DEMANDE DE SUBVENTION EN 2014 PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) DIAGNOSTIC SEUL

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1 en cours DEMANDE DE SUBVENTION EN 2014 PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) DIAGNOSTIC SEUL Ce formulaire doit être retourné avec tous les justificatifs demandés au plus tard le 30 avril 2014 (date limite de dépôt pour le 1 er appel à projets) ou le 30 juin 2014 (date limite de dépôt pour le 2ème appel à projets)0 Le cachet de la poste faisant foi Une fois complétée, cette demande d aide constitue avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original au guichet unique et en conserver un exemplaire. DDT des Ardennes 3, rue des Granges-Moulues BP Charleville-Mézières Cedex A retourner à la DDT de votre département : DDT de l Aube 1, boulevard Jules-Guesde BP Troyes Cedex DDT de la Marne 40, boulevard Anatole-France BP Châlons-en-Champagne Cedex DDT de la Haute-Marne 82 rue du Commandant Hugueny CS CHAUMONT CEDEX 9 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques du demandeur». Vous avez également la possibilité de coller l étiquette d identification établie dans le cadre de la PAC. VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les personnes physiques) Pour les personnes morales : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA. NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 1/8

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire Joindre un RIB-IBAN et inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque REPRESENTANT ET COORDONNEES DE LA CUMA a) Identification de la CUMA DATE DE CREATION : DENOMINATION : b) Représentant légal de la coopérative : NOM : Prénom: Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet : si différent du représentant légal c) Adresse de la coopérative : Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : Mél : Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 2/8

3 CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (bénéficiant des aides nationales à l installation et installé à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) : oui non Si oui, précisez Date de recevabilité du projet (RJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Date de conformité de l installation (CJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Ce projet s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA): oui non Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Si JA : Associé(s) remplissant la condition d âge (1) Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA Date de recevabilité du projet (RJA) Date de conformité de l installation (CJA) Projet inscrit dans votre plan de développement JA (1) Avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini dans l'arrêté ministériel applicable au dossier au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. CARACTERISTIQUES DE LA CUMA Zone du siège de la CUMA Zone défavorisée : oui non Si oui, préciser : zone à contraintes spécifiques Autre zone à contraintes CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION Zone du siège de votre exploitation : Zone défavorisée : oui non Si oui, préciser : zone à contraintes spécifiques Autre zone à contraintes Type de production sur l exploitation : Type de production concernée par le projet : bovin ovin caprin précisez la filière lait viande mixte porcin volaille (y compris palmipèdes à foie gras) lapin chevaux Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 3/8

4 Type de culture sur l exploitation : Surface : ha Surface : ha _ Surface : ha Surface : ha es (tabac, houblon, ) à préciser : Surface : ha CARACTERISTIQUES DU PROJET Diagnostic énergétique : Date de réalisation : / /20 (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire : Pour ce diagnostic bénéficiez-vous d une autre aide? oui non Si oui : Nom de l organisme : (EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME ) Quel est le montant pris en charge? Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyens et longs termes de l exploitation Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Nombre d UTH avant projet : Nombre d UTH après projet : Toutes Activités : - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture raisonnée? oui non Si oui précisez : Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 4/8

5 - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture biologique? Activités élevage oui non Si oui précisez : - Pouvez-vous nous indiquer l évolution de vos surfaces de prairies permanentes et de cultures fourragères du fait de votre projet? Surface avant projet (en ha) Surface après projet Prairies permanentes Cultures fourragères DEPENSES PREVISIONNELLES Diagnostic énergétique : Code type (cadre réservé au guichet unique) Libellé immatériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic énergétique Montant Total PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PPE Montant des aides attendues hors PPE (1) Sous-total financeurs publics Emprunt (2) Autre : contributeurs privés (3) Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PPE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : (2) Si oui, le prêt vous a-t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non Précisez les contributeurs privés : Certificats d'économie d'énergie, EDF, GDF, autre : Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 5/8

6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs détaillés du diagnostic énergétique Tous Attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture, et copie du rapport ou de la conclusion du diagnostic énergétique (en aucun cas la facture ne doit être payée pour le diagnostic seul) Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Tous Copie de l'évaluation de l'économie pour les bâtiments neuf Si bâtiment neuf Copie de la carte d identité K-bis ou exemplaire des statuts (1) si vous n avez pas de n de PACAGE Si le demandeur est une forme sociétaire Agrément coopératif ou autre preuve de l existence légale de la CUMA (K-bis par exemple) Pouvoir habilitant le signataire à demander l aide et à engager la CUMA CUMA CUMA Exemplaire des statuts Association, fondation Récépissé de déclaration en préfecture Association Liste des membres du bureau et du conseil d administration Association (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du guichet unique, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K- bis original doit être fourni. Pour le RIB/IBAN : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration ou si vous avez inscrit vos coordonnées bancaires dans le cadre prévu à cet effet. Dans le cas contraire, vous devez fournir le RIB/IBAN du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB/IBAN lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). MENTIONS LEGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 6/8

7 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je demande à bénéficier des aides du plan de performance énergétique (PPE). Je déclare et atteste sur l honneur : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini l'arrêté ministériel applicable au dossier, ions sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances des agences de l eau, dans mmation à l exception des prêts à l installation, compter de la date de l accusé de réception de mon dossier complet. mois à Je m engage à : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, fournir, le cas échéant, l attestation et la conclusion ou le rapport du diagnostic énergétique au guichet unique. Je suis informé(e) : - qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. - que, conformément au règlement communautaire n 259/2008, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom, mon (notre) adresse et le montant de mes aides perçues resteraient en ligne sur le site internet du MAAF pendant 2 ans. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» (loi n du 6 janvier 1978). Fait le / / Signature RESERVE A L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 7/8

8 Annexe à compléter pour la sélection des dossiers En 2014, les dossiers de demande d aide sont sélectionnés dans le cadre d un appel à projets. En application de la réglementation européenne du FEADER (art.49 du Règlement (UE) n 1305/2013), une sélection des dossiers sera réalisée sur la base des critères suivants. Merci de compléter obligatoirement les cadres ci-dessous et de vous engager sur l exactitude des données fournies. Installation - préservation et/ou création d emploi : Sont concernés tous les emplois directs sur l exploitation (exploitant, salarié permanent et saisonnier). Indiquer le total en équivalent temps plein. Avant le projet d investissement Après le projet d investissement (d ici 2 ans) Nombre total d associés exploitants dont nouvel installé (moins de 5 ans) Nombre de salariés Permanents Saisonniers emploi partagé Nombre d apprentis Démarches collectives : Indiquer ici si votre exploitation est impliquée dans l une des démarches ci-dessous : Signe d Identification de la Qualité et de l Origine (AOP-AOC, IGP, agriculture biologique, label rouge ) Commercialisation en circuits courts Organisation de producteurs Sous une marque commerciale collective (ex : Agneau de l Aube) Préciser le nom de la démarche :.... Autres (à mentionner) : Impact économique de l aide : Indiquer ici le dernier EBE (excédent brut d exploitation) connu Système d exploitation : Votre exploitation se rapproche le plus d un système de production : Elevage 100% de l activité de l exploitation système herbager Polyculture élevage chiffre d affaires élevage majoritaire Polyculture 100% Autre élevage : A préciser : Polyculture élevage chiffre d affaires élevage minoritaire Polyculture viticulture - chiffre d affaires viticole >50% Autre situation : A préciser : Autres éléments que vous souhaitez mettre en avant pour la sélection de votre projet :... Version 2014 formulaire de demande de subvention diagnostic 121 C1-PPE page 8/8