INSCRIPTION RETOUR DU DOSSIER COMPLET AVANT LE 10 Juillet 2012

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1 INSCRIPTION RETOUR DU DOSSIER COMPLET AVANT LE 10 Juillet 2012 A Ecole Santé Social Sud-Est Immeuble le sémaphore 20 Rue de la Claire CP LYON CEDEX 09 LE DOSSIER COMPREND : LES FEUILLETS A REMPLIR LE CARTON D ACCUSE DE RECEPTION DE VOTRE DOSSIER A COMPLETER A VOS NOM ET ADRESSE, TIMBRER ET JOINDRE AU DOSSIER LES PIECES COMPLEMENTAIRES A JOINDRE AU DOSSIER : 1) 2 photographies (format carte d identité) marquées au nom du candidat dont 1 à coller sur le dossier. 2) Attestations de formation et photocopies des diplômes obtenus. 3) Attestations de travail dans le champ de l accompagnement familial, social, sanitaire, juridique, éducatif ou psychologique. 4) Photocopie de la carte d identité ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL

2 BULLETIN D INSCRIPTION NOM :.. Prénom :.. EPOUSE : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse personnelle :.. Tél fixe:. Tél portable E.mail :. Personnes à contacter si besoin :. Demande son inscription à la formation préparant au diplôme de médiateur familial. A. le. Signature ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 1

3 LETTRE MANUSCRITE DE CANDIDATURE ET DE MOTIVATION ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 2

4 NOM :. Prénom :.. SITUATION AU REGARD DE L ACTIVITE PROFESSIONNELLE SALARIE Emploi occupé :... COORDONNEES DE L ORGANISME EMPLOYEUR : Adresse : Tél :... Fax :... E.Mail :.... COORDONNEES DU LIEU DE TRAVAIL :... Adresse : Tél :... Fax :... E.Mail :... NATURE DU CONTRAT DE TRAVAIL : CDI CDD dates de début et de fin... Temps plein Temps partiel : durée hebdomadaire... NOM DU RESPONSABLE DE VOTRE LIEU DE TRAVAIL : PROFESSION LIBERALE Coordonnées du lieu d exercice :.. AUTRE SITUATION Précisez : ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 3

5 PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION NOM :. Prénom :.. Plan de formation de l entreprise Précisez le nom du responsable du service formation: Congé individuel de formation Précisez le nom du fonds de formation et la date de dépôt du dossier : Congé de professionnalisation ou période de professionnalisation Précisez le nom du fonds de formation : DIF Précisez les modalités le cas échéant :.. Prise en charge personnelle : Précisez les modalités le cas échéant :.. Autres modes de prise en charge Précisez les modalités :.. ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 4

6 EXPERIENCES PROFESSIONNELLES NOM :. Prénom :.. Décrire chronologiquement la nature de vos activités professionnelles, leur secteur, le poste occupé, le lieu, la durée de cette activité. Nom de l établissement Ou du service Fonction occupée Période et durée Autres expériences dans le champ de l accompagnement familial, social, sanitaire, juridique, éducatif ou psychologique Joindre les attestations de travail ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 5

7 NOM :. Prénom :.. ETUDES ET FORMATIONS SUIVIES Intitulé des études ou formations Année de formation Durée en jours ou en heures Diplômes ou certificats obtenus Joindre les attestations de formation et photocopies des diplômes obtenus ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 6

8 PHOTO Ecole Santé Social Sud-Est CP rue de la Claire LYON Cedex 09 Téléphone : Fax : Association régie par la loi de 1901 N déclaration d'existence NOM : Prénom : DOSSIER D'INSCRIPTION à la formation préparant au Diplôme d Etat de Médiateur familial Année 2011/2013 ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 7

9 Ecole Santé Social Sud-Est CP rue de la Claire LYON Cedex 09 Tel. : Fax : essse.medfam@wanadoo.fr site : ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 8

10 CONDITIONS ET PROCEDURE DE CANDIDATURE La formation est ouverte aux candidats remplissant l une des conditions suivantes : - Justifier d un diplôme national au moins de niveau III des formations sociales visées à l article L du code de l action sociale et des familles, ou des formations des professionnels mentionnés aux titres I à VII du livre 4 du code de la santé publique. - Justifier d un diplôme national au moins de niveau II dans les disciplines juridiques, psychologiques ou sociologiques délivré par un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel habilité à le délivrer ou par un établissement d enseignement supérieur privé reconnu par l Etat et autorisé à délivrer un diplôme visé par le ministre chargé de l enseignement supérieur. - Justifier d un diplôme national au moins de niveau III et de trois années au moins d expérience professionnelle dans le champ de l accompagnement familial, social, sanitaire, juridique, éducatif ou psychologique. ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/2013 9

11 CP Rue de la Claire LYON Cedex 09 Madame Mademoiselle Monsieur ADRESSE CODE POSTAL VILLE Ecole Santé Social Sud-Est Immeuble le sémaphore CP Rue de la Claire LYON CEDEX 09 Téléphone : ACCUSE DE RECEPTION DU DOSSIER D INSCRIPTION Formation Médiateur Familial Votre dossier est complet incomplet Pièces manquantes : 2 photographies (format carte d identité) marquées au nom du candida. Attestations de formation et photocopies des diplômes obtenus. Attestations de travail dans le champ de l accompagnement familial, social, sanitaire, juridique, éducatif ou psychologique. photocopie de la carte d identité ESSSE - FORMATION MEDIATEUR FAMILIAL 2011/