cinq fois supérieurs à ceux des pays industrialisés (76). Aux fins du rapport, on a évalué le nombre de travailleurs exposés à des sources d énergie dangereuses par grande catégorie professionnelle pour chaque région, chaque sexe et chaque groupe d âge. Les taux de lésions mortelles correspondants ont été obtenus grâce à des recherches documentaires approfondies. Il ressort de l analyse qu au total, quelque travailleurs meurent chaque année de lésions professionnelles involontaires (dues à des machines, des véhicules à moteur, des chutes, des empoisonnements, des contacts avec des objets, des incendies ou des noyades) et volontaires (homicides). La plupart de ces décès auraient pu être évités (77). Les facteurs de risque professionnels sont responsables de 0,9 %des AVCI perdues dans le monde (13,1 millions) et de 16 % des AVCI perdues imputables à des traumatismes chez les travailleurs âgés de 15 à 69 ans. Cette charge, qui

29 80 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 provoque une somme considérable de souffrances et de dépenses financières, pèse surtout sur des régions en développement comme Ase-D et PacO-B où se trouve la moitié environ de la main-d œuvre mondiale. CANCERS D ORIGINE PROFESSIONNELLE Plus de 150 agents chimiques ou biologiques classés comme cancérogènes se rencontrent en milieu professionnel (78). Le risque de cancer dépend de la dose reçue, du pouvoir cancérogène de la substance, d autres expositions éventuelles (notamment le tabagisme) et de la sensibilité du sujet. Il est possible de prévenir entièrement les cancers d origine professionnelle en supprimant l exposition grâce à des mesures éprouvées d hygiène du travail comme l utilisation de matériaux moins dangereux, l encoffrement des machines et une meilleure ventilation. Encadré 4.4 Blessures par objets tranchants chez le personnel soignant Les soignants courent un risque d exposition professionnelle aux germes pathogènes présents dans le sang et les liquides biologiques des malades dont ils s occupent. Il s agit essentiellement d un risque de contamination par des objets tranchants tels qu aiguilles de seringues, scalpels ou débris de verre. Les trois agents pathogènes les plus fréquemment transmis par cette voie sont les virus de l hépatite B (VHB), de l hépatite C (VHC) et du syndrome d immunodéficience acquise (VIH). Sur les 35 millions de soignants que compte la planète, environ trois millions sont exposés chanation obtenus dans les pays qui ont fait un sérieux effort de prévention, consistant notamment à former le personnel soignant, à vacciner contre l hépatite B, à assurer une prophylaxie post-exposition et à mieux gérer l élimination des déchets. Outre la charge morbide qu elle crée parmi les soignants, cette situation risque de perturber le fonctionnement des services de soins en réduisant la capacité de travail du personnel, notamment dans les pays en développement où le rapport de la charge morbide aux effectifs du personnel soignant est déjà important comparativement aux pays développés. Fraction attribuable des infections à HCV, HBV et VIH chez les soignants de 20 à 65 ans due à des effractions cutanées par objets tranchants/piquants contaminés a Hépatite C Hépatite B VIH Pourcentage que année par voie percutanée à des agents pathogènes présents dans le sang, dont 2 millions au VHB, 0,9 million au VHC et au VIH. Il pourrait en résulter cas d hépatite C, cas d hépatite B et 500 cas d infection par le VIH. Plus de 90 % de ces infections se produisent dans des pays en développement. On estime qu environ 40 % des infections par le VHB et le VHC et 2,5 % des infections par le VIH touchant le personnel soignant sont attribuables à des blessures par objets tranchants sur le lieu de travail. Ces infections sont pour la plupart évitables, comme le montrent les faibles taux de contami- 0 Afr-D Afr-E Amr-A Amr-B Amr-D Med-B Med-D Eur-A Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-A PacO-B Sous-régions a Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité.

30 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 81 Dans ces analyses, on a estimé les effets d expositions professionnelles à de nombreux cancérogènes connus sur la survenue de cancers de l appareil respiratoire et de la vessie, de leucémies et de mésothéliomes. Notre analyse révèle que dans le monde, environ 20 % à 30 % des hommes actifs (âgés de 15 à 64 ans) et 5 % à 20% des femmes actives ont pu être exposés au cours de leur vie professionnelle à des cancérogènes pulmonaires comme l amiante, l arsenic, le béryllium, le cadmium, le chrome, les gaz d échappement des moteurs diesel, le nickel et la silice. A l échelle mondiale, ces expositions professionnelles représentent 10,3 % environ des cancers du poumon, de la trachée et des bronches, qui sont les cancers professionnels les plus fréquents. Environ 2,4 % des cas de leucémie dans le monde sont dus à une exposition professionnelle. En tout, le nombre de décès est de (0,3 %) et la charge morbide de 1,4 million d AVCI perdues (0,1 %). PARTICULES EN SUSPENSION DANS L AIR EN MILIEU PROFESSIONNEL Des millions de travailleurs se livrant à diverses activités telles que l extraction minière, le BTP et le sablage peuvent être exposés à des particules microscopiques de silice, de charbon ou d amiante en suspension dans l air qui, si elles sont inhalées, risquent de provoquer un cancer du poumon, de la trachée ou des bronches, mais aussi certaines maladies respiratoires non malignes telles que la silicose, l asbestose et la pneumoconiose (79-81). La probabilité d une maladie dépend de l importance de l exposition et de la toxicité de la poussière, et les périodes de latence sont longues, de sorte que même dans les pays où les expositions sont reconnues et maîtrisées, les taux de morbidité ne diminuent que progressivement (79). On ignore le plus souvent les tendances de la morbidité dans les pays en développement, mais le problème y est d une grande ampleur (81). Selon les études faites sur ce sujet, 5 à 18 % des cas d asthme seraient attribuables à une exposition professionnelle, et une étude de synthèse fixe à 15 % la valeur médiane dans les études les plus fiables. Une étude de population estime que la fraction attribuable pour la bronchopneumopathie obstructive est de 14 %, le total des décès de (0,4 %) et la charge attribuable de 3,0 millions d AVCI perdues (0,2 %). En outre, plusieurs dizaines de millions de décès supplémentaires sont provoqués par la poussière de silice, d amiante et de charbon. Au niveau mondial, cette charge peut sembler faible à l échelle mondiale, mais le risque est grand pour les travailleurs des mines, du bâtiment et d autres secteurs. C est ainsi que la plupart des travailleurs longtemps exposés à des concentrations de silice faibles Encadré 4.5 Les coronaropathies et le stress professionnel Dans les pays industrialisés, on est de plus en plus fondé à penser qu il existe un lien entre les coronaropathies et diverses formes de stress au travail (par ex. une forte pression psychologique et un faible pouvoir de décision) que subissent des travailleurs non manuels comme les directeurs, les administrateurs, le personnel d encadrement et les patrons. Les travailleurs manuels sont également exposés à ce risque en raison de cadences élevées et de l accumulation de la charge de travail, sans compter le fait qu ils ont peu de prise sur leur situation. Il y a un lien entre le risque de cardiopathie et le fait d avoir peu de prise sur ses conditions de Sources : (71, 72). travail. Ce risque est également plus élevé dans le cas du travail posté, que l on tend à confier à un personnel moins instruit, chargé de tâches plus lourdes et plus stressantes et avec moins de possibilités de s exprimer que les employés bénéficiant d un horaire normal. Le mode d action de ces facteurs de risque, qui fait intervenir une perturbation des rythmes circadiens et une élévation du taux sérique des triglycérides, tient également au fait que le travail posté accentue les autres facteurs de risque de cardiopathies. D une façon générale, les coronaropathies dues au stress seront vraisemblablement plus fréquentes chez les travailleurs manuels en présence des facteurs suivants : pouvoir de décision limité, travail posté (notamment en équipe de nuit), effort peu rémunérateur, fortes contraintes, milieu de travail peu valorisant sur le plan psychosocial, isolement social, sédentarité ou violence au travail. Il peut y avoir interaction entre ces différents facteurs. Dans le cas de la Finlande, des estimations récentes indiquent qu une part importante des maladies ischémiques est due à une association de facteurs de risque tels que le travail posté, le bruit, l exposition aux gaz d échappement et à la fumée de tabac ambiante.

31 82 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 à modérées finissent par faire une silicose. Ces maladies peuvent être entièrement évitées grâce à des mesures du genre de celles préconisées dans la campagne OIT/OMS pour l élimination de la silicose, notamment la suppression de l exposition par l utilisation de matériaux moins dangereux, les méthodes de travail par voie humide et une meilleure ventilation. SOURCES ERGONOMIQUES DE STRESS LIÉ AU TRAVAIL La lombalgie basse est associée à de nombreuses sources ergonomiques de stress au travail, notamment les activités qui obligent à soulever et transporter de lourdes charges, à faire des mouvements violents, à accomplir un travail physique pénible, à subir des vibrations qui se répercutent sur tout le corps, à se baisser fréquemment, à se livrer à des contorsions et à adopter des positions incommodes (82, 83). Les facteurs à l origine de cette pathologie : facteurs physiques, organisationnels et sociaux sur le lieu de travail, aspects physiques et sociaux de la vie en dehors du milieu professionnel et caractéristiques physiques et sociologiques de l individu, sont complexes et interdépendants (83). Des taux élevés de lombalgie basse sont observés chez les agriculteurs, les infirmiers/ères, les conducteurs d engins lourds et les travailleurs du bâtiment (84, 85). Bien que n engageant pas le pronostic vital, les lombalgies basses sont tout de même très douloureuses et pénibles, et elles gênent les activités professionnelles, domestiques et récréatives. La lombalgie basse est fréquente dans les pays industrialisés : c est ainsi que la moitié des travailleurs des Etats-Unis en souffrent chaque année (86). Les données émanant de pays en voie d industrialisation sont rares mais les taux rapportés en Chine sont semblables à ceux des pays industrialisés (87). On peut prévenir de nombreux cas de lombalgie basse mais pour que les interventions soient couronnées de succès, il faut instaurer une collaboration entre de nombreux partenaires parmi lesquels figurent le personnel d encadrement, les travailleurs et leurs syndicats, les ingénieurs, les ergonomistes, les médecins et les chercheurs. Cette analyse a conduit à la conclusion que 37 % environ des cas de lombalgie basse sont dus à des facteurs de risque professionnels. Les variations entre régions sont faibles : la proportion oscille en effet entre 12 % et 38 % pour les femmes et entre 31 % et 45 % pour les hommes. Si elle n entraîne pas de mortalité, la lombalgie basse provoque néanmoins une morbidité considérable et on l estime responsable au niveau mondial de 0,8 million d AVCI perdues (0,1 %). C est une cause majeure d absentéisme et donc d importantes pertes économiques (84). LE BRUIT AU TRAVAIL L exposition à un bruit excessif est l un des risques professionnels les plus courants. Son effet le plus grave est la déficience auditive irréversible. La perte de l audition provoquée par le bruit commence généralement dans la bande de fréquence de la voix humaine, nuisant ainsi aux échanges, ce qui, sur le lieu de travail, peut provoquer des accidents. On estime que des niveaux d expositions supérieurs à 85 db sont dangereux pour les travailleurs. Ces niveaux sont atteints particulièrement dans les mines, les carrières, les industries manufacturières et le bâtiment, surtout dans les pays en développement (88, 89). Ces analyses s appuient sur la définition OMS de la déficience auditive dont le seuil est fixé à 41 db pour 500, 1000, 2000 et 4000 Hz, la norme généralement en vigueur sur les lieux de travail étant de 25 db. En vertu de la définition de l OMS, environ 16 % des pertes de l audition dans le monde sont attribuables à une exposition au bruit en milieu professionnel. En tout, le bruit au travail est à l origine de 4,2 millions d AVCI perdues (0,3 %). La perte de l audition due au bruit est permanente et irréversible. Elle est aussi entièrement évitable. Heureusement, il

32 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 83 est possible de réduire au minimum la majorité des expositions au bruit en milieu professionnel en recourant à des moyens mécaniques de réduction du bruit à la source. Un programme complet de prévention de la perte de l audition comprend en outre des évaluations du niveau sonore, des contrôles audiométriques, un usage approprié des casques antibruit, l éducation des travailleurs, l archivage et l évaluation des programmes (90). AUTRES RISQUES POUR LA SANTÉ Il va de soi que des milliers d autres risques pour la santé existent, qu ils s inscrivent ou non dans les catégories ci-dessus. Ils englobent de très importantes causes de charge morbide comme les facteurs de risques de tuberculose (voir Encadré 4.6) et de paludisme (actuellement responsable de 1,4 % de la charge morbide mondiale, la vaste majorité des cas concernant des enfants de l Afrique subsaharienne). La génétique joue un rôle considérable dans la charge attribuable et les progrès de la technologie pourraient augmenter sensiblement la charge évitable (voir l Encadré 4.7). Toutefois, d une manière générale, il convient d appliquer plus largement les approches et la méthodologie exposées dans le présent rapport afin d améliorer encore les possibilités de préventions en s attaquant aux causes de maladie. Deux autres groupes de facteurs de risque sont décrits plus bas (voir le Tableau 4.8). Encadré 4.6 Facteurs de risque de tuberculose On compte chaque année environ 9 millions de nouveaux cas de tuberculose. Quelque 2 millions de personnes meurent tous les ans de la tuberculose parmi lesquelles des malades du SIDA et des porteurs du VIH. Il est à peu près certain que le nombre total de cas est en augmentation dans le monde, poussé vers le haut en Afrique subsaharienne par la propagation du VIH/SIDA et en Europe de l Est par la détérioration générale de la situation sanitaire, notamment en ce qui concerne la lutte antituberculeuse. Il existe un important réservoir de cas en Asie et la tuberculose y demeure l une des causes les plus importantes de morbidité et de décès prématurés. La persistance de la tuberculose s explique entre autres par l incapacité à s attaquer aux principaux facteurs de risque. Il y a trois types de risques liés à la tuberculose: le risque de contagion, le risque de progression vers la maladie et le risque que comporte l issue de l épisode morbide. L exposition à l agent infectieux dépend de facteurs environnementaux tels que la surpopulation, l hospitalisation, la détention, la ventilation, et la présence de malades contagieux (principalement à frottis d expectoration positifs). Parmi les facteurs qui conditionnent la progression vers la maladie après contamination, l infection concomitante par le VIH joue un rôle très important ; l âge, le sexe, le diabète, le tabagisme, l alcoolisme, la virulence du bacille et la malnutrition Sources : (91, 92). jouent également un rôle. Quant à l issue d un épisode morbide, elle dépend du secteur auquel appartient l établissement où le traitement est administré (public ou privé), de l interruption éventuelle du traitement et de la résistance du bacille aux antituberculeux. Les issues défavorables qui font habituellement l objet de statistiques sont l échec du traitement et la mort du patient. Certains autres facteurs de risque sont souvent invoqués mais sans être bien définis, comme l appartenance ethnique et la pauvreté. L appartenance ethnique constitue souvent un marqueur de certains désavantages, par exemple la difficulté d accès aux soins. L étude des facteurs de risque est nécessaire à la planification de la lutte antituberculeuse, mais elle n est pas suffisante. Il y a certains facteurs de risque importants qui ne peuvent sans doute pas être modifiés, tout du moins si l on s en tient à leur définition actuelle : on ne saurait agir sur l âge luimême mais on pourrait rechercher pour quelle raison physiologique le risque de tuberculose évolutive est plus élevé chez l adulte que chez l enfant. Par ailleurs, l approche axée sur les facteurs de risque (qui repose sur l observation des variations) ne peut pas être utilisée pour étudier l efficacité potentielle d interventions non encore mises en œuvre. On ne voit pas en général de facteur de risque dans l absence de nouveaux vaccins, encore que le sens commun, confirmé par les modèles mathématiques, fasse pressentir combien la vaccination pourrait être efficace. Bien que la recherche en laboratoire ait obtenu des résultats prometteurs, il est peu probable que l on puisse disposer d un nouveau vaccin ou d un nouvel antituberculeux avant En attendant, le principal problème de la recherche opérationnelle est de savoir comment renforcer les services de soins actuels. La proportion de nouveaux malades contagieux participant actuellement à des programmes thérapeutiques du type DOTS n est que de 27 % et le principal objectif de la lutte antituberculeuse est d assurer une large couverture au niveau national plutôt que d intervenir sur des groupes à risque déterminés. A cet égard, il est important pour les malades de reconnaître les symptômes, de savoir où se rendre pour obtenir un diagnostic correct et recevoir le traitement adéquat et enfin, de bien se rendre compte qu il est capital de suivre le traitement jusqu au bout. Un certain nombre de questions délicates se posent à ce stade, qu elles soient ou non exprimées sous la forme de facteurs de risque : dans le cas d une intervention à caractère social telle que le traitement DOTS, il faut bien réfléchir à la conception des études cas-témoins ou des essais aléatoires contrôlés et se montrer encore plus prudent en ce qui concerne la généralisation des résultats obtenus.

33 84 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 Tableau 4.8 Autres risques pour la santé Facteurs de risque Injections à risque dans le cadre des soins de santé Sévices sexuels à enfant Exposition minimale théorique Pas d injection avec un matériel contaminé Pas de sévices Issues défavorables de l exposition mesurées Infections aiguës par les virus de l hépatite B, de l hépatite C et de l immunodéficience humaine (VIH) ; cirrhose du foie, cancer du foie Dépression, trouble panique, abus d alcool/dépendance, état de stress post-traumatique et suicide à l âge adulte PRATIQUES À RISQUE EN MATIÈRE DE SOINS DE SANTÉ Si elles apportent des avantages considérables, les pratiques sanitaires peuvent aussi être une cause de maladie et de décès. Dans les pays en développement, les infections nosocomiales sont de plus en plus considérées comme un problème majeur de qualité des soins de santé, mais il est difficile d en estimer la charge morbide. Les mauvaises pratiques en matière d injection, comprenant le recours excessif à cette forme de traitement et les pratiques dangereuses, forment un sous-ensemble qui peut être traité séparément car ces pratiques sont universelles, ont été étudiées dans de nombreux pays et sont associées à un nombre particulièrement élevé d infections dues à des agents pathogènes véhiculés par le sang. Des études épidémiologiques ont rendu compte d associations entre des injections et des infections transmises par voie sanguine, notamment les hépatites B et C et l infection à VIH (99-102). La relation de cause à effet est largement attestée par les faits. Pour être sans danger, une injection ne doit pas risquer de nuire au patient qui la reçoit, à l agent de santé qui l administre ou à la communauté. Or, nombreuses sont les injections à risque qui sont pratiquées dans le monde. On n a pas évalué le risque que constituent pour la communauté de mauvaises méthodes d élimination des seringues, mais il est sans Encadré 4.7 Génétique et charge attribuable ou évitable On commet souvent l erreur de penser que les maladies sont dues soit à des facteurs génétiques, soit à des facteurs environnementaux, alors que presque toutes tiennent des uns et des autres. S il n est pas possible d évaluer la part de la charge attribuable aux maladies «d origine génétique», il est en revanche envisageable d évaluer celle qui l est à certains allèles ou à certaines mutations géniques. Il est plutôt rare que des maladies puissent être attribuées à une mutation touchant un seul gène, comme dans le cas de la phénylcétonurie, la composante génétique des causes habituelles de morbidité et de mortalité étant en fait de nature plus complexe. Il arrive que l on puisse identifier les mutations monogéniques qui ont de fortes chances de déboucher sur une pathologie, mais elles n ont pas nécessairement beaucoup d impact sur l incidence des maladies dans la population. Par exemple, les mutations qui comportent un risque élevé de cancer du sein sont importantes pour les femmes qui en sont porteuses, mais elles ne sont présentes que chez une petite fraction de celles qui font ce type de cancer. Sources (93-98). Les progrès récents de la génétique permettent d augurer de substantielles améliorations de la santé grâce à une meilleure connaissance des fondements biologiques des maladies, à l identification des sujets à haut risque qui permet de cibler la modification des facteurs de risque et à la possibilité de proposer des traitements «sur mesure».c est pour des applications plus directes que les gains à espérer sont les plus importants. En s appuyant sur les données pharmacogénétiques, on devrait pouvoir prescrire les médicaments de manière qu ils aient le maximum d effets bénéfiques tout en suscitant le moins possible de réactions indésirables. Mais le plus important pourrait être la découverte de gènes de sensibilité à la maladie codant pour une protéine dont le dysfonctionnement est à l origine du processus pathologique. Il deviendrait alors possible d envisager des interventions. On ne peut pas encore chiffrer la charge de morbidité évitable dans le cas des maladies génétiques, s agissant notamment des maladies chroniques courantes qui sont sous la dépendance de plusieurs gènes, mais elle est probablement importante, même dans l hypothèse d une suppression limitée de la charge attribuable. On devrait assister, au cours des prochaines décennies, à une amélioration de la prévention et du traitement grâce à l association judicieuse des nouvelles méthodes génétiques de prévention et des stratégies classiques. Il n est toutefois pas nécessaire d attendre ces nouvelles interventions pour se fixer des objectifs ambitieux. En associant la prévention primaire, axée sur les principaux facteurs de risque, à la prévention secondaire, on a déjà obtenu un recul sensible des grandes maladies chroniques en l espace de quelques décennies, période durant laquelle le pool génétique ne varie guère. C est ainsi que l on a obtenu, dans des tranches d âge déterminées, une réduction de 25 à 75 % de la mortalité par cancer du sein au Etats-Unis et au Royaume-Uni, par coronaropathies aux Etats- Unis et en Scandinavie, par accidents vasculaires cérébraux au Japon et par cancer du poumon au Royaume-Uni. Il est clair qu on aura encore plus de chances de réitérer ces succès si l on peut compléter l action par des interventions appropriées fondées sur la génétique.

34 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 85 doute assez faible. Le risque pour l inoculateur (du fait de piqûres d aiguilles) a été étudié parmi d autres risques professionnels (voir l Encadré 4.4). Quant au risque couru par le receveur, il est surtout dû à la réutilisation du matériel d injection. Dans de nombreux pays où le recours aux injections est excessif, une part substantielle des infections par des agents pathogènes véhiculés dans le sang leur est due : selon les estimations, les injections à risque seraient responsables de 30 % des hépatites B, de 31 % des hépatites C, 28 % des cancers du foie, 24 % des cirrhoses et de 5 % des infections à VIH. Au total, quelque décès (0,9 %) sont imputés à des injections à risque en milieu médical dans le monde, les fractions attribuables étant les plus élevées en Asie du Sud-Est, dans le PacO-B et en MedO-D. Il en résulte une perte d environ 10,5 millions d AVCI (0,7 %), 39 % de cette charge étant supportée par Ase-D et 27 % par PacO-B. Dans ces régions, les injections à risque sont responsables d environ 0,7 à 1,5 % de la charge morbide totale. Ces estimations sont fondées sur un modèle mathématique qui a été validé par des études épidémiologiques effectuées dans la plupart des régions concernant l infection à HBV et HCV. Dans le cas de l infection à VIH, les estimations par région sont plus incertaines en raison d un manque d études épidémiologiques. Des études effectuées en Afrique subsaharienne la zone la plus touchée par l infection à VIH permettent cependant d avoir un meilleur niveau de confiance concernant l ampleur de la charge imputable et font ressortir le rôle non négligeable que jouent probablement les injections à risque dans la transmission du VIH. Les injections à risque ne sont qu une des formes de risque existant en milieu médical. Il en existe bien d autres comme en témoigne l Encadré 4.8. SÉVICES ET VIOLENCE Les sévices et les actes de violence jouent un rôle considérable dans la charge de morbidité mondiale. On distingue notamment la violence interpersonnelle, y compris la violence entre partenaires intimes, et la violence collective qui s exerce dans le cadre de guerres ou de génocides. On trouvera plus de détails dans l Encadré 4.9. Les sévices sexuels à enfant représentent une autre composante majeure de la charge des sévices et de la violence dans la société. Encadré 4.8 Risques dans les systèmes de soins Cet ensemble complexe de processus, de technologies et de rapports humains que constitue un système de soins moderne a certes de grands avantages, mais il comporte aussi un risque d événements indésirables lui-même lié au risque de dommages mesurables tenant à la pratique (erreurs humaines), aux produits (produits défectueux ou de qualité insuffisante, effets secondaires des médicaments et associations médicamenteuses, dangerosité de certains dispositifs et appareillages) ou encore aux systèmes et actes médicaux (possibilité d incident à chaque stade du processus de dispensation des soins). Ces risques sont présents dans les différentes structures médicalisées : hôpitaux, cabinets médicaux, maisons de retraite, pharmacies ou domicile des malades. Selon certaines études, la probabilité pour un malade de subir un dommage corporel dans un Sources : ( ). hôpital de soins aigus atteint le chiffre inquiétant de 16,6 % en Australie, de 3,8 % aux Etats-Unis, et d environ 10 % au Danemark, au Royaume-Uni et dans d autres pays européens. Ces événements indésirables prélèvent un lourd tribut en termes d incapacités et de décès tout en causant d importantes pertes financières. Rien qu aux Etats-Unis, plusieurs dizaines de milliers de décès sont imputables chaque année à des erreurs médicales. S il est vrai que certains de ces décès surviennent chez des sujets dont le pronostic vital est déjà engagé par la pathologie initiale, la perte d années de vie reste malgré tout importante. On estime qu au Royaume-Uni, le coût des journées supplémentaires d hospitalisation dues à des événements indésirables représente environ 3 milliards d USD par an. A cela s ajoute la perte de confiance et l insatisfaction du public et des soignants. On connaît mal la situation dans les pays en développement et pays en transition, mais elle pourrait être pire que dans les nations développées du fait de l existence de médicaments contrefaits ou de qualité insuffisante ou encore de l inadaptation et de l insuffisance des équipements et de l infrastructure médico-sanitaire. Au niveau des systèmes de soins, on considère que le risque est provoqué et déterminé par des facteurs internes situés en amont et qui tiennent notamment à la stratégie de l organisme en cause, à sa culture, à sa manière d assurer la qualité des soins et de prévenir les risques ou encore à sa capacité à tirer les leçons de ses échecs. Il est donc probablement plus efficace de réduire le risque en modifiant l organisation du système qu en s en prenant à telle ou telle pratique ou à tel ou tel produit.

35 86 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 L expression sévices sexuels à enfant (SSE) englobe toute une série d actes sexuels perpétrés par des adultes sur des enfants. Les sévices peuvent ne pas comporter de contact (et consister en des comportements tels que des propositions inconvenantes non provoquées ou des outrages à la pudeur) ou consister en des contacts (tels que baisers à caractère Encadré 4.9 Violence En 2000, on a enregistré dans le monde décès consécutifs à des actes de violence se répartissant comme suit : environ 50 % de suicides, 30 % d actes individuels et 20 % d actes collectifs de violence. Violence interpersonnelle On définit la violence interpersonnelle comme le recours intentionnel ou la menace d un recours à la force physique ou à l intimidation à l encontre d une autre personne, ayant, ou pouvant selon toute probabilité avoir pour conséquence une lésion, la mort, une atteinte psychologique, un problème de développement ou une carence affective. Cette définition comprend les actes de violence perpétrés par des inconnus ou des familiers, les mauvais traitements infligés aux enfants, conjoints et personnes âgées ainsi que les violences sexuelles. Le nombre de décès imputables à cette forme de violence est probablement sous-estimé. Dans l ensemble du monde, ce sont les adolescents et les jeunes adultes qui en sont les premiers responsables comme les premières victimes : en 2000, la violence interpersonnelle venait au sixième rang des causes principales de décès chez les ans. Ce sont les Régions de l Afrique et des Amériques qui ont le nombre d homicides pour habitants le plus élevé avec des chiffres respectifs de 22,2 et 19,2, contre 8,4 pour la Région européenne, 7,1 pour la Méditerranée orientale, 5,8 pour l Asie du Sud- Est et 3,4 pour le Pacifique occidental. Les victimes d actes de violence interpersonnelle sont plus nombreuses à en réchapper qu à en mourir. Chaque année, environ 40 millions d enfants sont victimes de mauvais traitements. Les viols et la violence domestique sont respectivement responsables de 5 et 16 % des années de vie en bonne santé perdues par les femmes en âge de procréer. Au cours de leur existence, entre 10 et 50 % des femmes sont amenées à subir des violences de la part de leur compagnon. Outre la mort et les traumatismes, ces actes ont un profond retentissement sur la santé et l état psychologique non seulement des victimes, mais aussi de leurs agresseurs et des témoins des scènes de violence. Au niveau individuel, le fait d avoir été maltraité ou d avoir manqué de soins au cours de l enfance, de consommer de la drogue, ou d être Sources : (116, 117). jeune et de sexe masculin constitue un facteur de risque. Au niveau familial, la mésentente conjugale, les conflits avec les parents et l appartenance à un ménage de faible niveau socio-économique, sont également d importants facteurs de risque. Au niveau de la communauté, un faible capital social et une forte criminalité jouent également un rôle. Au niveau de la société en général, une évolution sociale rapide, la pauvreté et les inégalités économiques, l état de non droit, la corruption, les inégalités entre sexes, la facilité à se procurer des armes à feu et la violence collective, constituent des facteurs de risque. L association de ces facteurs est à la base de la relation étroite qui existe entre les indicateurs de la violence interpersonnelle et le contexte socio-économique. Les études de corrélation montrent que la proportion des homicides est plus élevée dans les pays dont le PIB par habitant est faible ; les résultats de ces études révèlent également que de fortes inégalités s accompagnent invariablement d une proportion élevée d homicides dans les couches les plus défavorisées de la population. Il en ressort aussi que dans un contexte marqué par d importantes inégalités sur le plan économique, les actes de violences non mortels sont plus nombreux dans les milieux défavorisés. Il est possible de prévenir la violence interpersonnelle ou d en atténuer les ravages en s attaquant à ces facteurs de risque, si possible dans leur ensemble et en agissant simultanément à différents niveaux. Un certain nombre de mesures se révèlent efficaces : visites à domicile par des infirmières, programmes de formation variés destinés aux parents, aménagement de l espace urbain et amélioration des conditions socioéconomiques dans les cités, apprentissage plus intensif à l école des moyens de protection contre les violences sexuelles, interdiction de la vente d armes à feu aux alcooliques ou action visant à faire rejeter la violence par le corps social. Presque toutes les études d évaluation portant sur ce genre de mesures sont ou ont été menées dans des pays industrialisés ; les projections indiquent que faute d action préventive, la charge morbide imputable à la violence interpersonnelle pourrait pratiquement doubler d ici 2020 dans le monde en développement. Violence collective Le concept de violence collective a une acception plus large que les termes de guerre ou de conflit. Il englobe des événements tels que les génocides et caractérise d une façon générale l utilisation de la violence par un groupe à l encontre d un autre groupe dans un but déterminé. La violence collective représente l une des plus graves menaces pour la santé dans les pays les plus pauvres du monde. On estime qu en 2000, la violence collective a été directement responsable décès essentiellement en Afrique et dans une moindre mesure, en Asie du Sud-Est. Bien qu elle occupe une place importante dans l histoire de l humanité, la violence collective n a guère suscité d études systématiques. Elle se caractérise de nos jours par une désorganisation plus ou moins importante des pouvoirs publics, la malgouvernance et la présence d une multitude de groupes armés comportant souvent des enfants soldats. La violence collective a plus souvent pour origine des motifs économiques ou des conflits interethniques que des questions d idéologie. Elle aboutit souvent à des agressions aveugles contre des civils et à la destruction du capital social. L infrastructure médico-sanitaire est souvent délibérément visée, avec notamment pour conséquence des dégâts au réseau d approvisionnement en eau ou aux installations d assainissement et la désorganisation des moyens d intervention sanitaire, comme les programmes de lutte contre les maladies par exemple. Les effets indirects de la violence collective sont imputables aux maladies infectieuses, à la malnutrition, aux déplacements de population, aux séquelles psychologiques et à l exacerbation des affections chroniques. On a enregistré des taux de mortalité 80 fois plus élevés que la normale parmi les populations du Rwanda fuyant la violence collective. Au nombre des facteurs de risque à la base de la violence collective figurent la disponibilité générale des armes de petit calibre, les inégalités dans le domaine éducatif, économique et politique ainsi que la violation des droits de l homme. Pour réaliser des progrès dans ce domaine et déterminer à quel niveau agir en priorité, il est nécessaire d associer action de santé publique et recherche en sciences sociales.

36 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 87 sexuel, étreintes et attouchements ou caresses) ou en des rapports sexuels (comprenant toute pénétration ou tentative de pénétration orale, anale ou vaginale). La prévalence des SSE, estimée à partir de témoignages a posteriori, est plus élevée que beaucoup ne l imaginent (en toute bonne foi ou parce que cette constatation les gêne). Aux fins de cette étude, on a utilisé des estimations en provenance de 39 pays situés dans 12 des 14 sous-régions de l OMS, mais la qualité des données varie beaucoup d un pays à l autre. Compte tenu des différences entre les études, la prévalence des SSE sans contact, avec contact et avec rapport sexuel est respectivement de 6 %, 11 % et 4 % environ chez les filles et de 2 % environ pour toutes les catégories chez les garçons. C est donc plus de 800 millions de personnes dans le monde qui peuvent avoir subi des SSE et il y aurait plus de 500 millions de victimes d un type de sévices comportant un contact ou un rapport sexuel. Les SSE ne sont pas seulement fréquents : ils sont aussi très dommageables pour les victimes. D après les recherches menées dans des pays économiquement industrialisés, ils augmentent le risque, dans la suite de l existence, de toute une série de troubles mentaux, notamment les dépressions, les troubles paniques, l abus d alcool et la dépendance alcoolique, les états de stress post-traumatique et les suicides. Les risques augmentent en fonction de la gravité des sévices. Des incertitudes demeurent car nous connaissons mal l impact des différences culturelles sur la prévalence des SSE et sur leur relation avec les divers troubles mentaux. Ce qui est sûr, c est qu ils sont à l origine d une lourde charge de morbidité. Selon nos analyses, 33 % des états de stress post-traumatique chez la femme et 21 % chez l homme sont imputables à des SSE. La fraction attribuable pour les troubles paniques est de 11 % dans le monde et l on estime que les SSE sont responsables d environ 5 à 8 % des lésions auto-infligées, des dépressions unipolaires et des troubles dus à la consommation d alcool et de drogues. Au total, 0,1 % des décès dans le monde (79 000) sont imputables à des SSE, lesquels sont beaucoup plus souvent incapacitants que mortels et affectent surtout des jeunes. Ils sont responsables de 8,2 millions d AVCI perdues (0,6 %, soit 0,4 % chez les sujets de sexe masculin et 0,8 % chez les sujets de sexe féminin). C est chez ces dernières que la proportion de la charge est la plus élevée (de 1 à 1,5 % du total) dans les sous-régions Amr-A, Ase-D, PacO-A et PacO-B. TABLEAU MONDIAL DES RISQUES POUR LA SANTÉ On peut définir trois grands groupes de pays sur la base de leurs caractéristiques géographiques, de leur niveau de développement économique et démographique et de leur tableau de mortalité. Comme l indique la Figure 4.8, le tableau de la morbidité diffère sensiblement d une de ces grandes régions à l autre. Ces différences sont dues à ce que l on appelle la transition épidémiologique, c est-à-dire au fait que les décès et incapacités, surtout imputables au départ à des maladies transmissibles, maternelles ou périnatales, résultent de plus en plus, à mesure que l espérance de vie augmente, d affections chroniques et non transmissibles. A l heure actuelle, environ un dixième de la charge de morbidité est due à des traumatismes dans l ensemble des régions. Les facteurs de risque majeurs retenus dans le présent rapport sont à l origine d une forte proportion des principales causes de décès et d incapacité dans ces régions ainsi que le montrent les tableaux 14, 15 et 16 de l annexe. La Figure 4.9 les classe par ordre d importance et indique leur répartition régionale. Le classement des risques dans les grandes régions, par niveau de développement et par issue de la maladie ou du traumatisme, fait l objet de la Figure Le plus frappant est sans doute l extraordinaire concentration des risques dans les pays en développement à forte mortalité. Non seulement ces pays dans lesquels vit un peu plus de 40 % de la population de la planète ont des taux de morbidité et de traumatismes particulièrement élevés, mais en outre, ces taux sont dus en très grande partie à un nombre relativement restreint de facteurs de risque. Un sixième environ de la charge morbide totale

37 88 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 dans ces pays est attribuée à l insuffisance pondérale alors qu une proportion supplémentaire substantielle est attribuable aux carences en micronutriments. La charge résultant de ces risques est à elle seule presque équivalente à la charge totale des maladies et des traumatismes des pays industrialisés. Un peu plus d un dixième de la charge morbide totale des pays en développement à forte mortalité est attribuable aux pratiques sexuelles à risque, la part due à l eau non potable étant d environ 4 à 5 %. Dans toutes les sous-régions en développement à forte mortalité, l insuffisance pondérale, la qualité de l eau, le défaut d assainissement et d hygiène insuffisants et la présence de fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations figurent parmi les six principaux risques considérés. En outre, les pratiques sexuelles à risque occupent la première place en Afr-E et la deuxième en Afr-D. La quasi-totalité de la charge élevée attribuable à ces risques est supportée par des pays en développement. Dans les pays industrialisés, qui comptent un peu plus d un cinquième de la population mondiale, c est le tabac qui vient en tête des facteurs de risque, étant à l origine de 12 % environ de la charge totale des maladies et des traumatismes. Pour les deux sexes, l alcool et l hypertension sont à l origine de 9 à 10 % et l hypercholestérolémie et l excès pondéral de Figure 4.8 Valeur et profil de la morbidité, pays en développement et pays développés en millions d'avci perdues Pays en développement à forte mortalité Pays en développement à faible mortalité Pays développés GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles Maladies infectieuses et parasitaires Affections maternelles et périnatales Infections respiratoires Carences nutritionnelles GROUPE II. Maladies non transmissibles Maladies cardio-vasculaires Cancers Maladies respiratoires chroniques Troubles neuropsychiatriques Autres maladies non transmissibles GROUPE III. Traumatismes Traumatismes non intentionnels Traumatismes intentionnels

38 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 89 6 à 7 % des AVCI perdues. L alcool, l hypertension, la surcharge pondérale, l hypercholestérolémie et le tabagisme sont les cinq premiers risques dans toutes les sousrégions industrialisées, mais dans un ordre différent. On observe une situation intermédiaire dans les pays en développement à faible mortalité, où l alcool, le tabagisme et l hypertension sont chacun à l origine de 4 à 6 % de la charge morbide. C est l alcool qui vient en tête, étant à lui seul à l origine d environ 6,2 % de la charge. La présence de fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations et la qualité de l eau et le défaut d hygiène figurent également parmi les 10 premiers facteurs de risque dans ces pays. Cette double charge apparaît le plus clairement en ce qui concerne le poids corporel l insuffisance et la surcharge pondérales étant chacune à l origine d environ 3 % de la charge morbide. Dans l ensemble toutefois, le profil des principaux risques ressemble déjà très étroitement à celui des pays industrialisés. Ces résultats donnent une vue transversale de la transition épidémiologique concernant les facteurs de risque. On a jusqu ici envisagé la transition épidémiologique qui accompagne le développement économique en termes de résultat, c est-à-dire de l évolution de morbidité et de traumatismes. Or le rapport met en évidence quelques-uns des moteurs de cette transition : les facteurs de risque qui déterminent le profil de la morbidité et des traumatismes. Figure 4.9 Distribution mondiale de la charge morbide attribuable à 20 facteurs de risque majeurs Insuffisance pondérale Pratiques sexuelles à risque Hypertension Tabagisme Alcool Eau non potable et défaut d assainissement et d hygiène Hypercholestérolémie Fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations Carence en fer Surcharge pondérale Carence en zinc Apport insuffisant en fruits et légumes Carence en vitamine A Sédentarité Facteurs de risque de traumatismes Exposition au plomb Drogues illicites Injections à risque Défaut de contraception Sévices sexuels à enfant Pays en développement à forte mortalité Pays en développement à faible mortalité Pays développés 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% AVCI perdues attribuables (% du total mondial des AVCI perdues)

39 90 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 L importance de la charge attribuable aux principaux risques et maladies a des répercussions sur l adéquation des initiatives de santé publique. Dans les trois grandes régions, les issues arrivant en tête sont responsables d une charge trois ou quatre fois supérieure à celle des issues occupant la dixième position. Or, le facteur de risque arrivant en tête correspond Figure 4.10 Charge morbide attribuable à 10 facteurs de risque majeurs en fonction du niveau de développement et de l'issue Insuffisance pondérale Pratiques sexuelles à risque Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations Carence en zinc Carence en fer Carence en vitamine A Hypertension Tabac Hypercholestérolémie Alcool Hypertension Tabagisme Insuffisance pondérale Surcharge pondérale Hypercholestérolémie Apport insuffisant en fruits et légumes Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations Carence en fer Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène Tabagisme Hypertension Alcool Hypercholestérolémie Surcharge pondérale Apport insuffisant en fruits et légumes Sédentarité Drogues illicites Pratiques sexuelles à risque Carence en fer Pays en développement à forte mortalité 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% AVCI perdues attribuables (% du total de 833 millions d'avci perdues) Pays en développement à faible mortalité 0% 2% 4% 6% 8% AVCI perdues attribuables (% du total de 408 millions d'avci perdues) Pays développés GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles Maladies infectieuses et parasitaires Affections maternelles et périnatales Carences nutritionnelles GROUPE II. Maladies non transmissibles Maladies cardio-vasculaires Cancers Maladies respiratoires chroniques Troubles neuropsychiatriques Autres maladies non transmissibles GROUPE III. Traumatismes Traumatismes non intentionnels Traumatismes intentionnels 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% AVCI perdues attribuables (% du total de 214 millions d'avci perdues)

40 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 91 à une charge 16 fois plus importante que le dixième facteur de risque dans les pays industrialisés. Le rapport est moins élevé, mais il reste considérable pour les pays en développement à forte mortalité où le risque arrivant en tête (l insuffisance pondérale) est à l origine d une charge environ huit fois plus importante que le dixième risque (l hypercholestérolémie). Pour les pays en développement à faible mortalité, le rapport est encore moins grand puisqu il est de l ordre de quatre. Des initiatives de santé publique très ciblées pourront donc être relativement plus efficaces dans les pays les plus riches et les plus pauvres, alors que dans les pays à revenu intermédiaire, il faudra peut-être intervenir contre les principaux facteurs de risque sur des fronts plus larges. Si l on considère les facteurs de risque retenus en proportion de la charge attribuable, on risque d occulter l importance en valeur absolue de la charge due à ces facteurs de risque dans les grandes régions en développement. Comme une part considérable de la population de la planète vit dans des pays en développement où les taux de morbidité et les facteurs de risque de base sont souvent élevés, le nombre absolu d AVCI perdues attribuable à chaque facteur de risque est plus élevé que dans les pays développés. Même pour les facteurs de risque traditionnellement considérés comme «occidentaux», tels l excès pondéral ou l hypercholestérolémie, les pays en développement supportent une charge plus importante en valeur absolue que les pays développés. En ce qui concerne le tabagisme, c est au cours des années 90 que le nombre des décès dus à ce facteur de risque dans les pays en développement a dépassé celui des pays développés. Il ressort du présent rapport que la charge due au tabagisme commence à être plus forte dans les pays en développement. La répartition des décès et des AVCI perdues attribuables par l âge et le sexe est donnée aux Tableaux 4.9 et 4.10, ainsi qu au Tableau 8 de l annexe. La charge liée à l insuffisance pondérale et aux carences en micronutriments touche presque exclusivement l enfant et il en va de même pour la qualité de l eau et le changement climatique. En termes d AVCI perdues, la charge due aux autres risques liés à l alimentation et aux risques professionnels (traumatismes exceptés) est supportée à parts presque égales par les adultes de plus et de moins de 60 ans. La charge due aux substances addictives, aux pratiques sexuelles à risque, au défaut de contraception, aux facteurs de risque de traumatisme et aux injections à risque touche en grande partie ou presque exclusivement les adultes d âge mûr. Les risques liés à l alimentation et à l environnement et les risques liés aux pratiques sexuelles sont répartis de manière à peu près égale entre les deux sexes. Mais environ les quatre cinquièmes de la charge due aux substances addictives et quelque 60 à 90 % de celle due à différents risques professionnels sont supportés par les hommes. A l inverse, les femmes supportent une part plus importante de la charge due aux sévices sexuels à enfant et la totalité de la charge due à l absence de contraception. Les femmes sont également davantage touchées par les carences nutritionnelles qui jouent un rôle dans l état de santé maternelle (carence en fer et en vitamine A). L importance de la nutrition pour la santé dans le monde entier est une autre constatation majeure. Un cinquième environ de la charge mondiale de morbidité peut être attribué aux effets conjugués de la malnutrition protéino-énergétique et de la carence en micronutriments. En outre, une proportion presque équivalente est le fait de facteurs de risque qui sont largement d origine alimentaire : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, surpoids et apport insuffisant en fruits et légumes. Toutefois, cette structure n est pas uniforme à l intérieur de chaque région et dans certains pays, la transition a été beaucoup plus réussie qu ailleurs. Les déterminants nombreux et divers du régime alimentaire d un pays ont manifestement une incidence décisive sur la réussite de la transition (voir l Encadré 4.10).

41 92 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 EN RÉSUMÉ, QU EST-CE QUI EST POSSIBLE? ESTIMATIONS DES EFFETS COMMUNS DES FACTEURS DE RISQUE CONSIDÉRÉS En raison de la pluralité des causes de morbidité, on peut souvent opérer un choix entre différentes stratégies préventives et tirer des avantages sensibles d interventions simultanées. Ainsi, des réductions modestes de la tension artérielle, de l obésité, de la cholestérolémie et du tabagisme permettraient de faire baisser de plus de 50 % l incidence des maladies cardio-vasculaires si elles intervenaient simultanément et portaient sur toute la population. On trouvera dans cette section une évaluation du gain de l espérance de vie en bonne santé attribuable à une diminution des 20 principaux facteurs de risque considérés dans le rapport. Comme indiqué précédemment, le risque attribuable total dans la population est inférieur en principe à la somme de ses composantes car de nombreuses maladies sont dues à plus d un facteur de risque. C est ce qui ressort du graphique de la Figure 4.11 qui montre le rôle de trois facteurs de risque majeurs pris séparément et ensemble dans chacun des grou- Tableau 4.9 Mortalité attribuable par facteur de risque, par niveau de développement et par sexe, 2000 Pays en développement Pays en développement à forte mortalité à faible mortalité Pays développés Afr-D, Afr-E, Amr-D, MedO-D, Ase-D Amr-B, MedO-B, Ase-B, PacO-B Amr-A, Eur-A, Eur-B, Eur-C, PacO-A Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Nombre total de décès (en milliers) % du total % du total % du total % du total % du total % du total Sous-alimentation de la mère et de l enfant Insuffisance pondérale 12,6 13,4 1,8 1,9 0,1 0,1 Carence en fer 2,2 3,0 0,8 1,0 0,1 0,2 Carence en vitamine A 2,3 3,3 0,2 0,4 <0,1 <0,1 Carence en zinc 2,8 3,0 0,2 0,2 <0,1 <0,1 Autres risques liés à l alimentation et sédentarité Hypertension 7,4 7,5 12,7 15,1 20,1 23,9 Hypercholestérolémie 5,0 5,7 5,1 5,6 14,5 17,6 Surcharge pondérale 1,1 2,0 4,2 5,6 9,6 11,5 Apport insuffisant en fruits et légumes 3,6 3,5 5,0 4,8 7,6 7,4 Sédentarité 2,3 2,3 2,8 3,2 6,0 6,7 Risques concernant la santé sexuelle et génésique Pratiques sexuelles à risque 9,3 10,9 0,8 1,3 0,2 0,6 Défaut de contraception 1,1 0,2 0,0 Substances addictives Tabagisme 7,5 1,5 12,2 2,9 26,3 9,3 Abus d alcool 2,6 0,6 8,5 1,6 8,0-0,3 Usage de drogues illicites 0,5 0,1 0,6 0,1 0,6 0,3 Risques environnementaux Eau non potable et défaut d assainissement et d hygiène 5,8 5,9 1,1 1,1 0,2 0,2 Pollution de l air urbain 0,9 0,8 2,5 2,9 1,1 1,2 Fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations 3,6 4,3 1,9 5,4 0,1 0,2 Exposition au plomb 0,4 0,3 0,5 0,3 0,7 0,4 Changement climatique 0,5 0,6 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 Risques professionnels Facteurs de risque de traumatisme 1,0 0,1 1,4 0,1 0,4 0,0 Exposition à des substances cancérogènes 0,1 <0,1 0,5 0,2 0,8 0,2 Particules en suspension dans l air 0,3 <0,1 1,6 0,2 0,6 0,1 Sources ergonomiques de stress 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Bruit 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Autres risques pour la santé Injections à risque 1,1 0,9 1,8 0,9 0,1 0,1 Sévices sexuels à enfant 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1

42 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 93 pes importants de pathologies (groupe I : maladies transmissibles et affections maternelles, périnatales et nutritionnelles ; groupe II : maladies non transmissibles ; et groupe III : traumatismes) dans trois grands groupes de pays pays développés du point de vue démographique, pays en développement à faible mortalité et pays en développement à forte mortalité. L aire délimitée par chaque cercle est proportionnelle à la charge morbide en valeur absolue. Cette figure montre clairement comment ces risques majeurs sont responsables d une fraction importante de la charge morbide mondiale actuelle en fonction du niveau de développement et du type d issue. Elle montre aussi comment la charge peut être causée par plus d un facteur de risque. Cette présentation par grands groupes pathologiques occulte une part des risques attribuables en population à l intérieur du groupe de maladies qui le composent. Ainsi, 50 % de l ensemble des maladies transmissibles de l enfant (y compris les infections aiguës des voies respiratoires inférieures) peuvent être attribuées à l insuffisance pondérale, 23 % à la qualité de l eau et au défaut d assainissement et d hygiène, 13 % à la fumée due aux combustibles solides à l intérieur des habitations, et 63 % aux effets joints de ces trois facteurs de risque majeurs. De même, 50 % des maladies cardio- Tableau 4.10 AVCI perdues attribuables par facteur de risque, par niveau de développement et par sexe, 2000 Pays en développement Pays en développement à forte mortalité à faible mortalité Pays développés Afr-D, Afr-E, Amr-D, MedO-D, Ase-D Amr-B, MedO-B, Ase-B, PacO-B Amr-A, Eur-A, Eur-B, Eur-C, PacO-A Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Nombre total d AVCI perdues (en milliers) % du total % du total % du total % du total % du total % du total Sous-alimentation de la mère et de l enfant Insuffisance pondérale 14,9 15,0 3,0 3,3 0,4 0,4 Carence en fer 2,8 3,5 1,5 2,2 0,5 1,0 Carence en vitamine A 2,6 3,5 0,3 0,4 <0,1 <0,1 Carence en zinc 3,2 3,2 0,3 0,3 0,1 0,1 Autres risques liés à l alimentation et sédentarité Hypertension 2,6 2,4 4,9 5,1 11,2 10,6 Hypercholestérolémie 1,9 1,9 2,2 2,0 8,0 7,0 Surcharge pondérale 0,6 1,0 2,3 3,2 6,9 8,1 Apport insuffisant en fruits et légumes 1,3 1,2 2,0 1,8 4,3 3,4 Sédentarité 0,9 0,8 1,2 1,3 3,3 3,2 Risques concernant la santé sexuelle et génésique Pratiques sexuelles à risque 9,4 11,0 1,2 1,6 0,5 1,1 Défaut de contraception 1,8 0,6 0,1 Substances addictives Tabagisme 3,4 0,6 6,2 1,3 17,1 6,2 Abus d alcool 2,6 0,5 9,8 2,0 14,0 3,3 Usage de drogues illicites 0,8 0,2 1,2 0,3 2,3 1,2 Risques environnementaux Eau non potable et défaut d assainissement et d hygiène 5,5 5,6 1,7 1,8 0,4 0,4 Pollution de l air urbain 0,4 0,3 1,0 0,9 0,6 0,5 Fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations 3,7 3,6 1,5 2,3 0,2 0,3 Exposition au plomb 0,8 0,7 1,4 1,4 0,8 0,5 Changement climatique 0,6 0,7 0,1 0,1 <0,1 <0,1 Risques professionnels Facteurs de risque de traumatisme 1,5 0,1 2,1 0,3 1,0 0,1 Exposition à des substances cancérogènes 0,1 <0,1 0,2 0,1 0,4 0,1 Particules en suspension dans l air 0,1 <0,1 0,8 0,1 0,4 0,1 Sources ergonomiques de stress <0,1 <0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Bruit 0,3 0,1 0,5 0,3 0,4 0,3 Autres risques pour la santé Injections à risque 0,9 0,8 1,1 0,5 0,1 0,1 Sévices sexuels à enfant 0,3 0,7 0,5 0,8 0,3 1,0

43 94 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 vasculaires chez les personnes de plus de 30 ans peuvent être attribuées à l hypertension, 31 % à l hypercholestérolémie et 14 % au tabagisme, alors que les effets joints de ces trois risques sont estimés à 65 % environ des maladies cardio-vasculaires dans ce groupe. Sur la base des hypothèses présentées au Chapitre 2, environ 47 % de la mortalité mondiale peut être attribuée aux 20 principaux facteurs de risque et plus d un tiers aux 10 principaux facteurs de risque. L impact probable des 20 risques majeurs de la liste des facteurs retenus a été estimé pour 2000 en gain potentiel d espérance de vie en bonne santé, comme indiqué à la Figure En l absence de ces risques, l espérance de vie en bonne santé en 2000 aurait pu être, en moyenne et à l échelle mondiale, supérieure de près de dix ans. Les gains potentiels varient toutefois considérablement d une région à l autre, beaucoup plus importants dans les pays actuellement confrontés aux risques les plus sérieux. C est ainsi qu on estime que les 20 facteurs de risque majeurs sont à l origine d une perte de 16 années d espérance de vie en bonne santé en Afr-E, mais d une perte d un peu plus de quatre ans seulement dans PacO- A. Cette différence est principalement imputable aux quelques facteurs de risque les plus importants par exemple 14 années environ d espérance de vie en bonne santé perdues en Afr-E et 11 en Afr-D étaient attribuables aux cinq principaux facteurs de risque dans ces deux sous-régions. On relève également un gain potentiel sensible dans les sous-régions européennes à forte mortalité Eur-B et Eur-C en grande partie à cause de la charge importante due au tabagisme, à l alcool, à l hypercholestérolémie et aux autres facteurs de risque majeurs de maladies non transmissibles. Une incertitude considérable est associée à ces estimations conjuguées. Non seulement, faut-il émettre des hypothèses techniques pour dégager ces estimations à partir de données limitées, mais il y a un facteur temporel dont il faut également tenir compte, les changements étant séquentiels plutôt que simultanés dans la vie réelle. Ainsi, l amélioration de Encadré 4.10 La transition vers une situation plus saine La «transition nutritionnelle» implique des changements portant sur une série de facteurs de risque et de maladies. A mesure qu un pays se développe et que ses habitants sont plus nombreux à acquérir des produits alimentaires transformés qu à cultiver leur jardin et à acheter des produits crus, les sucres ajoutés aux aliments industriels et les huiles bon marché tendent à représenter une fraction plus importante de l apport calorique total. De même que l évolution du régime alimentaire, l évolution du mode de production vivrière ainsi que les technologies utilisées au travail et pendant les loisirs contribuent à réduire l activité physique. Il en résulte une véritable épidémie de maladies non transmissibles liées à l alimentation (obésité, diabète, hypertension et affections cardio-vasculaires) qui coexiste avec ce qui subsiste de malnutrition et dont on peut prévoir le développement rapide. On constate par exemple qu en Inde et en Chine, le changement de régime alimentaire qui se traduit par un apport plus important en lipides et moindre en glucides, a pour conséquence une progression rapide Sources : ( ). des cas de surcharge pondérale, en Chine chez tous les adultes et en Inde, essentiellement chez les citadins et les ruraux aisés. Les pays qui sont déjà passés au stade de la suralimentation connaissent un accroissement ininterrompu des cas d obésité, parallèle à la diffusion dans la société d habitudes telles qu une forte consommation de sucres et de corps gras, accompagnée d une faible activité physique. Pourtant, cette transition n est peut-être pas inéluctable et les responsables politiques sont confrontés à la tâche difficile de réorienter la transition vers une situation plus saine. La République de Corée est l exemple d un pays qui, depuis les années 1970, connaît une expansion économique rapide accompagnée d une ouverture à la culture occidentale. La consommation de denrées alimentaires d origine animale a beaucoup augmenté en même temps que chutait la consommation totale de céréales. Cependant, les efforts déployés au niveau national pour conserver certains éléments du régime alimentaire traditionnel très riche en glucides et comportant beaucoup de légumes semblent avoir permis de maintenir une faible consommation de corps gras avec peu de cas d obésité. Il y a eu d importantes initiatives de la part de la société civile et des pouvoirs publics pour conserver l art culinaire et le régime alimentaire traditionnels de la Corée : elles ont pris notamment la forme de campagnes dans les médias, notamment à la télévision, vantant la qualité supérieure des denrées alimentaires locales et insistant sur la nécessité de soutenir les producteurs nationaux. L administration chargée du développement rural propose un programme de formation unique en son genre : depuis les années 1980, l Institut scientifique de la vie rurale forme des milliers de vulgarisateurs agricoles qui ont pour tâche de faire des démonstrations sur la manière d accommoder des aliments traditionnels tels que le riz, le kimchi (choux chinois mariné et fermenté) ou les graines de soja. Ces séances de démonstration sont ouvertes au public dans la plupart des districts et le programme connaît un franc succès.

44 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 95 la santé peut engendrer la santé. Par exemple, des améliorations de l état nutritionnel de l enfant dans les pays en développement pourraient bien entraîner une meilleure capacité à éviter et réduire d autres risques au cours de l âge adulte au même titre que les risques considérables et immédiats de maladies transmissibles. Il est donc probable que ces estimations concernant les effets joints des risques majeurs sur l espérance de vie en bonne santé se situent en fait en deçà de la réalité. La distribution des risques en fonction de la pauvreté telle qu elle est mesurée dans le présent rapport, à l intérieur des régions et entre elles, peut probablement expliquer en grande partie les inégalités actuelles en matière d espérance de vie en bonne santé. Un grand nombre de maladies ayant des causes multiples, la lutte contre les risques majeurs dans l ensemble de la population offre de bonnes perspectives de réduire les écarts, quelle qu en soit la cause initiale. La Commission Macroéconomie et Santé a récemment estimé qu une augmentation de 10 % de l espérance de vie pourrait se traduire par une augmentation de 0,3 % du PIB des pays les plus pauvres de la planète (1). En réduisant plusieurs risques majeurs, et de nombreuses combinaisons sont possibles, on pourrait allonger l espérance de vie en bonne santé d au moins 10 % dans ces pays, surtout s il s agit de réductions simultanées à l échelle de la population entière. En fait, un quart au moins de la charge morbide totale est imputable aux trois principaux risques dans les pays en développement à forte mortalité et dans les pays développés et la proportion est d un sixième au moins dans les pays en développement à faible mortalité. En outre, on établit une moyenne des gains potentiels pour l ensemble d une population alors même que beaucoup de décès sont dus à d autres causes. Le gain moyen d espérance de vie en bonne santé serait beaucoup plus important chez les personnes chez qui les pathologies auraient été évitées. Figure 4.11 Charge de morbidité et de risque GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles Pays en développement à forte mortalité Pays en développement à faible mortalité Pays développés Toutes les maladies du groupe I et maladies attribuables : aux pratiques sexuelles à risque à l insuffisance pondérale à la fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations à l eau non potable et au défaut d assainissement et d hygiène Toutes les maladies du groupe II et maladies attribuables : à l hypertension à l hypercholestérolémie au tabagisme à l alcool (autres que cardiovasculaires) GROUPE II. Maladies non transmissibles GROUPE III. Traumatismes L aire délimitée par les cercles est proportionnelle au nombre d AVCI perdues en 2000 par exemple 20 millions d AVCI perdues Tous les traumatismes du groupe III et traumatismes attribuables : aux drogues illicites aux traumatismes d origine professionnelle aux sévices sexuels à enfant à l alcool (traumatismes)

45 96 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 ESTIMATIONS DE LA CHARGE ÉVITABLE Les mesures prises aujourd hui concernant les risques pour la santé ne peuvent bien évidemment influer que sur l avenir : s il est possible d éviter une future charge morbide, rien ne peut être fait pour modifier la charge attribuable. Le principal intérêt de l estimation de la charge attribuable pour les décideurs réside dans le fait qu elle peut les aider à déterminer la charge évitable. Outre les délicats problèmes que pose l évaluation de la charge attribuable, l estimation de la charge évitable se heurte à de sérieuses difficultés en raison de l incertitude qui subsiste concernant la prévision des facteurs de risque et de la charge et concernant la réversibilité des risques. En dépit de ces réserves, l information sur la charge évitable est d une telle importance pour les décideurs que ces estimations sont justifiées, à condition de ne pas perdre de vue qu elles sont entachées d incertitude. Afin de les rendre, là encore, aussi utiles que possible pour les décideurs, on peut les calculer en particulier pour des réductions faibles à modérées des facteurs de risque, c est-à-dire des réductions qu on pourrait espérer obtenir rapidement. Toutefois, une série complète d estimations est essentielle car, par exemple, pour un facteur de risque donné, une transition des distributions de 5 % peut être rentable dans une région et devoir atteindre 50 % pour être rentable dans une autre. De même, dans une région donnée, on peut avoir besoin du même volume de ressources pour obtenir une transition des distributions de 1 % pour un certain facteur de risque que pour obtenir une transition de 10 % pour un autre facteur. On a évalué des réductions de risques très diverses dans le chapitre suivant. Ainsi, l on a examiné les effets probables d une transition des distributions de 25 %, c est-à-dire une transition de 25 % entre le niveau actuel et le minimum théorique en 2000 qui est maintenu par rapport aux projections d exposition en l absence de tout changement, c est-à-dire si l on ne fait rien. Dans ce chapitre, cette situation en l absence de tout changement a tout d abord été estimée pour calculer ce que serait la charge attribuable au cours des années suivantes s il n y avait aucune modification des tendances actuelles concernant le niveau et la distribution des facteurs de risque. Ainsi, en l absence d intervention, on prévoit qu en 2020, la charge morbide attribuable au tabagisme doublera presque par rapport au niveau actuel. Figure 4.12 Gain estimé d espérance de vie en bonne santé en l absence de 20 facteurs de risque majeurs par sous-région a 18 Gain d espérance de vie en bonne santé (années) Afr-E Afr-D Eur-C Ase-D Eur-B MedO-D Amr-B PacO-B Amr-D Ase-B MedO-B Amr-A Eur-A PacO-A Espérance de vie en bonne santé actuelle (années) a Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité

46 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 97 De même le nombre des années de vie en bonne santé perdues augmentera de 50 % du fait de la surcharge pondérale et de l obésité en 2020 par rapport à En revanche, si le nombre annuel des AVCI perdues attribuables à l insuffisance pondérale est de 130 millions aujourd hui, on estime qu il sera encore de 90 millions en 2010 malgré tous les avantages du développement économique. La charge évitable est une estimation des effets des changements mesurée par l écart entre le niveau de risque et ces prévisions. Ainsi, la charge évitable est définie ici comme la fraction de la charge morbide totale une année donnée qui pourrait être évitée en diminuant spécifiquement l exposition actuelle et future comparativement à l évolution prévue des tendances actuelles. Les principales estimations sont faites ici pour une transition des distributions de 25 % qui représente environ une réduction d un quart des niveaux de risque actuels et futurs. Les estimations de la charge évitable initiale sont résumées aux Tableaux 4.9 et 4.10 ainsi qu à la Figure Ces estimations montrent, premièrement, que l insuffisance pondérale demeurera une des principales causes de charge évitable en 2010 et en 2020, bien que l on s attende à ce que la charge mondiale estimative attribuable aux maladies de l enfant, à la diarrhée et aux autres causes majeures de mortalité de l enfant représente une proportion bien plus faible du total en 2010 et Par exemple, en l absence de tout changement, on estime que l insuffisance pondérale représentera 90 millions d AVCI perdues en 2010 et plus de 60 millions en 2020, avec des taux de morbidité continuant à diminuer mais des populations concernées plus importantes. La qualité de l eau, le défaut d assainissement et d hygiène et la fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations jouent un rôle plus faible, mais encore considérable, dans la charge évitable à mesure que les niveaux d exposition diminuent du fait du développement économique, et les effets en termes de mortalité et de morbidité seront proportionnellement atténués par la baisse des facteurs de risque associés. La charge évitable n en demeure pas moins substantielle. Ces risques étant élevés chez les pauvres, tant à l intérieur des pays qu entre les pays, les efforts pour les réduire maintenant devraient ultérieurement conduire à une réduction significative de l inégalité. Les dix facteurs de risque majeurs du point de vue de la charge évitable en 2010 et 2020 sont approximativement les mêmes que les dix causes majeures de la charge attribuable en 2000, bien que leur classement change quelque peu, reflétant ainsi l évolution démographique et sociale. On remarque en particulier que la charge évitable obtenue par la réduction des pratiques sexuelles à risque est extrêmement élevée, ce qui en fait la cause principale de charge évitable et fait ressortir les avantages de la prévention de la transmission du VIH Tableau 4.11 Classement de la charge estimative attribuable et de la charge estimative évitable dues à 10 facteurs de risque majeurs Charge Charge estimative évitable après transition estimative attribuable des distributions de 25 % par rapport à 2001 en 2000 en 2010 en 2020 Rang en millions en % en millions en % en millions en % d AVCI du total d AVCI du total d AVCI du total perdues perdues perdues 1 Insuffisance pondérale 138 9,5 Pratiques sexuelles à risque 42 3,0 Pratiques sexuelles à risque 71 4,8 2 Pratiques sexuelles à risque 92 6,3 Hypertension 25 1,7 Hypertension 27 1,9 3 Hypertension 64 4,4 Insuffisance pondérale 23 1,6 Tabagisme 22 1,5 4 Tabagisme 59 4,1 Tabagisme 17 1,2 Hypercholestérolémie 17 1,2 5 Abus d alcool 58 4,0 Hypercholestérolémie 15 1,1 Insuffisance pondérale 16 1,1 6 Eau non potable et défaut Abus d alcool 15 1,1 Abus d alcool 16 1,1 d assainissement et d hygiène 54 3,7 7 Hypercholestérolémie 40 2,8 Surcharge pondérale 13 0,9 Surcharge pondérale 15 1,0 8 Fumée de combustibles solides Carence en fer 9 0,6 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6 à l intérieur des habitations 39 2,6 9 Carence en fer 35 2,4 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6 Carence en fer 7 0,5 10 Surcharge pondérale 33 2,3 Eau non potable et défaut Sédentarité 6 0,4 d assainissement et d hygiène 8 0,6 Total d AVCI perdues

47 98 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 et de l épidémie prévue de VIH/SIDA là où les effets actuels sont encore faibles mais où un accroissement important est possible. Si les avantages d une réduction de la sous-alimentation et des pratiques sexuelles à risque sont cumulatifs, une réduction de 25 % de ces deux seuls facteurs de risque permettrait d éviter 5 % de la charge morbide mondiale en Ces avantages toucheraient avant tout l Afrique subsaharienne où le gain d espérance de vie en bonne santé serait encore plus prononcé. La charge évitable que l on pourrait obtenir par une diminution de la prévalence des pratiques sexuelles à risque est énorme et se manifesterait rapidement. Ainsi, une réduction d un quart permettrait d éviter un nombre substantiel de décès en 2010, surtout chez l adulte jeune et d âge moyen ; la charge morbide évitable exprimée en AVCI est encore plus considérable. De même, la plupart des avantages d une réduction de la consommation d alcool sont rapidement obtenus car la plus grande partie de la charge imputable est due aux traumatismes ou aux troubles neuropsychiatriques. Une baisse de la consommation actuelle d alcool d un quart pourrait réduire de quelque 15 millions le nombre des AVCI perdues en En abaissant la distribution de la tension et du taux de cholestérol d un quart seulement vers le minimum théorique à partir du niveau actuel (en moyenne 5-10 mmhg pour la tension systolique et 0,3-0,6 mmol/l pour le cholestérol total), on éviterait une charge morbide considérable. De telles réductions à l échelle de la population entière permettraient d éviter la perte de plusieurs millions d années de vie en bonne santé et la plus grande partie, voire la totalité, du gain potentiel serait réalisé avant 2005, les effets étant approximativement cumulatifs. Des stratégies pour y parvenir sont présentées au chapitre suivant. Figure 4.13 AVCI perdues attribuables en 2000 et AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % par rapport à 2000 du niveau de dix facteurs de risque majeurs AVCI perdues évitables en 2010 (% du total des AVCI perdues) en AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues) AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues) Facteurs de risque 1. Insuffisance pondérale 2. Pratiques sexuelles à risque 3. Hypertension 4. Tabagisme 5. Alcool 2 AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des AVCI perdues) 6. Eau non potable et défaut d assainissement et d hygiène 7. Hypercholestérolémie 8. Fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations 9. Carence en fer 10. Surcharge pondérale La figure indique le nombre des AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % de 10 facteurs de risque par rapport aux AVCI perdues attribuables en La réduction des facteurs de risque est une transition des distributions commençant en 2000 pour plus de précisions, se référer au texte. La droite en pointillé correspond aux points pour lesquels la charge évitable est égale à 25 % de la charge attribuable, en % du total des AVCI perdues en

48 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 99 Un autre aspect fondamental de ces estimations est l importance d une réduction immédiate du tabagisme. Les avantages d une telle diminution se manifesteront certes plus tard que ceux découlant de la réduction de certains autres risques, mais présenteront un caractère durable et auront une portée considérable : la prévention et la réduction du tabagisme devraient permettre de sauver en 2010 et 2020 des dizaines de millions d années de vie en bonne santé. En revanche, la charge évitable potentielle concernant certains autres risques suit étroitement la charge attribuable. Pour les facteurs de risque majeurs de maladies cardio-vasculaires (apport insuffisant en fruits et légumes, sédentarité, surcharge pondérale, hypertension et hypercholestérolémie) et pour l alcool, la charge morbide évitable en 2010 du fait d une réduction de 25 % par rapport aux chiffres de 2000 est de l ordre d un tiers de la charge attribuable en L «évitabilité» est plus faible dans le cas de l insuffisance pondérale, des carences en micronutriments, de l eau non potable, du défaut d assainissement et d hygiène et de la fumée de combustibles solides à l intérieur des habitations ce qui reflète l évolution de la morbidité à la suite des changements démographiques et sociaux et pour le tabagisme, ce qui reflète le fait que les avantages de l arrêt du tabagisme sont différés dans le temps. Inversement, l évitabilité est bien supérieure dans le cas des pratiques sexuelles à risque, ce qui reflète les avantages d une réduction de la transmission des maladies transmissibles et de la poursuite prévue de l épidémie de VIH/SIDA. Toutefois, ces analyses n indiquent que les gains potentiels il faut ensuite des interventions économiques et efficaces permettant de concrétiser ce potentiel. NÉCESSITÉ D ANALYSES COÛT/EFFICACITÉ Si l on ne s attache pas à réduire les risques qui pèsent lourdement sur la santé, il est impossible d obtenir des effets bénéfiques importants. Ces analyses ont fait ressortir quelques causes majeures de maladie ou de traumatisme. Les facteurs de risque retenus ne constituent qu une partie de la multitude des facteurs possibles, parmi lesquels bien entendu d autres facteurs externes (par exemple le défaut d éducation) et internes (par exemple la consommation de lipides ou l ostéoporose) sont responsables d une charge morbide et substantielle qui n a pas été estimée par le rapport. Mais il est peu probable que beaucoup d autres facteurs représentent une fraction attribuable en population supérieure à 5 % de la totalité de la charge morbide et traumatique dans une région donnée. Si de grands défis sanitaires subsistent, bien des moyens s offrent pour les relever : soins individuels, soins collectifs et actions intersectorielles. Tout ne peut pas être fait dans chaque contexte et il convient donc de fixer un ordre de priorité. Au prochain chapitre, sont examinés le coût et l impact sur la santé des populations d un certain nombre d interventions, en vue d élaborer des stratégies de réduction des risques.

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