ANNEXE 2 FORMULAIRE D AUTORISATION POUR LA PRISE DE RÉFÉRENCES

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1 ANNEXE 2 FORMULAIRE D AUTORISATION POUR LA PRISE DE RÉFÉRENCES FORMPREM PDR Je, soussigné(e), le CISSS de Lanaudière à prendre des références d emplois à mon sujet, par téléphone ou par écrit, auprès des personnes indiquées cidessous : Nom : Titre et lien : Établissement : Numéro de téléphone : Nom : Titre et lien : Établissement : Numéro de téléphone : Dans le cadre du processus de sélection pour le PREM Ce consentement est valide pour la durée requise à l évaluation de ma candidature. Signature Date C:\Users\morbr\AppData\Local\Temp\notesB3ABB2\~ doc

2 DEMANDE AU PREM FORMPREM DP A. COORDONNÉES DU CANDIDAT(E) Nom Prénom N o de résident(e) (confidentiel au DRMG) Date Adresse de correspondance Ville (province) Code postal Téléphone à domicile Cellulaire Téléavertisseur Télécopieur Adresse courriel (valide à long terme) Université Unité de médecine familiale (joindre une lettre de référence) Situation particulière à signaler au Département régional de médecine générale (comme un empêchement pour une entrevue, etc.)

3 B. Coordonnées et intérêts professionnels Futur lieu d installation Précisez le lieu CISSS de Lanaudière Sud de Lanaudière CISSS de Lanaudière Nord de Lanaudière Indéterminé 1. Intérêts professionnels et activités que vous comptez effectuer : (Précisez vos intérêts personnels)

4 C. Besoins à combler et AMP 2. Intentions quant aux besoins et AMP à combler Pour cette section, vous pouvez vous référer au document déjà reçu : «Guide de gestion de Lanaudière PREM 2016». D. Démarches effectuées auprès des établissements, des cliniques privées et Groupe de médecine de famille (GMF) 3. Indiquez si vous avez fait des démarches auprès des établissements, cliniques privées et GMF (téléphones, visite, etc.) et spécifiez lesquels.

5 4. Indiquez si vous avez l intention de demander un forfait d accessibilité en conformité avec la lettre d entente 170 et quelle MRC vous intéresse? 5. Indiquez si vous avez fait une demande d avis de conformité dans une autre région. Nommez laquelle (lesquelles) :

6 E. Documents de référence ANNEXE 3 6. Indiquez les documents de référence que vous avez joints à votre envoi, (lettre de référence, rapport de stage, etc.).

7 Situation particulière à signaler au Département régional de médecine générale (comme un empêchement pour une entrevue, etc.) Autres commentaires

8 ANNEXE 4 AVIS DE DÉSISTEMENT AU PREM 2016 EN OMNIPRATIQUE FORMPREM ADD Je, soussigné(e),, médecin résident ayant présenté le / / (jour, mois, année) une demande d obtention d avis de conformité au PREM 2016 à la région de Lanaudière, déclare, par la présente, me désister de cette demande. En foi de quoi, j ai signé à, ce / / (jour, mois, année). Signature Téléphone Adresse C:\Users\morbr\AppData\Local\Temp\notesB3ABB2\4 FORMPREM ADD reg 14.doc

9 ANNEXE 5 AIDE MÉMOIRE Afin d assurer un traitement efficace de votre dossier, veuillez vous assurer que ces documents sont inclus dans votre demande : AVIS DE CONFORMITÉ FORMPREM AC PRISE DE RÉFÉRENCE FORMPREM PDR DEMANDE AU PREM FORMPREM DP AVIS DE DÉSISTEMENT (à compléter par la suite, seulement si désistement) FORMPREM ADD CURRICULUM VITAE Veuillez acheminer le tout à : Département régional de médecine générale Centre de santé et de services sociaux de Lanaudière (CISSSL) 245, rue du Curé Majeau Joliette (Québec) J6E 8S8 ou par courriel à : manon.hervieux@ssss.gouv.qc.ca C:\Users\morbr\AppData\Local\Temp\notesB3ABB2\5 FORMPREM AIDE MEMOIRE.doc