Diagnostic prénatal et diagnostic préimplantatoire

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1 24/11/2014 PRAUD Camille L2 CR : Julie Chapon Génétique médicale N. PHILIP 12 pages Diagnostic prénatal et diagnostic préimplantatoire Plan A. Introduction I. Définition II. But III. Conséquences IV. Moyens B. Les prélèvements fœtaux I. Amniocentèse II. Choriocentèse C. Le diagnostic prenatal en population generale I. Depistage des anomalies chromosomiques en population generale II. Depistage echographique des malformations D. Le diagnostic prenatal dans un contexte d'antecedent familial I. Antecedent familial d'anomalie chromosomique II. Antecedent familial de maladie genetique E. Information avant prelevement I. Information sur le risque II. Information sur les conséquences III. Information sur le prélèvement IV. Information sur l'examen F. Aspects législatif G. Analyses fœtales dans le sang maternel I. Premier principe II. Deuxième principe H. Le diagnostic préimplantatoire 1/12

2 A. Introduction I. Définition Le dépistage prénatal (DPN) est définit dans l'article L de la loi du 29 juillet 1994, c'est la premiere loi de bioéthique : «Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particuliere gravité». Cependant la prof considère que c'est un peu reducteur et dirait plutot ceci : Le diagnostic prénatal (DPN) correspond a «tout acte de diagnostic accompli en vue de determiner ou de prevoir l'etat de l'enfant avant sa naissance.», afin d'en préciser le diagnostic, pas forcément une affection d'une particulière gravité. II. But Deceler une maladie ou une anomalie fœtale et en préciser la nature et le pronostic. III. Conséquences DPN permet de mettre en place des prises en charges thérapeutiques à la naissance. Trop souvent, on fait l'amalgame entre le DPN et l interruption médicale de grossesse, or ce n'est pas forcement le cas. C'est le cas, par exemple des malformations cardiaques dont le pronostic s'est amélioré au cours des quinze dernières années, grâce au dépistage pendant la grossesse. Cela permet alors lorsque c'est possible de prévoir des thérapeutiques, d'éviter des souffrances et donc les enfants vont particulièrement bien. Il y a aussi possibilité d'interrompre médicalement une grossesse s'il s'agit d'une affection d'une gravité particulière, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Attention on parle d'un interruption médicale de la grossesse et pas d'interruption thérapeutique de la grossesse (ça n'existe pas). IV. Moyens Les DPN se font grâce à plusieurs moyens : en imagerie : échographie (détection de la plupart des anomalies fœtales in utero), IRM et scanner fœtaux. prélèvement fœtaux diagnostic prénatal sur le sang maternel B. Les prélèvements fœtaux I. L'amniocentèse : C'est un prelevement de liquide amniotique qui se fait par écho-guidage, a partir de 15 semaines d'aménorrhée (SA). On peut parler d'innocuité car ce n'est pas un examen tres dangereux mais il y a quand meme 1% de risque de fausse-couches, ce qui n'est pas négligeable pour autant. Cela pose donc un probleme : il faut effectuer le prélèvement en fonction de l'indication et du risque de fausse couche. 2/12

3 L'amniocentèse permet d'obtenir : (ces analyses ne sont pas systématiques) Dosages biochimiques dans le liquide (oligo polysaccharides comme on fait dans les urines) A partir de la culture cellulaire, on peut obtenir alors : Etudes enzymatiques (pour les maladies métaboliques) Extraction d'adn Caryotype Les examens à partir de la culture cellulaire sont ceux qu'on pratique le plus souvent. Delai du resultat : 2 a 3 semaines pour un caryotype (le temps de la culture cellulaire), ou 10 jours pour les autres. II. Choriocentèse C'est un prélèvement de villosité choriale (PVC), qui se fait aussi sous écho-guidage où on voit bien que l'aiguille traverse le placenta pour aller aspirer les villosités choriales. Elle se fait sous anesthésie locale. Cette technique présente des avantages et des inconvénients : Les avantages sont : La précocité : la choriocentèse se fait plus tôt, à partir de semaine d'aménorrhée (donc il y a 1mois de différence) Obtention d'un caryotype directe en 48h, car les cellules placentaires sont en division spontanée (contrairement aux cellules amniotiques qui sont quiescentes) Extraction possible d'adn rapide. C'est l'indication majeure en biologie moléculaire. Mais on ne peut pas tout le temps faire des choriocentèses car il y a quand même des inconvénients. 3/12

4 Les inconvénients sont les suivants : risque de contamination maternelle risque de discordance foeto-placentaire (repris dans un cours la semaine prochaine), c'est-à-dire que le caryotype du placenta et celui du fœtus ne sont pas les mêmes. Cela entraîne alors 1% de faux positifs et de très rares faux négatifs. C'est pour ça qu'il faut contrôler avec les résultats sur une culture. Exemple : un fœtus de caryotype 46XY, parfaitement normal, est né avec des petites anomalies dysmorphiques, les mains crispées. A l'âge de 6 mois, on lui a refait un caryotype et il avait une trisomie 18. C'est le cas aussi lorsque l'on trouve des trisomies 20 dans le placenta, en générale elle n'atteint pas le fœtus mais est limitée au placenta. C. Le diagnostic prenatal en population generale I. Depistage des anomalies chromosomiques en population generale C'est principalement celui de la trisomie 21, car c'est la plus fréquente dans la population générale, et qu'il existe un risque pour chaque grossesse : tout le monde a un risque d'avoir un enfant trisomique 21. Il existe un examen qui permet de dépister toutes les trisomies 21, c'est le caryotype fœtal. CR : la trisomie 21 est la cause la plus fréquente de retard mental. Pourquoi on ne fait un caryotype fœtal à tout le monde? Il faut faire la part des choses entre le risque d'anomalies chromosomiques et d'autre part le risque de prelevement ovulaire, c'est a dire le risque de pertes fœtales et de grandes prématurité qui sont de 1%. Il y a aussi un probleme de cout, mais il est négligeable par rapport au risque de fausse-couches. Il faut quantifier le risque. Par-exemple, si on faisait un prélèvement fœtal pour toutes les grossesses afin de dépister les trisomies 21, au final on arriverait a un nombre plus important de fausses couches liées à l'examen que de trisomies 21 dépistées. Par conséquent on ne va proposer ce DPN chromosomique qu'aux femmes qui ont un risque chromosomique supérieur au risque du prélèvement fœtal. 4/12

5 Quelles sont les facteurs de risques? Les facteurs de risques sont : l'âge maternel est un facteur important A 30ans, le risque est de 1/1000, à 35 il est de 1/300 ; et à 38 ans il est de 1/100. les marqueurs sériques : ce sont des variables qui vont perdurer pendant la grossesse. En effet, toutes les femmes ont une élévation de la βhcg pendant la grossesse. Par contre il y a des variations qui vont systématiquement être corrélées à une anomalie chromosomiques. On va donc les doser pour estimer le risque de trisomie 21. Au premier trimestre : la β HCG et la PAPP-A. Au second trimestre : la β HCG, l œstradiol et l'α-foeto protéine. Donc on va estimer ce risque en fonction de l'age de la grossesse et de l'age maternel. les signes d'appels échographiques. Au premier trimestre, on fait la mesure de la clarté de la nuque. La clarté nucale est physiologique, tous les embryons ont une certaine clarté nucale, mais son augmentation peut être le signe d'anomalies chromosomiques entre autres. Au deuxième trimestre, toutes malformations globalement peuvent être signes d'appels A propos de la sensibilité de dépistage de la trisomie 21 Dans les années 70, les seuls informations qu'on avait étaient l'age maternel, donc on faisait des amniocenteses a toutes les femmes de plus de 38 ans, et on arrivait a dépister 30% des trisomies. Dans les années 80, on a commencé à faire les marqueurs sériques en plus des informations sur l'âge maternel, cela permettait de dépister environ 70% des enfants atteints. Dans les années 90, on a rajouté en plus la clarté nucale. On arrivait alors à 90% d'enfants atteints dépistés. A un moment, on faisait une amniocentese a 15% des femmes enceintes, ce qui entraînait plus de faussecouches qu'autres choses. Depuis 2009, il y a de nouvelles indications : l'âge maternel n'est plus retenu comme indication de diagnostic prénatal chromosomique de 1ere intention. C'est-à-dire qu'une femme de 40 ans enceinte, on lui propose d'abord le dépistage pour estimer son risque. A propos de l'arre te du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de depistage et de diagnostic prenatal avec utilisation des marqueurs seriques maternels de la trisomie 21. Article 1er : dépistage combiné «Toute femme enceinte, quel que soit son age, doit etre informée de la possibilité de recourir a un dépistage combiné permettant d évaluer le risque de trisomie 21 pour l enfant a naître.» Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, réalisé a partir d un prélevement sanguin, et les mesures échographiques de la clarté nucale, ainsi que de l'age maternel. Le rôle du médecin est donc d'informer cette femme sur cette possibilité. 5/12

6 Article 2 : Dépistage séquentiel intégré «Si le dépistage combiné du premier trimestre, n'a pu etre réalisé, la femme enceinte est informée de la possibilité de recourir a un dépistage séquentiel intégré du deuxieme trimestre, associant : le dosage des marqueurs sériques du deuxieme trimestre les mesures échographiques de la clarté nucale qui ont été effectuées au premier trimestre.» Article 3 : «Si le dépistage combiné du premier trimestre, mentionné a l article 1er, ou le dépistage séquentiel intégré du deuxieme trimestre, mentionné a l article 2, n ont pu etre réalisés, la femme enceinte est informée de la possibilité de recourir a un dépistage par les seuls marqueurs sériques du deuxieme trimestre.» Cela va permettre d'évaluer le risque. Cependant une femme qui n'a pas eu de dosage des marqueurs sériques au 1er trimestre n'a en général pas eu de mesures de la clarté nucale ou alors celles-ci sont inexploitables. A ce moment là, on ne peut recourir qu'aux marqueurs sériques du 2ème trimestre. Bilan : Toute femme doit bénéficier de la proposition de faire une estimation de son risque vis-à-vis de la trisomie 21, et en fonction de cela on va définir l'indication de faire un caryotype fœtal chromosomique soit par amniocentèse ou choriocentèse. Dans le journal officiel du 27 Octobre les indications du caryotype fœtal en 2010 ont été décrites. Les actes pris en charge doivent repondre a l une des indications suivantes : 1. On a affaire à une grossesse a risque de trisomie 21 fœtale egal ou superieur a 1/250 (le risque ayant été estimé selon les dispositions de l arreté du 23 juin 2009). 2. Il existe des anomalies chromosomiques parentales. 3. Il existe des antecedents, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal. 4. Dans un but de diagnostic de sexe pour les maladies liees au sexe. Attention, la prof n'est encore pas d'accord avec le texte de loi, puisqu'il existe d'autres moyens qui permettent de déterminer le sexe fœtal sans passer par le caryotype. 5. Signes d appel echographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus retard de croissance intra-utérin anomalies de quantité de liquide amniotique. 6. L'âge de la femme supérieur ou égal a trente-huit ans a la date du prélevement, uniquement a titre exceptionnel, si la patiente n a pu bénéficier d aucun des dépistages de la trisomie 21 prévus par l arreté du 23 juin 2009 La demande d entente préalable devra stipuler la non-réalisation de ces dépistages. 6/12

7 A propos du role du medecin (en particulier le generaliste, pediatre, obstetricien,..) : Ils peuvent proposer les examens (on propose un depistage si le risque est > a 1/250) Ils doivent informer Signification du dépistage (qu'est ce que la trisomie 21?) Risque du geste Risque résiduel : possibilité d'avoir quand meme un enfant trisomique Conséquence (IMG) la mettre en contact avec des associations de patients. Ils faut qu'ils laissent le temps à leur patiente... en théorie car ce sont des situations humaines complexes mais en pratique on a pas tellement le temps. II. Depistage echographique des malformations En France, environ 1/700 enfants est atteint de la trisomie 21, or 3% des enfants sont également atteints de malformations, donc le dépistage de la trisomie 21 ne suffit pas. Actuellement beaucoup d'enfants ne devraient plus naître avec certaines caryopathies, car avec une bonne surveillance échographique, on peut difficilement passer à côté. Les échographies permettent avant tout de mettre en place dès la naissance des prises en charges thérapeutiques en cas de malformations. C'est l'exemple du fœtus opéré y a peu de temps d'une spina-bifida in utero. Mais elles servent aussi à préparer les parents. De plus, une malformation peut etre le «signe d appel» d une pathologie plus complexe. On fait alors un caryotype systématique. On fait aussi une échographie morphologique a la recherche de la malformations associées. On peut aussi parfois faire des IRM fœtales qui permettent de distinguer des malformations digestives ou rénales, ou des scanner osseux. Les cas simples de découverte de malformation fœtale. Les malformations peuvent être : Malformation letale Les parents ont alors 2 choix, soit une interruption de grossesse, soit un accompagnement de l'enfant à la naissance. Polymalformations Ce sera un enfant avec un pronostic défavorable, même avec une bonne prise en charge thérapeutique, donc on peut discuter d'une interruption de grossesse. Anomalie chromosomique se termine en général par une interruption de la grossesse Malformation isolee (caryotype normal), curable on fait une surveillance et une évaluation a la naissance. Il y a aussi des situations complexes ou on a des difficultés a déterminer un diagnostic et a émettre un pronostic. 7/12

8 D. Le diagnostic prenatal dans un contexte d'antecedent familial I. Antecedent familial d'anomalie chromosomique Les deux indications pour un DPN dans ce cas sont : Anomalie chromosomique chez un premier enfant du couple (la fréquence de trisomie 21 libre est de 1%), même si c'est une trisomie 21 accidentelle. Anomalie chromosomique équilibrée chez l'un des deux parents Dans ce cas la, on fait un caryotype fœtal. II. Antecedent familial de maladie genetique Le DPN depend de la pathologie en cause. Syndrome malformatif : on fait donc une surveillance échographique Maladie métabolique : on fait un dosage enzymatique, biochimique, une choriocentese ou une amniocentese. Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue : on identifie de plus en plus les mutations et si on les connaît, on peut les rechercher apres choriocentese ou amniocentese (mucoviscidose) Le conseil génétique, débute par une évaluation du risque. Ensuite, soit le risque est acceptable par les personnes, soit le risque ne l'est pas. S'il est jugé inacceptable, les parents peuvent se tourner vers un DPN, un DPI (dépistage pré-implantatoire), ou un don de gamète. Acceptable peut vouloir dire que ce n'est pas très grave ou que l'interruption de grossesse n'est pas envisageable. CR : le DPN n'est donc pas une fin en soi. E. Information avant prelevement I. Information sur le risque On ne fait pas un DPN s'il n'y a aucun risque. C'est-a -dire, qu'on ne fait pas ca pour rassurer la mere, car on peut vraiment trouver quelque chose. II. Information sur les conséquences Si on fait le DPN c'est qu'on pense que le fœtus a peut être d'une pathologie grave et incurable, on ne pourra pas le soigner. La seule chose qu'on peut proposer c'est une IMG (interruption médicale de la grossesse). Cette éventualité peut être mise en question par la position religieuse du couple. 8/12

9 III. Information sur les prélèvements Il faut informer de toutes les modalités pratiques (anesthésie..), les risques (fausses couches), le délai des résultats, ainsi que de la possibilité d'échec de la culture et donc de l'obtention de résultats non interprétables. IV. Information sur l'examen biologique En effet, les examens biologiques ont des limites et ne permettent pas de tout voir. Même après tous les examens, des enfants peuvent naître avec la trisomie 21. De plus, l'analyse peut révéler d'autres affections que celles recherchées. Dans ce cas la on fait signer un document qui consigne tout ça aux femmes. Si on fait un caryotype, on a donc l'ensemble des chromosomes du coup on peut obtenir les caryotypes suivants : 45 X : petite taille, impubérisme, infertilité Syndrome de Turner 47 XXX : peu de signes (QI inférieur de 10 points par rapport a la fratrie) 47 XXY : stérilité masculine Syndrome de Klinefelter (noter que certains hommes atteints peuvent quand me me avoir des enfants) Translocation chromosomique équilibrée de novo Tout ces caryotypes ne répondent pas aux criteres de «particuliere gravité», et donc ne permettent pas d'img. F. Aspects législatif Dans les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal crées en 1994 et agréés pour 5 ans, on retrouve une équipe pluridisciplinaire comportant des praticiens qui sont habilités a signer des IMG (attestation de particuliere gravité). Ce sont donc des spécialistes en gynécologie-obstétrique, en génétique médicale, en échographie du fœtus, et en pédiatrie- néonatalogie. Il y aussi d'autres spécialistes dont des psychiatres, des foetopathologues et tout autres spécialités impliquées dans le DPN (exemple : si une malformation touche le rein, la femme enceinte verra alors le pédiatre et le néphrologue). Le centre est consulte soit directement par la femme enceinte ou le couple, soit par le médecin traitant qui doit présenter une attestation écrite de la femme enceinte donnant son consentement a la démarche du médecin traitant et mentionnant qu'elle a été avertie du fait que le centre conservera des documents. Le ou les médecins consulté(s) indique(nt) les éventuelles possibilités de prise en charge thérapeutique. Ils proposent le cas échéant une orientation vers des structures spécialisées et proposent également d'éventuels examens complémentaires. S'il apparaît qu'il existe une forte probabilite que l'enfant soit atteint d'une affection particulierement grave et incurable au moment du diagnostic ET si la femme enceinte en fait la demande, il est possible de signer une attestation de particulière gravité. Le fait de proceder a une interruption de grossesse apres diagnostic prenatal sans avoir respecte les modalites prevues par la loi est puni de deux ans d'emprisonnement et de d'amende (pour le medecin). A la différence des IVG (interruption volontaire de grossesse), il n'y a pas de limites de terme en France. Par contre à l'étranger ce n'est pas forcément le cas, en général le terme est limité à 24 semaines. Dans certains pays tout ce qui est dépisté à 23 semaines conduit à une IMG. 9/12

10 Quels sont les criteres de particuliere gravité? - Retard mental? - Souffrance physique? (Dystrophie de Duchenne) - Debut de la maladie (enfant VS adulte)? CR : la prof ne propose pas de réponse car se sont des questions qu'il faut se poser mais n'ont pas de réponse. G. Analyses fœtales dans le sang maternel Dans les examens, tout ce qui est biologique fait appel à un prélèvement fœtal, il y a donc un risque pour la grossesse. Pour la femme c'est alors difficile de faire un examen qui risque de menacer la vie de son fœtus. Mais pendant la grossesse, il existe dans le sang maternel de très petite quantité de cellules fœtales, ainsi que d'adn fœtal (10% ADN total circulant dans le sérum de la mère) circulant au milieu de l'adn circulant de la mère. L'avantage de l'utilisation de l'adn fœtal présent au milieu de l'adn de la mère va permettre d'éviter le risque de perte fœtale lié au prélèvement. I. Premier principe : Si le fœtus a une séquence d'adn qui n'est pas chez la mère et que pendant la grossesse, on analyse l'adn de la mère et qu'on trouve cette séquence, on en conclut que le fœtus possède cette séquence. Les indications actuelles pour ce type d'examen sont : sexe fœtal, c'est l'indication majeure. On fait une PCR avec une séquence spécifique de Y, or la femme n'a pas de chromosome Y, si on trouve quelque chose c'est que le fœtus est de sexe masculin. Incompatibilité rhésus : si le fœtus est rhésus ''-'' c'est sans risque, par contre il y en a pour un fœtus rhésus ''+'' donc on va utiliser une séquence de rhésus ''+''. Si on trouve ce gène on intensifie alors la prévention et la surveillance. Ces techniques doivent se faire de façon rigoureuse (pas d'adn de la personne qui manipule) et sont assez fiables. Cette technique pourrait être aussi envisageable pour : diagnostic de mutation de novo (achondroplasie : un fœtus qui un raccourcissement du fémur, un périmètre crânien au 98eme percentile, alors que le fémur est au 1er percentile, scanner qui montre des signes d'achondrodysplasie et 98% de chances que ce soit une achondrodysplasie. Par la même technique, si on trouve la mutation chez la mère, et on est sûr que ce n'est pas la mère qui est malade, la mutation se trouve alors chez le fœtus. ) diagnostic de pathologie paternelle On peut savoir si le père a transmis un gène muté dominant. En effet par amplification puis PCR, si on sait que la mère n'est pas malade mais le gène est repéré dans le sang de la mère, on en déduit que le fœtus est malade. De même si on a faire à une maladie récessive avec deux mutations différentes. La mère et le père sont porteurs tout les deux de la maladie, on recherche donc d'abord le gène muté du père par PCR et si la mutation n'est pas dans l'adn total du sang de la mère, on peut être sur que le fœtus n'est pas atteint. Au pire il est hétérozygote pour la mutation de sa mère. 10/12

11 II. Deuxième principe : C'est l'utilisation du séquençage à haut débit pour rechercher une variation de la quantité totale d'adn correspondant à un chromosome. On rappelle que 10% est de l'adn fœtal et l'application de cette technique est encore la trisomie 21. C'est une technique nouvellement possible, faite par 2 laboratoires privés en France, non remboursé (600euros). Elle est réservée aux situations à risques de trisomie 21 après dépistage, c'est-à-dire des femmes avec des risques supérieurs à 1/250. On ne peut pas le faire en population générale à cause des faux positifs et des faux négatifs. On la considère comme un programme pilote, elle permet de remplacer l'amniocentèse en 1er abord mais on la pratique ensuite en contrôle en cas d'anomalies. Tableau : La 5ème colonne en partant de la droite, correspond au pourcentage d'adn qui correspond au chromosome 21 (1,29 ; 1,27 ; ). Sur l'ensemble de l'adn, mère et fœtus compris on a 1,3% qui correspond au chromosome 21. Un peu plus bas : 1,8 ; 1,13 ; 1,91 ces valeurs correspondent aux trisomies 21. Les colonnes d après concerne les trisomies 18, et 13. CR : on comprend donc qu'une augmentation du pourcentage d'adn d'un chromosome est un signe de trisomie (21, 18...). H. Le diagnostic préimplantatoire Le diagnostic préimplantatoire, DPI, consiste a rechercher certaines anomalies génétiques sur des embryons obtenus par fécondation in vitro (FIV). On laisse grandir jusqu'au stade de 8 cellules, puis on en récupere une et on regarde si y a des anomalies chromosomiques, des mutations... Alors les embryons non porteurs de l'anomalie sont transférés dans l'utérus et les embryons atteints sont détruits. Cela peut etre considéré comme une alternative au diagnostic prénatal et évite les IMG. 11/12

12 Techniquement, il s'agit d'obtenir des embryons in vitro de 3 jours (8 cellules), sur lesquels sont prélevées une ou deux cellules (ce qui n'affecte pas le développement ultérieur de l'embryon). Le DPI est utilisé quand il a un risque très fort de transmission de maladie génétique grave à condition que cela soit possible (mutation connue). C'est une technique lourde avec beaucoup d'attente et le taux de réussite n'est que 17%, il y a environ 4/5 couples pour qui ça ne marche pas. En France, il y a 4 centres qui le pratiquent (Strasbourg, Paris, Montpellier, Nice). 12/12