Appel à Projets GIRCI Grand Ouest «Actions structurantes pour l Interrégion Grand Ouest» DOSSIER COMPLET

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1 Appel à Projets GIRCI Grand Ouest 2015 «Actions structurantes pour l Interrégion Grand Ouest» DOSSIER COMPLET DATE DE LANCEMENT : 12 MARS 2015 DATE LIMITE DE DEPOT PAR LES DRCI : 21 SEPTEMBRE 2015 Type de projet déposé (cocher) Réseau d investigateurs Réseau de professionnels pour le développement d outils structurants Projet collaboratif dans le domaine de l évaluation médico-économique AAP GIRCI GO 2015 Page 1 sur 18

2 1 Le responsable du projet Coordonnées Nom, Prénom : (Mme / M.) : Titre (Docteur, PU PH, MCU ) : Adresse professionnelle : Code Postal : Ville : E. mail : Tél (fixe et mobile) : / Affectation actuelle Etablissement: Service : Fonction : Liste des publications, communications et réalisations principales du porteur de projet (en rapport avec le projet) Publications des 5 dernières années (si applicable) : Auteurs Titre Revue Année Rang SIGAPS Participation à des groupes de travail (si applicable) : Groupe de travail Rôle du porteur de projet dans le groupe Année AAP GIRCI GO 2015 Page 2 sur 18

3 Communications lors de congrès/réunions (si applicable) : Évènement Année Type Titre Auteurs Réalisations principales du porteur (si applicable) : Type de réalisation Année Description Programmes de Recherche Clinique en cours (si applicable) : Titre Type de programme Année Motivations du porteur de projet pour le projet déposé? (maximum 200 mots) AAP GIRCI GO 2015 Page 3 sur 18

4 2 Le projet Présentation 1) Nom du projet : Titre long : Acronyme : 2) Discipline(s) / thématique(s) concernée(s) par le projet : 3) État actuel de la question qui vous amène à déposer le projet (maximum 1 page)? AAP GIRCI GO 2015 Page 4 sur 18

5 4) Décrire le projet (originalité, méthodologie, résultats attendus et retombées, durée ) (maximum 1,5 pages) AAP GIRCI GO 2015 Page 5 sur 18

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7 Faisabilité Décrire le fonctionnement actuel, les potentiels existants (moyens, personnels, ) et les besoins futurs et fonctionnements envisagés pour la mise en œuvre du projet (maximum 300 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 7 sur 18

8 Si applicable, décrire les interfaces avec les Directions fonctionnelles des Établissements (ex : Direction des Finances et des Systèmes d Information, ) en précisant leur statut (existante, en cours, à mettre en œuvre) (maximum 400 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 8 sur 18

9 Si applicable, décrire les démarches réglementaires nécessaires au projet et préciser leur statut (existante, en cours, à mettre en œuvre) (maximum 100 mots) : Si applicable, décrire quel aspect technique a été prévu pour la construction d une base de données (maximum 200 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 9 sur 18

10 Le projet a-t-il déjà fait l objet d un financement GIRCI antérieur? Oui Non Si oui, par quel(s) appel(s) à projets : Préciser le montant financé : Décrire la plus value d un nouveau dépôt (maximum 40 mots) : Établissements associés au projet Merci de faire signer le dossier complet par chaque investigateur associé (visa Direction Générale et DRCI référente également) au paragraphe 4. Prénom / Nom du collaborateur Établissement Service/Laboratoire Rôle et responsabilité dans le projet 1) Décrire la gouvernance, l articulation et les modalités de coopération entre les différents partenaires du projet (maximum 200 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 10 sur 18

11 2) Quels sont les effets de synergie attendus de l association de ces partenaires (maximum 200 mots)? 3) Quels sont les pré-requis pour qu un nouveau membre intègre le projet (maximum 100 mots)? 4) Envisagez-vous un partenariat avec des médecins de ville ou des centres hospitaliers généraux de l interrégion? Oui Non Si oui, décrire (maximum 100 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 11 sur 18

12 Objectifs et perspectives 1) Merci de remplir et joindre au présent dossier la "Fiche Objectifs et Actions" (Annexe 2) 2) Est-il envisagé d autres sources de financement que ce présent appel à projets permettant la pérennisation financière? Apport du projet pour l interrégion Grand Ouest 1) Décrire la plus value du projet sur le développement de la recherche clinique dans l interrégion Grand Ouest, les enjeux stratégiques auxquels il répond, son caractère structurant (max 500 mots) : AAP GIRCI GO 2015 Page 12 sur 18

13 2) Ce projet est-il complémentaire avec un outil, une plateforme ou un réseau existant au sein de l interrégion? Oui Non Si oui, décrire (maximum 200 mots) : 3) Dans l hypothèse d un réseau d investigateurs, décrire le plan stratégique et les projets de recherche collaboratifs déjà financés, en cours de financement ou envisagés (1 page maximum) : AAP GIRCI GO 2015 Page 13 sur 18

14 3 La demande de financement 1) Organisme gestionnaire destinataire des financements versés dans le cadre du présent appel à projets : 2) Montant financier demandé dans le cadre du présent appel à projets : euros 3) Nature de la demande : Merci de remplir et joindre au présent dossier la fiche budgétaire (Annexe 3) Veillez faire valider par la DRCI ou les services financiers les mécanismes comptables d investissements liés aux dépenses envisagées 4) Cofinancements ou partenariats éventuels : Oui Non Si oui précisez : Cofinanceur Montant du cofinancement en Statut de la demande Acceptée/ En cours/ Refusée Joindre en annexe (Annexe 5) un engagement écrit et motivé pour le soutien du projet de chaque associé (trame à télécharger sur Partenaire (soutien non financier) Nature du partenariat Statut de la demande Acceptée/ En cours/ Refusée AAP GIRCI GO 2015 Page 14 sur 18

15 4 Signatures Investigateur coordonnateur du projet : Investigateur coordonnateur du projet Je certifie sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus. Fait à : Le : Signature : Avis : Avis motivé du chef de service ou du chef de pôle Fait à : Le : Signature : La Direction atteste de son soutien à ce projet et s engage à fournir les éléments nécessaires au suivi de l avancement du projet et de la consommation des crédits accordés au titre du présent appel à projets. Direction Générale de l Établissement Fait à : Le : Prénom, Nom : Signature : La Direction atteste de son soutien à ce projet et s engage à fournir les éléments nécessaires au suivi de l avancement du projet et de la consommation des crédits accordés au titre du présent appel à projets. Direction de la Recherche Fait à : Le : Prénom, Nom : Signature : Cellule Évaluation Médico-Économique du GIRCI GO (si applicable) La Cellule EME du GIRCI GO atteste de son soutien à ce projet. Fait à : Le : Prénom, Nom : Signature : AAP GIRCI GO 2015 Page 15 sur 18

16 Investigateurs associés au projet : Merci de faire signer une feuille par établissement associé dans le projet (impression, signatures puis scan). Investigateur associé Je certifie sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus. Prénom, Nom : Fait à : Direction Générale de l Établissement* Prénom, Nom : Fait à : DRCI de rattachement* Prénom, Nom : Fait à : Le : Le : Le : Signature : Signature : Signature : * En visant, les Directions attestent de leur soutien à ce projet et s engagent à fournir les éléments nécessaires au suivi de l avancement du projet et de la consommation des crédits accordés au titre du présent appel à projets AAP GIRCI GO 2015 Page 16 sur 18

17 Le porteur de projet communique le dossier complété à sa Délégation à la Recherche Clinique et à l Innovation (DRCI) référente le plus tôt possible. Date limite de dépôt par des dossiers complets au GIRCI Grand Ouest par la DRCI référente à f.hourcade@chu-tours.fr (copie m.granger@chu-tours.fr) : 21 Septembre 2015 Dossier complet à retourner avec toutes les annexes dans un seul courriel : Le nom du fichier «dossier complet» transmis par courrier électronique est composé comme suit : Ville de l établissement _NOM du porteur de projet_aapgircigo2015.pdf ex : LAVAL_DUPONT_AAPGIRCIGO2015.pdf Le nom du fichier «fiche objectifs et actions» transmis par courrier électronique est composé comme suit : Ville de l établissement _NOM du porteur de projet_aapgircigo2015_objectifs.xls ex : LAVAL_DUPONT_AAPGIRCIGO2015_Objectifs.xls Le nom du fichier «fiche budgétaire» transmis par courrier électronique est composé comme suit : Ville de l établissement _NOM du porteur de projet_aapgircigo2015_budget.xls ex : LAVAL_DUPONT_AAPGIRCIGO2015_Budget.xls Le nom du fichier «Lettre engagement co-financeur» transmis par courrier électronique est composé comme suit : Ville de l établissement _NOM du porteur de projet_aapgircigo2015_engagement_nom Co-financeur.doc ex : LAVAL_DUPONT_AAPGIRCIGO2015_Engagement_X.doc Le nom du fichier «Diaporama de présentation» transmis par courrier électronique est composé comme suit : Ville de l établissement _NOM du porteur de projet_aapgircigo2015_presentation.ppt ex : LAVAL_DUPONT_AAPGIRCIGO2015_presentation.pdf Contact GIRCI Grand Ouest : Flavie Hourcade : f.hourcade@chu-tours.fr Contacts DRCI : Angers : Mme Denise Jolivot DeJolivot@chu-angers.fr Brest : Mme Céline Dolou Mme Marie-Hélène Lallier celine.dolou@chu-brest.fr marie-helene.lallier@chu-brest.fr ICO : Dr François Pein François.Pein@ico.unicancer.fr Nantes : Mme Sandrine Gardes Mme Anne Omnes Mme Annick Coulon sandrine.gardes@chu-nantes.fr anne.omnes@chu-nantes.fr annick.coulon@chu-nantes.fr Poitiers : Mme Véronique Ferrand-Rigallaud Veronique.Ferrand-Rigallaud@chu-poitiers.fr Mme Marilyne Dellion Marilyne.Dellion@chu-poitiers.fr Rennes : Mme Nelly Besnard nelly.besnard@chu-rennes.fr Mme Céline Parc celine.parc@chu-rennes.fr Tours : M. Guillaume Flury g.flury@chu-tours.fr Contacts Cellule EME GIRCI GO : Coordonnateurs : Cécile PIERRES Cecile.PIERRES@chu-nantes.fr Emmanuel Rusch e.rusch@chu-tours.fr Animateur : Claire Cavalin claire.cavalin@chu-nantes.fr AAP GIRCI GO 2015 Page 17 sur 18

18 Annexes Annexe 1 : Modalités d évaluation des projets de demande d aide à la mise en place d outils et/ou de réseaux d investigateurs et/ou de projet collaboratif EME en interrégion Grand Ouest : Après vérification des critères d éligibilité par la coordination du GIRCI GO, les dossiers complets seront soumis à une double évaluation, et notés sur une grille d un score maximum de 80 points : 1) En externe, les projets seront expertisés par 2 experts désignés par les GIRCI partenaires et choisis pour leurs compétences dans le domaine de l action à expertiser (médecin, informaticien, pharmacien, président ou directeur de DRCI ). Chaque expert donnera une note sur 20 et évaluera l'aspect scientifique ou technique du dossier. 2) En interne, chaque projet sera analysé par un binôme médico administratif de rapporteurs choisis, pour l un au sein de la Commission d Évaluation Scietifique (CES) du GIRCI GO, et pour l autre parmi les directeurs de la recherche d un établissement membre de HUGO (ou son représentant). Chaque rapporteur donnera une note sur 20 et évaluera l'aspect structurant et Interrégional du projet, sa faisabilité, sa complémentarité par rapport à l'existant, son ancrage et sa dimension stratégique interrégionale, et sa perspective d'autofinancement au terme du présent appel à projets. Les budgets des dossiers seront analysés par un comité technique indépendant composé de membres de DRCI. La réunion plénière de classement final des dossiers se tiendra le 18 Novembre Annexe 2 : "Fiche Objectifs et Actions" sous format excel (trame à télécharger sur Annexe 3 : "Fiche Budgétaire" sous format excel (trame à télécharger sur Annexe 4 : Devis en cas de demande de financement pour l achat de matériel et/ou de prestation extérieure. Annexe 5 : Engagement écrit et motivé pour le soutien du projet de chaque co-financeur (trame à télécharger sur Annexe 6 : Diaporama de présentation sous format Powerpoint (trame à télécharger sur AAP GIRCI GO 2015 Page 18 sur 18