APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE DEMANDE

Transcription

1 It s quick and easy to get your Oz tax refund. Just follow the 3 steps below. / Il est facile et rapide de recevoir votre remboursement! Il vous suffit de suivre les 3 étapes suivantes. 1 Remplissez le formulaire suivant (n oubliez pas de signer le document POA de la page 3). 2 Attachez-y vos fiches de paie. 3 Scannez ou photocopiez-les et envoyez-les par à australia@taxback.com ou bien faxez-les au et laissez-nous nous occuper du reste. 1 Tell us about you / À propos de vous PLEASE PRINT IN BLOCK CAPITALS / VEUILLEZ ECRIRE EN CAPITALE First Name / Nom : Family Nam / Prénoms : Mr/ M. Mrs/ Mme Miss/ Mlle Date of Birth / Date de naissance: DAY MONTH YEAR Marital Status / Statut : Married / Marié Single / Célibataire Separated / Séparé Divorced / Divorcé Do you have children / Avez-vous des enfants? Yes No Telephone / Téléphone : Mobile / Portable : Home country phone / Téléphone dans votre pays : Home country address / Adresse dans votre pays : Have you applied for a tax refund from there / Avez-vous fait une demande de remboursement d impôts pour ces pays? Yes No Did your spouse/children accompany you to Australia / Votre époux(se) ou vos enfants vous accompagnent-ils en Australie? Yes No Have you received any other income from sources inside Australia (eg bank interest, dividends, etc) / Avez-vous reçu d autres sources de revenu en provenance d Australie (intérêts bancaires, dividendes, etc.)? Yes No Did you receive any other income from other sources outside Australia / Avez-vous reçu d autres sources de revenu ne provenant pas d Australie? Yes No Do you have private health insurance / Avez-vous une assurance santé privée? Yes No Have you paid tax agent fees / Avez-vous payé des honoraires de tax agent? Yes No Occupation / Profession : How did you hear about our company / Comment avez-vous connu notre entreprise? Etudes Australie Date of Arrival in Australia: Date of Departure from Australia: Date d arrivée en Australie : Date de départ d Australie : DAY MONTH YEAR DAY MONTH YEAR Tax File Number : Visa Type / Type de Visa : Visa expiry date / Date d expiration du Visa : DAY MONTH YEAR Have you applied for refunds for any tax year(s) from the ATO before / Avez-vous déjà fait une demande de remboursement auprès du Tax Office australien auparavant? Yes No If Yes, please check the year you have lodged a tax return / Si oui, veuillez indiquer l année fiscale pour laquelle vous avez fait une demande de remboursement : Have you worked in any other country / Avez-vous déjà travaillé dans un autre pays étranger? UK / Royaume-Uni Ireland / Irlande Other / autre Help us help your friends! / Aidez-nous, aidez vos amis! Don t forget to tell all your friends who ve also worked in Australia and need to get their tax back about us. If they are due a refund we will add $20 to your refund per friend as a thank you as that s the kind of nice thing we do! N oubliez pas de parler de nous à tous vos amis qui ont aussi travaillé en Australie et ont besoin de recevoir leur remboursement d impôts. S ils font leur demande de remboursement, nous ajouterons 20$ par ami à votre remboursement en remerciement. Friend s Name / Nom de votre ami : Number / Téléphone : Address/ Adresse Visitez notre site pour avoir de plus amples informations sur nos services. 1

2 2 Where did you work? Employer 1 Où avez-vous travaillé? Employeur 1 4 Where did you work? Employer 3 Où avez-vous travaillé? Employeur 3 Where did you work? Employer 2 Où avez-vous travaillé? Employeur Where did you work? Employer 4 Où avez-vous travaillé? Employeur 4 If you had more than 4 employers, please include information on a separate page. / Si vous avez plus de 4 employeurs, veuillez inclure les informations sur une feuille à part. *Document retrieval fee applies / *Des frais de recherche de documents seront appliqués. Visitez notre site pour avoir de plus amples informations sur nos services. 2

3 This is what you need to fill out so we can get you the maximum legal refund. Please give as much detail as possible. / Voici ce que vous devez remplir afin que nous puissions vous reverser le maximum légal de votre remboursement. Veuillez fournir le plus de détails possible. 6 Other Expenses / Autres dépenses Did you buy anything for work with your own money? / Avez-vous acheté quelque chose pour votre travail avec vos propres moyens? Amount / Somme en $ Details / Détail Uniform / Uniforme: Yes No Telephone / Téléphone: Yes No Tools / Outils : Yes No Training Courses / Formations : Yes No Union Fees / Frais de syndicat : Yes No Other (please specify) / Autre (veuillez préciser) : If you have spent more than $300, please send us your receipts / Si vous avez dépensé plus de 300$, veuillez nous envoyer vos factures. RESIDENCY QUESTIONNAIRE / QUESTIONNAIRE DE RÉSIDENCE Full name / Nom complet : X Date of birth / Date de naissance:x DAY MONTH YEAR X 1. Have you been (or do you intend to stay) in Australia for 6 months or more? / Etes-vous resté (ou avez-vous l intention de rester) en Australie pendant 6 mois ou plus? Yes No X 2. Do you plan to settle in Australia long-term or apply to become an Australian citizen? / Projetez-vous de vous installer en Australie pour une longue période ou de faire la demande d obtention de la citoyenneté australienne? Yes No X 3. What are your living arrangements in Australia? / Où logez-vous en Australie? - staying with family or friends / chez de la famille ou des amis - own or buying home / dans votre propre logement - renting or leasing accommodation / dans une location - hotel, motel, hostel / dans un hôtel/motel X 4. What is your main reason for being in Australia? / Pour quelle raison vivez-vous en Australie? - contract employment / emploi sous contrat - permanent employment / emploi permanent - temporary employment / emploi temporaire - travel / voyage - education / études - event attendance / évènement - visiting friends or relatives / visite à des amis ou famille X 5. Where are most of your personal belongings located? / Où se trouve la majorité de vos effets personnels? X 6. Do you receive overseas income such as wages, interest or commissions while in Australia? / Recevez-vous des revenus extérieurs, comme des salaires, intérêts ou commissions, pendant que vous êtes en Australie? Yes No X 7. Have you joined any clubs, gyms or other networks during your stay in Australia? / Avez-vous rejoint des associations, clubs de gym, ou autre réseau durant votre séjour en Australie? Yes No I have read and understood the Ts & Cs at / J ai lu et compris les Termes et Conditions sur Visitez notre site pour avoir de plus amples informations sur nos services. 3

4 POWER OF ATTORNEY AND DECLARATION OF REPRESENTATIVE IMPORTANT This is the legal document that you must sign in order for us to proceed with your refund Please only fill out the fields where you see the X indicated Taxpayer: Name X Tax File Number: X only if known hereby appoint the following representative as attorney- in fact: taxback.com Level 2, 600 George street Sydney, NSW, Australia Date of birth: X to act as the taxpayers legal representative for the following matters Please tick the other years for which you would like us to organise an income tax return for you or cross out any which do not apply: Type of Tax Tax years: Income tax: 1 st July th June st July th June st July th June st July th June st July th June st July th June st July th June st July th June 2004 Other: Superannuation: X Acts authorised: The representative is authorised to receive and inspect confidential tax information and to perform any and all acts that I can perform with respect to the tax types and periods described above. This includes: A) requesting and receiving from my employer(s) the group certificate, superannuation details or TFN; and B) obtaining information from any superannuation fund of which I, the taxpayer, may be a member in relation to any benefit to which I may be entitled; and C) signing any agreements, consents or other documents (including superannuation claim forms) required to refund any overpaid taxes or facilitate the payment of any superannuation benefits; and D) requesting my tax assessment prior to the end of the financial year and arranging the refund to be sent to the bank account of my representative. I agree to and accept the terms and conditions of service as written online at and to any changes in the terms and conditions which Taxback may effect from time to time, and to the fees of the agent which represents the services I have requested and which are provided by Taxback and/or its affiliate companies. I understand that once my refund is processed, I will be contacted by the Agent with regard to payment options for receiving my refund and will be able to provide my bank details. I declare that the information provided is true and correct. TAXPAYER Signature: X Date: X DAY MONTH YEAR Print name: X For taxback.com use I declare that: 1 I have prepared this income tax return in accordance with the information supplied by the individual. 2 I have received a declaration made by the individual that the information provided to me for the preparation of this document is true and correct; and 3 I am authorized by the individual to give the information in this document to the Commissioner. taxback.com ACCOUNTANT: Signature: Date: DAY MONTH YEAR Print name: The more information you can provide the quicker you will receive your refund Visit for further details of our services. 4

5 CUSTOMER AGREEMENT/ ACCORD DU CLIENT The terms and conditions below refer to the taxback.com tax returns and refund services. Please read these points in full and ensure you understand them before signing./ Les termes et conditions suivantes réfèrent aux services de remboursement d impôts de Taxback.com. Veuillez lire ces clauses et vous assurer que vous les comprenez bien avant de signer. 1. Taxback.com is a trading name for the services of Taxback Inc., Chicago, USA, and its parent company Taxback Ltd., Ireland and its subsidiaries and representative companies including Taxback Pty Ltd., Sydney, Australia, hereby referred to as the Agent. / Taxback.com est un nom commercial pour les services de Taxback Inc., Chicago, Etats-Unis, sa maison mère, Taxback Ltd., Irlande, ses filiales, et ses entreprises représentantes incluant Taxback Pty Ltd., Sydney, Australie, par la présence d une agence. 2. I have not filed and will not file an income tax return or apply for an income tax refund for the Australian tax year(s) I have authorised taxback.com to apply for and will not authorise any other party to do so on my behalf. Je n ai pas fait et ne ferais pas de demande de remboursement d impôts sur le revenue pour cette année fiscale australienne. J ai autorisé taxback.com à faire la demande pour moi, et n autoriserais aucune autre entité à le faire en mon nom. 3. I have signed the necessary Power of Attorney authorising the Agent to file my tax return, correspond with the Australian Tax Office (ATO) and receive any due refund on my behalf. / J ai signé l important Power of Attorney qui autorise l Agent à faire ma demande de remboursement d impôts auprès de l Australien Tax Office (ATO) et à recevoir tout remboursement en mon nom. 4. I agree to the following Agent fees: 9% of the refund received, subject to a minimum charge of Au$99 plus handling fee for refunds up to Au$1100 in value. I authorise the Agent to deduct the due fee and transfer the remainder to my account. If the refund is not issued directly t o the Agent, I will pay the fee directly to the Agent within three days of receiving the refund.. / Je suis d accord avec les frais d Agent suivants : 9% du remboursement reçu, sujet à des charges minimum de 99$AU plus des Handling Fee (frais de gestion) pour un remboursement supérieur à 1100$AU. J autorise l Agent à déduire ces frais et à transférer le reste sur mon compte bancaire. Si le remboursement n est pas fait directement à l Agent, je paierai les frais directement à l Agent dans les trois jours suivant la réception du remboursement. 5. I confirm that I have given the Agent all necessary information available to me and agree to co-operate fully and provide any additional information required throughout any stage of the tax refund process. / Je confirme avoir donné à l Agent toutes les informations nécessaires à ma disposition et de coopérer pleinement, de fournir toutes informations additionnelles requises à travers chaque étape du processus du remboursement d impôts. 6. I agree to inform the Agent of any changes in my contact details. / Je consens à tenir informé l Agent concernant tout changement dans mes coordonnées. 7. I accept the terms of this agreement with the Agent in Australia, under Australian law. / J accepte les termes de cet accord avec l Agent en Australie, selon les lois australiennes 8. I agree to and accept the terms and conditions of service as written online at and to any changes in the terms and conditions or fees which taxback.com may effect from time to time. / J approuve et accepte les termes et conditions du service, comme écrit en ligne sur, et tous changements dans les termes et conditions et les frais faits par Taxback peuvent prendre effet à tout moment. 9. I understand that information collected in writing and / or verbally for Australian tax return and / or superannuation services can and may be used for internal auditing purposes by taxback.com or provided to the ATO for external auditing purposes, subject to relevant data protection legislation. / Je comprends que les informations collectées par écrit et/ou par oral pour le remboursement d impôts australien et/ou la Superannuation peuvent être utilisées dans le cadre d un audit interne de Taxback.com ou fourni à l ATO dans le cadre d un audit externe en rapport avec la législation de la protection des données. Signature / Signature:X Name in print / Nom en lettres majuscules : X Visitez notre site pour avoir de plus amples informations sur nos services. 5