Quantification de certains risques majeurs pour la santé

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1 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 51 CHAPITRE QUATRE Quantification de certains risques majeurs pour la santé Pour tenter de réduire les risques sanitaires, et notamment corriger le déséquilibre qui fait peser sur les pauvres et les déshérités la plus lourde charge de morbidité, la première étape consiste à quantifier les risques pour la santé et à évaluer la distribution des facteurs de risque par niveau de pauvreté. L analyse du présent rapport se concentre sur certains facteurs de risque majeurs classés comme suit : sous-alimentation maternelle et infantile ; autres facteurs de risque liés à l alimentation et sédentarité ; facteurs en rapport avec la santé sexuelle et génésique ; substances engendrant la dépendance ; risques environnementaux et professionnels ; autres risques pour la santé (y compris les pratiques dangereuses dans le cadre des soins de santé, ainsi que les sévices et la violence). Ces facteurs de risque sont responsables d une part substantielle des principales causes de mortalité et d incapacités. Après avoir consacré une partie de ce chapitre à classer les facteurs par rang d importance dans le monde et les principales régions, on s attache à estimer quelle part de la charge morbide dont chacun d entre eux est responsable pourrait être évitée entre aujourd hui et Les effets bénéfiques potentiels sont considérables, mais ils ne pourront devenir réalité que si les interventions mises en œuvre sont efficaces et rentables.

2 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 53 4 QUANTIFICATION DE CERTAINS RISQUES MAJEURS POUR LA SANTÉ I RISQUES POUR LA SANTÉ ET SITUATION SOCIO-ÉCONOMIQUE l arrive très souvent que les risques sanitaires pèsent plus lourdement sur les membres défavorisés de nos sociétés. Ce sont en général les pauvres, les moins instruits et les plus désavantagés professionnellement qui subissent les effets de la grande majorité des menaces pour la santé. Ces risques se présentent en groupes et s accumulent avec le temps. Dans leur effort pour les réduire, l OMS et de nombreuses autres organisations internationales, ainsi que bien des gouvernements, s attachent à lutter contre cette inégalité en s attachant directement à réduire la pauvreté, en se préoccupant avant tout des risques pour la santé chez les pauvres ou en améliorant la santé de la population et par contrecoup la croissance économique dans son ensemble (1). La stratégie mise au point pour remédier à cette situation consiste à évaluer d abord les différences dans la prévalence des risques. Si cette information permet de mieux cibler les couches défavorisées de la société, il ne faut pas oublier que la pauvreté et la situation socio-économique sont des éléments clés de l état de santé. Le présent rapport vise à mieux élucider les mécanismes d action de la pauvreté en évaluant la distribution des facteurs de risque d après le niveau de pauvreté. C est malheureusement là où l on en a le plus besoin dans les pays les plus pauvres du monde que les données font particulièrement défaut. Le présent rapport s attache néanmoins à stratifier les niveaux mondiaux de certains risques par degré de pauvreté absolue en fonction du revenu (<US $1, US $1-2, et >US $2 par jour) ainsi que par âge, par sexe et par région. Ces analyses ont été effectuées au moyen de données individuelles et pas simplement en comparant des caractéristiques régionales. Cette représentation des facteurs de risque en fonction de la pauvreté porte sur les domaines suivants : malnutrition protéino-énergétique chez l enfant ; eau non potable et défaut d assainissement ; insuffisance de l allaitement maternel ; pratiques sexuelles à risque ; abus d alcool ; tabagisme ; surcharge pondérale ; pollution de l air dans les habitations ; pollution de l air en milieu urbain. En outre, on a résumé les résultats de la recherche disponibles sur les liens entre la pauvreté et l hypertension artérielle, l hypercholestérolémie, la sédentarité, l exposition au plomb et l usage de drogues illicites.

3 54 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 TAUX DE PAUVRETÉ DANS LES RÉGIONS OMS Un cinquième environ de la population mondiale vit avec moins de US $1 par jour et près de la moitié avec moins de US $2 par jour. Sur les 14 sous-régions (obtenues en divisant les six Régions OMS en strates de mortalité (voir la liste des Etats Membres par Région de l OMS et strate de mortalité), trois (Eur-A, Amr-A et PacO-A) ont des taux négligeables de pauvreté absolue et ont donc été exclues des analyses. Environ 9 % des habitants de la sous-région MedO-B vivent avec moins de $2 par jour (dont 2 % avec moins de $1 par jour), mais les estimations relatives à cette sous-région sont basées sur des données sommaires. On disposait de plus de données pour les 10 autres sous-régions de l OMS où les pourcentages estimatifs correspondants vont de 18 % (3 %) pour Eur-B à 85 % (42 %) pour Ase-D, en passant par 78 % (56 %) pour Afr-D. RELATIONS ENTRE LES NIVEAUX DES FACTEURS DE RISQUE ET LA PAUVRETÉ Dans toutes les sous-régions, l insuffisance pondérale de l enfant augmente fortement avec la pauvreté absolue (voir la Figure 4.1). L étroitesse de cette association varie peu d une région à l autre, les personnes vivant avec moins de $1 par jour étant généralement exposées à un risque relatif deux à trois fois plus élevé que celles qui vivent avec plus de $2 par jour. L eau non potable et le défaut d assainissement, ainsi que la pollution de l air à l intérieur des habitations, sont aussi fortement associés à la pauvreté absolue. Pour le premier de ces facteurs, les risques relatifs des moins de $1 par jour par rapport aux plus de $2 par jour vont de 1,7 (PacO-B) à 15,1 (MedO-D), avec des différences considérables selon les sous-régions. Pour le second, il y a des variations considérables entre les sous-régions OMS en ce qui concerne les niveaux moyens et les différences relatives d après le degré de pauvreté au sein de ces sous-régions. Dans les sous-régions de l Afrique, on constate à la fois une prévalence extraordinairement élevée de l exposition à la pollution de l air dans les habitations et peu de différences relatives entre les plus pauvres et les autres. Les associations entre d une part, la pauvreté et d autre part, la consommation de tabac et d alcool, le défaut d allaitement maternel et les pratiques sexuelles à risque (rapports Figure 4.1 Prévalence de l insuffisance pondérale modérée chez l enfant de moins de 5 ans en fonction du revenu quotidien moyen du ménage (<1, 1-2 et >2 US $ par jour), par sous-région a Prévalence de l insuffisance pondérale modérée (% d enfants de moins de 5 ans) <US$ 1 US$ 1-2 >US$ 2 Afr-D Afr-E Amr-B Amr-D MedO-B MedO-D Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-B Sous-région et revenu quotidien du ménage (en US $) a Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité.

4 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint) sont plus faibles et varient entre les sous-régions OMS. Il y a une variation considérable de la consommation du tabac entre ces sous-régions, et une association relativement faible à l intérieur des sous-régions entre le tabagisme et la pauvreté individuelle. De même, la consommation d alcool varie davantage entre les Régions OMS qu elle ne le fait à l intérieur des ces Régions en fonction du degré individuel de pauvreté absolue. Dans aucune des sous-régions analysées on n a noté un accroissement de la consommation d alcool chez les plus démunis. Toutefois, dans deux sous-régions Afr-E (données concernant l Afrique du Sud exclusivement) et Amr-B (Panama uniquement) les plus démunis consommaient approximativement deux fois moins d alcool que les autres. Il convient de noter que ces analyses se fondent sur les données d enquêtes auprès des ménages concernant les dépenses consacrées à l alcool (et non la consommation), lesquelles risquent de ne pas avoir entièrement pris en compte la consommation individuelle et la consommation d alcools non industriels (distillés sur place par exemple). Ces résultats montrent aussi qu une alimentation trop riche en lipides, l hypertension et la surcharge pondérale sont plus répandues dans les couches socioéconomiques supérieures de ces pays. Toutefois, un renversement ultérieur de ces tendances, semblable à celui que l on observe aujourd hui dans le monde industrialisé, paraît probable. Ces analyses transversales reflètent les différents stades de la progression du tabagisme, de l obésité et des autres déterminants clés des maladies non transmissibles que l on observe dans les sous-régions les plus pauvres au cours du développement économique. Ainsi, l obésité et le tabagisme concernent initialement les groupes qui échappent à la pauvreté ; par la suite ces risques touchent moins ceux qui échappent à la pauvreté, mais les comportements qui leur sont associés sont adoptés par les groupes plus défavorisés. On peut faire les mêmes constatations entre sous-régions parvenues à différents stades de la transition. En l absence d initiatives majeures de santé publique, on verra probablement ces facteurs de risque affecter de plus en plus les groupes défavorisés dans les régions les plus pauvres de la planète. Une action de santé publique s impose donc dès maintenant pour éviter cette évolution. EFFETS POTENTIELS DE L ÉVOLUTION DES DISTRIBUTIONS DE LA PAUVRETÉ SUR LES NIVEAUX DES FACTEURS DE RISQUE Outre l association entre la prévalence des facteurs de risque et la pauvreté (et les risques relatifs), on a estimé les fractions d impact de la pauvreté sur la population pour les facteurs de risque considérés. Si la prévalence des facteurs de risque était la même chez les personnes vivant avec moins de $2 par jour que chez celles qui vivent avec plus de $2 par jour, la malnutrition protéino-énergétique, la pollution de l air à l intérieur des habitations et les problèmes liés à l eau et à l assainissement diminueraient respectivement de 37 %, 50 % et 51 % (voir le Tableau 4.1). Ces fractions de l impact total sur la population seraient respectivement de 23 %, 21 % et 36 % si la prévalence était la même chez les pauvres que chez les personnes vivant avec exactement $2 par jour. Le schéma est plus variable dans le cas des autres risques, mais la pénurie de données à leur sujet oblige à faire preuve de circonspection. Toutefois, les analyses permettant de conclure que si les pauvres d Afrique adoptaient les habitudes de consommation des riches, la prévalence dans cette Région de la consommation d alcool et de la surcharge pondérale augmenterait d environ 20 % à 60 %. Les fractions d impact sur les populations du défaut d allaitement maternel, des pratiques sexuelles à risque et du tabagisme sont plus modérées et varient dans des sens opposés d une sous-région à l autre.

5 56 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 CHARGE DE MORBIDITÉ ET DE TRAUMATISMES ATTRIBUABLE À CERTAINS FACTEURS DE RISQUE Les prochaines sections du présent chapitre décrivent certains facteurs de risque majeurs regroupés dans les catégories suivantes : sous-alimentation de la mère et de l enfant ; autres facteurs de risque liés à l alimentation et à la sédentarité ; santé sexuelle et génésique ; substances addictives ; risques environnementaux ; risques professionnels ; autres risques (pratiques à risque en matière de soins, sévices et violence). Chacun est décrit brièvement avec l indication de ces causes principales, de sa prévalence dans le monde et des problèmes de santé qu il provoque. Les principaux résultats concernant la mortalité attribuable, les années de vie perdues et les AVCI perdues, ainsi que les fractions attribuables, sont résumés dans les tableaux 6 à 13 de l annexe. Tous ces résultats doivent être envisagés dans le contexte des niveaux d incertitude probables indiqués dans les notes explicatives de l annexe statistique. SOUS-ALIMENTATION DE LA MÈRE ET DE L ENFANT La population d une grande partie du monde en développement, notamment les femmes et les enfants, continue à être sous-alimentée. Les pauvres en particulier souffrent d une insuffisance fondamentale de l apport protéino-énergétique dont les effets sur la santé sont fréquemment aggravés par des carences en micronutriments, et plus spécialement en iode, en fer, en vitamine A et en zinc. Le défaut d allaitement maternel est un autre facteur de risque important. L exposition théorique minimum et les issues défavorables mesurées pour ce groupe de facteurs de risque sont indiquées dans le Tableau 4.2. Chacun de ces facteurs est examiné ci-après séparément et certains résultats sont résumés graphiquement dans la Figure 4.2. INSUFFISANCE PONDÉRALE L insuffisance pondérale, définie en santé publique comme un état caractérisé par des mesures anthropométriques médiocres, est principalement la conséquence d une alimentation inadéquate et de fréquentes infections d où résultent des carences en calories, en Tableau 4.1 Fractions d impact sur la population par sous-région pour le scénario contrafactuel consistant à faire passer la population vivant avec moins de US $2 par jour dans la situation de la population vivant avec plus de US $2 par jour Sous-région Malnutrition Eau non Pratiques sexuelles à risque Pollution Tabagisme Alcool Indice de protéino- potable, défaut hommes femmes de l air à masse énergétique d assainissement l intérieur corporelle et d hygiene des habitations (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Afr-D Afr-E Amr-B Amr-D , MedO-B MedO-D Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-B ,7 Total Note : Les fractions d impact sur la population «totales» ne concernent que les sous-régions pour lesquelles les fractions d impact ont été estimées. Pour l explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l OMS et par strate de mortalité.

6 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 57 protéines, en vitamines et en minéraux. L insuffisance pondérale demeure un problème courant dans les pays en développement : la pauvreté en est l une des principales causes profondes car elle favorise l insécurité alimentaire des ménages, l insuffisance des soins aux enfants, la sous-alimentation maternelle, l insalubrité de l environnement et la mauvaise qualité des soins de santé. Tous les âges y sont exposés, mais elle sévit surtout chez les enfants de moins de cinq ans, notamment au cours du sevrage et dans la période postsevrage de 6 à 24 mois. L OMS estime qu environ 27 % (168 millions) des enfants âgés de moins de cinq ans ont un poids corporel insuffisant (2). L insuffisance pondérale est aussi très répandue chez les femmes en âge de procréer, notamment en Afrique et en Asie méridionale où, selon les estimations, la prévalence de la sous-alimentation peut atteindre 27 à 51 % (3). Les enfants présentant une insuffisance pondérale risquent davantage de succomber à une maladie infectieuse comme la pneumonie ou la diarrhée (4). La sous-alimentation a de profondes répercussions sur le système immunitaire et les maladies infectieuses sont plus fréquentes et plus graves chez un enfant trop maigre. Le risque de décès par malnutrition chez l enfant ne se limite d ailleurs pas aux formes les plus graves. Ce risque existe à tous les stades de sorte que même un enfant souffrant d une légère malnutrition y est exposé. Etant donné que les formes légères et modérées de la malnutrition sont plus fréquentes que les formes graves, on peut leur attribuer une grande partie de la mortalité due à ce facteur. Les analyses montrent que 50 à 70 % de la charge morbide due aux maladies diarrhéiques, à la rougeole, au paludisme et aux infections des voies respiratoires inférieures chez l enfant est imputable à la malnutrition. Une malnutrition chronique au cours des deux ou trois premières années de l existence peut aussi entraîner des troubles du développement durables (5). Chez les adolescents et les adultes, la malnutrition est aussi associée à des issues fâcheuses de la grossesse et à une réduction de la capacité de travail. On estime qu en 2000 l insuffisance pondérale a provoqué 3,7 millions de décès, soit 1 décès sur 15 dans le monde. Environ 1,8 million ont eu lieu en Afrique, 1,2 million en Ase- D et 0,5 million en MedO-D, soit 10 à 20 % des décès dans ces régions. La charge de morbidité se répartit à peu près également entre les deux sexes. Etant donné que les décès par sous-alimentation surviennent presque exclusivement chez le jeune enfant, la perte d années de vie en bonne santé en est d autant plus importante : environ 138 millions Tableau 4.2 Quelques risques majeurs pour la santé : sous-alimentation maternelle et infantile Facteurs de risque Insuffisance pondérale Carence en fer Carence en vitamine A Carence en zinc Exposition minimale théorique Même pourcentage d enfants de moins de 5 ans pour lesquels le rapport poids/âge est <1 écart type que dans la population internationale de référence ; IMC >20 kg/m2 chez toutes les femmes en âge de procréer Distribution des taux d hémoglobine correspondant à une réduction de moitié de la prévalence de l anémie ferriprive qui aurait lieu si tous les cas de carence en fer étaient éliminés (g/dl) Consommation par les enfants et les femmes en âge de procréer de quantités de vitamine A suffisantes pour leurs besoins physiologiques Toute la population consomme dans son alimentation des quantités de zinc suffisantes pour ses besoins physiologiques, compte tenu des pertes normales et pathologiques et de la biodisponibilité Issues défavorables de l exposition mesurées Mortalité et morbidité aiguë par diarrhée, paludisme, rougeole, pneumonie et certaines autres maladies du groupe 1 (infectieuses) chez l enfant. Affections périnatales dues à l insuffisance pondérale de la mère. Anémie ferriprive, causes de mortalité maternelle et périnatale Diarrhée, paludisme, mortalité maternelle, maladies dues à une carence en vitamine A Diarrhée, pneumonie, paludisme

7 58 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 Figure 4.2 Charge morbide attribuable à la sous-alimentation de la mère et de l'enfant (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Insuffisance pondérale B. Carence en fer C. Carence en vitamine A % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité. d AVCI, soit 9,5 % du total mondial, sont imputés à l insuffisance pondérale. Ces estimations de la charge imputable à l insuffisance pondérale, de même que celles indiquées ci-dessous concernant les carences en micronutriments, confirment les précédentes estimations selon lesquelles plus de la moitié des décès d enfants dans les pays en développement sont dus à la sousalimentation (6). CARENCE EN IODE La carence en iode est probablement la cause évitable de retard mental et de lésion cérébrale la plus répandue. Le crétinisme endémique, forme de débilité mentale profonde la plus étroitement associée à la carence en iode, est la manifestation la plus grave d un large éventail d anomalies désignées collectivement sous le nom de troubles dus à une carence en iode. La carence en iode est aussi associée à un faible poids de naissance moyen et à une mortalité infantile accrue, à des troubles de l ouïe et de la locomotion et à des dysfonctionnements neurologiques. On traite les carences en iode en administrant de l huile iodée par voie orale ou intramusculaire, en ajoutant de l iode à l eau d irrigation ou, plus communément, en iodant le sel. Plus de 2,2 milliards de personnes dans le monde pourraient être exposées à un risque de carence en iode et des estimations récentes portent à croire que plus d un million ont un goitre plus ou moins sévère (7-9). A l échelle du monde, on estime que les troubles dus à une carence en iode entraînent la perte de 2,5 millions d AVCI (0,2 % du total). Environ 25 % de cette charge se situe en Afr-E, 17 % en Ase-D et 16 % en MedO-D. CARENCE EN FER Le fer est nécessaire dans tous les tissus du corps pour assurer les fonctions cellulaires de base et il joue un rôle essentiel dans les muscles, le

8 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 59 cerveau et les globules rouges. L anémie ferriprive est facile à mesurer et caractérise une carence en fer suffisamment sévère pour affecter les fonctions tissulaires. Toutefois, la carence en fer n est pas la seule cause d anémie ferriprive dans la plupart des populations et même chez un individu, l anémie ferriprive peut être causée par de multiples facteurs. La carence martiale est l une des carences nutritionnelles les plus répandues dans le monde où elle atteint un total estimatif de deux milliards de personnes (10). Les jeunes enfants et les femmes enceintes ou récemment accouchées (au cours du post-partum) sont les sujets les plus fréquemment et les plus gravement atteints car les besoins en fer sont particulièrement importants au début de la croissance et pendant la grossesse. Une carence en fer peut néanmoins survenir à tout moment de l existence lorsque l alimentation se compose principalement de denrées de base et ne comporte presque pas de viande et/ou lorsque les gens sont exposés à des infections qui provoquent des pertes de sang (surtout l ankylostomiase et la schistosomiase urinaire). Environ un cinquième de la mortalité périnatale et un dixième de la mortalité maternelle sont attribuables à ce facteur de risque dans les pays en développement. On a en outre de plus en plus de raisons de penser qu une anémie ferriprive dans la petite enfance réduit l intelligence aux stades ultérieurs de l enfance. Sous sa forme la plus grave, elle provoque un léger retard mental. Il semblerait aussi que la carence martiale diminue la forme physique et la capacité aérobie sous l effet de mécanismes qui affectent notamment le transport de l oxygène et l efficacité respiratoire à l intérieur du muscle. Au total, 0,8 million de décès sont attribuables dans le monde à la carence en fer, soit 1,5 % du total (1,3 % pour les sujets masculins et 1,8 % pour les sujets féminins). Le chiffre des AVCI perdues est encore plus élevé : environ 35 millions d années de vie en bonne santé (2,4 % du total mondial), dont 12,5 millions (36 %) pour Ase-D, 4,3 millions (12,4 %) pour le PacO-B et 10,1 millions (29 %) pour l Afrique. CARENCE EN VITAMINE A La vitamine A est un nutriment essentiel pour la santé oculaire et la vision, la croissance, la fonction immunitaire et la survie (11). Plusieurs facteurs, souvent concomitants, peuvent entraîner une carence en vitamine A : une alimentation insuffisante, la malabsorption et une excrétion accrue associée à des pathologies courantes. Sous sa forme sévère, la carence en vitamine A peut être diagnostiquée en présence de symptômes oculaires classiques de la xérophtalmie (tels que les lésions de la cornée). Les carences légères sont beaucoup plus fréquentes et si leur diagnostic est plus problématique, il peut cependant être posé en fonction du taux de rétinol sérique et des témoignages de cécité nocturne. La carence en vitamine A entraîne des troubles de la vision dans de nombreuses parties du monde en développement et elle y constitue la principale cause de cécité acquise chez l enfant. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes en âge de procréer sont les plus exposés à cette carence nutritionnelle et à ses conséquences sanitaires. Environ 21 % de tous les enfants du monde souffrent d une carence en vitamine A (définie comme une faible concentration sérique de rétinol), les plus fortes prévalences et le plus grand nombre de sujets atteints se trouvant dans certaines parties de l Asie (30 % en Ase-D et 48 % en Ase-B) et en Afrique (28 % en Afr-D et 35 % en Afr-E). Un schéma similaire s observe pour les femmes atteintes de cécité nocturne pendant la grossesse : dans ce cas, la prévalence mondiale est d environ 5 % et c est en Asie et en Afrique, où les taux de mortalité maternelle sont également élevés, que l on enregistre les plus fortes prévalences. Cette analyse a permis d estimer qu une carence en vitamine A est à l origine d environ 16 % de la charge mondiale de morbidité due au paludisme et de 18 % de celle due aux maladies diarrhéiques. Les fractions attribuables pour ces deux issues s élèvent à % en Afrique. En Asie du Sud-Est, 11 % environ du paludisme est attribué à une carence en vitamine A. Au niveau mondial, 10 % environ des AVCI maternelles perdues sont

9 60 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 attribuées à une carence en vitamine A et là encore, les pourcentages les plus élevés sont enregistrés en Asie du Sud-Est et en Afrique. Les autres issues potentielles d une carence en vitamine A chez la femme enceinte sont la mort fœtale, le faible poids de naissance, la naissance avant terme et le décès du nouveau-né. Au total ce sont environ 0,8 million de décès (1,4 %) que l on attribue, dans le monde, à une carence en vitamine A (1,1 % chez les sujets masculins et 1,7 % chez les sujets féminins). Les chiffres des AVCI perdues du fait de cette affection sont encore plus élevés : 1,8 % du total de la charge morbide dans le monde. On estime que plus de 4-6 % de toute la charge morbide en Afrique est due à une carence en vitamine A. CARENCE EN ZINC La carence en zinc est largement liée à un apport insuffisant de zinc dans l alimentation ou à une malabsorption de ce métal, mais des pertes excessives de zinc pendant des épisodes de diarrhée peuvent aussi y contribuer. La distinction entre apport et absorption est importante car même en cas d apports acceptables, de forts taux d inhibiteurs (fibres et phytates) dans l alimentation peuvent entraîner une malabsorption du zinc. Dès lors, il convient d ajuster vers le haut les apports alimentaires de zinc recommandés dans les populations où les produits animaux, qui sont les meilleures sources de zinc, sont limités et où les sources végétales de zinc contiennent aussi de fortes doses de phytates. La carence zincique grave a été définie au début du XX e siècle comme une affection se manifestant par une faible stature, un hypogonadisme, une diminution de la fonction immunitaire, des problèmes dermatologiques, une dysfonction cognitive et une anorexie (12). D après les informations dont on dispose au sujet des disponibilités alimentaires, les carences en zinc devraient toucher environ un tiers de la population mondiale, les proportions correspondant aux diverses sous-régions allant de 4 à 73 %. Si les cas graves sont rares, les carences légères à modérées sont fréquentes dans le monde entier (13). Dans l ensemble du monde, la carence en zinc est responsable d environ 16 % des infections des voies respiratoires inférieures, 18 % des cas de paludisme et 10 % des diarrhées. Les fractions attribuables les plus élevées pour l infection des voies respiratoires inférieures concernent Afr-E, Amr-D, MedO-D et Ase-D (18-22 %), quatre sous-régions dans lesquelles les fractions attribuables pour les maladies diarrhéiques sont également élevées (11-13 %). C est en Afr-D, en Afr-E et en MedO-D que les fractions attribuables pour le paludisme sont les plus élevées (10-22 %). Au total, 1,4 % (0,8 million) des décès sont attribuables à une carence en zinc (1,4 % chez les sujets masculins et 1,5 % chez les sujets féminins). Les proportions des AVCI perdues sont encore plus élevées, atteignant environ 2,9 % dans le monde. Sur cette charge morbide représentant 28 millions d AVCI, 34,2 % concernent Ase-D, 31,1 % Afr-E et 18 % Afr-D. DÉFAUT D ALLAITEMENT MATERNEL L allaitement au sein offre au nourrisson en pleine croissance une alimentation optimale dont la composition change en fonction de l évolution des besoins de l enfant. Le lait maternel contient tous les minéraux et nutriments requis pendant les six premiers mois de la vie, ainsi que des composants immunogènes, des éléments cellulaires et autres facteurs de défense de l hôte assurant diverses protections contre les bactéries, les virus et les parasites. Les composants du lait maternel stimulent un développement approprié du propre système immunitaire de l enfant. Se fondant sur l état actuel des connaissances, l OMS demande, dans le cadre de ses recommandations de santé publique, que les nourrissons soient nourris exclusivement au sein pendant les six premiers mois de leur vie, et qu ils continuent de recevoir du lait maternel pendant le reste de la première année et au cours de la deuxième (14). «Nourris exclusivement au sein» signifie que l on ne doit leur adminis-

10 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 61 trer ni eau, ni aucun autre liquide (ou aliment). Dans presque tous les cas, l allaitement maternel est la méthode d alimentation du nourrisson la plus simple, la plus saine et la moins coûteuse ainsi que la mieux adaptée aux besoins nutritionnels de l enfant. Or, d une manière générale, les taux d allaitement maternel exclusif sont bas. La proportion de nourrissons de moins de 6 mois nourris exclusivement au sein va de 9 % en Eur-C et Afr-D à 55 % dans le PacO-B (à l exclusion d Eur-A et PacO-A, sous-régions pour lesquelles on ne dispose pas de données suffisantes). A l opposé, la proportion des nourrissons de moins de six mois qui ne sont pas du tout nourris au sein oscille entre 35 % en Eur-C et 2 % dans le PacO-D (là encore à l exclusion des sous-régions A). Même en Afrique où l allaitement maternel est pratiquement universel, l allaitement exclusif est rare. Chez les nourrissons de 6 à 11 mois, la proportion de ceux qui ne sont pas nourris au sein est comprise entre 5 % en Ase-D et 69 % en Eur-C. Dans l ensemble des sous-régions de l Afrique et de l Asie du Sud-Est, plus de 90 % des enfants âgés de 6 à 11 mois sont encore allaités par la mère. Le défaut d allaitement maternel, et surtout d allaitement exclusif pendant les premiers mois de l existence, est un important facteur de risque de morbidité et de mortalité pour le nourrisson et l enfant dans les pays en développement, du fait surtout de maladies diarrhéiques et d infections aiguës des voies respiratoires. Il ressort par exemple d une étude effectuée au Brésil (15) que les enfants de moins de 12 mois qui ne reçoivent que du lait en poudre ou du lait de vache sont exposés à un risque de décès par maladie diarrhéique et par infection respiratoire aiguë respectivement 14 fois et 4 fois plus élevé environ que ceux nourris exclusivement au sein. Chez ceux qui reçoivent du lait en poudre ou du lait de vache en plus du lait maternel, le risque de décès par ces deux mêmes causes est respectivement 4,2 et 1,6 fois plus élevé que chez les enfants exclusivement nourris au sein. Il a été aussi montré que l allaitement maternel est important pour le développement neurologique, particulièrement chez les nourrissons prématurés de faible poids de naissance et chez les enfants nés petits pour leur âge gestationnel. AUTRES FACTEURS DE RISQUE D ORIGINE ALIMENTAIRE ET SÉDENTARITÉ Une charge de morbidité non négligeable est attribuée non plus à un problème de sousalimentation, mais aux risques liés à la surconsommation de certains produits alimentaires ou composants. La présente section présente des estimations de la charge morbide due à une hypertension artérielle, à une hypercholestérolémie, à une surcharge pondérale, à un apport insuffisant en fruits et légumes et à la sédentarité (voir Tableau 4.3). La Figure 4.3 indique brièvement sous forme de graphique certains des résultats enregistrés. HYPERTENSION ARTÉRIELLE La tension artérielle mesure la force qu exerce le sang circulant sur les parois des gros vaisseaux. L onde de pression émise le long des artères par chaque pulsation cardiaque s observe facilement car elle se manifeste par le pouls. La tension la plus forte (systolique) est provoquée par la contraction cardiaque et la plus faible (diastolique) se mesure au moment où le cœur se remplit. L élévation de la tension artérielle ne s accompagne presque jamais de symptômes mais une tension élevée provoque diverses altérations structurales des artères qui irriguent le cerveau, le cœur, les reins, et autres organes. Depuis quelques décennies, il apparaît de plus en plus que le risque d accident vasculaire cérébral, de cardiopathie ischémique, d insuffisance rénale et d autres maladies ne se limite pas à un sousensemble de population présentant des taux particulièrement élevés («hypertension») mais qu il persiste chez ceux dont la tension artérielle se situe dans la moyenne, voire audessous de la moyenne (16-18) (voir la Figure 4.4).

11 62 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 Les principales causes modifiables de l hypertension artérielle sont une alimentation inappropriée, et en particulier un excès de sel, la sédentarité, l obésité et une consommation excessive d alcool. Sous l effet cumulé de ces facteurs, la tension artérielle augmente généralement avec l âge, sauf dans les sociétés où la consommation de sel est relativement faible, l activité physique assez intense et l obésité pratiquement absente. La plupart des adultes ont une tension artérielle supérieure à ce qui est souhaitable pour la santé. Ceci vaut à la fois pour les pays économiquement développés et en développement, mais dans certaines régions d Europe, les valeurs de la tension artérielle sont particulièrement élevées. Dans l ensemble des Régions OMS, on estime que la différence entre la systolique moyenne par âge la plus élevée et la plus basse est d environ 20 mmhg. Ces analyses montrent qu à l échelle du monde, 62 % des affections vasculaires cérébrales et 49 % des cardiopathies ischémiques sont attribuées à une tension artérielle élevée (systolique >115 mmhg), les variations entre sexes étant faibles. On estime qu au niveau mondial l hypertension provoque 7,1 millions de décès, soit environ 13 % du total. Etant donné que la plupart des décès et autres issues non mortelles liés à la tension artérielle surviennent à l âge mûr et chez les personnes âgées, les années de vie perdues représentent une proportion plus réduite, mais néanmoins substantielle, du total mondial (64,3 millions d AVCI, soit 4,4 % du total). Les proportions de la charge morbide correspondant aux diverses sous-régions sont les suivantes : 20 % pour PacO-B, 19 % pour Ase-D et 16 % pour Eur-C. HYPERCHOLESTÉROLÉMIE Le cholestérol est une substance grasse qui se trouve dans le sang, les organes et les fibres nerveuses. La majeure partie du cholestérol présent dans l organisme est synthétisée par le foie à partir de divers aliments mais plus particulièrement de graisses saturées comme celles que contiennent les produits animaux. Une alimentation riche en graisses saturées, l hérédité, et diverses maladies métaboliques comme le diabète sucré influent sur le taux de cholestérol d un individu. En général, ce taux augmente régulièrement avec l âge, plus fortement chez la femme, et stagne ensuite à l âge mûr. Les taux de cholestérol moyens varient modérément d une région à l autre mais jamais de plus de 2,0 mmol/l pour un groupe d âge donné. Le cholestérol est l un des facteurs clés de l athérosclérose, accumulation de dépôts graisseux sur les parois internes des artères. En raison principalement de cette caractéristique, il accroît les risques de cardiopathie ischémique, d accident ischémique cérébral et d autres Tableau 4.3 Quelques risques majeurs pour la santé : autres facteurs de risque d origine alimentaire et sédentarité Facteurs de risque Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Surcharge pondérale Apport insuffisant en fruits et légumes Sédentarité Exposition minimum théorique 115 mmhg ; écart type de 11 mmhg 3,8 ; écart type de 1 mmol/l (147 ; écart type de 39 mg/dl) 21 ; écart type de 1 kg/m g par jour pour les adultes ; écart type de 50 g Au moins 2,5 heures d exercice physique modéré ou une heure d exercice intense par semaine Issues défavorables de l exposition mesurées Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, troubles tensionnels et autres maladies cardiaques Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, diabète, arthrose, cancer de l endomètre, cancer du sein post-ménopausique Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancer colorectal, cancer de l estomac, cancer du poumon, cancer de l œsophage Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancer du sein, cancer du colon, diabète

12 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 63 maladies vasculaires. Comme dans le cas de l hypertension, presque tous les degrés l hypercholestérolémie observés dans les différentes populations font courir un risque permanent, même lorsqu ils sont beaucoup plus bas que dans les populations d Amérique du Nord et d Europe. On estime que, dans le monde, l hypercholestérolémie cause 18 % des maladies cérébrovasculaires (il s agit surtout d événements non mortels) et 56 % des cardiopathies ischémiques, ce qui correspond à environ 4,4 millions de décès (7,9 % du total) et 40,4 millions d AVCI perdues (2,8 % du total). Cette charge morbide totale se répartit comme suit entre les sous-régions : 27 % en Ase-D, 18 % en Eur-C et 11 % dans le PacO-B. En Amr-A et en Europe, 5 à 12 % des AVCI perdues sont attribués à l hypercholestérolémie. Dans la plupart des régions, la proportion de décès dus à cette affection est légèrement plus forte chez les femmes que chez les hommes. SURCHARGE PONDÉRALE, OBÉSITÉ ET EXCÈS DE MASSE CORPORELLE On évalue communément la surcharge pondérale et l obésité au moyen de l indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet, défini comme le rapport du poids au carré de la taille et qui est fortement corrélé à la teneur du corps en graisses. Les critères de l OMS donnent, pour la surcharge pondérale, un IMC d au moins 25 kg/m 2 et pour l obésité un IMC d au moins 30 kg/m 2. Ces indicateurs constituent des repères généraux pour l évaluation, mais les risques de maladie augmentent progressivement dans toutes les populations à partir d IMC de 20 à 22 kg/m 2. De 20 à 23 kg/m 2 en Afrique et en Asie, les IMC moyens atteignent 25 à 27 kg/m 2 en Amérique et en Europe ; les IMC moyens augmentent chez les sujets d âge moyen et les personnes âgées qui sont les plus exposés aux Figure 4.3 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque d'origine alimentaire et à la sédentarité (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Hypertension B. Hypercholestérolémie C. Surcharge pondérale (indice de masse corporelle élevé) % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

13 64 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 complications. Depuis 1980, la consommation accrue de sucres libres et de graisses saturées, s ajoutant aux effets de la sédentarité, a triplé au moins les taux d obésité dans certaines zones d Amérique du Nord, du Royaume-Uni, d Europe orientale, du Moyen-Orient, des îles du Pacifique, de l Australasie et de la Chine. Dans les pays en développement, une nouvelle transition démographique provoque de rapides augmentations des IMC, notamment chez les jeunes. Ces augmentations se propagent à la vitesse d une épidémie : plus d un milliard d adultes dans le monde présentent une surcharge pondérale et il y a au moins 300 millions d obèses cliniques (19). La surcharge pondérale et l obésité entraînent des transformations métaboliques qui se répercutent sur la tension artérielle, les taux de cholestérol et de triglycérides et la résistance Figure 4.4 Neuf exemples d associations continues entre risques et maladie 4.00 Cardiopathie ischémique Cardiopathie ischémique Cardiopathie ischémique 1 Risque relatif Mortalité pour 1000 par an Tension diastolique habituelle (mmhg) Cholestérol sérique (mmol/l) Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) Accident hémorragique 2 Accident ischémique 2 Diabète 1 Incidence pour 1000 par an Risque relatif Prévalence à la naissance pour Tension systolique (mmhg) Tension systolique (mmhg) Anomalies du tube neural Folates plasmatiques chez la mère (nmo/l) Densité minérale osseuse (g/cm 2 ) Risque relatif Incidence pour 1000 par an Fracture de hanche Incidence pour 1000 par an Risque relatif Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) Cardiopathie ischémique Apport journalier en fruits et légumes (quintiles) Cette figure montre que les associations dose/réponse sont continues pour un certain nombre de couples facteurs de risque/issues. L absence de seuils pour ces associations semble indiquer qu il n existe aucune justification biologique pour définir des catégories binaires typiques, telles que «hypertension» ou «hypercholestérolémie». 1 Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ 2002; 324: Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia. Lancet 1998; 352: Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Colditz G, Ascherio A, Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Annals of Internal Medicine 2001; 134(12):

14 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 65 à l insuline. Les risques de cardiopathie coronarienne, d accident ischémique cérébral et de diabète sucré de type 2 augmentent régulièrement avec l IMC. Le diabète sucré de type 2, qui ne concernait que les adultes d âge mûr pendant la plus grande partie du XX e siècle, atteint maintenant des enfants obèses, avant même la puberté. Une perte de poids même modeste abaisse la tension artérielle et le taux de cholestérol sanguin ; en outre, elle réduit sensiblement le risque de diabète de type 2. Un IMC excessif accroît aussi les risques de cancer du sein, du côlon, de la prostate, de l endomètre, du rein et de la vésicule biliaire. On ne s explique pas très bien les mécanismes à la base de cet accroissement des risques de cancer, mais ils pourraient être liés à des changements hormonaux dus à l obésité. En outre, la surcharge pondérale chronique et l obésité contribuent de façon significative à l arthrose, cause majeure d incapacité chez l adulte. Nos analyses font apparaître que, dans l ensemble du monde, quelque 58 % des diabètes sucrés, 21 % des cardiopathies ischémiques, et de 8 à 42 % de certains cancers sont imputables à un IMC supérieur à 21 kg/m 2. La proportion de l ensemble des décès est de l ordre de 13 % en Eur-B et Eur-C et de 9 à 10 % en Amr-A, Amr-B et Eur-A. Un IMC élevé provoque aussi 8 % à 15 % des AVCI perdues en Europe et en Amr-A, mais moins de 3 % en Afrique, en Amr-D, en Asie du Sud-Est, en MedO-D et dans le PacO-A. Les proportions sont aussi légèrement plus élevées chez les femmes que chez les hommes. APPORT INSUFFISANT EN FRUITS ET LÉGUMES Les fruits et légumes sont d importantes composantes d une alimentation saine et il apparaît de plus en plus qu ils aident à prévenir de graves maladies telles que les maladies cardio-vasculaires (20) et certains cancers, principalement de l appareil digestif (21), leurs effets protecteurs étant assurés par plusieurs mécanismes dans lesquels interviennent des antioxydants et autres nutriments tels que des flavonoïdes, des caroténoïdes, la vitamine C, l acide folique et les fibres alimentaires. Ces substances, parmi d autres, bloquent ou suppriment l action de cancérogènes et, grâce à leurs vertus antioxydantes, évitent l oxydation de l ADN. L apport en fruits et légumes varie considérablement d un pays à l autre, en fonction surtout de l environnement économique, culturel et agricole. Notre analyse a permis d évaluer, pour chaque région, l apport moyen de fruits et légumes (à l exclusion des pommes de terre) dans l alimentation, en grammes par personne et par jour. Les apports moyens allaient du simple au double dans le monde, s échelonnant entre 189 g/jour environ en Amr- B et 455 g/jour en Eur-A. On estime qu un apport insuffisant en fruits et légumes provoque dans le monde environ 19 % des cancers digestifs, 31 % des cardiopathies ischémiques et 11 % des accidents vasculaires cérébraux. Au total, 2,7 millions de décès (4,9 %) et 26,7 millions (1,8 %) d AVCI perdues sont attribuables à un apport insuffisant en fruits et légumes. Environ 85 % de la charge attribuable à l apport insuffisant en fruits et légumes est due aux maladies cardiovasculaires et 15 % au cancer. Environ 43 % de la charge morbide est supportée par les femmes et 15 % par Eur-C, 29 % par Ase-D et 18 % par PacO-B. SÉDENTARITÉ Les gens ont l occasion d être physiquement actifs à quatre grands moments de leur vie quotidienne : au travail (notamment si leur emploi comporte une activité manuelle), pendant leurs déplacements (par exemple en se rendant au travail à pied ou à bicyclette), dans l accomplissement de leurs tâches domestiques (ménage ou transport de combustible) et pendant leurs loisirs (en pratiquant un sport ou en se livrant à des activités récréatives). Aux fins du rapport, on a défini la sédentarité comme l absence ou la quasi-absence d exercice physique à ces quatre moments. Aucune définition ou mesure de l activité physique n a été agréée sur le plan international. On utilise donc un certain nombre de sources de données directes et indirectes ainsi

15 66 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 que tout un éventail d instruments et méthodes d enquêtes pour estimer les niveaux d activité au cours de ces quatre moments de la vie quotidienne. La plupart des données disponibles concernent les activités de loisir et celles qui se rapportent directement à l activité professionnelle, aux modes de déplacement et aux tâches domestiques sont plus rares. En outre, le présent rapport n estime que la prévalence de la sédentarité chez les personnes de 15 ans et plus. Cette prévalence chez l adulte est estimée à 17 % au niveau mondial et s échelonne entre 11 et 24 % selon les sous-régions. Pour ce qui est de la prévalence d une activité physique insuffisante (moins de 2,5 heures d activité modérée par semaine), les estimations vont de 31 à 51 % dans les 14 sous-régions, avec une moyenne mondiale de 41 %. L activité physique réduit le risque de maladie cardio-vasculaire, de certains cancers et de diabète de type 2 sous l effet d un certain nombre de mécanismes (22). D une manière générale, l activité physique améliore le métabolisme du glucose, réduit les graisses de l organisme et abaisse la pression artérielle, et l on pense que c est surtout ainsi qu elle réduit le risque de maladie cardio-vasculaire et de diabète. Elle peut aussi atténuer le risque de cancer du côlon par son action sur les prostaglandines, par l accélération du transit intestinal et par l augmentation des taux d antioxydants et elle est associée à un abaissement du risque de cancer du sein, résultant peut-être de ses effets sur le métabolisme hormonal. L activité physique peut améliorer l état de l appareil musculo-squelettique, réguler le poids du corps et réduire les symptômes dépressifs. Toutefois, ses répercussions éventuelles sur des affections de l appareil musculo-squelettique comme l arthrose et la lombalgie basse, l ostéoporose et les chutes, l obésité, la dépression, l anxiété et le stress, ainsi que sur les cancers de la prostate et autres ne sont pas quantifiées ici. On estime que, dans l ensemble, la sédentarité provoque environ 1,9 million de décès et 19 millions d AVCI perdues. Au niveau mondial, on estime qu elle est à l origine de 10 à 16 % des cas de cancer du sein, du côlon et du rectum et de diabète sucré et de quelque 22 % des cardiopathies ischémiques. Les fractions attribuables estimatives ne diffèrent pas selon le sexe. C est en Amr-B, en Eur-C et dans le PacO-B qu elles sont les plus élevées. En Eur-C, la proportion des décès attribuables à la sédentarité est de 8 à 10 % et en Amr-A, en Eur-A et en Eur-B, d environ 5 à 8 %. SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE Les facteurs de risque concernant la santé sexuelle et génésique peuvent nuire au bienêtre à divers égards (voir Tableau 4.4). Le risque le plus important est, de loin, la contamination par le virus du SIDA lors de pratiques sexuelles dangereuses. Les autres conséquences néfastes autres infections sexuellement transmissibles, grossesses non désirées ou traumatismes psychologiques à la suite de sévices sexuels sont abordées ailleurs dans le rapport (voir Figure 4.5). PRATIQUES SEXUELLES À RISQUE Le VIH/SIDA est la quatrième cause de mortalité dans le monde. A l heure actuelle, 28 millions (70 %) des 40 millions de personnes infectées par le VIH vivent en Afrique mais Tableau 4.4 Quelques risques majeurs pour la santé : santé sexuelle et génésique Facteurs de risque Pratiques sexuelles à risque Défaut de contraception Exposition minimum théorique Pas de pratiques sexuelles à risque Utilisation de moyens de contraception modernes par toutes les femmes qui souhaitent espacer ou limiter leurs grossesses Issues défavorables de l exposition mesurées VIH/SIDA et autres infections sexuellement transmissibles, cancer du col Mortalité et morbidité maternelles

16 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 67 l épidémie gagne rapidement du terrain dans d autres régions du monde. C est en Europe orientale et en Asie centrale que le nombre de cas nouveaux progresse le plus vite (23). L espérance de vie à la naissance en Afrique subsaharienne est actuellement estimée à 47 ans ; sans le SIDA, elle serait proche de 62 ans (23). Le VIH/SIDA n a pas pour seul effet un surcroît de mortalité : il fait de nombreux orphelins et peut grever l économie entière de certains pays. Vu que la plupart des porteurs du VIH ignorent qu ils sont contaminés, l infection est d autant plus difficile à prévenir et à combattre. Le risque de contracter une infection sexuellement transmissible est dû à diverses pratiques sexuelles dites «à haut risque» qui accroissent la probabilité d exposition à des agents pathogènes et de contamination. La propagation d une maladie sexuellement transmissible dépend aussi de la durée de sa contagiosité qui varie en fonction de l existence d un traitement et de son efficacité. Le risque lié aux pratiques sexuelles dépend du nombre, de la fréquence de renouvellement et de la nature des partenaires ainsi que du type d actes sexuels. Il est difficile de mesurer le comportement sexuel et la prévalence estimative des comportements à haut risque est calculée d après les réponses recueillies lors d enquêtes portant généralement sur des échantillons d individus (et non de couples) et excluant souvent les sujets à haut risque. La plupart des cas recensés en 2001 avaient été contaminés lors de rapports hétérosexuels. La présente analyse donne une estimation de la charge morbide due aux pratiques sexuelles à risque entre hommes et femmes car les épidémies dues à des contacts hétérosexuels sont celles qui ont les conséquences démographiques les plus graves. Nous n avons pas utilisé de mesure unique de ces pratiques, étant donné que c est seulement le contexte dans lequel elles ont lieu qui les rend dangereuses, et nous avons préféré décrire différents types de comportement sexuel. La prévalence des comportements sexuels et des attitudes à cet égard varie largement selon les pays et les régions. D après les estimations actuelles, plus de 99 % des cas d infection à VIH recensés en Afrique en 2001 résultent de pratiques sexuelles à risque. Dans le reste du monde, les estimations des pourcentages de décès par SIDA attribuables à ce même facteur en 2001 vont de l ordre d un quart en Eur-C à plus de 90 % dans le PacO-A. A l échelle planétaire, quelque 2,9 millions de décès (5,2 % du total) et 91,9 millions d AVCI perdues (6,3 % du total) sont imputables à des pratiques sexuelles à risque. L infection à VIH/SIDA dans la Région africaine représente l essentiel de cette charge mondiale. Environ 59 % de la charge de morbidité imputable à ces pratiques touche Afr-E, alors que Afr-D et Ase-D en supportent chacune 15 %. Les pays africains se distinguent en outre par le fait que la charge de morbidité attribuable à ces pratiques y est plus importante chez les femmes que chez les hommes. Figure 4.5 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque en rapport avec la santé sexuelle et génésique (% d'avci perdues dans chaque sous-région) Pratiques sexuelles dangereuses DÉFAUT DE CONTRACEPTION Les grossesses non désirées résultent de la non-utilisation ou d une mauvaise utilisation de moyens de contraception. S agissant de l usage de contraceptifs, on distingue les méthodes modernes (la pilule contraceptive, les méthodes mécaniques comme le stérilet, la stérilisation, etc.), les méthodes traditionnelles (comme celle de la % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

17 68 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 continence périodique ) et l absence de contraception, les premières étant associées à la plus faible probabilité de grossesse non désirée. Le taux global d utilisation de moyens contraceptifs, l efficacité des différentes méthodes et la gamme de moyens utilisés dans un pays déterminent le risque de grossesse non désirée et ses conséquences. Il ressort des enquêtes sanitaires que la proportion estimative de femmes âgées de 15 à 29 ans qui utilisent actuellement une méthode moderne de contraception oscille entre 8 % et 62 % selon les sous-régions, la fourchette allant de 3 % à 18 % pour les méthodes traditionnelles. Si toutes les femmes de cette tranche d âge qui veulent espacer ou limiter leurs grossesses employaient des méthodes modernes (distribution contrafactuelle), la prévalence du recours aux contraceptifs serait comprise entre 43 % et 85 %. Pour cette analyse, nous avons supposé une différence nulle entre la prévalence actuelle et la prévalence contrafactuelle pour les sous-régions Amr-A, Eur-A et PacO-A. Pour la plupart des autres régions, la différence avoisine 35 %. L usage de méthodes modernes est légèrement plus fréquent chez les femmes de 30 à 44 ans. C est aussi dans cette classe d âge que la proportion de femmes souhaitant espacer ou limiter leurs grossesses est la plus importante, de sorte que la différence entre la prévalence actuelle et la prévalence contrafactuelle est à peu près la même que dans la tranche d âge inférieure. Lorsque la grossesse n est pas désirée, la naissance ne l est pas non plus ou survient au mauvais moment avec, comme pour toute mise au monde, d éventuelles complications maternelles et périnatales. De même, toute grossesse, quelle soit voulue ou non, peut aboutir à une mortinaissance ou à une fausse couche faisant courir un risque à la mère. La probabilité d un avortement en cas de grossesse non désirée diffère suivant que la femme tombe enceinte trop tôt (elle désire un enfant mais pas avant deux ans par exemple) ou ne souhaite pas être enceinte (elle ne veut pas ou plus d enfants). Le risque de complications de l avortement est proportionnel au risque d avortement non médicalisé, qui dépend fortement de la loi sur l avortement en vigueur dans le pays. Dans l ensemble du monde, les grossesses non désirées sont à l origine de 90 % environ des naissances non voulues les autres naissances non voulues étant imputables à des échecs de la contraception de 17 % de la charge de morbidité maternelle et de 89 % d avortements non médicalisés. Les fractions attribuables les plus élevées pour les affections maternelles sont celles d Amr-B, d Amr-D, d Eur-B et d Ase-D (24 %) s échelonnant entre 23 et 33 %. C est également dans ces sous régions que les fractions attribuables pour les avortements non médicalisés sont les plus importantes (entre 85 % et 95 %). A l échelle mondiale, l absence de contraception est responsable de quelque décès (0,3 %) et 8,8 millions d AVCI perdues (0,6 %). C est en Afrique, en Asie du Sud-Est, en Amr-D et en MedO-D que la charge morbide attribuable à l absence de contraception est la plus élevée (de 0,6 % à 1,5 % des décès et de 1,4 à 2,6 % des AVCI perdues). Tableau 4.5 Quelques risques majeurs pour la santé : usage de substances addictives Facteurs de risque Tabagisme Alcool Usage de drogues illicites Exposition minimale théorique Pas de consommation de tabac Pas de consommation d alcool Pas d usage de drogues illicites Issues défavorables de l exposition mesurées Cancer du poumon, cancer des voies aérodigestives supérieures, tous les autres cancers, bronchopneumopathie obstructive chronique, autres maladies respiratoires, toutes les maladies vasculaires Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, autres cardiopathies, troubles tensionnels, diabète sucré, cancer du foie, cancer de la bouche et de l oropharynx, cancer du sein, cancer de l œsophage, autres néoplasmes, cirrhose du foie, épilepsie, effets nocifs de l ivresse, chute, accident de véhicule à moteur, noyade, homicide, automutilation, autres lésions intentionnelles, empoisonnement VIH/SIDA, surdose, troubles liés à l usage de drogues, suicide et traumatisme psychique

18 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 69 SUBSTANCES ADDICTIVES Figure 4.6 Charge morbide attribuable au tabagisme, à la consommation d'alcool et à l'usage de drogues illicites (% d'avci perdues dans chaque sous-région) A. Tabac L homme consomme toutes sortes de substances addictives. Celles qui font l objet d une étude quantitative dans le présent rapport sont l alcool, le tabac et les drogues illicites (voir le Tableau 4.5). Certains résultats sont récapitulés à la Figure 4.6. TABAC À FUMER, CHIQUER OU PRISER On cultive le tabac dans de nombreuses régions du globe et sa vente est autorisée dans tous les pays. La feuille séchée de la plante Nicotiana tabacum peut être fumée, mâchée ou aspirée par le nez. Il existe malheureusement peu de données comparables sur la consommation de tabac à fumer et elles sont souvent inexactes, surtout les données par âge. De surcroît, la prévalence du tabagisme est un piètre indicateur des risques cumulatifs du tabac, qui dépendent de plusieurs facteurs dont l âge auquel on commence à fumer, la durée du tabagisme, le nombre de cigarettes consommées par jour, le degré d inhalation et les caractéristiques de la cigarette comme sa teneur en goudrons et en nicotine ou le type de filtre. Pour remédier à ces inconvénients, on se sert du taux d impact du tabagisme pour déterminer le risque cumulé. Ce taux est une estimation de la surmorbidité par cancer du poumon considérée comme un indicateur biologique des risques cumulés d un tabagisme prolongé. Dans la dernière partie du XX e siècle, le tabagisme a beaucoup progressé dans les pays en développement, surtout chez les hommes (24, 25), alors que dans la plupart des pays industrialisés, il recule régulièrement mais lentement, là encore principalement chez les hommes. Le tabagisme demeure relativement répandu dans la majorité des anciens pays socialistes. Si la consommation de tabac a baissé dans certains B. Alcool C. Drogues illicites % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ % d'avci perdues attribuable au facteur de risque <0.5% % 1 1.9% 2 3.9% 4 7.9% % 16%+ Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sousrégion. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'oms et par strate de mortalité.

19 70 Rapport sur la santé dans le monde, 2002 pays à haut revenu, elle continue d augmenter dans les pays à revenu faible ou moyen, en particulier chez les jeunes et les femmes. Le tabagisme aggrave sensiblement le risque de décès par cancer du poumon, cancer des voies aérodigestives supérieures, plusieurs autres cancers, par cardiopathie, accident vasculaire cérébral, maladie respiratoire chronique et toute une série d autres pathologies. Dans les populations où le tabagisme est répandu depuis de nombreuses décennies, il est donc responsable d une part importante de la mortalité prématurée, comme le montrent les estimations des décès qui lui sont imputables dans les pays industrialisés (26). Les premières estimations des conséquences du tabagisme sur la santé en Chine et en Inde font également apparaître un risque nettement supérieur de décès et de maladie chez les fumeurs (27-30). Mais le tabac ne nuit pas qu au fumeur : le tabagisme passif présente lui aussi des risques manifestes pour la santé (voir l Encadré 4.1) et le fait de fumer pendant la grossesse nuit au développement du fœtus. Si la cigarette est responsable de la plupart des effets néfastes du tabac sur la santé, le tabac à chiquer n est pas sans danger et provoque notamment des cancers de la cavité buccale, tout comme le cigare ou la pipe. Dans les pays développés, où le tabagisme est courant depuis longtemps, on estime qu il cause plus de 90 % des cancers du poumon chez l homme et 70 % environ chez la femme. Les fractions attribuables s échelonnent entre 56 % et 80 % pour les maladies respiratoires chroniques et sont de 22 % pour les maladies cardio-vasculaires. On estime qu à l échelle du monde le tabagisme est responsable d environ 8,8 % des décès (4,9 millions) et de 4,1 % des AVCI perdues (59,1 millions). La comparaison entre ces estimations pour 2000 et celles de 1990 montre l évolution rapide de l épidémie de tabagisme : le nombre estimatif de décès imputables au tabac a augmenté d au moins un million, la hausse étant la plus marquée dans les pays en développement. La charge morbide est invariablement plus élevée chez les groupes dont on sait qu ils ont fumé le plus longtemps : ainsi, la mortalité attribuable est plus importante chez les hommes (13,3 %) que chez les femmes (3,8 %). La proportion attribuable au tabagisme est de 12 % environ dans le cas des maladies vasculaires, de 66 % pour le cancer de la trachée, des bronches et du poumon et de 38 % pour les maladies respiratoires chroniques, cette répartition variant selon les sousrégions. PacO-B représente approximativement 16 % de la charge attribuable à l échelle mondiale, Ase-D 20 % et Eur-C 14 %. Encadré 4.1 Fumée de tabac ambiante On entend par fumée de tabac ambiante (FTA) l ensemble de la fumée exhalée par les fumeurs et de celle dégagée entre chaque bouffée par le tabac qui se consume. On parle également dans ce cas de tabagisme passif (involontaire). La FTA peut provoquer certaines pathologies chez les non-fumeurs ; elle contient les mêmes composants toxiques que la fumée du courant principal, mais en proportion légèrement différente. L exposition à la FTA dépend principalement de la prévalence du tabagisme, que le tabac utilisé provienne ou nom du commerce. En outre l importance de l exposition imputable à un fumeur donné est également fonction de l intensité du tabagisme (quantité de tabac consommée par le fumeur), de la ventilation et du lieu où se trouve le fumeur. La plupart des études consacrées aux effets de la FTA sur la santé concernent l exposition au do- Sources : (31-38). micile ou sur le lieu de travail. On peut également être exposé à l école, dans les transports publics, les bars, les cafés et les restaurants. L exposition à la FTA peut entraîner diverses pathologies : affections des voies respiratoires inférieures, mort subite du nouveau-né, asthme, cardiopathies ischémiques, otite moyenne, cancer du poumon et cancer des fosses nasales et des sinus. Aux Etats- Unis par exemple, plusieurs milliers de décès par cancer du poumon sont attribués chaque année au tabagisme passif. Il apparaît de plus en plus que le tabagisme passif peut être à l origine de cardiopathies et rien qu aux Etats-Unis, on estime qu il provoque chaque année plusieurs dizaines de milliers de décès prématurés. On est également fondé à penser que même une exposition de courte durée à la FTA peut accroître le risque de thrombose des coronaires en augmentant l agrégation plaquettaire. Par ailleurs, le tabagisme maternel pendant la grossesse entraîne l exposition passive du fœtus (on parle quelquefois dans ce cas d exposition tertiaire) avec pour conséquence un risque accru d insuffisance pondérale à la naissance et de mort subite du nourrisson. En cas de tabagisme maternel, le risque de mort subite du nourrisson est multiplié par deux. La protection contre le tabagisme passif est largement invoquée lorsque l on discute de la politique à mettre en œuvre pour limiter le tabagisme actif, car cette forme de tabagisme nuit non seulement aux fumeurs, mais également à leur entourage et notamment aux jeunes enfants, qui ne sont pas en mesure de s y soustraire. Faute d un effort important pour restreindre le tabagisme actif et passif, la charge morbide qu il détermine continuera à augmenter.

20 Quantification de certains risques majeurs pour la santé 71 ABUS D ALCOOL Bien que l homme consomme de l alcool depuis des millénaires, ce n est que depuis peu que l on étudie sérieusement ses effets néfastes, aussi graves que divers, sur la santé, ainsi que ses quelques bienfaits (39-40). Les conséquences sanitaires et sociales de la consommation d alcool sont imputables à l ivresse (état d ébriété), à la dépendance (besoin compulsif de consommer beaucoup d alcool sur de longues périodes) et à d autres effets d origine biochimique. L ivresse, grande responsable d issues dramatiques comme les accidents de la circulation et la violence domestique, peut aussi engendrer des problèmes sanitaires et sociaux chroniques. La dépendance alcoolique est une véritable maladie. Il est de plus en plus évident que le mode de consommation de l alcool revêt autant d importance pour la santé que les quantités consommées : le fait de boire dans le but de s enivrer, notamment, est particulièrement dangereux. Depuis quelques dizaines d années, la consommation mondiale d alcool augmente et cette augmentation se situe en grande partie, voire totalement, dans les pays en développement. Tant la quantité moyenne d alcool consommée que le mode de consommation varient énormément d une sous-région à l autre. C est en Europe et en Amérique du Nord que la consommation moyenne est la plus forte et en Méditerranée orientale et en Ase-D qu elle est la plus faible. Les modes de consommation les plus dangereux s observent dans les régions Eur-C, Amr-B, Amr-D et Afr-E et les moins dangereux en Europe occidentale (Eur-A) et dans les pays les plus développés économiquement de la Région du Pacifique occidental (PacO-A). Il existe des liens de causalité entre le volume moyen d alcool consommé et plus de 60 types de maladies et de traumatismes. Cette relation est le plus souvent nocive, encore qu une consommation moyenne d alcool faible à modérée excluant l ivresse puisse avoir un effet bénéfique en ce qui concerne les cardiopathies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète. On estime par exemple qu en Amr-A, Eur-A et PacO-A, il y aurait environ 17 % d accidents ischémiques de plus si personne ne buvait d alcool. A l échelle mondiale, l alcool est à l origine de 3,2 % des décès (1,8 million) et de 4,0 % des AVCI perdues (58,3 millions). PacO-B supporte 24 % de cette charge mondiale et Eur- C 16 %. La proportion est bien plus élevée chez les hommes que chez les femmes (5,6 % des décès et 6,5 % des AVCI perdues contre 0,6 % et 1,3 %). A l intérieur des sous-régions, c est dans les Amériques et en Europe que la part de morbidité due à l alcool est la plus importante, avec 8 à 18 % du total chez les hommes et 2 à 4 % chez les femmes. Outre les troubles qui résultent directement de l ivresse et de l alcoolodépendance, on estime que, dans le monde, l alcool est à l origine de 20 à 30 % des cancers de l œsophage, des cancers du foie, des cirrhoses du foie, des homicides, des épilepsies et des accidents de véhicule à moteur. Chez les hommes en Eur-C, entre 50 et 75 % des noyades, des cancers de l œsophage, des épilepsies, des homicides, des accidents de véhicule à moteur et autres traumatismes non intentionnels et des cirrhoses du foie sont imputables à l alcool. USAGE DE DROGUES ILLICITES L usage de drogues illicites est la consommation à des fins non médicales de diverses substances interdites par les conventions internationales. La présente analyse porte sur la charge attribuable à la consommation d amphétamines, de cocaïne ou d opioïdes comme l héroïne. D autres drogues illicites comme l ecstasy, les solvants et le cannabis n ont pas été prises en compte car les recherches sur leurs risques sur la santé sont insuffisantes pour permettre de les quantifier à l échelle mondiale. Etant donné que l usage de ces drogues est illicite et souvent clandestin, il est difficile d en estimer la prévalence et de déterminer l importance des issues sanitaires défavorables. Il semble malgré tout que les drogues illicites soient la cause d une importante charge de maladie et que leur consommation augmente dans de nombreux pays, même ceux où le phénomène est encore récent (41, 42).

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