Pour utiliser ce formulaire, vous devez préalablement. Une fois ces fonctions activées, vous pourrez

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1 I AT T E N T I O N I Département Monétique Pour utiliser ce formulaire, vous devez préalablement autoriser Acrobat à activer (Dear Madam, les Mister) fonctions javascript embarquées. Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous souhaitez obtenir un justificatif ou contester une opération faite avec votre carte bancaire. Ce kit est destiné à vous aider dans votre démarche. Il est important de compléter avec soin toutes les rubriques pour nous permettre de vous apporter une réponse rapide. Tout dossier incomplet ne sera pas traité et sera retourné. (You need a receipt or Une fois ces fonctions activées, vous pourrez faire This disparaître cet utiliser to dispute a transaction. communication kit aims to help avertissement you in the administrative procedure.et It is important to fill in all sections carefully in order for us to provide you with a quick answer. Any incomplete file will not be dealt with and will be returned.) toutes les fonctions de ce formulaire Pour tout renseignement concernant ces documents, contactez le : (For any information regarding these documents, please contact:) 3 ÉTAPES, SERVICE CARTES SOCIÉTÉ GÉNÉRALE +33 (0) (appel non surtaxé depuis la France métropolitaine) SUIVEZduLE lundiguide : au vendredi, de 9 h 00 à 18 h 00 et le samedi de 9 h 00 à 17 h 30. (call with no surcharge from mainland France) Monday to Friday from 9 am to 6 pm and Saturday from 9 am to 5.30 pm. ÉTAPENom 1 :du titulaire mentionné sur la carte : Prénom : Date de naissance (Date of Birth) : Lors de l ouverture Adresse (Address) : du document PDF, cliquez sur la croix Code Postal (Zip code) : Ville (City) : rouge située à Téléphone : gauche du Ma carte est (cocher la case correspondante) : En ma possession (Veuillez compléter l annexe 1 uniquement) document, (My card is, please tick the appropriate box) (In my possession, please fill in appendix 1 only) généralement Perdue/Volée (Veuillez compléter l annexe 2 uniquement) (Lost or stolen, please fill in appendix 2 only) située sous l icône «imprimer». INDIQUEZ ICI LES 4 DERNIERS CHIFFRES DE VOTRE CARTE BANCAIRE CONCERNÉE : (Please specify here the last 4 numbers of your credit card) Veuillez coller ici votre Relevé d Identité Bancaire (RIB) (Please attach your bank account details here) ÉTAPE(Vous 2 :trouverez un RIB à la fin de votre carnet de chèques ou sur chacun de vos relevés de compte. Vous pouvez également l imprimer depuis la rubrique Dès que la croix Comptes et services de votre Espace Client sur le site societegenerale.fr ou encorecliquée, demander à votre agence de vous en imprimer un exemplaire). rouge est (You will find your bank account details in the end of your checkbook or on your bank une barre jaune statements. You would also be able to print your bank account details from the column Accounts and services in your customer area on the website societegenerale.fr or s affiche. À droite you can even ask your branch to print an example). de la barre jaune, Dans le cas où vous n'avez pas la possibilité de joindre un RIB, veuillez indiquer ci-dessous vos références bancaires : case you would not be able to join your bank account details, please specify it hereafter) : cliquez(in sur Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé RIB «Options» IBAN BIC ÉTAPE : Nous vous remercions de transmettre la présente page et l annexe appropriée dûment complétées et signées sous En cliquant sur pli affranchi à l adresse suivante (We thank you for transmitting the current page together with the appropriated appendix duly «Options», menu completed un and signed by postal letter to the following address) : déroulant apparaît. Société Générale Service Litiges Porteurs Choisissez «Activer DELTA PERIVAL PARIS CEDEX 18 France en permanence la En cas de vol ou d'utilisation frauduleuse de la carte ou de détournement des données liées à son utilisation, Société fonction JavaScript Générale peut demander un récépissé ou une copie d'un dépôt de plainte. (In case of a stolen card, fraudulent card use or misuse of data related to the use of the card, Société Générale can ask a receipt or a copy of the complaint). pour ce document». Société Générale Pour finir, cliquez sur Société Anonyme au capital de : ,50 Eur. Siège social : 29 bd Haussmann Paris «OK» R.C.S. Paris (R) OCTOBRE 2014 ou

2 VOTRE CARTE EST EN VOTRE POSSESSION (You are in possession of your card) ANNEXE 1 Joindre tout document de nature à étayer ces déclarations (facture, contrat, conditions tarifaires ). (Please enclose any documents backing up your declaration : invoice, contract, pricing terms ) CAS 1 : Je reconnais avoir effectué le paiement ou le retrait précisé dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations», mais (cocher la case correspondante) (I acknowledge having made the transaction(s) or cash withdrawal(s) specified below in the box Transactions Detail, however - please tick the appropriate box) : je désire obtenir un justificatif de cette opération (I need a receipt for this transaction), je n'ai effectué qu'une seule opération de was debited several times for this transaction), mais elle a été débitée plusieurs fois. (My account le montant du paiement est erroné ; veuillez joindre obligatoirement un justificatif motivant votre réclamation. (The transaction amount is incorrect; please provide a receipt as it is mandatory to process your claim). Veuillez préciser, le montant payé ou débité :, le montant attendu :, lors du retrait, les billets distribués ne correspondent pas au montant demandé et mon compte a été débité du montant total. Veuillez préciser, le montant demandé :, le montant distribué :. (The cash withdrawal amount is incorrect; please specify the amount provided and the amount distributed), mon compte a été débité alors que cette opération a été annulée. (My account was debited even though the transaction was cancelled), l opération carte que j ai faite n indiquait pas le montant exact et celui-ci dépasse celui auquel je pouvais raisonnablement m attendre. (I gave an authorization for a transaction for which the amount was not mentioned, and this amount exceeds what I could reasonably expect). auquel je m attendais (Transaction amount I was expecting) : Déclaration détaillée des raisons pour lesquelles je ne m attendais pas à ce montant - à remplir obligatoirement (detailed declaration explaining why I did not expect this amount mandatory to fill in) : Autres (à spécifier) other (to specify): CAS 2 : Je conteste et déclare sur l honneur n avoir jamais effectué avec ma carte bancaire la(es) opération(s) précisée(s) dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations». J autorise Société Générale à utiliser les informations que je lui communique pour déposer plainte, le cas échéant. (I dispute the transaction(s) specified below in the box Transactions Detail and I state on my honor that I never used my card for the transaction(s) in question. I authorize Societe Generale to use information to lodge a complaint. Date de mise en opposition de la carte (Date of the card opposition) : jour/mois/année DÉTAIL DES OPÉRATIONS (Transactions Detail) : Volant 1 à adresser à Société Générale

3 VOTRE CARTE EST EN VOTRE POSSESSION (You are in possession of your card) ANNEXE 1 Joindre tout document de nature à étayer ces déclarations (facture, contrat, conditions tarifaires ). (Please enclose any documents backing up your declaration : invoice, contract, pricing terms ) CAS 1 : Je reconnais avoir effectué le paiement ou le retrait précisé dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations», mais (cocher la case correspondante) (I acknowledge having made the transaction(s) or cash withdrawal(s) specified below in the box Transactions Detail, however - please tick the appropriate box): je désire obtenir un justificatif de cette opération (I need a receipt for this transaction), je n'ai effectué qu'une seule opération de was debited several times for this transaction), mais elle a été débitée plusieurs fois. (My account le montant du paiement est erroné ; veuillez joindre obligatoirement un justificatif motivant votre réclamation. (The transaction amount is incorrect; please provide a receipt as it is mandatory to process your claim). Veuillez préciser, le montant payé ou débité :, le montant attendu :, lors du retrait, les billets distribués ne correspondent pas au montant demandé et mon compte a été débité du montant total. Veuillez préciser, le montant demandé :, le montant distribué :. (The cash withdrawal amount is incorrect; please specify the amount provided and the amount distributed), mon compte a été débité alors que cette opération a été annulée. (My account was debited even though the transaction was cancelled), l opération carte que j ai faite n indiquait pas le montant exact et celui-ci dépasse celui auquel je pouvais raisonnablement m attendre. (I gave an authorization for a transaction for which the amount was not mentioned, and this amount exceeds what I could reasonably expect). auquel je m attendais (Transaction amount I was expecting) : Déclaration détaillée des raisons pour lesquelles je ne m attendais pas à ce montant - à remplir obligatoirement (detailed declaration explaining why I did not expect this amount mandatory to fill in) : Autres (à spécifier) other (to specify): CAS 2 : Je conteste et déclare sur l honneur n avoir jamais effectué avec ma carte bancaire la(es) opération(s) précisée(s) dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations». J autorise Société Générale à utiliser les informations que je lui communique pour déposer plainte, le cas échéant. (I dispute the transaction(s) specified below in the box Transactions Detail and I state on my honor that I never used my card for the transaction(s) in question. I authorize Societe Generale to use information to lodge a complaint. Date de mise en opposition de la carte (Date of the card opposition) : jour/mois/année DÉTAIL DES OPÉRATIONS (Transactions Detail) : Volant 2 à conserver par le client

4 VOTRE CARTE EST PERDUE OU A ÉTÉ VOLÉE (Your card has been lost or stolen) ANNEXE 2 Ma carte a été (My card was) : Perdue (lost) Volée (stolen) Où se trouvait le code confidentiel au moment des faits? (Where was the card secret code?) Date de constat de la perte ou du vol (day I noticed my card was lost or stolen) : Date à laquelle j ai fait opposition (day I asked to stop card transactions) : Référence d opposition qui m a été communiquée par le centre d opposition (card stop reference) : Quelle est la dernière opération que vous avez effectuée avec votre carte avant la perte ou le vol? (Last transaction you did with your card?) Déclaration détaillée des circonstances de la perte ou du vol à remplir obligatoirement (detailed declaration describing the circumstances in which the card was lost / stolen - mandatory) : Je conteste et déclare sur l honneur n avoir jamais effectué avec ma carte bancaire la(les) opération(s) précisée(s) dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations». (I dispute the transaction(s) specified below in the box Transactions Details and I state on my honor that I never used my card for the transaction(s) in question). DÉTAIL DES OPÉRATIONS (Transactions Details) : Si je retrouve ma carte, je m engage à la restituer immédiatement à mon agence. (If I happen to find my card, I commit myself for returning it to Societe Generale). J autorise Société Générale à utiliser les informations que je lui communique pour déposer plainte, le cas échéant. (I authorize Societe Generale to use informations to logde a complaint). Volant 1 à adresser à Société Générale

5 VOTRE CARTE EST PERDUE OU A ÉTÉ VOLÉE (Your card has been lost or stolen) ANNEXE 2 Ma carte a été (My card was) : Perdue (lost) Volée (stolen) Où se trouvait le code confidentiel au moment des faits? (Where was the card secret code?) Date de constat de la perte ou du vol (day I noticed my card was lost or stolen) : Date à laquelle j ai fait opposition (day I asked to stop card transactions) : Référence d opposition qui m a été communiquée par le centre d opposition (card stop reference) : Quelle est la dernière opération que vous avez effectuée avec votre carte avant la perte ou le vol? (Last transaction you did with your card?) Déclaration détaillée des circonstances de la perte ou du vol à remplir obligatoirement (detailed declaration describing the circumstances in which the card was lost / stolen - mandatory) : Je conteste et déclare sur l honneur n avoir jamais effectué avec ma carte bancaire la(les) opération(s) précisée(s) dans le cadre ci-dessous intitulé «Détail des opérations». (I dispute the transaction(s) specified below in the box Transactions Details and I state on my honor that I never used my card for the transaction(s) in question). DÉTAIL DES OPÉRATIONS (Transactions Details) : Si je retrouve ma carte, je m engage à la restituer immédiatement à mon agence. (If I happen to find my card, I commit myself for returning it to Societe Generale). J autorise Société Générale à utiliser les informations que je lui communique pour déposer plainte, le cas échéant. (I authorize Societe Generale to use informations to logde a complaint). Volant 2 à conserver par le client