Montée en puissance du programme de distribution et d accrochage des moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA)

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1 Montée en puissance du programme de distribution et d accrochage des moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA)

2 Stratégie 2020 La Stratégie 2020 exprime la détermination collective de la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge à surmonter les grands défis auxquels l humanité sera confrontée au cours de la prochaine décennie. Influencée par les besoins et les vulnérabilités particuliers des communautés diverses où nous menons notre action et guidée par les libertés et les droits qui sont ceux de tous les êtres humains, la Stratégie 2020 vise à servir tous ceux qui se tournent vers la Croix- Rouge et le Croissant-Rouge pour contribuer à bâtir un monde plus humain, plus digne et plus pacifique. Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, 2010 Toutes les parties de cette publication peuvent être copiées à condition de citer clairement le nom de la présente publication. La Fédération internationale souhaiterait être informée de l usage qui est fait de ces copies. Photo de couverture : M. Hallahan/Sumitomo Chemical-Olyset Net Photos intérieures : Fédération internationale Au cours des dix prochaines années, la Fédération internationale s attachera, collectivement, à réaliser les objectifs stratégiques suivants : 1. Sauver des vies, protéger les moyens d existence et renforcer le relèvement après les catastrophes et les crises 2. Promouvoir des modes de vie sains et sûrs 3. Promouvoir l intégration sociale et une culture de non-violence et de paix 2010 Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Case postale 372 CH-1211 Genève 19 Suisse Téléphone : Télécopie : Courriel : secretariat@ifrc.org Site Internet :

3 Montée en puissance du programme de distribution et d accrochage des moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA) Table des matières Avant-propos 5 Remerciements 6 Abréviations et acronymes 7 Résumé 8 Introduction 11 1 À quoi sert ce module? 11 2 À qui s adresse ce module? 11 3 Pourquoi ce module a-t-il été mis au point? 11 4 Qu y a-t-il dans ce module? 11 Épidémiologie mondiale du paludisme 13 Prévention du paludisme : distribution des MILDA 14 1 Introduction 14 2 Le partenariat «Faire reculer le paludisme» 14 3 L OMS et l utilisation des MILDA 14 4 Stratégies de distribution des MILDA 16 5 Suivi des programmes de distribution des MILDA 18 6 Défis auxquels sont confrontés les programmes de distribution des MILDA 19 Participation de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge aux programmes de distribution des MILDA 20 1 Participation de la Société nationale à ce jour à la distribution des moustiquaires 20 2 Objectifs du Millénaire pour le développement et Stratégie Rôle de la Fédération internationale dans la politique mondiale antipaludique et sa collaboration avec d autres 21 4 Rôle de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge pour atteindre les cibles du partenariat FRP d ici à Approches intégrées et liens avec les autres programmes de santé de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge 24 1 Programmes de santé et de premiers secours (SPSC) en action 24 2 Égalité hommes-femmes et protection des enfants 24 Participation future de la Fédération internationale à la lutte antipaludique 25 Programmation pratique pas à pas 25

4 Montée en puissance du programme MILDA 2 Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Étape 1 : Planification préparatoire initiale Préparation du plan d action : coordination avec le ministère de la Santé et les autres partenaires Protocole d accord entre la Société nationale et le ministère de la Santé Relevé et évaluation des informations pour le plan d action de la Société nationale Plan d activité et calendrier d une Société nationale Définition des objectifs généraux et spécifiques de la Société nationale qui permettent de mesurer les activités 31 Étape 2 : Planification des activités de distribution au niveau des districts Informations à recueillir au niveau du district Planification des activités avec le ministère de la Santé Estimation de la population des groupes cibles et des besoins en moustiquaires Relevé du district et placement des points de distribution Points de distribution (fixes et avancés) Critères de sélection des postes fixes et avancés Caractéristiques d un poste qui fonctionne bien Disposition d un poste fixe Suggestions de zones à délimiter dans le poste Composition de l équipe s occupant d un poste Rôles des volontaires Questions diverses Planification de la gestion des volontaires Planification de la mobilisation sociale Planification de la supervision Planification pour le suivi et l évaluation 40 Étape 3 : Logistique (niveaux national, district et section) Préparation de l arrivage des MILDA Entreposage des moustiquaires Dédouanement des MILDA au port d entrée Transport des MILDA vers les districts et les sites de distribution Gestion de la chaîne logistique 42 Étape 4 : Budgets et rapports financiers 44 Étape 5 : Formation 46 Étape 6 : Planification de la communication sur les changements de comportement, 49 la mobilisation sociale et la sensibilisation 1. Définitions Communication pour le changement de comportement Mobilisation sociale Élaboration d un plan de mobilisation sociale Activités de mobilisation sociale et de communication pour le changement de comportement destinées aux volontaires Préparation et distribution du matériel Budget pour les activités de mobilisation sociale 52

5 Guide / Table des matières // 3 4. Sensibilisation 53 Étape 7 : Protection de l enfance Introduction Pourquoi les enfants doivent être protégés Violence à l encontre des enfants Abus et exploitation sexuels Violence physique Violence familiale Violence émotionnelle Négligence Impact de la violence Le comment et le pourquoi de la maltraitance Lois de protection de l enfance Signalement en cas d atteinte à la protection des enfants Facteurs de protection Conclusion 59 Étape 8 : Accrochage des moustiquaires 60 Étape 9 : Suivi des activités 63 Consulter le module sur l évaluation du paludisme Étape 10 : Évaluation des activités 63 Consulter le module sur l évaluation du paludisme Annexes Roll Back Malaria Plan d action mondial contre le paludisme VIH et paludisme Prévention du paludisme dans les programmes de lutte contre le VIH et le sida de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Aide-mémoire sur le paludisme Kenya Programmation pratique : étape 1 4. Exemple de plan d action pour la mobilisation sociale dans le programme intégré de lutte contre la rougeole et le paludisme Modèle de protocole d accord Exemple de tableau synoptique pour le programme de distribution massive de MILDA Exemple de cadre logique pour le programme de distribution massive de MILDA 95 Programmation pratique : étape 2 8. Fiche modèle pour la planification détaillée de district relative à la campagne de suivi de la vaccination contre la rougeole au Liberia en 2007 (feuille de calcul) Principaux éléments à prendre en compte pour la planification détaillée (au niveau du district) de la distribution de moustiquaires, exemples de connaissement, livre de stocks et registres de distribution Exemple du calcul des besoins en moustiquaires Installation du site (présentation de diapositives) Instructions pour le marquage correct des doigts des mères et des enfants pendant la campagne 106

6 Montée en puissance du programme MILDA 4 Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Programmation pratique : étape Exemple de tableau pour l estimation des besoins de stockage Choix d une agence en douane : organigramme et notes Choix d une compagnie de transport : organigramme et notes Exemple de programme de formation de convoyeur Choix d un entrepôt : organigramme et notes 113 Programmation pratique : étape Exemple de tableau budgétaire 115 Programmation pratique : étape Croix-Rouge du Nigeria Guide pour la formation des superviseurs et des volontaires Aide-mémoire pour les superviseurs Aide-mémoire pour les volontaires Modèle de fiche de données pour les visites à domicile par les volontaires Modèle de fiche de données pour les superviseurs Modèle de fiche de collecte de données pour les volontaires semi-alphabétisés Modèle de carte de vaccination intégrée 141 Programmation pratique : étape Cibles choisies pour la mobilisation sociale 142 Programmation pratique : étape Protection de l enfance. Tous les enfants méritent d être en sécurité! Guide de formation sur la protection de l enfance Fiche de signalement d actes de violence à l encontre d un enfant 147 Programmation pratique : étape Tableau synoptique des données d accrochage pour les volontaires Tableau synoptique des données d accrochage pour les superviseurs 149

7 Guide / Avant-propos // 5 Avant-propos La charge du paludisme Le paludisme est une maladie qui touche entre 300 et 500 millions de personnes chaque année. Cette maladie est endémique dans 109 pays d'afrique, d'asie, d'amérique latine, du Moyen- Orient et du Pacifique Sud, mais 90% des cas sont en Afrique. On estime que enfants meurent chaque jour du paludisme. Ce sont les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes qui sont les plus vulnérables. Le paludisme contribue également à aggraver l'anémie chez les enfants, compromettant ainsi leur croissance et leur développement. Il est une des causes principales de la pauvreté, et un des facteurs de ralentissement de la croissance économique. C'est la raison pour laquelle, compte tenu de la charge du paludisme dans la population tout entière, le partenariat «Faire reculer le paludisme» (FRP) [NDT : en anglais, Roll Back Malaria (RBM) Partnership) a adopté une politique de couverture universelle qui devrait garantir l'accès à la prévention et au traitement pour toutes les populations à risques. L Objectif 6 du Millénaire pour le développement porte directement sur le paludisme. Il s agit, d'ici à 2015, d'avoir maîtrisé le paludisme et d autres grandes maladies, et d avoir commencé à inverser la tendance actuelle. Le paludisme concerne aussi d'autres objectifs du Millénaire pour le développement : la réduction de la pauvreté, la réduction de la mortalité infantile et l amélioration de la santé maternelle. Le paludisme est un sujet de préoccupation pour chacun. La Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge est un des partenaires de l initiative FRP et travaille en étroite collaboration avec l'organisation mondiale de la santé, l UNICEF, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USAID, Population Services International, Malaria No More et bien d'autres. Une maladie évitable Le paludisme n est pas une fatalité. Les preuves scientifiques, de plus en plus nombreuses, attestent que les campagnes de distribution massive visant à accroître rapidement la couverture des populations à risques en mettant à leur disposition des moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA) sont une méthode efficace pour atteindre les objectifs fixés par l initiative FRP d ici à 2010 et ceux du Millénaire pour le développement. Il est aussi clairement établi que l'action des volontaires est réellement efficace si l on veut que les moustiquaires soient accrochées et utilisées correctement. La Fédération internationale soutient les Sociétés nationales dans la recherche de financements permettant d'acheter et de distribuer, gratuitement, les MILDA à l'occasion de vastes programmes intégrés comme la vaccination antirougeoleuse. Dans ces campagnes de distribution, nos volontaires jouent un rôle important en enseignant aux communautés la manière d'éviter le paludisme. Ensuite, dans les activités d accrochage et d entretien, ils sont une ressource précieuse, car ils connaissent la communauté dans laquelle ils vivent et sont le mieux à même de faire en sorte que les messages qu'ils délivrent soient bien reçus et compris. La boîte à outils Cet ensemble de publications est le dernier-né des ouvrages de la Fédération internationale sur la lutte contre le paludisme. Pour la première fois, il rassemble les manuels de formation pour les facilitateurs, les superviseurs et les volontaires, de la documentation et des exemples de bonnes pratiques. Il s'adresse virtuellement à tout membre des Sociétés nationales du monde entier qui veut que la bataille de prévention et de lutte antipaludiques s'appuie sur une véritable politique, un ensemble de tactiques et de techniques et utilise des documents illustrés d'exemples qui seront efficaces et pourront être adaptés à chaque culture et à chaque cadre de vie. Je suis certain que ce sera un outil très utile pour les programmes de prévention du paludisme partout dans le monde. Bekele Geleta Secrétaire général

8 Montée en puissance du programme MILDA 6 Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Remerciements Nous tenons ici à remercier tous ceux qui ont contribué à la préparation de ce module, Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, délégués et personnel du Secrétariat. Un certain nombre de Sociétés nationales ont généreusement donné leur accord pour que soient inclus dans ce module les outils qu ils ont mis au point au cours de leurs propres activités de distribution massive de MILDA.

9 Guide / Abréviations et acronymes utilisés // 7 Abréviations et acronymes utilisés Un certain nombre d abréviations et d acronymes sont utilisés dans ce module et dans les annexes. Bien que tout ait été fait pour utiliser les formes complètes et éviter le jargon, il est parfois nécessaire d utiliser une forme abrégée par souci de concision. Le glossaire qui suit donne la liste des abréviations et sigles les plus communément utilisés et la forme complète correspondante. ACT associations thérapeutiques comportant de l artémisinine (artemisinin-based combination therapies) ARCHI 2010 African Red Cross & Red Crescent Health Initiative 2010 ASL CCM CRC DALY DTCoq FedNet FRP GAVI IEC IRS MILDA MS MST NMCP OC OMS ONG JNV PEV SN RBM SIA SPSC TPI USAID UNICEF UE VIH autorité sanitaire locale organisme de coordination national (Country Coordinating Mechanism) Société canadienne de la Croix-Rouge années de vie ajustées sur l incapacité (Disability Adjusted Life Years) vaccin diphtérie, tétanos, coqueluche site Web FedNet ( Faire reculer le paludisme Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Global Alliance for Vaccines and Immunization) information, éducation et communication pulvérisation résiduelle intérieure (Indoor Residual Spraying) moustiquaire imprégnée d insecticide à longue durée d action ministère de la Santé maladie sexuellement transmissible National Malaria Control Program organisation communautaire Organisation mondiale de la santé organisation non gouvernementale journées nationales de vaccination programme élargi de vaccination Société nationale Roll Back Malaria activités d immunisation supplémentaire (Supplementary Immunization Activities) Programmes de santé et de premiers secours communautaires en action traitement préventif intermittent Agence des États-Unis pour le développement international (United States Agency for International Development) Fonds des Nations Unies pour l enfance Union européenne virus de l immunodéficience humaine

10 Montée en puissance du programme MILDA 8 Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge Résumé Le présent guide est destiné à toutes les Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant- Rouge qui envisagent de mettre en place pour la première fois des programmes de distribution de moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA), ainsi qu à toutes celles qui souhaitent renforcer leurs programmes existants. Il présente un intérêt pour les Sociétés nationales qui souhaitent distribuer des moustiquaires aux niveaux des régions ou des districts. Il est conçu pour le personnel des Sociétés nationales travaillant au siège ou dans les sections locales. Il leur permettra d entreprendre une planification détaillée des programmes de distribution de moustiquaires pas à pas : à cet effet, il comprend un certain nombre d outils pertinents. Ce module a tiré parti de l expérience acquise tant par les Sociétés nationales que par la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. L introduction donne une vue générale de l épidémiologie du paludisme dans le monde, ainsi que des interventions de la lutte antipaludique qui sont recommandées par le Programme mondial de lutte antipaludique de l OMS, notamment en ce qui concerne la distribution de moustiquaires. On y verra la différence entre les moustiquaires traitées traditionnelles et les MILDA, et on verra pourquoi ces dernières sont tellement plus efficaces pour prévenir toute propagation du paludisme. Le module décrit les stratégies à utiliser pour la distribution des MILDA. Il s agit notamment de lier la distribution aux programmes de vaccination et aux autres interventions de santé. En effet, cette approche permet d augmenter non seulement la couverture de la population tout en réduisant le temps et les coûts, mais aussi la distribution individuelle de moustiquaires ou leur distribution à des services de santé ordinaires. Le module traite également des problèmes rencontrés dans l organisation des programmes de distribution, y compris le fait que les bénéficiaires ne savent pas toujours comment accrocher les moustiquaires. Par le passé, on n a pas apporté suffisamment d attention à la conception et à la mise en œuvre de stratégies qui permettraient de s assurer que les moustiquaires sont accrochées à une hauteur suffisante et que l utilisation est bien effective et continue. Un historique rappelle le travail effectué par les Sociétés nationales en matière de distribution de MILDA : c est particulièrement le cas des Sociétés nationales en Afrique. On y trouvera également des détails concernant le rôle de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge ainsi qu une liste de tâches que le personnel et les volontaires des programmes de distribution des Sociétés nationales pourraient envisager d entreprendre. De même, il est important que les programmes de distribution soient intégrés à d autres programmes de santé (lorsqu ils existent), notamment les Programmes de santé et de premiers secours communautaires (SPSC) en action. Ce module aborde pas à pas la programmation pratique, servant ainsi de guide utile pour la distribution massive de MILDA. Chaque fois que cela était nécessaire, des outils et des exemples spécifiques de programmation provenant de différentes Sociétés nationales ont été inclus à chacune des étapes. On y a également inclus des informations sur les problèmes le plus souvent rencontrés dans chaque étape. L étape 1 fournit des conseils sur l étape initiale préparatoire à la planification, notamment en ce qui concerne la coordination avec le ministère de la Santé et d autres partenaires, ainsi que sur la préparation du plan d action de la Société nationale elle-même. On trouvera en annexe un exemple de ce plan d action avec les éléments essentiels. La définition d objectifs et de buts spécifiques est brièvement mentionnée, et un exemple de cadre logique utilisé par la Société de la Croix-Rouge du Malawi y figure. L étape 2 aborde les programmes de distribution de MILDA au niveau des districts. Des points clés sont suggérés pour la mise en œuvre des activités. On discutera également du type d informations qu il faut recueillir préalablement à la planification. Le rôle potentiel des volontaires dans la distribution et l accrochage des moustiquaires est lui aussi expliqué. En outre, l accent

11 Guide / Résumé // 9 est mis sur l importance de planifier la gestion des volontaires, la mobilisation sociale, la supervision, et le suivi et l évaluation du programme. L étape 3 traite de la logistique de la distribution des MILDA, y compris l entreposage, le transport et la distribution dans le pays. L étape 4 présente un modèle de budget détaillé et de rapport financier pour chacune des étapes du programme. L étape 5 guide le lecteur tout au long du processus de préparation à la formation des superviseurs et des volontaires, et reprend des suggestions pratiques de tâches à accomplir par les volontaires avant, pendant et après la distribution. L étape 6 aborde la question de la communication pour le changement de comportement, la mobilisation et la sensibilisation sociales, chaque notion étant clairement définie. Le développement d un plan de mobilisation sociale et de mise en œuvre des activités est examiné en détail. L étape 7 traite succinctement de l importance de la protection des enfants, notamment avec des messages clés sur la manière d éviter de faire du tort aux enfants pendant la conduite des activités antipaludiques de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. L étape 8 décrit dans le détail comment planifier les activités d accrochage des moustiquaires et les messages clés qui doivent être utilisés à ce moment. L accrochage et l utilisation corrects des MILDA sont absolument essentiels pour assurer une bonne prévention du paludisme. L étape 9 traite du suivi (voir le module sur l évaluation du paludisme). L étape 10 traite de l évaluation (voir le module sur l évaluation du paludisme).

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13 Guide / Introduction // 11 Introduction 1. À quoi sert ce module? Les Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge ont pris une part active à l effort mondial de lutte contre le paludisme, en particulier en ce qui concerne la distribution et l utilisation massives de moustiquaires imprégnées d insecticide à longue durée d action (MILDA). Le rôle des Sociétés nationales africaines et l importance de leur contribution au succès des campagnes ont été de plus en plus reconnus après la première participation de la Croix- Rouge du Ghana en À mesure que ces efforts augmentent, les Sociétés nationales pourront bénéficier du développement de leur propre capacité à mettre en œuvre et à soutenir ces programmes. Le présent module a pour but d aider les Sociétés nationales à entreprendre une planification détaillée pour ces programmes, étape après étape, tirant ainsi parti de la riche expérience acquise à ce jour par la Croix-Rouge et le Croissant-Rouge. 2. À qui s adresse ce module? Ce module est destiné aux membres du personnel des Sociétés nationales, travaillant tant au siège que dans les sections locales, qui envisagent de distribuer des MILDA pour la première fois, ainsi qu à ceux qui souhaitent renforcer les programmes de distribution existants. 3. Pourquoi ce module a-t-il été mis au point? Les Sociétés nationales des pays où le paludisme est endémique ont acquis une expérience extrêmement étendue de la mise en œuvre des activités de distribution massive de MILDA. Jusqu à ce jour cependant, aucun document ne regroupait ces années d expérience. Le présent module a donc été produit pour répondre à un véritable besoin et fait appel aux expériences combinées des Sociétés nationales. Il a pour but d apporter aux Sociétés nationales les outils indispensables qui leur permettront de planifier et de mettre en œuvre des programmes de distribution de MILDA. 4. Qu y a-t-il dans ce module? Ce module comprend tout d abord un chapitre introductif donnant une vue d ensemble de l épidémiologie mondiale du paludisme et notamment de certains facteurs qui exacerbent la lutte antipaludique. Il présente ensuite les principales stratégies de lutte antipaludique efficace, en particulier à la lumière des recommandations de l Organisation mondiale de la santé (OMS) pour bien cibler les populations vulnérables et bien utiliser les moustiquaires. Dans les pays endémiques, tout le monde est exposé au risque de contracter le paludisme, mais les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes sont les plus vulnérables et devraient donc être un groupe cible prioritaire. La distribution massive de MILDA peut être conçue de manière autonome ; elle peut aussi être intégrée à d autres interventions de santé, comme les campagnes de vaccination ou les activités portant sur la santé infantile ou la nutrition (fourniture de suppléments de vitamine A et déparasitage intestinal). Les MILDA sont aussi souvent distribuées dans le cadre des programmes de soins à domicile mis en place par les Sociétés nationales. Ce module décrit les divers types d activités souvent entreprises par de nombreuses Sociétés nationales et il dépeint les défis les plus fréquents que les responsables de ce programme peuvent rencontrer. Enfin, le module passe en revue les différentes étapes du processus de planification et de mise en œuvre du programme de distribution massive de MILDA, y compris en ce qui concerne leur utilisation par le biais de campagnes d accrochage et d entretien. Les différentes étapes sont

14 Montée en puissance du programme MILDA Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge 12 les suivantes : élaboration d une proposition de programme ; budget ; activités de mobilisation sociale et méthodes à utiliser ; entreposage, transport et distribution de MILDA ; repérage et formation des volontaires ; activités de prédistribution ; activités d accrochage et d entretien. Le CD-ROM qui accompagne la boîte à outils de la lutte antipaludique (ou boîte à outils RBM) fournit en outre des exemples de formulaires pour l éducation, la communication, la logistique, le suivi et la présentation de rapports. Le module comprend également de brèves études de cas illustrant, par exemple, les activités antipaludiques entreprises par différentes Sociétés nationales. Ce module ne se veut pas être normatif pour les Sociétés nationales. Au contraire, il apporte un ensemble d outils que les Sociétés nationales peuvent adapter au contexte spécifique de leur propre pays. Le succès de toute campagne de distribution de MILDA dépend souvent d un certain nombre de facteurs, notamment de la capacité du ministère de la Santé et des autres partenaires, ainsi que de la capacité des Sociétés nationales à les mettre en œuvre. Une planification précoce et détaillée est un facteur crucial de succès.

15 Guide / Épidémiologie mondiale du paludisme // 13 Épidémiologie mondiale du paludisme En 2006, le nombre de cas de paludisme était estimé à 247 millions, alors que 3,3 milliards de personnes sont exposées. Cette situation a entraîné la mort de près d un million de personnes, essentiellement des enfants de moins de cinq ans. En 2008, le paludisme était endémique dans 109 pays, dont 45 dans la région Afrique de l OMS 1. Il est endémique dans les pays les plus pauvres de la planète. Parmi les catégories de population les plus touchées, on trouve les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, la plus forte mortalité étant enregistrée chez les enfants de neuf mois. Parmi les autres groupes de population vulnérables au paludisme, on compte les personnes vivant avec le VIH, les réfugiés, les personnes déplacées en raison de conflits armés et les travailleurs migrants 2. Au cours des deux dernières décennies, la morbidité et la mortalité dues au paludisme ont augmenté en raison de la résistance croissante aux médicaments et aux insecticides, de l accroissement de la pauvreté, de la faiblesse des infrastructures des systèmes de santé, du changement climatique et des catastrophes naturelles. Le paludisme est causé par un parasite transmis, par une piqûre de moustique, d une personne infectée à une personne non infectée. Le moustique qui transmet le parasite du paludisme est surtout actif entre le coucher et le lever du soleil. Dans les zones de forte endémie du paludisme, les indices de croissance économique annuelle sont affectés, et ce sont les populations les plus pauvres et les plus marginalisées qui sont les plus touchées puisqu elles n ont qu un accès limité aux soins de santé. Dans certains pays, on note une forte prévalence du paludisme tout au long de l année, alors que dans d autres, les taux d infection varient selon la saison (sèche, pluvieuse). Les priorités en matière de lutte antipaludique dépendront donc des facteurs de transmission de la maladie pays par pays. Pour plus de renseignements sur les données mondiales concernant le paludisme voir le Malaria Atlas Project (MAP) sur 1 Organisation mondiale de la santé (OMS), résumé du Rapport sur le paludisme dans le monde, Disponible sur 2 OMS, Programme mondial de lutte antipaludique. Voir apps.who.int/malaria.

16 Montée en puissance du programme MILDA Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge 14 Prévention du paludisme : distribution de MILDA 1. Introduction Le paludisme est à la fois évitable et traitable, et une combinaison de mesures de prévention et de traitement permet de le juguler. Le Programme mondial de lutte antipaludique de l OMS encourage trois interventions primaires pour lutter efficacement contre le paludisme 3 : 1. Diagnostic des cas de paludisme et traitement avec des médicaments efficaces (en particulier traitement par les thérapies combinées à base d artémisinine (ACT, artemisinin-based combination therapies) et traitement préventif intermittent (TPI) chez les femmes enceintes et les nourrissons). 2. Distribution de MILDA en vue d atteindre une couverture universelle et un usage régulier par toutes les populations exposées. 3. Pulvérisations à effet rémanent à l intérieur des habitations pour réduire, voire éliminer la transmission du paludisme par les moustiques vecteurs. L efficacité de n importe laquelle de ces stratégies dépendra de la situation épidémiologique du paludisme dans chaque pays. Avant d entamer un programme de distribution de MILDA dans un pays, les Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge doivent engager la discussion avec le programme national de lutte contre le paludisme (NMCP, National Malaria Control Programme), afin de déterminer la meilleure manière de répondre aux besoins de la population en termes de prévention et de lutte antipaludique. 2. Le partenariat «Faire reculer le paludisme» Le partenariat «Faire reculer le paludisme» (FRP) coordonne l action de tous ceux qui, à travers le monde, luttent contre le paludisme. Les partenaires de ce mouvement sont variés et comprennent les gouvernements nationaux dans les pays endémiques, les donateurs, les organisations non gouvernementales (ONG), les organisations communautaires (OC), et les institutions de recherche et universitaires. Le secrétariat de ce partenariat a son siège à Genève mais dispose de bureaux régionaux et par pays afin d aider ces derniers à accroître leurs interventions antipaludiques. Pour obtenir les meilleurs résultats possibles, le partenariat encourage les pays à définir une stratégie spécifique et à mettre en place un mécanisme national de coordination, connu sous le nom des «Trois uns», à savoir un seul plan opérationnel, une seule structure de coordination et un seul programme de suivi et d évaluation. Le partenariat FRP dispose également d un certain nombre de groupes de travail, notamment le Groupe de travail sur l harmonisation et l Alliance pour la prévention du paludisme, qui travaillent à la montée en puissance du programme et à la bonne utilisation des moustiquaires. Pour de plus amples renseignements, consulter 3. L OMS et l utilisation des MILDA Les moustiques qui transmettent le paludisme sont les plus actifs entre le coucher et le lever du soleil. Si les MILDA sont bien utilisées et entretenues, elles peuvent constituer une barrière physique face aux moustiques et ainsi protéger contre le paludisme. Les moustiquaires sont traitées au moyen d un insecticide efficace pendant trois à cinq ans ou une vingtaine de lavages. La combinaison d une barrière insecticide et d une barrière physique (la moustiquaire même) 3 OMS, brochure Programme mondial de lutte antipaludique.

17 Guide / Prévention du paludisme : distribution de MILDA // 15 est bien plus efficace que les moustiquaires non traitées. L insecticide a un effet répulsif sur les moustiques et, le plus souvent, les tue ou les assomme, si bien que le parasite du paludisme ne peut plus être transmis, même aux personnes qui ne seraient pas protégées par une moustiquaire. Là où elles sont utilisées correctement, on a pu montrer que les MILDA réduisent le nombre de cas de paludisme d environ 50%, réduisant par la même occasion toutes les causes de mortalité infantile de 20% 4. Lorsque la couverture communautaire par les moustiquaires est élevée, la protection est assurée aux personnes qui dorment sous ces moustiquaires mais aussi à celles qui vivent sous le même toit et à proximité 5. Le partenariat FRP encourage une montée en puissance rapide et une utilisation soutenue des moustiquaires afin de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme. Et c est là une des nombreuses initiatives appuyées par le partenariat FRP dans le cadre de son action pour la prévention et la lutte contre cette maladie. Les moustiquaires traitées à l insecticide qui devaient être retraitées à la maison ou dans la communauté (une ou deux fois par an ou après trois lavages) ont été largement utilisées. Les MILDA sont quant à elles relativement neuves et utilisent une technologie améliorée. Elles sont conçues pour être plus solides et durer plus longtemps, et surtout, elles ne doivent plus être traitées ou retraitées régulièrement. La formule de l insecticide et la manière dont il est appliqué font qu il n est plus nécessaire de le renouveler aussi souvent. Pour plus de renseignements, voir Définitions des types de moustiquaires Une moustiquaire traitée à l insecticide est une moustiquaire qui a été trempée dans un insecticide recommandé par l OMS. Pour que son effet perdure, la moustiquaire doit être retraitée après trois lavages, ou au moins une fois par an, de préférence avant le début de la saison des pluies. Une moustiquaire imprégnée d insecticide à longue durée d action (MILDA) est une moustiquaire traitée en usine et fabriquée avec un matériau dont les fibres incorporent ou fixent l insecticide. La moustiquaire conserve son efficacité biologique sans retraitement pendant au moins 20 lavages, dans des conditions de laboratoire et pour une durée de trois ans, si les recommandations d usage sur le terrain sont respectées. Les MILDA restent efficaces pendant toute la durée de vie de la moustiquaire, sans qu il soit nécessaire de les retraiter à domicile ou dans la communauté (trois à cinq ans). Il existe à ce jour de nombreuses MILDA ayant reçu l agrément du Programme OMS d évaluation de pesticides (WHO Pesticide Evaluation Scheme, WHOPES) 6. Seules celles qui ont ce label peuvent être utilisées. Aujourd hui, presque toutes les moustiquaires fournies par les programmes nationaux de lutte antipaludique sont des MILDA. Depuis 2002, un certain nombre de pays ont augmenté leur distribution de MILDA, généralement gratuitement ou à prix subventionnés (prix réduits). L objectif de l initiative FRP d ici à 2010 est de protéger au moins 80% des personnes exposées au paludisme grâce à une lutte antivectorielle adaptée, notamment à l aide de moustiquaires 7. 4 Lengeler C., «Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria», Cochrane Database of systematic Reviews 2004, Issue 2, art. No.: CD DOI: / CD pub2. 5 Malaria Roll Back Scale Up Report, Roll Back Malaria. 6 Le Programme OMS d évaluation de pesticides coordonne l essai et l évaluation des pesticides utilisables en santé publique. Pour plus d informations sur ce programme, consulter (en anglais). 7 Roll Back Malaria (2008), The Global Malaria Action Plan (en anglais).

18 Montée en puissance du programme MILDA Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge 16 Le Programme mondial de lutte antipaludique de l OMS invite les programmes nationaux de lutte antipaludique et les partenaires impliqués dans les interventions de distribution de moustiquaires traitées à l insecticide à prendre les mesures suivantes : acheter uniquement des MILDA ; assurer la distribution de ces moustiquaires gratuitement ou largement subsidiées, soit directement, soit par la mise en place d un système de bons d échange ou de coupons ; chercher à réaliser une couverture totale par les MILDA, y compris dans les zones à forte transmission, en organisant la distribution des moustiquaires par le biais des services de santé publique existants ; au fur et à mesure des possibilités, remplacer toutes les anciennes moustiquaires par des MILDA ; développer et mettre en œuvre des stratégies locales appropriées de communication et de promotion pour encourager l utilisation efficace des MILDA ; mettre en œuvre des stratégies garantissant une couverture maximum par les moustiquaires en parallèle avec des stratégies permettant une montée en puissance rapide. 4. Stratégies de distribution des MILDA Il y a moins d une dizaine d années, la plupart des moustiquaires étaient vendues sur les marchés, dans les magasins ou les centres de santé, et n étaient accessibles que pour les populations d une certaine zone géographique de chalandise ou pour les groupes d un certain niveau socioéconomique. En 2002, un projet pilote a été mené au Ghana pour voir si les moustiquaires pouvaient être distribuées rapidement et efficacement par le biais des platesformes de vaccination massive contre la rougeole. Depuis ce premier lien entre les campagnes antirougeoleuses et la montée en puissance de la distribution des MILDA, la distribution des moustiquaires a été couplée à d autres activités sanitaires, comme les campagnes de vaccination (rougeole et polio) et les journées ou semaines de la santé infantile (l apport de suppléments de vitamine A et le traitement des parasitoses intestinales sont les plus fréquents). Associer les distributions de moustiquaires aux campagnes nationales de vaccination s est révélé être une méthode de choix pour augmenter la couverture 8, et une méthode de réduction de la durée et du coût de l opération. Les campagnes sanitaires nationales et infranationales s avèrent être une plate-forme utile pour la distribution des MILDA, ce qui incite les mères à se présenter elles-mêmes ou à présenter leurs enfants aux services de santé. Depuis le changement d approche ciblant toutes les populations à risques, on est passé de la distribution des MILDA durant les campagnes intégrées à des distributions indépendantes visant tous les foyers plutôt que seulement les foyers avec enfants. En 2004, 100% des moustiquaires étaient distribuées au cours de campagnes de masse intégrées à des campagnes de vaccination antirougeoleuse 9. En 2008, seuls 20% des distributions de moustiquaires ont été faites dans le cadre des campagnes de vaccination contre la rougeole. Les ministères de la Santé ont de plus en plus recours aux distributions indépendantes. En 2008, un certain nombre de pays ont procédé à des distributions indépendantes de MILDA. Les pays expérimentent de plus en plus diverses plates-formes et méthodes pour atteindre les objectifs de l initiative FRP, à savoir passer à 80% d utilisation des MILDA dans l ensemble des foyers. L apport de suppléments de vitamine A et le traitement des parasitoses intestinales chez les enfants d âge préscolaire sont des interventions sanitaires particulièrement importantes. Ces suppléments vitaminiques sont essentiels pour améliorer la survie des nourrissons et des jeunes 8 Grabowsky M. et al., «Distributing insecticide-treated bednets during measles vaccination: a low-cost means of achieving high and equitable coverage», Bulletin of the World Health Organization, 2005, vol. 83, no3, p Disponible sur 9 Ibidem

19 Guide / Prévention du paludisme : distribution de MILDA // 17 enfants, et jouent un rôle spécifique dans le renforcement de leur système immunitaire et de leur vision. Lorsque le régime alimentaire est de mauvaise qualité, l OMS recommande l apport de suppléments en vitamine A deux fois par an à tous les enfants de moins de cinq ans, après l âge de six mois. De la même manière, le traitement des parasitoses intestinales chez les enfants d âge préscolaire aide à améliorer leur statut nutritionnel et à éviter l anémie, améliore l appétit et diminue la vulnérabilité des enfants aux maladies infectieuses. Dans de nombreux pays, l apport de suppléments en vitamine A, le traitement des parasitoses intestinales et l utilisation des MILDA font partie des services de routine, et d autres pays mettent actuellement ces initiatives en place. La distribution massive de MILDA peut aussi être associée à des programmes de soins à domicile. Des études récentes ont montré qu il existe des liens entre l infection par le VIH et la charge parasitaire du paludisme. En outre, des liens ont aussi été établis entre les pratiques facilitant la transmission du VIH et une infection simultanée par le paludisme, même si le traitement antipaludique a été mené à son terme 10. La distribution de MILDA a également été entreprise dans les situations d urgence. Dans ce cas, la distribution des moustiquaires peut être associée à la distribution d abris, d eau et de systèmes d assainissement, d articles d hygiène et de nourriture. La période pendant laquelle cette distribution peut s effectuer est souvent raccourcie, et de nombreuses activités recommandées sont souvent abandonnées. Cela est dû partiellement au fait que la planification est faite pour toutes les interventions simultanément et partiellement au fait que des aspects de la mobilisation sociale sont contrecarrés dans certains contextes de situation d urgence. La Fédération internationale distribue aujourd hui en moyenne moustiquaires par an dans les situations d urgence. Ces dernières années, l OMS et l UNICEF ont pris l engagement conjoint d appuyer le développement d une programmation plus intégrée de distribution des MILDA et de vaccination, et il existe différentes stratégies pour la distribution de ces moustiquaires. Stratégies pour la distribution des MILDA Les moustiquaires peuvent être distribuées par divers canaux, notamment : les services de santé courants ; les services de santé courants améliorés (promotion concentrée des interventions de santé infantile, par exemple les semaines de la santé des enfants) ; l intégration à des campagnes de vaccination ; l intégration à d autres interventions pour la survie des enfants ; les distributions indépendantes (il peut s agir de la distribution massive de moustiquaires pendant une courte période), particulièrement efficaces là où la couverture est faible et où elles servent d encouragement à la fréquentation des services de santé courants ; l intégration aux distributions de denrées alimentaires ; les programmes de soins à domicile ; dans les situations d urgence. On a pu montrer que l intégration et la livraison des MILDA par une seule méthode n atteignent pas les cibles de couverture souhaitées, et une combinaison de plusieurs modèles est nécessaire pour toucher tous les groupes cibles. À ce jour, plus de MILDA ont été distribuées par des systèmes intégrés en routine que par des campagnes spécifiques. 10 Malaria and HIV/AIDS interactions and implications. Conclusions of a technical consultation convened by WHO, June Disponible sur

20 Montée en puissance du programme MILDA Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge 18 Même si l objectif global pour un pays est la livraison et le maintien de la couverture par les systèmes courants de santé, il peut arriver que les ressources soient limitées : des zones géographiques sont alors choisies pour la distribution prioritaire de MILDA, sur la base des indicateurs sanitaires et de pauvreté. À ce jour, il n existe aucune méthode standard pour suivre et évaluer les différents modèles. 5. Suivi des programmes de distribution de MILDA Parmi les indicateurs clés utilisés couramment pour assurer le suivi des programmes de distribution des moustiquaires, on trouve les indicateurs suivants 11 : pourcentage des foyers possédant au moins une MILDA (et/ou, en fonction de la population cible, pourcentage des foyers ayant un enfant de moins de cinq ans ou une femme enceinte et disposant d au moins une moustiquaire) ; utilisation des moustiquaires : pourcentage des enfants de moins de cinq ans ayant dormi sous une MILDA la nuit précédente pourcentage de femmes enceintes ayant dormi sous une MILDA la nuit précédente rapport coût-efficacité des programmes ; impact de la pauvreté sur l accès aux moustiquaires. Les taux d utilisation des moustiquaires ne varient pas seulement d un pays à l autre, mais également d un endroit à l autre dans un même pays, et ils dépendent du moment où les enquêtes ont été effectivement effectuées. Par exemple, l utilisation est souvent supérieure pendant la saison humide ou de forte transmission, quand les piqûres de moustiques sont plus fréquentes en raison de la plus forte densité du vecteur. Le suivi des activités post-distribution est lui aussi important. 11 Voir le site de Roll Back Malaria :

21 Guide / Prévention du paludisme : distribution de MILDA // Défis auxquels sont confrontés les programmes de distribution des MILDA Il faut faire face à un certain nombre de défis pour assurer l efficacité d un programme de distribution massive de moustiquaires. Parmi les plus importants, il y a le calendrier et la logistique. Les vaccinations antirougeoleuses, l apport de suppléments en vitamine A, les traitements de désinfestation intestinale et la fourniture de moustiquaires doivent se produire à des moments différents de la vie d un enfant. Les vaccinations antirougeoleuses sont administrées entre 9 et 59 mois, les apports en vitamine A entre 6 et 59 mois, la polio entre 0 et 59 mois, et les traitements de désinfestation intestinale entre 12 et 59 mois. Certains pays ne sont pas enclins à inclure un groupe cible de zéro à six mois, puisqu un tel groupe ne fait pas l objet d autres interventions. La mise en place d une carte de campagne permettant d identifier les enfants en fonction de leur âge et des interventions dont ils sont censés bénéficier a contribué à résoudre ce problème au point de prestation des services. Que les MILDA soient distribuées lors de campagnes intégrées ou lors d actions individuelles, il reste le problème fondamental d assurer l utilisation correcte de la moustiquaire une fois qu elle a été distribuée. Fournir des moustiquaires gratuitement ne garantit pas que les bénéficiaires vont les accrocher correctement ni que le groupe cible dormira de fait sous la moustiquaire 12. Il convient donc de faire en sorte que les moustiquaires soient sorties des emballages et que les utilisateurs les suspendent correctement, les utilisent chaque nuit et continuent à les utiliser tout au long de l année. Un autre problème auquel il faut faire face pour assurer une couverture maximum et de bons niveaux d utilisation est qu un certain nombre de membres de la communauté ne sont pas enregistrés auprès des centres de santé. Les vaccinations en dehors des campagnes proprement dites et les niveaux de couverture par les moustiquaires peuvent baisser parce que les nouveau-nés, les femmes enceintes en début de grossesse et les nouveaux venus ne sont pas systématiquement repérés et envoyés vers les centres de santé, afin d y être vaccinés et de prendre possession de leurs moustiquaires. Bon nombre de personnes n ont qu un accès limité, voire nul, aux services de santé en raison de la distance, du coût que cela représente et de la mauvaise qualité des services. En outre, dans certains pays, la distribution des moustiquaires en routine ne se fait pas dans tous les établissements de santé. Pas mal de travail est en cours de réalisation pour étudier et évaluer les différentes stratégies de distribution afin de déterminer les plus efficaces pour la distribution des moustiquaires. Parmi ces stratégies, on peut citer le bon usage des subsides, la participation du secteur commercial, et la combinaison des engagements publics et privés. Aucune stratégie ne garantit à elle seule que l ensemble de la population pourra être atteinte, de sorte qu un mélange spécifique correspondant le mieux aux besoins de chaque pays est généralement nécessaire. Le rôle que peuvent jouer les volontaires de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge dans le cadre de la distribution massive de moustiquaires augmente de manière significative quand l institution a déjà instauré une relation de travail efficace avec le ministère de la Santé et les partenaires actifs dans le pays. 12 Grabowsky M. et al. (2005) Integrating insecticide-treated nets into a measles vaccination campaign achieves high, rapid and equitable coverage with direct and voucher-based methods, Tropical Medicine and International Health, 10(11): Baume, C.A., Marin, M.C., Shafritz, L., Alilio, M., Somashekhar, S., Payes, R. (2005) Awareness, Ownership, and Use of Mosquito Nets in Nigeria, Senegal, Zambia, Ghana, and Ethiopia: Cross-country results from the 2004 NetMark surveys, Academy for Educational Development, Washington D.C. and NetMark Regional Office, South Africa. Wolken, et al. (2005) Final Report : Community-based Cross-sectional Coverage Survey One-month Post Campaign, Togo, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies.