IDENTIFICATION DE L AGENT DROITS DE L AGENT

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1 État des frais de changement de résidence Décret n o du 28 mai 1990 modifié, circulaire du 22 septembre 2000 IDENTIFICATION DE L AGENT NOM Prénom Célibataire Marié Veuf Divorcé Concubin Séparé de corps Partenaire/PACS Fonctionnaire Grade Emploi Agent contractuel Emploi DROITS DE L AGENT Date d entrée dans la Fonction Publique Date de prise de fonctions dans l ancienne résidence administrative commune de Date d installation dans la nouvelle résidence administrative commune de Adresse de l ancien domicile familial Adresse du nouveau domicile familial Date de transfert du domicile familial Nature du changement de résidence administrative (1) S agit-il d un rapprochement d époux? Oui Non Eventuellement éléments permettant d apprécier que la condition de durée de service est remplie Logement meublé fourni par l Administration dans l ancienne résidence Oui Non dans la nouvelle résidence Oui Non L employeur du conjoint, du concubin ou du partenaire prend-il en charge les frais de déménagement de l agent? Oui Non AYANTS DROIT Conjoint ou Concubin Partenaire/PACS NOM (et Nom de jeune fille) Prénom Profession Remplit-il l une ou l autre des conditions de ressources fixées par l article 23 du décret susvisé? Oui Non ENFANTS (4) A CHARGE AU SENS DE LA LEGISLATION SUR LES PRESTATIONS FAMILIALES ET ENFANTS (4) INFIRMES (2) Nom Prénom Date de naissance Observations ASCENDANTS A CHARGE VIVANT HABITUELLEMENT SOUS LE TOIT DE L AGENT (3) Nom Prénom Observations éventuelles L employeur du conjoint, du concubin ou du partenaire prend-il en charge les frais de l intéressé Oui Non des enfants Oui Non des ascendants Oui Non (1) Art. 17 à 22 du décret susvisé. (2) Enfants infirmes mentionnés à l art. 196 du code des impôts. (3) Ascendants non assujettis à l impôt sur le revenu. (4) Enfants du couple, de l agent, du conjoint ou concubin ou enfants recueillis vivant habituellement sous le toit de l agent. Version du 22 juin 2009 Page 1 sur 5

2 LIQUIDATION DETAILLEE DES DROITS A - Frais de transport des personnes Trajet effectué (1) de à Mode de transport utilisé Une avance sur frais de transport a-t-elle été versée? Oui Non Transports en commun (frais réels) Un bon de transport a-t-il été délivré? Oui Non Je déclare (2) Bénéficier d une réduction de % sur les tarifs de à titre de Ne bénéficier d aucun avantage personnel, à quelque titre que ce soit sur les moyens de transport en commun. Classe et réduction sur le tarif normal en % SNCF (3) Autocar (3) Bateau ou avion (3) Agent Conjoint, concubin ou partenaire Enfants ou Ascendants Total Voiture automobile personnelle (4) Distance de l ancienne à la nouvelle résidence administrative (5) km Puissance fiscale de la voiture CV Taux applicable (6) Indemnité kilométrique = km à, soit (1) La résidence familiale (ancienne et /ou nouvelle) peut être prise en compte. (2) Rayer la mention inutile. (3) Joindre les pièces justificatives. (4) Fournir une photocopie de la carte grise. (5) La résidence familiale peut être également prise en compte pour le calcul de la distance (commentaires de l art. 24 de la circulaire). (6) Taux fixé par l arrêté d application, colonne jusqu'à kms. Version du 22 juin 2009 Page 2 sur 5

3 L indemnité forfaitaire pour le transport de mobilier ou de bagages est calculée selon le volume de mobilier (V) ou le poids de bagages (P) B - Indemnité forfaitaire pour transport de mobilier (1) V = Volume du mobilier forfaitairement fixé en m 3, soit : Agent m 3 + conjoint, concubin ou partenaire m 3 + enfants ou ascendants m 3 = m 3 Le cas échéant : à déduire (2) m 3 Reste m 3 D = Distance kilométrique entre l ancienne et la nouvelle résidence administrative km V x D = m 3 x km = (3) Indemnité = + ( x ) =... (part fixe) (coefficient) (produit VD) Indemnité complémentaire (4) Soit : Agent + conjoint + enfants ou ascendants =.. Total C - Indemnité forfaitaire pour transport de bagages (voie terrestre ou maritime) P = Poids des bagages, forfaitairement fixé en tonnes, soit : Agent t + conjoint, concubin ou partenaire t + enfants ou ascendants t = tonnes D = Distance kilométrique entre l ancienne et la nouvelle résidence administrative km P x D = t x km = Indemnité = + ( x ) =.... (fixe) (coefficient) (produit PD) ENGAGEMENTS DE L AGENT I - Si la famille de l agent est installée dans la nouvelle résidence familiale (5) Je soussigné, certifie sur l honneur que je suis définitivement réinstallé à avec ma famille composée de mon conjoint, concubin ou du partenaire et mes enfants (prénoms) et mes ascendants à charge (noms et prénoms) II - Si la famille de l agent n est pas installée dans la nouvelle résidence familiale (5) Je soussigné, déclare ne demander le bénéfice de l indemnité forfaitaire que pour moi-même ; m engager à fournir, dans un délai d un an à compter du paiement de l indemnité forfaitaire, la preuve que chaque membre de ma famille y ouvrant droit a effectué le changement de résidence familiale au cours des 9 mois suivant mon installation dans mes nouvelles fonctions, faute de quoi je devrai, à l expiration de ce délai, reverser au Trésor la somme perçue pour les membres de ma famille. (1) L octroi de l indemnité forfaitaire doit faire l objet d une demande dans le délai de 12 mois à compter de la date de changement de résidence administrative (art. 49-5). (2) Volume fixé pour un enfant ou ascendant : voir arrêté fixant les taux des indemnités pour frais de changement de résidence. (3) Le calcul de l indemnité forfaitaire varie selon que le produit VD est ou à (4) Corse et îles côtières : voir arrêté fixant le taux des indemnités pour frais de changement de résidence. (5) Rayer les déclarations que l agent ne souscrira pas. Version du 22 juin 2009 Page 3 sur 5

4 RECAPITULATION A Frais de transport.. B Indemnité forfaitaire pour transport de mobilier 1. C Indemnité forfaitaire pour transport de bagages 1. TOTAL Abattement de 20 % sur ce total (art. 19 et 21) Majoration de 20 % sur ce total (art. 18) RESTE DÛ Je soussigné, certifie l exactitude des renseignements portés sur l état de frais et demande le règlement à mon profit de la somme de (en lettres), à virer sur mon CCP ou compte bancaire n o Centre Certifié exact, A, Le Vu et certifie exact *, A, Le Signature de l intéressé(e) Signature du (de la ) délégué(e) * Certificat de concubinage Oui Non Non-assujetissement des ascendants à l I.R.P.P. Oui Non Pièces jointes Les agents doivent produire à l appui du présent état les pièces justificatives en leur possession. Voir liste détaillée en page 5. 1 Les indemnités B et C ne sont pas cumulables. Version du 22 juin 2009 Page 4 sur 5

5 NOMENCLATURE DES PIÈCES À FOURNIR EN VUE DU RÈGLEMENT DES FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE État de frais de changement de résidence Il est précisé que la production des pièces indiquées ci-après est impérative et qu'il ne pourra être donné suite à tout dossier incomplet. Dans tous les cas, joindre les billets de train ou la photocopie de la carte grise et du certificat d assurance du véhicule personnel. I - DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES SEULS FRAIS ENGAGES POUR L'AGENT Formulaire d état de frais de changement de résidence Déclaration sur l'honneur certifiant que l'agent n'a pas perçu la prime de déménagement au titre des prestations familiales Pièce justificative de l'ancien domicile Pièce justificative du nouveau domicile ou toute autre pièce précisant la date d'installation dans les lieux de la nouvelle résidence (attestation du propriétaire de l'appartement, du syndic de co-propriété) Déclaration sur l'honneur certifiant que l'agent ne perçoit pas d'indemnité de mutation Si l'agent a un conjoint Attestation de l'employeur du conjoint certifiant que celui-ci n'a pas bénéficié d'indemnisation au titre du changement de résidence II - DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS ENGAGES POUR LE CONJOINT Déclaration sur l'honneur du conjoint certifiant qu il a rejoint l agent dans les délais réglementaires Copie de l avis d imposition du conjoint III - DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS ENGAGES POUR LES ENFANTS À CHARGE Sans condition d'âge pour les enfants handicapés, enfants âgés de moins de 16 ans, et à condition qu'ils ne soient pas assujettis à l'impôt sur les personnes physiques, enfants de 16 à 21 ans, étudiants âgés de moins de 25 ans, enfants accomplissant leur service militaire même au-delà de 25 ans. Copie du livret de famille Certificat de scolarité pour les enfants à charge de 16 à 25 ans qui poursuivent des études Carte d'invalidité (ou certificat médical) pour les enfants infirmes à charge IV - DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS ENGAGES POUR LES ASCENDANTS À CHARGE Certificat de non imposition sur les revenus des ascendants pour qui le remboursement est demandé Version du 22 juin 2009 Page 5 sur 5