Formulaire de demande d inscription Pour les diplômés de programmes de spécialités dentaires non-agréés

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1 Formulaire de demande d inscription Pour les diplômés de programmes de spécialités dentaires non-agréés Dactylographier ou inscrire en lettres moulées les renseignements demandés, exactement comme vous voulez les voir apparaître dans tous les documents du BNED. Toute fausse déclaration faite sciemment dans ce document par le demandeur entraînera le rejet de la demande et/ou l annulation de l admissibilité à un examen et/ou l annulation de tout résultat émis antérieurement. Ma spécialité est : Santé dentaire communautaire Endodontie Radiologie buccale et maxillofaciale Chirurgie buccale et maxillofaciale Médecine buccale / Pathologie buccale Orthodontie Dentisterie pédiatrique Parodontie Prosthodontie Nom de famille : Prénom : Adresse : Ville: Code postal: Téléphone: Province/État: Pays: Courriel: Toute correspondance, incluant les résultats, sera envoyée par courriel. Si vous ne voulez pas recevoir vos résultats par courriel, veuillez nous en aviser par écrit. Langue de correspondance: Anglais Français Langue de l examen: Anglais Français Les demandes pour changer la langue de l examen doivent être reçues avant la date limite des demande d inscription. Participant au Processus d équivalence du BNED Oui Non Numéro d identification du BNED

2 Éducation dentaire Fournir les dates du début et de la fin de tous les programmes de médecine dentaire et de spécialité dentaire complétés. Université Programme Date du début Date de la fin (BDS/DDS/Masters) j/m/an j/m/an Déclaration Par la présente je fais une demande d inscription à l Évaluation des connaissances communes à toutes les spécialités dentaires du Bureau National d Examen Dentaire du Canada en conformité avec, et soumis à ses règles de participation. Je certifie que la déclaration qui précède et l information fournie dans ce questionnaire sont vraies et j autorise toute vérification jugée nécessaire. J autorise le Bureau National d Examen Dentaire du Canada à envoyer mes résultats aux universités qui offrent des programmes d évaluation et d entraînement en spécialité dentaire. Je comprends et accepte qu il y ait un nombre d espaces très limité dans les programmes d évaluation et d entraînement en spécialité dentaire et qu il n y a aucune garantie d acceptation. Je comprends que ma demande sera rejetée si la documentation requise est incomplète. J autorise le Bureau National d Examen Dentaire du Canada ou ses agents à vérifier l authenticité de toute la documentation, dans le but de me rendre éligible à participer à l Évaluation des connaissances communes à toutes les spécialités dentaires. Signature du demandeur Cette signature doit être faite en présence d un notaire ou un commissaire à l assermentation. Je déclare avoir été témoin de la signature de ce document par la personne apparaissant sur les photographies, que j ai vérifiées et signées. Signature du témoin (Sceau) Titre Date Adresse

3 Documents requis Cette page doit être signée et inclus avec votre soumission initiale des documents requis. Tous les documents doivent être soumis, tel qu'indiqué dans les Lignes directrices des documents requis. Le non-respect de ces directives ou l omission de soumettre cette page peut entraîner un retard dans l'approbation de votre demande. Documents devant être envoyés directement par l'université: Formulaire d obtention de diplôme Dossier scolaire Documents devant être envoyés par le demandeur: Deux photographies identiques non-montées Droits pour la demande d inscription et pour l inscription à l examen faits à l ordre du BNED (devises canadiennes seulement) Liste d auto-évaluation du programme de spécialité du demandeur complétée Preuve de changement/différence de nom, selon le cas Traduction de changement/différence de nom, selon le cas Diplôme dentaire final Traduction du diplôme dentaire, selon le cas Diplôme de programme de spécialité dentaire Traduction du diplôme de spécialité dentaire, selon le cas Traduction du dossier scolaire, selon le cas Preuve d achèvement d internat, selon le cas Traduction de preuve d achèvement d internat, selon le cas Le processus de vérification prend approximativement 6 semaines suite à la date de réception de toute la documentation requise par le BNED. Les documents sont vérifiés en fonction des formats standard des institutions par pays. Pour des informations détaillées concernant le processus de vérification des titres de compétence, visitez le site web à Si vous êtes un participant au Processus d équivalence du BNED, vous n avez pas à soumettre à nouveau la documentation déjà «acceptée» pour la participation au Processus d équivalence. Veuillez vous assurer d avoir bien écrit votre numéro d identification à la page 1 du formulaire d inscription à l ECCSD. Tous les documents soumis par l université deviennent la propriété du BNED et ne seront pas retournés. Si un diplôme dentaire original est soumis pour révision, il sera retourné au demandeur par courrier régulier une fois la demande est approuvée. Le BNED se réserve le droit, en tout temps, de demander de la documentation additionnelle dans le but de vérifier l éligibilité d une participation au Processus d équivalence du BNED. J ai lu et comprends l information ci-dessus, Signature du candidat Date

4 Lignes directrices pour les documents requis (Sujet à changement) Définitions Notarié toutes les copies notariées doivent porter le sceau original et la signature d un notaire ou d un commissaire à l assermentation le notaire ou le commissaire à l assermentation doit faire une photocopie du diplôme dentaire original émis par l université ou autres documents originaux et apposer son sceau sur les photocopies des documents le sceau ou la déclaration du notaire doit indiquer que le document est une copie conforme du document original examiné par la personne ayant notarié ce document les sceaux originaux doivent afficher les informations d identification de l individu en anglais ou en français. Les sceaux traduits ne sont pas acceptés Si vous n'êtes pas en mesure de faire notarier les documents par un notaire ou commissaire à l'assermentation local, dont les informations d identification sont en anglais ou en français, vous pouvez faire notarier les documents par un agent d'un consulat ou d une ambassade canadienne. Traduction originale doit être faite par un traducteur certifié, portant le sceau original et la signature du traducteur certifié doit être attachée par le traducteur à une photocopie du document original ayant été traduit le traducteur doit apposer son sceau sur chaque page du document les sceaux originaux doivent afficher les informations d identification de l individu en anglais ou en français. Les sceaux traduits ne sont pas acceptés Une traduction faite ou authentifiée par le représentant d une université comme le Doyen ou le Registraire, ou une photocopie notariée d une traduction ne sont pas acceptées. Traducteur certifié un individu qui a été évalué par les organismes de traduction et qui détient un permisémis par une association de traducteurs reconnue par le gouvernement pour faire légalement de la traduction Dossier scolaire un dossier complet de tous les cours suivis et de toutes les notes individuelles obtenues de toutes les écoles dentaires ou facultés fréquentées tout au long de toutes les années du programme doit indiquer les dates auxquelles vous avez participé au programme un relevé de notes émis par un collège affilié ne sera pas accepté

5 Documents devant être envoyés directement par l'université: Le demandeur est responsable de s assurer que les documents devant être envoyés par l université sont fidèlement complétés, et envoyés directement au bureau du BNED par un représentant de l université qui vous a décerné votre diplôme de spécialité dentaire, dans une enveloppe scellée portant le seau de l université bien avant la date limite d inscription. Les formulaires ou/et les dossiers scolaires qui n auront pas clairement été reçus directement des universités ne seront pas acceptés. Les formulaires remplis ou/et les dossiers scolaires émis par un collège affilié ne seront pas acceptés. Formulaire d obtention de diplôme 1. Télécharger le Formulaire d obtention de diplôme à partir du site web du BNED 2. Remplir l information requise dans la section 1 et l envoyer à l université qui vous a décerné votre diplôme de spécialité dentaire 3. Le Doyen, le Registraire, ou le contrôleur des examens de l université qui vous a décerné votre diplôme de spécialité dentaire doit remplir fidèlement l information requise dans la section 2, en anglais ou en français et apposer le sceau de l université sur le formulaire 4. Le représentant de l Université doit envoyer le formulaire complété directement au bureau du BNED Dossier scolaire Un dossier scolaire officiel, dans la langue originale. Le représentant de l université qui vous a décerné votre votre diplôme dentaire et de spécialité dentaire doit envoyer le dossier scolaire directement au bureau du BNED. Par exemple: relevé de notes/feuilles d évaluations o Le format standard des dossiers scolaires émis en Inde, est une photocopie de toutes les feuilles d évaluation, avec le sceau et la signature du Registraire ou Contrôleur des examens supplément au diplôme (émis en anglais) Le format standard du dossier scolaire des pays membres du Processus de Bologne est un Supplément original de diplôme. Pour une liste de pays membres du Processus de Bologne visitez le

6 Documents devant être envoyés par le demandeur Le demandeur est responsable d envoyer les documents au bureau du BNED bien avant la date limite d inscription. Photographies deux photographies identiques non-montées montrant une vue complète de la tête et des épaules (sans chapeau) sur fond blanc doivent être originales imprimées sur du papier de haute qualité ne doivent pas être plus grandes que 50 mm x 70 mm et ne doivent pas être plus petites que 43 mm x 54 mm le nom et l adresse du photographe et la date à laquelle la photo a été prise doivent apparaitre au dos des deux exemplaires ne doivent pas dater de plus de 12 mois personne qui témoigne de votre signature sur le formulaire d inscription doit également certifier que les photographies vous représentent vraiment et les signer à l endos. Liste d auto-évaluation La liste d auto-évaluation doit être téléchargée à partir du site web du BNED. La liste d auto-évaluation doit être datée et signée par le candidat et retournée avec le formulaire d inscription. Preuve de changement/différence de nom Si votre nom n est pas le même sur tous les documents soumis ou sur votre pièce d identification gouvernementale actuelle avec photographie, vous devez fournir une photocopie notariée du document prouvant le changement de nom et émis dans la langue originale. Exemples incluent: un certificat de mariage pour un changement de nom dû à un mariage un document officiel de changement légal de nom une déclaration écrite sous serment (affidavit) attestant du changement de nom pour toute autre raison qu un changement légal (i.e. erreur typographique dans les documents émis par l'université, pratiques culturelles, abréviations, etc.). Si votre preuve de changement de nom est dans une autre langue que l anglais ou le français, vous devez également fournir une traduction originale en anglais ou en français. Diplômes dentaire Vous devez fournir une photocopie notariée de l'avant et l'arrière de vos diplômes dentaire finaux décerné/émis à la date d obtention de diplôme et dans la langue originale. Les diplômes dentaires provisoires, les certificats, les lettres d achèvement, ou les déclarations de diplomation ne seront pas acceptés. La date exacte d émission doit figurer sur vos diplômes dentaire finaux(jj/mm/aaaa). Si vos diplômes n affichent pas la date exacte d émission, vous devez également soumettre une photocopie notariée d un certificat de diplomation ou une déclaration indiquant la date exacte à laquelle vos diplômes vous ont été émis. Si votre diplôme est dans une langue autre que l anglais ou le français, vous devez également fournir une traduction originale en anglais ou en français.

7 Traduction du dossier scolaire Si votre université ne peut fournir vos dossiers scolaires en anglais ou en français, une traduction originale est requise. Achèvement d internat Si votre école ou faculté dentaire requiert l achèvement d un internat avant de décerner le diplôme dentaire, vous devez fournir une photocopie notariée du certificat d achèvement d internat ou l équivalent dans la langue originale d émission. La date du début et de la fin de votre internat doit se trouver sur le document soumis. Si l achèvement de l internat est requis pour obtenir un permis seulement, un certificat d achèvement n est pas requis. Si votre certificat est dans une langue autre que l anglais ou le français, vous devez également fournir une traduction originale en anglais ou en français. R:\DSCKE\APPLICATION\2015\Application Form 2015 French draft, reformatted.docx